sábado, 29 de septiembre de 2012

¿Cuál es el impacto del cumplimiento terapéutico y la adherencia a la visita médica en la mortalidad del diabético?

¿Cuál es el impacto del cumplimiento terapéutico y la adherencia a la visita médica en la mortalidad del diabético?

En el último post vimos como la diabetes (DM), en general, está relacionada con mayor mortalidad. Dentro de ella, en la DM2, este aumento de la mortalidad se la relaciona, a su vez, con mayores costes sanitarios y mayor morbilidad que afecta a la calidad de vida del DM2. A los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) se les relaciona con este mayor riesgo, y dentro de éstos, la hipertensión arterial y la dislipemia, siendo los más importantes, han mejorado su control, no así el control glucémico. Los resultados de éste están condicionados por el grado de adherencia y cumplimiento terapéutico. Una adherencia y cumplimiento que, en general, los estudios publicados  muestran es bajo, y que se relacionan, en el caso de la glucemia,  en muchas ocasiones, con unos pobres resultados.
La insulinoterapia por su parte, siendo el tratamiento más potente y eficaz, precisa unas condiciones específicas en el DM para que se traduzca en un mejor control glucémico. De ahí que la falta de cumplimiento sea especialmente trascendente. El estudio que comentamos intenta determinar si el cumplimiento terapéutico y la adherencia al mismo (con falta de adherencia a los contactos con el sanitario en el primer nivel) se pueda traducir en mortalidad en este tipo de pacientes.
Los datos se obtuvieron del  Health Improvement Network (THIN), una base de datos anónima y longitudinal de más de  350 Centros de Atención Primaria de UK. Esta base de datos incluye la información de más de 8 millones de pacientes, de los cuales en 4 millones hubo un registro activo y fueron seguidos prospectivamente –según información que introducían los sanitarios- mediante un sistema informático que valoraba el cumplimiento en la medicación y en la asistencia a las visitas sanitarias (médico y/o enfermera). Dentro de los criterios de inclusión el DM precisaba llevar al menos 36 meses de seguimiento, y 6 meses de observación de insulinoterapia, además de 30 meses de tratamiento con insulina, antes entrar en el período de observación/valoración de la mortalidad. La mortalidad, por tanto, se valoró -en forma de tasas y riesgos-  a partir de los 36 meses del inicio.
La población estudiada hasta su fallecimiento o finalización del estudio, fue de 15 984 pacientes. Al tiempo de las dos variables, se valoraron las covariables como el sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), HbA1c, colesterol, tensión arterial, hábito tabáquico, y comorbilidad (enfermedad renal, alteración visual…).
De los 13 401 DM que finalmente se estudiaron, 6 227 (39.0%) perdieron al menos un contacto médico durante el periodo de evaluación, de los que 4 346 fallaron en dos visitas, y 1 881 en más de dos citaciones. El número de pacientes que  no cumplieron con su medicación fue de 705 (4.4%). A su vez, del número de pacientes que perdieron más de una citación 423 (2.6% de toda la cohorte) también no cumplimentaron su medicación. Siendo mayor  el no cumplimiento en aquellos que menos cumplían con sus visitas de control, odds ratio (OR) 2.45 (IC 95% 2.099–2.857). De igual forma, comparando el grupo de  asistentes con los no asistentes a la atención medica, éstos eran más fumadores, más jóvenes, y tenían una HbA1c mayor con un mayor índice de morbilidad de Charlson (P inferior a  0.001).
En cuanto a la mortalidad, las tasas brutas (no ajustadas) fueron mayores en aquellos DM que no eran cumplidores con su medicación o con sus visitas de control. Tras ajustar por las covariables el no cumplimiento incrementaba la mortalidad significativamente, HR 1.58 (IC 95% 1.17–2.14) y, de igual forma, la no atención médica mostraba un HR 1.16 (1.04–1.30) cuando se faltaba a una cita, y de HR 1.61 (1.36–1.90) cuando eran de dos o más visitas.
Existiendo interacción entre ambos comportamientos aunque el riesgo no fuera aditivo, de tal modo, que tener ambos comportamientos no incrementaba el riesgo más que cada comportamiento por separado.
Un estudio distinto, que da que pensar sobre la influencia del comportamiento de nuestros pacientes y los resultados en mortalidad que se obtienen.

