lunes, 31 de mayo de 2010

Cuando veas las barbas de tu vecino cortar...

Cuando veas las barbas de tu vecino cortar...

Al parecer según se hace eco la BBC y otros medios internacionales la Novo Nordisk ha decidido retirar sus insulinas –sistemas de última generación, glucagón, según se lee- de Grecia, al haber el gobierno de ese país recortado en un 25% el precio de las medicinas. Al parecer también otras multinacionales van a seguir este ejemplo -Leo Pharma-...con otros productos no diabetológicos ¿Existe algún riesgo de que nuestros diabéticos se queden algún día sin su insulinas, y tengamos que cambiarles de marca o sistema de un día para otro?. En realidad lo que parece fácil y políticamente correcto (recortar los precios de los medicamentos) puede convertirse en un serio riesgo, por lo que parece. Y es que a los médicos se nos pueden bajar el sueldo (se calcula un 7% de media, BOE 45076 45080 del 24 de mayo) y congelárnoslo a perpetuidad sin más derecho que al pataleo, no obstante al industria farmacéutica al parecer tiene unos límites (de negocio) con los que no se juega.

miércoles, 26 de mayo de 2010

La metformina y la vitamina B12 en el diabético


La metformina es el primer fármaco oral que se utilizan en el tratamiento de la DM2, y tal vez por esto sea uno de los fármacos más prescrito. Un hipoglicemiante con un buen perfil, pues no causa hipoglucemias y es capaz de mejorar la morbimortalidad cardiovascular, como se demostró en el UKPDS en pacientes obesos. No obstante, al margen de sus conocidos efectos secundarios gastrointestinales tiene un defecto indeseable al inducir la malabsorción de la vitamina B12, a la vez que puede afectar a la absorción de folato, y todo ello puede incrementar las concentraciones de homocisteina. La homocisteína, como tal, ha sido relacionada como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV).
No existen muchos estudios sobre el tema de la vitamina B12 y la metformina, y que relacione a esta con la homocisteina, de modo que se propusieron estudiar este tema aprovechando el
ensayo clínico aleatorizado Hyperinsulinaemia: the Outcome of its Metabolic Effects (HOME) que estudió los efectos de la metformina en las complicaciones micro y macrovasculares de los diabéticos tipo 2 (DM2). Se incluyeron para ello a 390 paciente entre 30-80 años en tratamiento con insulina y se les administró 850 mg de metformina o 850 mg de placebo tres veces al día en idénticos envases. La primeras 12 semanas (prealeatorización) fueron tratados solo con insulina; las 16 semanas siguientes fueron aleatorizados con metformina o placebo junto con la insulina, hasta completar el tratamiento de 4 años. Todos los análisis se hicieron por intención de tratar.
De los 390 pacientes, 196 recibieron metformina y 194 placebo, de los cuales 46 pacientes abandonaron (30 metformina, 16 placebo) por efectos adversos.
Comparando ambos grupos los del grupo de metformina tuvieron un 19% menos concentración de vitamina B12 (IC 95% −24% a −14%, P<0.001), un 5% menos concentración de folatos (CI 95% −10% a −0.4%, P = 0.033) y un 5% de incremento de homocisteína (CI 95% −1% a 11%, P = 0.091). Encontrándose deficiencia en 19 (9,9%) pacientes del grupo de metformina frente a 5 (2,7%) del placebo, siendo el riesgo de deficiencia de 7,2 puntos de porcentaje en el grupo de metformina, El NND (numero de pacientes necesario para producir una deficiencia) fue de 13,8 a los 4,3 años de ingerir metformina. Como apuntan en la discusión aunque el tema de la malabsorción de la vitamina B12 es modesto y conocido no se sabía si persistía en el tiempo, algo que sí ha demostrado este estudio. Esta deficiencia está asociada a incrementos en los niveles de homocisteína pero sin significación estadística. Con todo, tras este trabajo a mi no me queda claro si debemos estudiar los niveles de vitamina B12 en todos los diabéticos que toman metformina, y si debemos suplementarlos con esta vitamina cuando sus niveles bajan pero sin que tengan repercusión clínica (anemia)
Jolien de Jager,Adriaan Kooy, Philippe Lehert, Michiel G Wulffele, Jan van der Kolk, Danie¨l Bets,Joop Verburg, Ab J M Donker,Coen D A Stehouwer. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ 2010;340:c2181

