domingo, 9 de septiembre de 2012

Disquisiciones sobre cuál es el mejor tratamiento en la hipertensión del diabético

 Disquisiciones sobre cuál es el mejor tratamiento en la hipertensión del diabético

Una nueva revisión sobre el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) del diabético (DM). Sus evidencias y recomendaciones. En principio nada nuevo pues las evidencias aportadas son las mismas, sin embargo, existe algún  enfoque distinto.
La concomitancia de ambos factores de riesgo cardiovascular (RCV): DM+HTA no es un asunto baladí, habida cuenta que se cuadriplica el riesgo cardiovascular con respecto a los no DM sin HTA.
Los niveles a partir de los cuales el DM es considerado HTA, y que se plantean como objetivos terapéuticos, recogen los aportados por las Guías de Práctica Clínica (GPC) de la European Society of Hypertension (ESH) y del  Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC), o sea,  ≤ 140/90 mmHg, aunque deja la posibilidad, dada la falta de estudios, que fuera más conveniente ajustarlo a  130–135/85 mmHg, habida cuenta del metaanálisis de Bangalore (ya comentado) donde reducciones a ≤135 mmHg frente a ≤140 mmHg se asociaron con reducciones de hasta un 10% en la mortalidad y de un 17% en el riesgo de accidente cerebrovascular -AVC. Sin embargo, dado lo aportado por el ACCORD, no es conveniente ajustar por debajo de este valor, salvo cuando el objetivo sea la reducción del AVC, que en este estudio fue 37%.
Al margen de la actuación sobre los estilos de vida, este trabajo, desgrana cada uno de los antihipertensivos, dando recomendaciones al respecto y la posibilidad de su combinación según las circunstancias.
Como comentamos hace dos post, en la HTA leve y sin otros FRCV o afectación de órganos diana, se debe iniciar con el tratamiento no farmacológico (pérdida de peso, dieta hiposódica, ejercicio físico, restricción del alcohol), para introducir los fármacos antiHTA solo cuando no se consigan los objetivos de ≤ 140/90 mmHg, o más bajos, si se tratara de un DM+HTA de riesgo.
Dentro de estos, la primera opción sería los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (BRAA), como IECAs o ARA2. A parte de por su beneficioso comportamiento glucémico los BRAA en los DM, estarían especialmente  indicados como primera opción en casos de DM con nefropatía o proteinuria y cuando exista insuficiencia cardíaca (IC), como mostró el estudio LIFE con losartan frente a los betabloqueantes (atenolol)
Como combinación plantea, siguiendo los resultados del  ACCOMPLISH, la asociación de estos (benazepril +amlodipino frente a benazepril+ hidroclorotiazida) con calcioantagonistas (CAG), antes que con los diuréticos. Los CAG tienen un efecto neutro frente a los lípidos y glucemia, al tiempo que, como mostró el ASCOT (amlodipino), su comportamiento es mejor que los betabloqueantes (atenolol) en prevención de eventos cardiovasculares. La combinación de betabloqueantes con diuréticos (que quedan en la tercera línea de tratamiento), por tanto, sería la peor combinación en este tipo de pacientes dado sus consecuencias metabólicas
Si bien es cierto que el tratamiento debe ser siempre individualizado según los FRCV, la comorbilidad, la edad,…

Aksnes TA, Skårn SN, Kjeldsen SE. Treatment of hypertension in diabetes: what is the best therapeutic option? Expert Rev Cardiovasc Ther. 2012 Jun;10(6):727-34.