Currie CJ, Peyrot M, Morgan CL, Poole CD, Jenkins-Jones S, Rubin RR, Burton CM, Evans M. The impact of treatment noncompliance on mortality in people with type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1279-84. Epub 2012 Apr 17. 

jueves, 27 de septiembre de 2012

Causas específicas de mortalidad en los diabéticos


Causas específicas de mortalidad en los diabéticos

Los estudios de mortalidad afirman que los diabéticos (DM) tienen dos veces más probabilidad de morir de causas cardiovasculares (CV), sea cardíaca o cerebral,  que la población general. También es conocido que otras patologías no cardiovasculares son más frecuentes en los DM. Así, la depresión, ciertas enfermedades infecciosas son más prevalentes en los DM, al tiempo que los DM tienen mayor riesgo de morir por ciertos tipos de cánceres (hígado, páncreas, colon...), aunque esta realidad está aún hoy poco estudiada.
En un análisis previo de la cohorte prospectiva del Cancer Prevention Study-II (CPS-II) sobre un millón de ciudadanos de EEUU de 50 estados entre 1982-98, mostró que aquellos que se autodefinían como DM tenían asociado mayor riesgo de muerte por cáncer de colon, páncreas, mama (mujeres), hígado (hombres), y vejiga (hombres).
El análisis que comentamos se refiere al seguimiento de esta cohorte del CPS-II hasta diciembre del 2008. Entre 1998 y 2008 se produjeron en esta cohorte 229 430 defunciones que, de alguna manera, son la base de este nuevo análisis. Sin embargo, en 1982 se añadieron 77 000 nuevos voluntarios a los 1,2 millones de participantes del CPS-II. De éstos, se excluyeron aquellos que  no llegaban o superaban un determinado  IMC, que padecían cáncer...quedando al final 1 053 831 (467 143 varones y 586 688 mujeres). Todos los voluntarios rellenaron un cuestionario ad hoc. Las causas de muerte fueron determinadas a partir de los certificados de defunción y del National Death Index, ajustando el riesgo de muerte y la esperanza de vida según un modelo multivariante que tenía en cuenta la edad, el IMC, educación, actividad física, hábitos tóxicos...
Durante un seguimiento de 26 años,  el 5,7% de los hombres y el 4,4% se identificaron como DM y 243 051 varones y 222 109 mujeres fallecieron. Según se muestra, la DM estuvo estadísticamente relacionada con mayor riesgo de muerte que la población general, tanto por todas la causas (mujeres  RR 1.90, IC 95%  1.87–1.93, y varones  RR 1.73 IC 95% 1.70–1.75) , como por causas específicas, como las neoplásicas, cardiovasculares, respiratorias, digestivas, genitourinarias...En cuanto a enfermedad CV,  el  RR de  2.09 (2.00–2.18) en las mujeres y un 1.94 (1.87–2.01) en  los hombres no varió con respecto al período previo. Si bien es cierto que la DM se asoció con menor riesgo de aneurisma de aorta, enfisema y EPOC (hombres).
En cuanto el riesgo al de cáncer entre las mujeres, la DM aumenta el riesgo de cáncer de hígado RR 1.40 (1.05–1.86), de páncreas 1.31 (1.14–1.51), de endometrio 1.33 (1.08–1.65), de colon 1.18 (1.04– 1.33), y de mama 1.16 (1.03–1.29).
En los hombres, de la misma forma,  en cánceres de mama RR 4.20 (2.20–8.04), de hígado  2.26 (1.89–2.70), de la cavidad orofaríngea 1.44 (1.07–1.94), de páncreas 1.40 (1.23–1.59), de vejiga 1.22 (1.01–1.47), y de colon 1.15 (1.03–1.29). Sin embargo, al parecer protegería contra el de próstata  RR 0.88 (0.79–0.97).
Por lo que sabemos, la condición de DM aumenta la mortalidad de los DM en general y específicamente en gran cantidad de patologías

Campbell PT, Newton CC, Patel AV, Jacobs EJ, Gapstur SM.  Diabetes and cause-specific mortality in a prospective cohort of one million u.s. Adults.
Diabetes Care. 2012 Sep;35(9):1835-44. Epub 2012 Jun 14.

domingo, 23 de septiembre de 2012

Estándares para educadores en la enseñanza del manejo de la diabetes y prediabetes.

Estándares para educadores en la enseñanza del manejo de la diabetes y prediabetes.