jueves, 20 de mayo de 2010

Son necesarios los incentivos en el manejo del diabético

Son necesarios los incentivos en el manejo del diabético
Los indicadores sirven para conocer el estado de determinados aspectos de la actividad clínica. Si estos están relacionados con incentivos económicos se convierten en importantes motivadores para cambiar practica habitual del médico.
En el artículo que comentamos señala que estos fueron introducidos en atención primaria (AP) en el 2004 en en UK en procesos crónicos tipo diabetes, en la prescripcion farmacéutica, y en la práctica de habilidades como el cribaje de cáncer de cervíx, por ejemplo. Se comenta que la utilización de estos crónicamente pueden llegar un techo que limitaría la mejora con el tiempo. También que la dificultad de discernir la motivacion intrínseca de aquella extrínseca mediante incentivos económicos, de tal modo que retirando estos último no siempre los resultados se resentirían. El trabajo que se comenta describe las consecuencias de la retirada de los incentivos económicos sobre algunos indicadores clínicos. No existen antecedentes de experiencias en este sentido en UK. Así examinaron 20 indicadores compartidos por el UK Quality and Outcomes Framework y el Kaiser Permanente del Norte de California, y monitorizaron cuatro: el cribaje de cáncer cervix, el control hipertensión, el control metabólico (HbA1c <8%), y el cribaje de retinopatía diabética (RD). Se realizó la experiencia en adultos pertenecientes al Kaiser Permanente del Norte de California, en un sistema de salud que provee la asistencia a 3,1 millones de personas en esta región. Entre 1999 y 2007 se ofrecieron incentivos ligados a la consecución de unos objetivos, la retirada de la financiación de unos incentivos iba automáticamente aparejada con la financiación de otros distintos. En el período estudiado se incentivaron y retiraron 4 incentivos: la citología, el cribaje de retinopatía diabética, control de la hipertensión. Mientras se incentivó la hipertensión la cantidad de hipertensos con la PAS por debajo de 140 mm Hg paso del 58,3 en 2002 al 78,2% en 2007. El control glucémico no se incentivó durante 1999 y 2000 pasando este indicador del 44,2 al 46,8%, tras la introducción continuó mejorando hasta alcanzar el 69,8% en el 2007. Durante 5 años (1999-2003) se incentivó el cribaje de RD pasando el cribaje de 84,9 a 88,1%, al desaparecer durante 4 años bajo al 80,5%. Al incentivar el cribaje del cáncer de cérvix (1999-2000) estas se elevaron de 77,4 a 78%, al no financiarse posteriormente cayeron al 74,3%, y volvieron a subir al volverse a incentivar. Al parecer la retirada de los incentivos se apareja con un pequeño descenso en la actividad incentivada, pero por el contrario el incentivarlo se relaciona con un mayor impulso. En fin, que el vil metal es lo que nos mueve, por lo que se ve.

Helen Lester, Julie Schmittdiel,2 Joe Selby, Bruce Fireman,2 Stephen Campbell, Janelle Lee, Alan Whippy, Philip Madvig, The impact of removing financial incentives from clinical quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser Permanente indicators. BMJ 2010;340:c1898 doi:10.1136/bmj.c1898

martes, 18 de mayo de 2010

¿Deja la HbA1c a un 30% de los diabéticos sin diagnosticar?

¿Deja la HbA1c a un 30% de los diabéticos sin diagnosticar?

