Recomendaciones

Recomendaciones redGDPS:

--sábado, 11 de noviembre de 2017




Algoritmo y consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS

Tras la publicación de la actualización del algoritmo sobre el tratamiento de la hiperglucemia que comentamos la semana pasada (disponible en www.redgdps.org), el otro hito, o novedad de nuestra red es la publicación con el mismo formato de un algoritmo de insulinización, enmarcado en un “Consenso para la Insulinización en la DM2” en número extraordinario de la revista Diabetes Práctica.
El algorritmo de insulinización, que hoy presentamos, muestra de forma gráfica, y al modo de los anteriores del  tratamiento de la hiperglucemia, dos formas distintas de utilizarlo. 
La entrada superior de “inicio e intensificación” que va desde la insulina basal asociada o no a otros fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) con 10 UI  ajustando (añadiendo) 2 UI cada 3 días hasta conseguir una glucemia basal inferior a 130 mg/dl (reducir en 2 UI si ésta se reduce por debajo de 80 mg/dl); a partir de la cual se plantean tres opciones; sea, la pauta basal-plus (añadiendo la insulina rápida en la comida principal), sea, la pauta basal con análogos GLP-1 o inhibidores SGLT2; o utilizar las insulinas premezclada en varias dosis. El siguiente y último escalón es llegar a utilizar  la pauta bolo-basal.
Y la entrada inferior, o de “situaciones especiales”, en la que se abordan diferentes supuestos. Desde el “debut muy sintomático o enfermedad intercurrente”, el “tratamiento con corticoides”, el “paciente frágil, paliativo, insuficiencia renal con eFG inferior a 30”, el “paciente insulinizado con evento cardiovascular”, hasta llegar al “paciente insulinizado con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35. Diferentes entradas, que demuestran diversas situaciones clínicas y diversas maneras de utilizar esta terapia en el tratamiento de la DM2.
Así, en este esquema de tratamiento, vemos que existen situaciones en la que la insulina se utiliza directamente en el diagnóstico, o como consecuencia de procesos intercurrentes, o cuando es la consecuencia de un fallo secundario (intensificación terapéutica) en el que la única alternativa es la insulina. Así mismo, se muestran las situaciones en las que se puede insulinizar de una manera u otra, sea con una insulina basal, o ésta en asociación con insulinas rápidas (plus o bolus), en forma de mezclas fijas, o con la ayuda de otros ADNI, como son los análogos GLP-1 o los inhibidores SGLT-2. 
Un interesante y práctico algoritmo fruto del consenso de la redGDPS.

Sara Artola Menéndez, Manel Mata Cases, Patxi Ezkurra Loiola, Jorge Navarro Pérez, Esmeralda Martín González, Consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la RedGDPS Diabetes Práctica 2017;08(Supl Extr 4):1-24. doi:

http://www.redgdps.org/gestor/upload/colecciones/1509468544.sp-8-4.pdf




--domingo, 5 de noviembre de 2017

Actualización del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia 2017 de la redGDPS

En marzo del 2014, o sea hace algo más de tres años, dimos a conocer en este blog el algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia de la redGDPS. Un algoritmo con una imagen novedosa que permitía una utilización más intuitiva y rápida. Una estructura redonda con dos entradas. La superior según el grado de control glucémico, fuera inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y la inferior, con tres de  las características más sobresalientes del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35).
Este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento se consolidó y ha sido utilizado por  gran cantidad de médicos en la comunidad Hispana.
Sin embargo, el tiempo pasa y las evidencias científicas en el campo de la diabetología se acumulan lo que obligaban a una actualización. Así, en esta nueva entrega como aspecto novedoso se ha incluido un nuevo apartado (quesito) dentro de los condicionantes clínicos referente a la enfermedad cardiovascular (ECV) establecida.
En este aspecto, y siguiendo las recomendaciones de las principales Guías de Práctica Clínica, y dentro de ellas los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA), ya comentados en su día, se han introducido los resultados relativos a la superioridad y protección cardiovascular en pacientes con ECV previos  del  “Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular outcome Results” (LEADER) con liraglutide, el Semaglutide Unabated Sustainability in Treatment of Type 2 Diabetes (SUSTAIN) con semaglutide, el  “Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients” (EMPA-REG OUTCOME) sobre la empagliflozina, y el más reciente “CANagliflozin cardioVascular Assessment Study” (CANVAS) con canagliflozina, todos ellos comentados en este blog.
De ahí que en pacientes con DM2 y una ECV previa o establecida existe la opción terapéutica en el control glucémico tras el tratamiento con metformina de la utilización de un inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa o de un agonista de los GLP-1

Sara Artola Menéndez. Actualización del algoritmo de hiperglucemia 2017
Diabetes Práctica 2017;08(02):49-96. doi: 10.26322/2013.7923.1500970425.03

 http://www.diabetespractica.com/public/numeros/articulo/38.