La educación en el automanejo de la diabetes (EAD) es un elemento fundamental en el manejo y cuidado de todas las personas que tienen diabetes (DM), aquellas que se encuentran en el rango de prediabetes (PRED), o tienen un riesgo aumentado (RD) de padecerla. Este aspecto es fundamental para prevenir o retrasar la aparición de la DM o disminuir sus complicaciones. Por regla general en los PRED, como sabemos, se trata de modificaciones en los estilos de vida.
Los  “National Standards for Diabetes Self-Management Education” que comentamos en este post, no son más que elementos que  intentan  definir los estándares de calidad que deben cumplir todos  aquellos procesos asistenciales y los  educadores encargados de implementarlos  según criterios de evidencia científica. No harían más que buscar la excelencia en el desempeño en las estrategias que deben implementarse en la educación en el autocontrol de la DM y PRE. Estos estándares se revisan cada 5 años por expertos en estas disciplinas. En el 2011 esta comunión de expertos se hizo conjuntamente con la American Association of Diabetes Educators (AADE) y la  American Diabetes Association (ADA).
Según éstos, distinguen entre la EAD y la ayuda en el automanejo de esta enfermedad (AAD); si bien, es cierto que existe insuficientes evidencias en áreas que, aunque fundamentales, crean cuestiones tales como:
1.- ¿Cuál es la influencia de la estructura organizativa en la efectividad de la EAD y AAD?
2.-  ¿Cuál es el impacto de utilizar un determinado plan de estudios en el EAD?
3.-  ¿Qué entrenamiento/formación se precisa en trabajadores no sanitarios, o sin formación en diabetes, que han de participar en la EAD o la AAD?
En este aspecto, la EAD sería el proceso que facilitaría el conocimiento, habilidades y la capacidad necesaria  en el automanejo de su  PRE o DM. Este proceso incorporaría las necesidades, las experiencias, los objetivos.. según  la evidencia científica.
El AAD, por su parte, incorporaría las actividades al DM o PRE que apoyaran la modificación y mantenimiento de conductas que ayudaran en el autocontrol, siempre y fuera de programas del  EAD. Incidiendo en el comportamiento, la esfera psicosocial, educacional o clínica...
Se divide el documento en 10 estándares:
Estándar 1º.- Estructura interna. Sobre la estructura organizativa, niveles, objetivos. Existe un manual al respecto - Disease-Specific Care Certification Manual- para el desarrollo de los programas al respecto.
Estándar 2º.- Aportaciones externas de los interesados y los expertos con los que aumentar la calidad –efectividad y actualización- del programa EAD y AAD
Estándar 3º.- Acceso. Determinar a quién o quienes se imparte. Cómo, qué recursos se utilizan y de qué manera se imparte el EAD
Estándar 4º.- Coordinación del programa de EAD
Estándar 5º.- Instrucciones al equipo. Planificación del EAD. Registros.
Estándar 6.-  Plan de estudios.  Guías de Práctica, criterios de evaluación de los resultados del EAD.
Estándar 7º.- Individualización. Evaluación del aprendizaje del EAD por más de un instructor. Evaluación individual de las necesidades…
Estándar 8º.- Apoyo continuo. Personalización del seguimiento del EAD.
Estándar 9º.- Progreso del paciente. Valorar si se alcanzan los objetivos, cuáles son los resultados y evaluación del aprendizaje.
Estándar 10º.- Mejora de la calidad. Medición de la efectividad del proceso educativo. Detectar los defectos utilizando herramientas con las que medir el proceso y los resultados.


Haas L, Maryniuk M, Beck J, Cox CE, Duker P, Edwards L, Fisher E, Hanson L, Kent D, Kolb L, McLaughlin S, Orzeck E, Piette JD, Rhinehart AS, Rothman R, Sklaroff S, Tomky D, Youssef G.
National standards for diabetes self-management education and support.
Diabetes Educ. 2012 Sep;38(5):619-29.

jueves, 20 de septiembre de 2012

La empatía del médico una cualidad que predice las complicaciones agudas del diabético


La empatía del médico una cualidad que predice las complicaciones agudas del diabético.