El ADA este año ha introducido una importante modificación en sus criterios diagnósticos, que se pueda diagnosticar la diabetes 2 (DM2) mediante la HbA1c. Para ello ha propuesto que el 6,5% sea el umbral a partir del cual se defina a la DM. Entre el 6-6.5 al parecer existiría un cierto riesgo de llegar a ser diabético. No es extraño que el cambio de criterios diagnósticos basados en la HbA1c implique cambios en la cantidad de diabéticos y en la cantidad de pacientes susceptibles de ser diabéticos en el futuro.
Un poco por esto la encuesta National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ha realizado un nuevo corte y examinado la prevalencia de la diabetes desconocida y la de los individuos con alto riesgo de padecer diabetes según los criterios actuales en una población americana entre los años 2003-6 y los comparan con aquellos detectados entre 1988-1994 y 1999-2002. Al tiempo que comparan la concondarcia entre el criterio HbA1c, la glucosa basal (GB) y el test de toleracia a la glucosa (SOG)
La encuesta del NHANES 2003–2006 es una encuesta representativa de la población americana (EEUU) realizada directamente desde el domicilio del ciudadano mediante una unidad móvil que cuentan con test analíticos ad hoc. En este caso de los pacientes elegidos fueron 14,611 personas mayores de 12 años a los que se les determinó su estatus glucémico; siendo diagnosticados de DM2, de no DM2, o de alto riesgo de DM2, mediante las pruebas de la HbA1c, GB y SOG, según la clasificación del ADA 2010. Se estimó la prevalencia de cada grupo y se la comparó con el NHANES 1988–1994 y el NHANES 1999–2002.
Las tasas brutas de prevalencia de DM2 (PB) fue del 7,8% en sujetos de > 20 años, o del 17,7% en mayores de 65 años. Mayor en negros no hispánicos (11.2%) que en blancos no hispánicos (6.9%, P <...> 20 años fueron dos veces mayores entre negros no hispánicos y mejicanos que en blancos no hispánicos. La prevalencia absoluta de diabetes no diagnosticada (HbA1c > 6,5%) fue del 1,8% en mayores de 20 años, aumentando con la edad. Entre 60-74 años la prevalencia bruta (PB), y ajustada (PA) fue de 3,5. 3,6% respectivamente. La PA de DM no diagnosticada fue el doble entre los negros no hispánicos y la de los mejicanos que la de los blancos no hispánicos. Conjuntamente la PA de la diabetes total (diagnosticada +no diagnosticada) fue del 9,6% en mayores de 20 años y del 31% en mayores de 65 años.
Se constató que la tendencia en el diagnostico de la DM2 se incrementó significativamente del 5,3% en 1988–1993 al 7.6% en 2003–2006 en mayores de 20 años. De la misma manera, el total de diabéticos aumentó del 7.4% en 1988–1994 a 9.3% in 2003–2006 en mayores de 20 años. Por el contrario, las entidades con alto riesgo de ser diabéticas descendieron del 4.9% en 1988–1994 al 3.4% en 2003–2006,
Los tres criterios GB, SOG y HbA1c clasifican simultaneamente al 1,2% de toda la población (el 23% de los no diagnosticados), sin embargo utilizando solo el criterio de la HbA1c el diagnostico es menor , 1,6% del total de la población, o del 30% del grupo de los diabéticos no diagnosticados. Por el contrario, utilizando la SOG diagnosticamos al 4,9% del total de la población o el 90% de aquellos diabéticos sin diagnosticar. O sea que utilizando exclusivamente la HbA1c solo diagnosticaremos el 30% de la diabetes desconocida (tasa ajustada) que si utilizáramos el resto de determinaciones (GB, SOG). Así, diagnosticaríamos un 1,8% con la HbA1c frente a 2,4% con GB sola, o el 4,8% con la SOG únicamente de la DM2 desconocida. La SOG detecta el 90% de la diabetes sin diagnosticar. Abundando en ello, con la HbA1c sorprendentemente solo detectaríamos una décima parte del total de los trastornos de metabolismo glucémicos existentes (GBA, ITG). Con todo, hay que señalar que las conclusiones se refieren a una sola determinación de cada uno de los parámetros cuando se refiere al diagnóstico de los estados prediabéticos y de la DM2 no diagnosticada pudiendo estar sobreestimados.