---jueves, 17 de noviembre de 2016

La Guía de Actualización en en Diabetes tipo 2 de la Fundación redGDPS. Por  Patxi Ezkurra Loiola. 

El presente documento trata de ser un análisis crítico de la evidencia sobre la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) por parte de la Fundación de red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (Fundación redGDPS), continuación del publicado en 2011
.
Esta guía aprovecha el análisis realizado con anterioridad por otras guías de práctica clínica (GPC) y consensos de diferentes asociaciones en relación con la diabetes mellitus (DM) a través de preguntas formuladas en formato PICO (pregunta, intervención, comparación y resultados) sobre distintos ámbitos de la DM2.
La actualización se ha elaborado valorando evidencias previas de nuestra edición anterior y añadiendo  recomendaciones nuevas en las preguntas en que se han producido recientes ensayos clínicos o revisiones sistemáticas; los períodos de revisión han sido diferentes, aunque todos (como mínimo) hasta abril de 2015, ya que durante la elaboración de la guía se han producido novedades relevantes que se han añadido en algunos capítulos relacionados, fundamentalmente, con el tratamiento de la hiperglucemia.
Este trabajo tiene como objetivo ayudar en la toma de decisiones a los distintos profesionales que trabajan en el ámbito de la DM2 (médicos de familia, enfermeras, endocrinólogos, internistas, educadores en DM, etc.), pero con un especial énfasis en su aplicación a la atención primaria de salud.
Los temas abordados en esta edición de la guía se han ampliado, y se han añadido a los anteriores la DM gestacional, la hipoglucemia, situaciones especiales como el tratamiento en caso de insuficiencia renal o cardíaca, mayores de 75 años u obesidad.
También abordamos intervenciones en hígado graso no alcohólico y cribado de higiene bucodental en DM2, así como intervenciones para la mejora en la adherencia terapéutica, la posible mejora con las nuevas tecnologías o aplicaciones o los modelos más eficientes en la gestión de los pacientes con DM2. Un total de 61 preguntas.
Como novedades reseñables cabe destacar en el área del cribado de la DM2 los ensayos clínicos del
ADDITION-Cambridge , la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de prevención de DM2, la revisión sistemática de la United States Preventive Services Task Force y el uso de las reglas de predicción de riesgo (FINnish Diabetes Risk SCore [FINDRISC]) en la estrategia de prevención de la DM2. No existen evidencias de que el cribado de DM2 haya disminuido la morbimortalidad derivada de su intervención en población general; sin embargo, sí tenemos evidencias de que las intervenciones en grupos de riesgo disminuyen la incidencia de DM o la retrasan, con ensayos clínicos en población española.
Seguimos recomendando el cribado oportunista por factores de riesgo o (nuevo) según las
reglas de predicción de riesgo (FINDRISC).
Quizá la gran aportación en este período viene en el área de la dieta con el estudio PREDIMED, en el que el consumo de dieta mediterránea frente a la dieta baja en grasas supuso una disminución en los eventos cardiovasculares (en una población en que el 50 % al menos eran personas con DM2) a la vez que un mejor control y prevención de la DM2 en población con riesgo de DM2. También existen nuevas revisiones sistemáticas a favor de las dietas de bajo índice glucémico, bajo índice en hidratos de carbono y dietas de alto contenido en proteínas.
Sobre la importancia del control glucémico y los objetivos de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en las personas con DM2, se abre una nueva orientación derivada de la no mejora del control estricto en los resultados finales de morbimortalidad cardiovascular.
Esta orientación trata de individualizar los objetivos; estos no solo deben centrarse en la edad, el tiempo de evolución de la DM2, la presencia o no  de complicaciones y la frecuencia de hipoglucemias, sino que también deben considerar los deseos y la capacidad de cada paciente en función de su estado cognitivo, apoyo socio familiar y esperanza de vida..