La empatía es la cualidad de ponerse en el lugar del otro, o la capacidad de comprender o de sentir lo que otros -en nuestro caso, el paciente- sufren. Es un proceso de sintonía con la que el médico participa de lo que siente el paciente. Esta capacidad tiene alguna traducción terapéutica en el enfermo, que por lo general no ha sido muy estudiada. Las características comunicacionales (verbales o no verbales), el tiempo utilizado en la entrevista...influyen en la satisfacción y, por ende, en el cumplimiento terapéutico y en la autorresponsabilidad frente a su enfermedad (empowerment). Por ello, existen indicios de que existiría una relación entre los niveles de empatía medidos mediante escalas (Jefferson Scale of Empathy-JSE-) y los resultados en términos de salud en los pacientes, y concretamente en los diabéticos (DM). De ahí, que se diseñara un estudio que estudiara la asociación entre la puntuación en empatía entre los profesionales médicos y las complicaciones agudas del DM en Italia (Parma Local Health), incluyendo datos de los pacientes entre 2002-2009. En abril del 2010 se solicitó a 301 médicos de AP participar en el estudio y a complementar la escala JSE, a la vez se recabó información sobre el médico (edad, sexo, tipo de práctica médica -individual o en grupo-...), y  sobre la población atendida mayor de 18 años, identificando a los DM (tanto DM2 como DM1) según hubieran ingresado con este diagnóstico o tomaran medicación antidiabética entre 2002-9. El JSE tiene 20 items con una puntuación del 1 (muy en desacuerdo)  a 7 (muy de acuerdo). Para identificar las complicaciones agudas del DM (coma hiperosmolar, cetoacidosis, coma...) se utilizó la codificación hospitalaria (ICD-9) en los ingresados durante el 2009.
De los 301 médicos de AP, 242 completaron el JSE (80,4%). Estos médicos se clasificaron según el JSE en tres grupos: puntuación alta (81), moderada (84), y baja (77). De los 284,298 adultos (2009) 20,961 (7,4%) se identificaron como DM.  De estos 123 fueron ingresados por complicaciones agudas de la DM (41 estado hiperosmolar, 53 cetoacidosis, 26 comas y 3 complicaciones de estas complicaciones). Relacionando las tasas de complicaciones (x 1000 pacientes) con los niveles de empatía de sus médicos correspondieron a 4,0 en los de alta empatía, 7,1 moderada y 6,5 en baja, no existiendo por tanto diferencias entre la moderada o la baja empatía en las tasas de complicaciones. Estos datos indicarían que la puntuación en empatía contribuiría en la predicción de las complicaciones agudas del DM. En este aspecto, se podría calcular una  odds ratio (OR), que sería de 0.59 entre las puntuaciones de la JSE entre la alta y baja puntuación, o lo que es lo mismo, que una alta puntuación disminuiría la probabilidad de complicaciones agudas en un 41%.
En mi opinión, este estudio obvia un hecho importante en nuestro país que es la participación de enfermería en la atención al DM, lo que generaría un sesgo en las conclusiones.
Con todo, un estudio distinto que nos hace que pensar.

Canale SD, Louis DZ, Maio V, Wang X, Rossi G, Hojat M, Gonnella JS. The Relationship Between Physician Empathy and Disease Complications: An Empirical Study of Primary Care Physicians and Their Diabetic Patients in Parma, Italy. Acad Med. 2012 Sep;87(9):1243-1249.

domingo, 16 de septiembre de 2012

¿Previenen las estatinas el cáncer?


¿Previenen las estatinas el cáncer?

Los inhibidores de la 3-Hidroxil-3-metilglutaril-coencima A reductasa (HMG-CoA)  o las llamadas vulgarmente estatinas, son capaces de reducir el colesterol y con ello el riesgo cardiovascular (RCV). Hasta el momento los grandes ensayos clínicos (ECA) no han mostrado que su consumo pudiera relacionarse con mayor riesgo de cáncer. Sin embargo, sus efectos pleiotrópicos, la inhibición del ácido mevalónico, inhibiendo con ello la síntesis de isoprenoides, pudiera tener un efectos beneficioso o preventivo, más que un riesgo en sí mismo; y, por ello, su consumo  han sido asociado, en algunas ocasiones, en estudios observacionales, con menor riesgo de cáncer de mama (CM), colorrectal (CR) y linfoide.
Por otro lado, se señala que la disminución de la mortalidad global entre aquellos con eventos cardiovasculares (ECV) y aquellos que no, no puede ser explicada únicamente por disminución  del RCV, por lo que se plantearon estudiar la asociación de la utilización de estatinas y el riesgo de presentar cáncer CM, genitourinario, CR, pulmón, próstata, y linfoma.
Se trató de un estudio a partir de los datos del Maccabi Healthcare Services (MHS) de Israel entre usuarios de estatinas, (mayores de 21 años) entre el 1 enero del 1998 y el 1 septiembre del 2006, estudiando el período comprendido entre la primera dispensación y la fecha del diagnóstico del cáncer, muerte o abandono de la base de datos. Se encontraron a 227.131 nuevos usuarios de estatinas, y se excluyeron a 12. 499 que ya habían sido diagnosticados de cáncer y aquellos diagnosticados dentro el primer año de estudio (n = 11,984) (para evitar sesgos), quedando al final en 202,648 (89%).
Los datos sobre el cáncer se extrajeron del Israel National Cancer Register (ICR). Las estatinas se dividieron según su potencia en la redución de la LDL-c, y se calcularon los días de cobertura estatínica  distribuyéndola en quintiles.
Durante el seguimiento, 952.202 personas/año (PA), (4.7 PA/paciente), 9.256 (4.6%) murieron, y 2.787 (4.6%) dejaron la base de datos. En general el quintil con los pacientes que presentaban mayor cantidad de días de seguimiento (CDS), eran de más edad, varones, o inmigrantes nuevos, o de mayor nivel socioeconómico, o con enfermedades crónicas. Por otro lado, el 78.6% (159197 participantes) utilizaron simvastatina.
Los 8662 cánceres diagnosticados durante el seguimiento supusieron una tasa de incidencia global de 9.1 por 1000 PA  en varones y 8.54 por 1000 PA en mujeres. Diagnosticándose el  78,7% de estos tras tres años de seguimiento. Tras ajustar por todas las variables confusoras, se vio una asociación inversa entre la persistencia en el consumo de estatinas y el riesgo de cáncer en general, y en particular en cada uno de ellos. Sin embargo, no hubieron indicios de relación dosis/respuesta en la persistencia de la terapia estatínica y los cánceres  CR, mama, próstata o de pulmón.
Según los quintiles por CDS en general, más CDS se asociaba a mayor reducción del riesgo de los cánceres en general  (P = 0.001), siguiendo una tendencia lineal, HR 0.80 (0.76–0.86)  en el 5º quintil de CDS en comparación con los no usuarios de estatinas. El HR en cánceres hematopoyéticos fue de 0,69 (IC 95% 0,55-0,88), en el quintil mayor, HR 0.69 (0.51–0.94) en linfomas, y HR 0,58 (0.37–0.91) en leucemias.
Se concluye que los pacientes que utilizan las estatinas de una manera continuada tienen menor riesgo de cáncer en general en comparación con los que no son usuarios. Particularmente su utilización disminuye el  riesgo de neoplasias sanguíneas, concretamente linfomas y leucemias.