Cowie CC, Rust KF, Byrd-holt DD, Gregg EW, Ford ES, Geiss LG, Bainbridge KE, Fradkin JE. Prevalence of Diabetes and High Risk for Diabetes Using A1C Criteria in the U.S. Population in 1988–2006. Diabetes Care 33:562–568, 2010

miércoles, 12 de mayo de 2010

Las dos caras del ACCORD

Las dos caras del ACCORD

Como es conocido el estudio The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) se diseñó para dilucidar si el control intensivo de la glucemia podía reducir el RCV en pacientes diabéticos de alto riesgo, a la vez, como comentamos en otros post, incluyó dos subgrupos, uno con el control estricto de la tensión arterial (TA) y otro con control lipídico. En el primer caso el objetivo del tratamiento estricto era mantener la HbA1c <> 7% podía aumentar el riesgo de muerte en personas de alto riesgo con DM2, de tal modo que se plantearon hacer un estudio post hoc con el que estudiar las relaciones entre el control glucémico y la mortalidad.
El estudio se desarrolló entre enero del 2001 y octubre del 2005 en 10.251 pacientes de alto riesgo CV (evento CV previo o FRVC), aleatorizados en dos ramas con el objetivo de alcanzar una HbA1c < 6% (5,128, pacientes, T intensivo) o entre 7-7,9% (5,123, T convencional). En un sistema dos por dos se introdujeron ramas de control antihipertensivo estricto vs convencional y la comparación del tratamiento entre fenofibrato y placebo, manteniendo la LDL bien controlada con simvastatina, todo ello comentado en post anteriores. La rama de tratamiento intensivo se paró en febrero de 2008.
El patrón de mortalidad en relación a la glucemia decayó en ambos grupos a partir de 8,1% de HbA1c al año del tratamiento. En el grupo estandar con 7,5% y en el intensivo alrededor de 6,4%, entre los 12-24 meses. Se mantuvo en ambos grupos igual hasta tercer año de tratamiento cuando la mortalidad en el grupo intensivo duplicó al grupo convencional. La mortalidad en general (CV o no CV) se relacionó con un rango muy amplio en ambos grupos, solapándose ambas estrategias.
Por cada 1% de elevación de la HbA1c se asociaba un HR de 1,2 (P < 0.0002), un 20% el riesgo de muerte; encontrándose que la curva de tratamiento intensivo aumentaba su mortalidad a medida que la HbA1c subía en rangos de 6.0 a 9.0% y en la tratamiento convencional entre 7,0-8,0%.
Se hace notar que el factor tiempo en el control de la HbA1c es importante, la mortalidad se incrementa en el brazo intensivo a partir del segundo año, de tal modo que es probable que otros factores, probablemente farmacológicos, pudiera intervenir. Y sorprende como la mortalidad es distinta según las estrategias aplicadas y mayor en la estrategia intensiva, algo que puede no deberse exclusivamente al control metabólico pudiendo existir sesgos debidos al escaso tiempo estudiado u otros factores introducidos tras la aleatorización. Todo ello no apoya la hipótesis inicial de que una reducción rápida de la HbA1c incremente el riesgo de muerte, como se apuntaba en el estudio inicial y otros posthocs. En fin, el estudio de Riddle et al es una visión distinta del problema, un enfoque desde el otro ángulo, en donde la elevación de la HbA1c es causa de mortalidad, y linealmente mayor en el brazo intensivo. El esfuerzo aplicado para conseguir el objetivo fijado el se tradujo en un aumento de la mortalidad en esta estrategia durante el primer año. En esta rama la mortalidad vuelve a elevarse tras finalizar el segundo, lo que se interpretaría que aquellos pacientes que fallan en esta estrategia tienen mayor riesgo que el resto de pacientes tratados de forma convencional, debido a factores que no estarían relacionados con la hipoglucemia. ¿De que factores se trata?. ¿Solo se tratará de la resistencia que ejercen estos individuos al buen control metabólico, como se apunta?. Algo que ya se había planteado en un trabajo anterior y que comentamos en el blog quid pro quo

**Riddle MC, Ambrosius WT, Brillon DJ, Buse JB, Byington RP, et al, for the action to control
cardiovascular risk in diabetes (accord) investigators*. Epidemiologic Relationships Between A1C and All-Cause Mortality During a Median 3.4-Year Follow-up of Glycemic Treatment in the ACCORD Trial Diabetes Care 33:983–990, 2010
http://care.diabetesjournals.org/content/33/5/983.abstract

**Boyko EJ . ACCORD Glycemia Results Continue to Puzzle
Diabetes care, 2010; 33, (5), 1149
http://care.diabetesjournals.org/content/33/5/1149.extract

http://redgedaps.blogspot.com/2010/04/otras-ramas-del-accord-1-el-control.html

http://redgedaps.blogspot.com/2010/04/otras-ramas-del-accord-2-efectos-del.html

sábado, 8 de mayo de 2010

¿Cuánta responsabilidad tienen la insulina o la glucemia en el desarrollo del cáncer?