Dentro del arsenal terapéutico y en el tratamiento hipoglucemiante, cabe resaltar los recientes estudios de seguridad cardiovascular para nuevos fármacos, en las familias de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa (iDPP-4), los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2) y los análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1).
Han sido numerosos, y resaltamos el EXAMINE (alogliptina), SAVOR-TIMI (saxagliptina), TECOS (sitagliptina) o ELIXA (lixisenatida), en los que no se encontró inferioridad cardiovascular frente a placebo.
La gran noticia ha sido la disminución del objetivo primario (infarto agudo de miocardio no fatal
+ accidente cerebrovascular no fatal + muerte cardiovascular) y de mortalidad general y cardiovascular en el estudio con la empagliflozina (EMPA-REG) y con la liraglutida (LEADER) frente a placebo, que han supuesto un nuevo planteamiento en el algoritmo terapéutico de la hiperglucemia en los pacientes con DM2 en prevención secundaria o con antecedentes
de enfermedad o evento cardiovascular previo. Están pendientes estudios de seguridad cardiovascular de exenatida y dulaglutida. Antes de editarse esta guía se ha publicado el SUSTAIN-6 (semaglutida, producto de momento no comercializado en España), donde las personas tratadas con semaglutida durante 104 semanas presentaron una disminución en el objetivo primario (infarto agudo de miocardio no fatal + accidente cerebrovascular no fatal + muerte cardiovascular); no obstante, no hubo disminución en mortalidad por todas las causas ni cardiovascular.
Estos estudios y la reciente GPC de la NICE  sugieren la prescripción como segundo fármaco tras la metformina en las personas con DM2 de los iDPP-4, la pioglitazona, sulfonilureas e iSGLT-2; son de elección la empagliflozina y la liraglutida en personas que han padecido un evento cardiovascular.
En el área macrovascular no ha habido ensayos clínicos aleatorizados nuevos, pero los niveles de presión arterial recomendados tras varias revisiones sistemáticas y consensos se han equiparado a los de la población general (140/90 mmHg), niveles también recomendables en pacientes con nefropatía.
Otras novedades las encontramos en el área del tratamiento: el cambio en la combinación de terapia de primera elección (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina + antagonistas del calcio dihidropiridínicos) en pacientes no obesos y la toma nocturna del segundo fármaco. En el tratamiento de la hiperlipidemia, varios consensos y GPC han cambiado el anatema de administrar estatinas en función de los niveles de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; el criterio es el riesgo cardiovascular del paciente y el objetivo del tratamiento no es alcanzar un nivel determinado de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad, sino la intensidad/dosis
del tratamiento con estatinas que se ha de aplicar.
Existen diferentes maneras de evaluar el riesgo cardiovascular de las personas con DM2; seguimos
manteniendo una línea acorde con la no equiparación de la persona con DM2 como un equivalente
coronario y manteniendo el REGICOR como tabla de predicción de riesgo cardiovascular en las
personas con DM2 a pesar de la aparición de numerosas reglas de predicción nuevas. También han surgido numerosas revisiones sistemáticas sobre los mismos estudios realizados con anterioridad en el área de la antiagregación con ácido acetilsalicílico en prevención primaria y que nos mantienen en la posición de no antiagregar en prevención primaria a las personas con DM2.
Dentro de la microangiopatía, tras una actualización exhaustiva seguimos con la realización del cribado de retinopatía cada tres años en las personas con un fondo de ojo normal a través de la retinografía con cámara no midriática de 45° con una sola fotografía digital.
En el área del cribado en la nefropatía diabética se añade el filtrado glomerular al cociente albúmina/creatinina en la primera orina de la mañana en el inicio de la enfermedad y anualmente con posterioridad.