Lutski M, Shalev V, Porath A, Chodick G. Continuation with statin therapy and the risk of primary cancer: a population-based study. Prev Chronic Dis. 2012 Aug;9:E137. doi: 10.5888/pcd9.120005.

http://www.cdc.gov/pcd/issues/2012/12_0005.htm

martes, 11 de septiembre de 2012

Las hipoglucemias graves incrementan la mortalidad del diabético


Las hipoglucemias graves incrementan  la mortalidad del diabético

El buen control metabólico choca frontalmente con el riesgo de hipoglucemia. A las hipoglucemias se les ha achacado incrementar la mortalidad cardiovascular y global de los pacientes a los que se les ha administrado tratamiento intensivo; como mostraron los grandes estudios el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y el  Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE). Según éstos, las hipoglucemias graves estarían directa y significativamente relacionadas con las tasas de muerte. Según la American Diabetes Association (ADA) una hipoglucemia grave sería aquella que presentaría niveles de glucemia inferiores a 70 mg/dl (3.9 mmol/L) y/o presencia de signos típicos de hipoglucemia sin una explicación alternativa y que se resolvieron al administrar glucosa y, al tiempo que necesitara de asistencia externa (médica o no médica). En este sentido, la  información que da el DM2, o  autogenerada por ellos (IAD), es fundamental, y  es un sistema que se utilizó en el  ACCORD, y que puede ser utilizado, por su sencillez y bajo coste, para estudiar, como en este caso, la relación de la hipoglucemia grave y la mortalidad.
Así pues, se estudió la información aportada por IAD de 1,020 DM (216 DM1, 797 DM2) durante 12 meses (agosto 2005-julio 2006), de entre de 18-93 años, a los que se les investigó el número de hipoglucemias producidas en los 6 meses anteriores. Las hipoglucemias leves se definieron como mareos, visión borrosa, confusión, sudor, ..sin requerir ninguna asistencia externa, a diferencia de la hipoglucemia grave. Se registraron de éstos, el tipo de DM, las HbA1c, el tratamiento...y se relacionaron con la mortalidad de esta cohorte durante 5 años, a partir del registro del Social Security Death Index (SSDI).
La HbA1c fue de  7.2 ± 1.4%, y cerca del 8% de los DM tuvieron alguna hipoglucemia grave (dato semejante a estudios anteriores); la mortalidad global durante los 5 años del 13,8%, siendo mayor entre los pacientes con más hipoglucemias graves (P = 0.01), y en aquellos de mayor edad (P=0.001).Si bien es cierto que las hipoglucemias graves se asociaron a mayores niveles de HbA1c (7.6±1.5 vs. 7.2 ±1.4%; P =0.017), éstas no influyeron en la mortalidad.
Según estos datos, las hipoglucemias registradas mediante IAD fueron predictivas de la mortalidad a los 5 años, incrementando su riesgo de muerte en 3-4 veces, OR 3.3 (IC 95%,1.5–7.3). De la misma forma, la mortalidad fue mayor entre los que tuvieron hipoglucemias graves que en aquellos que solo fueron leves (23.7 frente a 13.0%; P =0.01). Aunque también las hipoglucemias leves generaron mayor mortalidad que en aquellos sin hipoglucemias OR 1.5 (0.9–2.4), aunque en éstos sin significación estadística. Ni el tipo de DM, ni la duración de la DM, ni la HbA1c influyó en el riesgo de mortalidad.
Concluyen que las hipoglucemias graves incrementan el riesgo de muerte del DM en general en 3-4 veces, un dato que es semejante a las 2.3 veces del ACCORD o a las 3.3 de ADVANCE.