¿Cuánta responsabilidad tienen la insulina o la glucemia en el desarrollo del cáncer?

Es conocido que la insulina en general tiene efectos mitogénicos – no mutagénicos- y estimula el crecimiento de ciertas células, de tal modo que el hecho de presentar insulinoresistencia y hiperinsulinemia compensadora puede constituir un riesgo de presentar cáncer. Esto ha generado una cierta polémica a consecuencia de los resultados de estudios observacionales que encontraban una asociación entre insulina glargina y cáncer. Aunque existen contrapuntos, tal es el caso de un estudio aleatorizado de 1017 pacientes durante 4 años que mostró que paradógicamente el grupo de I Glargina tenía menos riesgo de neoplasias (RR 0.63, 95% CI 0.36 –1.09) que la insulina NPH. Revisiones posteriores de estudios observacionales de Garg et al no encontraron mayor asociación con la I glargina, como comentamos en otro post de quid pro quo.(1-2)
Por otro lado, si que existe evidencia que la hiperglucemia por si misma se asocia con mayor riesgo de cáncer colorectal u otros cánceres. Y que hiperlipemia asociada a la diabetes tipo 2 podría ser un factor en este sentido por su relación con factores como el estres oxidativo, sistema renina-angiotensina aldosterona.(RAA)..Por ello el control de la hiperglucemia e hiperlipemia podría mejorar el sistema RAA y el estres oxidativo... reduciendo el riesgo de cáncer.
Estas consideraciones antagónicas han hecho que estos investigadores volvieran a explorar la asociación entre insulina, hiperglicemia e incidencia de cáncer a partir de un registro de diabéticos en Hong Kong. Un registro iniciado en 1995 y acoge a una población de 1,2 millones de personas, analizando mortalidad desde 30 julio del 2005. El registro de medicación fue informatizado en diciembre de 1996. Desde 8 enero de 2005, de 7387 pacientes introducidos en el registro, solo 4623 que cumplieron los criterios de inclusión. A los 973 nuevos pacientes que a los que se les introdujo tratamiento con insulina, se les aparejó inicialmente 971 diabéticos que no lo utilizaban, que al final fueron 3650 del total estudiado –excluyéndose los pacientes que previamente estuviera con tratados con insulina. En esto cohorte se tuvieron en cuenta el sesgo generado por procesos silentes que no hayan dado la cara en este período y otros factores de riesgo que pudieran confundir los resultados, creando para ello subcohortes (edad, tabaquismo, e insulinoterapia anterior)
Con una edad media de 57 años (47-67) y una duración media de la DM2 de 5 años (1-10), la incidencia detectada de cáncer fue mas baja en los que se inyectaban insulina que en los que no la utilizaban (49.2 por1,000 vs. 10.2 person/año, P < 0.0001), pero mortalidad era comparable entre ambos grupos (P < 0.8307). En la cohorte la HbA1c estuvo asociada con el riesgo de cáncer después de ajustar otras variables, tales como utilización de insulina, tabaquismo, HDL colesterol, trigliceridos, eGFR, utilización de metformina, insulina...incrementándose el riesgo en 1.24 veces ( IC 95%, 1.03–1.49, P < 0.0267). En los modelos planteados la insulina no estuvo asociada con mayor riesgo de muerte. Con ello se demuestra que la hiperglicemia estaría asociada al riesgo de cáncer con mayor fuerza que la insulina. Encontrándose en este estudio que esta reducía el riesgo neoplásico, aunque al final el riesgo de muerte sea el mismo en ambos grupos (los que utilizan y lo que no). Ello de alguna manera avalaría el sesgo que probablemente se ha producido al interpretar el comportamiento de la insulina glargina en estudios observacionales sin tener en cuenta la glucemia. Y es que al final un montón las variables que se unen para aumentar el riesgo cardiovascular y son a la sazón las misma que influye en el riesgo de padecer cáncer. Así, la hiperglycemia, la dislipidemia, la inflamation, el estrés oxidativo, la alteración del crecimiento celular, la obesidad, niveles elevados de IGF-1, la insulinoresistencia, la hiperinsulinemia ...influirían en ambos procesos, quedando el efecto mitogénico de la insulina, como un factor más, de tal modo que dentro este pool sea dificil discernir el peso que pueda tener. Con todo se trata de un estudio observacional corto en el tiempo para poder sacar conclusiones sobre un tema como el del cáncer que tarda años en dar la cara, pudiendo existir cánceres que no hubieran sido diagnosticados, como se señala el recomendable editorial que acompaña al estudio, y por otro lado su misma metodología no explicaría, no propondría argumentos de causalidad si no que expondrían la relación entre una serie de variables y la incidencia del cáncer en un determinado intervalo de tiempo, de tal modo que la insulina sería protectora justamente porque controla la glucemia, y esta es un potente factor para el crecimiento de los tumores.