En cuanto al pie diabético, recientemente se ha editado la GPC del NICE y se ha publicado una revisión sistemática de la Cochrane respecto a la prevención a través de programas educacionales, en los que no hay evidencias para asegurar que estos programas reducen por sí solos la incidencia de úlceras o amputaciones de pie. Se siguen recomendando los programas estructurados de cribado, estratificación del riesgo y de prevención y tratamiento del pie de riesgo.
En el área del autoanálisis, no se recomienda este de forma sistemática en los pacientes no insulinizados y con control metabólico estable. Sí se recomienda en pacientes insulinizados o en tratamiento que induce hipoglucemias con el fin de prevenirlas.
Se adjunta un cuadro de periodicidad del autoanálisis en función del tratamiento y situación del paciente.
Existe un gran número de situaciones especiales que se han abordado en la guía. En personas con
insuficiencia renal y filtrado glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m2 , se deberían prescribir iDPP-4, repaglinida o insulina en dosis menores y no prescribir metformina. En pacientes con obesidad serían preferentes los tratamientos con iSGLT-2 o análogos del GLP-1, o en pacientes > 75 años o con multimorbilidad, en que los objetivos de HbA1c deberían ser más laxos (7,5-8,5 %). En los pacientes con insuficiencia cardíaca se desaconseja la toma de pioglitazona y saxagliptina, así como los iSGLT-2 en pacientes con diuréticos del asa. No se deberían prescribir en general análogos del GLP-1, debido a los efectos gastrointestinales y el posible aumento de la frecuencia cardíaca en estos. Los objetivos de HbA1c deberían ser laxos.
No se aconseja el cribado del hígado graso no alcohólico en las personas con DM2, tampoco la realización de biopsias hepáticas y sí la reducción de peso en al menos un 5 % del peso corporal.
Se recomienda efectuar anamnesis sobre el consumo de tabaco y facilitar intervenciones para su
abandono. En cuanto a la salud bucodental, la exploración de dientes y encías debería ser básica en la exploración inicial para ofrecer al paciente un consejo sobre higiene dental. Se recomienda la vacunación antigripal anual en las personas con DM2.
Dentro de la mejora en la adherencia al tratamiento, se indica la utilidad de las posologías sencillas, el empleo de dosis fijas de asociaciones de fármacos en una sola pastilla y los recuerdos a través del teléfono. En el mundo digital y de las nuevas tecnologías se recomienda la transmisión de datos en tiempo real y las aplicaciones con calidad estandarizada como apoyo a la visita presencial.
Respecto a los modelos de gestión más eficiente de las personas con DM2, destaca el modelo de atención a la cronicidad, o Chronic Care Model (CCM), para estratificar a la población con la finalidad de crear una atención más definida y eficiente en función de la gravedad de los pacientes. Dentro de los cambios de este modelo estarían los cambios en la organización o en los equipos de Atención Primaria, la auditoría y la retroalimentación a los profesionales sanitarios y
la promoción del autocuidado.
La hipoglucemia y su diagnóstico, así como el tratamiento, se abordan en el caso de consciencia del paciente que admite la vía oral o en la disminución leve del nivel de consciencia o en la hipoglucemia grave.
No hay criterios claros en cuanto al diagnóstico de la DM gestacional.
Se aconseja realizar un cribado universal de DM gestacional a todas las gestantes en la semana 24-28 de gestación. Se recomienda llevar a cabo un cribado de DM2 en la primera visita prenatal y revaluar a las 6-12 semanas tras el parto. Como tratamiento de primera elección están la dieta y el
ejercicio, y la insulina es el fármaco de elección en caso de fracaso de las medidas higienicodietéticas.
Por supuesto, quedan temas que no se han tocado en esta introducción y que requieren una lectura más exhaustiva de la guía. Esperamos que esta guía sirva de reflexión y ayuda en las decisiones que puedan surgir en la atención a las personas con DM2, que, sin duda, en algunas ocasiones serán de mayor complejidad que las planteadas en esta guía y no podrán sustituir el juicio clínico.