McCoy RG, Van Houten HK, Ziegenfuss JY, Shah ND, Wermers RA, Smith SA. Increased mortality of patients with diabetes reporting severe hypoglycemia. Diabetes Care. 2012 Sep;35(9):1897-901. Epub 2012 Jun 14.

domingo, 9 de septiembre de 2012

Disquisiciones sobre cuál es el mejor tratamiento en la hipertensión del diabético

 Disquisiciones sobre cuál es el mejor tratamiento en la hipertensión del diabético

Una nueva revisión sobre el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) del diabético (DM). Sus evidencias y recomendaciones. En principio nada nuevo pues las evidencias aportadas son las mismas, sin embargo, existe algún  enfoque distinto.
La concomitancia de ambos factores de riesgo cardiovascular (RCV): DM+HTA no es un asunto baladí, habida cuenta que se cuadriplica el riesgo cardiovascular con respecto a los no DM sin HTA.
Los niveles a partir de los cuales el DM es considerado HTA, y que se plantean como objetivos terapéuticos, recogen los aportados por las Guías de Práctica Clínica (GPC) de la European Society of Hypertension (ESH) y del  Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC), o sea,  ≤ 140/90 mmHg, aunque deja la posibilidad, dada la falta de estudios, que fuera más conveniente ajustarlo a  130–135/85 mmHg, habida cuenta del metaanálisis de Bangalore (ya comentado) donde reducciones a ≤135 mmHg frente a ≤140 mmHg se asociaron con reducciones de hasta un 10% en la mortalidad y de un 17% en el riesgo de accidente cerebrovascular -AVC. Sin embargo, dado lo aportado por el ACCORD, no es conveniente ajustar por debajo de este valor, salvo cuando el objetivo sea la reducción del AVC, que en este estudio fue 37%.
Al margen de la actuación sobre los estilos de vida, este trabajo, desgrana cada uno de los antihipertensivos, dando recomendaciones al respecto y la posibilidad de su combinación según las circunstancias.
Como comentamos hace dos post, en la HTA leve y sin otros FRCV o afectación de órganos diana, se debe iniciar con el tratamiento no farmacológico (pérdida de peso, dieta hiposódica, ejercicio físico, restricción del alcohol), para introducir los fármacos antiHTA solo cuando no se consigan los objetivos de ≤ 140/90 mmHg, o más bajos, si se tratara de un DM+HTA de riesgo.
Dentro de estos, la primera opción sería los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (BRAA), como IECAs o ARA2. A parte de por su beneficioso comportamiento glucémico los BRAA en los DM, estarían especialmente  indicados como primera opción en casos de DM con nefropatía o proteinuria y cuando exista insuficiencia cardíaca (IC), como mostró el estudio LIFE con losartan frente a los betabloqueantes (atenolol)
Como combinación plantea, siguiendo los resultados del  ACCOMPLISH, la asociación de estos (benazepril +amlodipino frente a benazepril+ hidroclorotiazida) con calcioantagonistas (CAG), antes que con los diuréticos. Los CAG tienen un efecto neutro frente a los lípidos y glucemia, al tiempo que, como mostró el ASCOT (amlodipino), su comportamiento es mejor que los betabloqueantes (atenolol) en prevención de eventos cardiovasculares. La combinación de betabloqueantes con diuréticos (que quedan en la tercera línea de tratamiento), por tanto, sería la peor combinación en este tipo de pacientes dado sus consecuencias metabólicas
Si bien es cierto que el tratamiento debe ser siempre individualizado según los FRCV, la comorbilidad, la edad,…

Aksnes TA, Skårn SN, Kjeldsen SE. Treatment of hypertension in diabetes: what is the best therapeutic option? Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012 Jun;10(6):727-34.

jueves, 6 de septiembre de 2012

¿Qué relación existe entre las cataratas y el diabético que consume estatinas?

¿Qué relación existe entre las cataratas y el diabético que consume estatinas?