Xilin Yang, Gary T.C. Ko, Wing Yee So, Ronald C.W. Ma, Linda W.L. Yu, Alice P.S. Kong, Hailu Zhao, Chun-Chung Chow, Peter C.Y. Tong, and Juliana C.N. Chan. Associations of Hyperglycemia and Insulin Usage With the Risk of Cancer in Type 2 Diabetes: The Hong Kong Diabetes Registry
Diabetes 59:1254–1260, 2010


Jeffrey A. Johnson and Edwin A.M. Gale.Diabetes, Insulin Use, and Cancer Risk: Are Observational Studies Part of the Solution– or Part of the Problem?. Diabetes 59, MAY 2010

Rosenstock J, Fonseca V, McGill JB, Riddle M, Halle´ JP, Hramiak I, Johnston P, Davis M. Similar risk of malignancy with insulin glargine and neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin in patients with type 2 diabetes: findings from a 5 year randomised, open-label study. Diabetologia 2009;52: 1971–1973

Garg SK, Hirsch IB, Skyler JS. Insulin glargine and cancer: an unsubstantiated allegation. Diabetes Technol Ther 2009;11:473–476

miércoles, 5 de mayo de 2010

Documento red-GEDAPS: ¿Debe recibir tratamiento con aspirina el paciente con DM sin enfermedad cardiovascular conocida?

¿Debe recibir tratamiento con aspirina el paciente con DM sin enfermedad cardiovascular conocida?

El la web de la red-GEDAPS se ha publicado el Documento de posicionamiento uso de ácido acetilsalicílico en la DM2, redactado por las Dras. Magda Bundó y Lourdes Barutell


La RedGEDAPS concluye:

En el momento actual no hay ninguna evidencia que justifique la prescripción de aspirina en el paciente con diabetes sin enfermedad cardiovascular conocida.
Las intervenciones que deben ser priorizadas en pacientes con diabetes son sobre control de la presión arterial, de los niveles de colesterol, control glucémico y hábito tabáquico
Para leer el documento completo: http://redgedaps.org/index.php?idseccion=260

