miércoles, 18 de diciembre de 2019

Beneficios y daños del control glucémico intensivo en pacientes con diabetes tipo 2

Beneficios y daños del control glucémico intensivo en pacientes con diabetes tipo 2

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Históricamente, la estrategia principal para reducir las complicaciones del paciente con diabetes (DM) ha sido el control glucémico intensivo. Cuatro grandes estudios reforzaron un enfoque glucocéntrico: el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study ) en pacientes con Diabetes tipo 2 (DM2), el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial ) en pacientes con Diabetes tipo 1 (DM1), el Kumamoto Study el DIS (Diabetes Intervention Study ) que mostraron reducciones en las complicaciones microvasculares con tratamiento intensivo. Sin embargo en los estudios ACCORD ( Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), el VADT (The Veterans Affairs Diabetes Trial) y el ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) no encontraron reducciones significativas en los eventos cardiovasculares (EvCV) cuando se realizaba un control glucémico más intensivo que el habitual. De hecho, el estudio ACCORD fue suspendido prematuramente (tras 3,5 años) al observarse un incremento significativo de la mortalidad en el grupo de terapia intensiva. Es celebre el editorial posterior a su publicación; “es mejor vivir con una hemoglobina glicada (HbA1C) de 7,5% que morir con una HbA1C de 6,4%” (L. Regier, B. Jensen www.RxFiles.ca ).
El artículo que comentamos proporciona una revisión exhaustiva de la evidencia sobre los beneficios y perjuicios del control glucémico intensivo para adultos con DM2 sobre los resultados finales microvasculares, macrovasculares  y la mortalidad. Estos han sido recopilados y resumidos en 13 revisiones sistemáticas y metaanálisis que abarcan 24 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con 37.167 pacientes.
Ninguna de las nueve revisiones sistemáticas (12 ECA con 36.179 participantes) con riesgo de sesgo de moderado a bajo encontró beneficios del control glucémico intensivo sobre los resultados microvasculares importantes para los pacientes, como la enfermedad renal en etapa terminal, la neuropatía clínica o la ceguera.
La evidencia de los resultados macrovasculares proviene principalmente de nueve revisiones sistemáticas de 19 ECA de calidad moderada a alta que incluyeron 35.450 participantes. Ninguno mostró mejoría en enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVa) o mortalidad por todas las causas (MCC), accidente cerebrovascular(AVC) o amputaciones de extremidades inferiores (AAEI) con el tratamiento intensivo en oposición al control glucémico convencional. Sin embargo, se observó una reducción relativa constante del 9-18% en el riesgo de infarto de miocardio (IAM) no mortal con el control glucémico intensivo.
Siete revisiones sistemáticas que examinaron 12 ensayos (33.509 participantes) con riesgo de sesgo bajo a moderado informaron consistentemente un aumento del doble al triple (riesgo relativo del 200-300%) en el riesgo de hipoglucemia severa con el control glucémico intensivo e incurre en una mayor carga adicional de polifarmacia, efectos secundarios y el coste. 
Más recientemente, los estudios de seguridad cardiovascular (ECANICV) mostraron que los resultados de salud microvascular (por ejemplo, el riñón) y macrovascular (por ejemplo, la ECVa, la insuficiencia cardíaca -IC) pueden mejorar significativamente sin disminuir sustancialmente la HbA1c. 
Las pautas de las nuevas Guías de Práctica Clínica (GPC) para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con DM2 también especifican que los objetivos principales del tratamiento de la DM no son simplemente el control de la glucosa, la presión arterial (PA) y el colesterol, sino la prevención o el retraso de complicaciones y preservando la calidad de vida de los pacientes. Prioriza el cuidado centrado en la persona, la toma de decisiones compartidas (disponible en http: // diabetesdecisionaid. Mayoclinic.org) como un medio para lograr y reforzar la centralidad del paciente en el proceso de toma de decisiones. También se propone una medicina mínimamente disruptiva, en el que las metas del paciente para la vida y la salud se priorizan al tiempo que se minimiza la carga del tratamiento y se maximiza la capacidad del paciente para realizar el trabajo de ser un paciente.
Quién no recuerda de nuestros tutores y “autoridades hospitalarias” el dogma ; “la glucemia cuánto más baja mejor”. Por fortuna y gracias a las evidencias lo relegamos al olvido. ¡Cuán rápidamente mudan los dogmas!... pero sin olvidarnos de la importancia de la HbA1c.

Rodriguez-Gutierrez R, Gonzalez-Gonzalez JG, Zuñiga-Hernandez JA, McCoy RG.Benefits and harms of intensive glycemic control in patients with type 2 diabetes.BMJ. 2019 Nov 5;367:l5887. doi: 10.1136/bmj.l5887. Review.


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