Es conocido que el diabético tipo 2 (DM2) tiene mayor riesgo de presentar cataratas (CA), y que al mismo tiempo, dado su mayor riesgo cardiovascular (RCV) el consumo de estatinas es preponderante en este colectivo. Por ello conocer si estos fármacos puede incrementar el riesgo de presentar CA es importante.
Aunque estudios en animales con altas dosis de estatinas han mostrado mayor riesgo de CA,  algunos estudios al respecto en humanos no han encontrado diferencias en los no  DM2 cuando el intervalo de tiempo es inferior a 5 años de consumo. Incluso ha habido estudios que han sugerido que en no DM2 las estatinas podrían disminuir el riesgo de CA; sin bien es cierto que Hippilsley-Cox et al en UK, sobre más de 2 millones de pacientes,  sugirió que las estatinas podrían incrementar el riesgo de CA.
El objetivo de este estudio fue, pues, comparar la prevalencia de CA en subgrupos de DM2 y no DM2, en una población estudiada por la University of  Waterloo, School of Optometry
and Vision Science,  a la vez que se comparaba la prevalencia entre aquellos que utilizaban las estatinas y los que no.
Según las características de las CA y su relación con la edad y el consumo de estatinas se clasificaron en cataratas nucleares (CAN), corticales (CAC), posteriores o subcapsulares (CASC).
Para ello se utilizaron 6336 pacientes (DM2 =452, no DM2= 5884), visitados en la zona, excluyéndose los DM1, entre enero del 2007 y enero del 2008, de los que se extrajeron datos sobre su salud ocular, desde el tipo de CA hasta la historia de extracción quirúrgica. Se distribuyeron en dos grupos, con o sin DM2, y a partir de estos si tenían historia de CA, determinando las tasas de prevalencia de dichos grupos. Finalmente se calcularon las prevalencias teniendo en cuenta la utilización de estatinas entre los grupos, determinando la asociación,  calculando su Odds ratio (OR) y la edad donde había un 50% de probabilidad de presentar CA
El estudio mostró que las CA se manifiesta significativamente más pronto en los DM2 que en los no DM2. Así en esta población el diagnóstico de DM2 se asociaba a presentar CA con un OR = 1.86, (IC 95%: 1.34 –2.59) según su esperanza de vida y controlando factores como la edad, género, hábito tabáquico, hipertensión…Según el tipo de CA, existió un OR de CAN OR = 1.84 (1.32–2.56), de CAC  OR = 1.38 (1.04 –1.82), y de CASC de OR=1.52 (1.04 –2.19) en comparación con los no DM2.
De la misma forma, la utilización de estatinas se asoció significativamente a CA en los DM2 con un OR = 1.57 (1.15–2.13), CAN OR = 1.48 (1.09 –2.00), CASC OR = 1.48 (1.07–2.04), pero no en el caso de CAC OR = 1.02 (0.80 –1.30).
Asi mismo, hubo la misma prevalencia entre DM2 que no utilizaban estatinas que aquellos no DM2 pero que si las utilizaban. Siendo esta menor en los no DM2 que no utilizaban estatinas.
La prevalencia de CA se incrementa más rápido en los DM2 si estos utilizan estatinas, de tal modo que la edad a partir de la cual la probabilidad de que el 50% de estos presentaran CA era en los pacientes que utilizaban estatinas de 51.7 años en los DM2, y de 54.9 años en los no  DM2. Sin estatinas, la edad se retrasaba a 55.1 y 57.3 años respectivamente.
Concluyen que, al margen de todas la limitaciones metodológicas de este estudio, en cuanto a la aparición de CA existiría una diferencia de 5.6 años entre los DM2 (50% de probabilidad) que toman estatinas con respecto a los que no.

Hippisley-Cox J, Coupland C. Unintended effects of statins in men and women in England and Wales: population based cohort study using the QResearch database. BMJ. 2010 May 20;340:c2197. doi: 10.1136/bmj.c2197.

Hippisley-Cox J, Coupland C. Individualising the risks of statins in men and women in England and Wales: population-based cohort study. Heart. 2010 Jun;96(12):939-47. Epub 2010 May 20.

Machan CM, Hrynchak PK, Irving EL.  Age-related cataract is associated with type 2 diabetes and statin use. Optom Vis Sci. 2012 Aug;89(8):1165-71.

sábado, 1 de septiembre de 2012

Relación entre el riesgo diabetógeno de las estatinas y la predisposición a la diabetes


Relación entre el riesgo diabetógeno de las estatinas y la predisposición a la diabetes