martes, 4 de mayo de 2010

Calidad en la atención al diabético según los sistemas de provisión

Calidad en la atención al diabético según los sistemas de provisión
Un estudio más sobre lo que dan de sí los programas de calidad en el diabético.
A partir de los años 1990 las MCO (managed care organizations) empiezan a preocuparse sobre la manera de mejorar los resultados y el coste del manejo de la diabetes, es en este sentido que se instauran iniciativas como el National Committee on Quality Assurance’s Diabetes Quality Improvement Program, que permite a las MCOs establece programas diabetológicos, a su organización y base sus bases de datos. A partir de estas se monitorizan y retroalimentan en los profesionales (feedback), dotando de sistemas de recuerdos en paciente y sanitarios, cuidados protocolizados e incentivos con los que mejorar la calidad asistencial del diabético. Al tiempo que intervienen en los costes de las estrategias implementadas, con la participación de los pacientes, proveedores, instituciones...
En 1998 los Centers for Disease Control and Prevention y el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases diseñaron un estudio prospectivo multicéntrico, el Translating Research into Action for Diabetes (TRIAD) Study , sobre 6 centros con distintos planes de salud que contrataban a 68 proveedores de atención primaria y especializada que atiendían a 180000 diabéticos desde 1998. En esta cohorte se evaluaron la asociación entre las estrategias, las estructuras y la calidad de los cuidados en el diabético utilizando el sistema Donabedian. Para ello se seleccionaron diabéticos atendidos durante al menos 18 meses en los diferentes planes de salud, extrayéndose los datos de las historias clínicas (HC) en una primera fase, y una encuesta por correo en la segunda a los profesionales sanitarios (1248 médicos respondieron, 54% de respuestas)
Así en 2005 se centraron más en el desarrollo de una herramienta de riesgo cardiovascular determinando factores de riesgo cardiovascular (TA, colesterol, HbA1c...) y en el 2006, sobre el manejo de ciertas intervenciones relacionadas con los seguros específicos, la adherencia farmacéutica y las diferencias de salud...Se establecieron 6 estrategias de manejo. 1,- Sistemas de retroalimentación a los médicos, 2,-recordatorios médicos, 3,- utilización de guías de práctica clínica, 4,- recordatorios para los pacientes, 5,- los cuidados y gestión de casos desarrollados los proveedores no médicos, y 6) recursos para la educación para la salud; asociándolos todos ellos con los resultados.
Son muchos los datos aportados en este artículo, pero me ha parecido interesante destacar el hecho de que dentro las retribuciones, los salarios, el pago por servicio e incentivos, existía mayor satisfacción en aquellos que percibían un salario, teniendo además mayores proporciones de exploraciones oculares , de pies, albuminuria y mejor control metabólico. Los incentivos relacionados con la calidad estaban relacionados también con mejores puntuaciones e diversos procesos y mayor satisfacción. Aún así, existían diversos procesos que no se diferenciaban según el sistema de retribución o incentivos. En este aspecto no se encontraron diferencias en remisión a especialista, con lo que los incentivos ligados al coste no parecen que afecten decididamente al manejo del diabético en este aspecto. Sin embargo, el tener el paciente total cobertura se relacionaba con más exámenes de retina (78.4 vs. 69.8%), o recibir mayor educación diabetológica (28.8 vs. 18.8%), y en los que utilizaban insulina mayor autoanálisis glucémico (SMBG) (74.8 vs. 58.6%). En aquellos pacientes con copago las tasas de examen de retina y de educación diabetológica fueron iguales a los de total cobertura, pero con menores tasas de autoanálisis (68.0 vs. 74.8%). Existieron diferencias entre aquellas instituciones con libre acceso y aquellas con cita previa pues estas tuvieron menores niveles de HbA1c, microalbuminuria y TA.
Hubo mayor adherencia al tratamiento en fármacos antidiabéticos, antihipertensivos o hipolipemiantes en aquellos que la prescripción se hizo via mail -electrónica?- que directa.
Muchos datos relacionados a condiciones sociales, de edad, sexo, raza y condición social o económicas que da cuenta de las desigualdades sociales como condicionantes de la salud
Limitaciones de este tipo de estudios se encuentran en que determinan resultados intermedios que pueden variar con facilidad con el tiempo.
Se concluye que el TRIAD demuestra que integrar en los distintos sistemas de salud estratégias de manejo de la diabetes mediante la implementacion de incentivos económicos es capaz de aumentar los niveles de calidad, aunque no siempre incrementan los resultados intermedios. Esta disparidad entre la mejora del proceso asistencial y los resultados ha sido mostrada en ocasiones, de tal modo que nos enseña que se debe mejorar el proceso que tenga una relación directa con los objetivos esperados (por ejemplo, utilización de estatinas, IECAS, control metabólico...). También la influencia del tipo de aseguramiento, total o parcial -copago- tiene en las actividades preventivas, sería de una cierta importancia. Se destaca el tema de que los jóvenes que son un colectivo sobre los que se debería intervenir más intensamente, justamente son los que menos se benefician de los distintos sistemas. Y, por último, de como un solo sistema, sin discriminar al tipo de población al que va dirigido puede aumentar las desigualdades en la atención.

**The Triad study group. Health Systems, Patients Factors, and Quality of Care for Diabetes. A synthesis of findings from the TRIAD Study. Diabetes care, volume 33, number 4, april 2010