Siguen los análisis sobre el efecto diabetógeno de las estatinas y el balance riesgo/beneficio de su administración en relación a esta complicación.
El tema de las estatinas y diabetes mellitus tipo 2 (DM2), ya lo hemos comentado en otros post, y nos hicimos eco de cómo  los distintos estudios previos al estudio Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin  (JUPITER)  han mostrado resultados variopintos. Así,  el WOSCOPS (RR 0,7; 0,5-0,99), y el LIPID (RR 0,89; 0,70-1,13) mostraban una tendencia preventiva, sin embargo el Heart Proctetion Study (RR 1,15; 0,99-1,34), el ASCOT-LLA (RR 1,15; 0,91-1,44), lo hacían en sentido  contrario. La aparición del JÚPITER mostró que existía un aumento de un 9% en el riesgo de DM2 en los 90000 individuos estudiados,  con un  número de pacientes a tratar para generar una caso de diabetes  -NND-  de  165 (92 a 781) en 1,9 años.
A partir de este, en el  metaanálisis de Sattar N et al (13 ECA y de 91140 personas), vimos que por  cada 255 pacientes tratados con estatinas (IC 95% 150–852) en  cuatro años, uno debutaría como diabético (o sea, un paciente de cada 1000 tratados al año).  Sin embargo, se apuntó que en el mismo tiempo se evitarían 5,4 muertes por infarto de miocardio  -IAM-, por accidente vásculo cerebral –AVC- y por revascularizaciones miocárdicas. Un saldo neto  de 1 a 9 a favor de los ECV evitados, señalaban.
En este sentido, vimos como  Preiss D et al  en su metaanálisis, mostraba como que las dosis de las estatinas están relacionadas con la aparición de DM2; de tal modo que  las dosis altas  aumentan el riesgo hasta un 12% en relación a dosis medias o pequeñas. Pero de la misma forma se apuntaba que el descenso del LDL-colesterol en individuos de riesgo es más beneficioso que el posible riesgo de la aparición de DM2, así  el número de pacientes a tratar –NNT- para prevenir un ECV en prevención primaria, en éste,  sería de 155 cuando el NND en la aparición de  DM2 sería de 498.
Últimamente,  Ridker et al en Lancet, vuelven a analizar el estudio JUPITER dada la controversia suscitada  entre  el riesgo beneficio cardiovascular y el riesgo de debut en DM2 de la rosuvastatina (20 mg)  frente a placebo, que dio pie a que la US Food and Drug Administration  (FDA) obligara en el etiquetaje a poner una advertencia de que las estatinas podían elevar la glucemia y la HbA1c.
El estudio JUPITER se paró pronto (1.9 años) lo que hizo sobreestimar los beneficios CV e infra estimar el riesgo de debut de DM2, de modo que este nuevo análisis era de alguna manera esperado. En la nueva revisión del estudio JUPITER, publicada este mes pasado, en Lancet,  se analizan a 17 603 individuos sin ECV previo, ni DM -prevención primaria-  seguidos durante 5 años. Los objetivos primarios fueron IAM, angina inestable, revascularización, o muerte cardiovascular; y los secundarios, tromboembolismo venoso (TEV), mortalidad total y DM2 incidente. En este análisis se destacaron de los participantes los factores de riesgo (FR) relacionados con la diabetes (al menos uno de cuatro): síndrome metabólico, glucosa basal alterada (GBA), índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m o HbA1c mayor de 6%.
Como era de esperar, entre los pacientes con algún FR (n=11508) hubo más riesgo de desarrollar DM2 que los que no lo tenían (n=6095). Sin embargo, los individuos con FR el tratamiento con la estatina se asoció a un 39% de reducción del objetivo primario, hazard ratio (HR) 0,61 (IC 95%  0,47-0,79, p=0,0001), un 36% reducción de TEV,  HR 0,64 (0,39-1,06, p=0,08), un  17% de la mortalidad total,  HR 0,83 (0,64-1,07, p=0,15), y un  28% de incremento de la DM2,  HR 1,28,(1,07-1,54, p=0,01). O lo que es lo mismo, se evitaron 134 ECV y se diagnosticaron 54 nuevas DM2.
En los pacientes sin FR de DM2, por su parte, el tratamiento con estatinas se asoció con una reducción de un 52% del objetivo primario, HR 0,48 (0,33-0,68, p=0,0001), un 53% de reducción del TEV, HR 0,47 (0,21-1,03, p=0,05), y un 22% de la mortalidad total,  HR 0,78 (0,59-1,03, p=0,08), pero lo más sorprendente es que no incrementó los casos de DM2, HR 0,99 (0,45-2,21, p=0,99). Se evitaron 86 ECV sin haber ningún caso de DM2.
Se puede concluir que los resultados en prevención de los objetivos cardiovasculares exceden el riesgo de debutar como DM, incluso en aquellos con FR de convertirse en DM2.
En la editorial que acompaña el trabajo los Watts y  Ooi apuntan si a la vista de estos nuevos análisis, la FDA debiera revisar la advertencia de riesgo de DM2 a esta molécula.
Hay que señalar que este estudio y análisis están desarrollados por el laboratorio investigador de la molécula

Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG, et al. Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the JUPITER trial. Lancet 2012; 380: 565-571.

Watts GF, Ooi EM. Balancing the cardiometabolic benefits and risks of statins. Lancet 2012; 380: 541-543.