Patxi Ezkurra Loiola. Coordinador de la Guía de Actualización en en Diabetes tipo 2 de la 
Fundación redGDPS

http://www.redgdps.org/guia-de-actualizacion-en-diabetes-20161005/

-------------sábado, 3 de octubre de 2015
Documento de consenso del manejo integral del paciente con diabetes y obesidad 

Comentamos un documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS), la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición(SEEN), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), con la que, tras hacer una actualización del tema, hacen una serie de recomendaciones para el manejo del paciente con diabetes (DM) que a la vez sufre de obesidad.
La obesidad afecta al 50% de los individuos con diabetes tipo 2 (DM2) según el estudio Di@betes; por ello tras el diagnostico de DM2 se deberá categorizar al paciente según el índice de masa corporal (IMC), en normopeso, sobrepeso (superior a 25 kg/m2) u obesidad (superior a 30 kg/m2) y determinar el perímetro de cintura (PC). A partir de aquí  se deberá hacer un seguimiento periódico de estos valores. Sin embargo, dado que el IMC infraestima la obesidad visceral (un factor de riesgo cardiovascular) se recomienda practicar a la vez el PC. En el manejo del paciente con DM2 y obesidad es necesario el tratamiento de la dislipemia mediante estatinas, de la hipertensión arterial mediante fármacos  y la reducción del tabaquismo.
La modificación de los estilos de vida (MEV) es la actuación terapéutica sobre la que pivota el tratamiento de la DM2, si bien es cierto que pérdidas de peso importantes debidas a la cirugía bariátrica (como hemos visto en otros post) tienen efectos beneficiosos sobre la remisión de diversos factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) e incluso de la misma DM2.
En el caso de las  MEV deben integrarse dentro de programas estructurados más amplios pues el consejo individual de sanitario no siempre cumple su efecto. Con todo, hay que tener en cuenta que
el estudio  Look Ahead (que ya comentamos en otros post) con la implementación de una intervención estructurada sobre los MEV, aun alcanzando perdida de peso (8,6% frente al 0,7% grupo control), y mejoría de los otros FRCV excepto las LDL-colesterol, no logró reducir la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) tras 9,6 años de seguimiento.
Sea como fuere, al margen del programa estructurado sobre la MEV habrá que tener en cuenta el posible efecto ponderal de los fármacos antidiabéticos (insulina, sulfonilureas, glitazonas,..) y la evolución temporal de la enfermedad que con un trasfondo de síndrome metabólico hará que la tendencia sea al incremento ponderal. Estos dos aspectos irán en contra de una buena adherencia terapéutica cara a la consecución de los objetivos propuestos. La metformina, junto con los nuevos fármacos comercializados, sean los inhibidores de la dipeptidildipeptidasa 4 (IDPP-4), los agonistas del receptor de GLP1 y los  inhibidores del co-transportador de la glucosa sodio-dependiente tipo 2 (SGLT2) podrían mejorar este aspecto. La utilización de fármacos con efectos beneficiosos ponderales se han propuesto en pacientes en nivel ponderal de obesidad pero también en aquellos fuera de esta situación por su efectos beneficiosos al margen del peso corporal. Por ello, la individualización del tratamiento del paciente con DM2 tendrá en cuenta no solo este aspecto, si no otros relacionados con el coste, efectos secundarios, función renal, morbilidad...

Gómez Huelgas R, Gómez Peralta F, Carrillo Fernández L, Galve E, Casanueva FF, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al, Position statement of the SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015 Sep 9. pii: S0014-2565(15)00194-0. doi: 10.1016/j.rce.2015.07.003. [Epub ahead of print]




-------29-abril -2014
*Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 de la redGDPS-

Acaba de ser presentado, en una rueda de prensa en el Círculo de Bellas Artes de Madrid y próximamente por diversos medios,  el  nuevo algoritmo de tratamiento de  la redGDPS.
Un nuevo algoritmo con un diseño novedoso en forma de diana con dos entradas. Una sobre el grado de control glucémico, sea inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y otro, con tres de  las características más sobresalientes de individuo con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35).
Una forma novedosa, surgida de la fértil inventiva de Josep Franch, de más fácil visualización y con ello más práctica en su manejo, complicó el trabajo del grupo para su elaboración, pero valió la pena. Muchas reuniones, correos electrónicos, discusiones, “tormenta de ideas” y más de 6 meses de trabajo, al final han dado como resultado este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento. Estéticamente distinto pero de gran rigor científico. Esperamos que os sea útil a la hora de tomar decisiones terapéuticas en este tipo de pacientes.
Se puede descargar en:
http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/Algoritmo_redGDPS_marzo2014.pdf
http://www.redgdps.org/index.php?idregistro=948


---------domingo, 16 de febrero de 2014
*Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica

Acaba de salir publicado el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2)en el paciente con enfermedad renal crónica, realizado por representantes de las principales sociedades relacionadas con estas patologías. Así estuvo representada la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), el Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Diabética (GEENDIAB), la  Red de Investigación Renal (REDinREN),  la Sociedad Española de Diabetes (SED),  y por último, nuestra presidenta la Dr Sara Artola por la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS).
La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación habitual en la evolución de la diabetes (DM) en general y en la DM2 en particular. Según señalan, el estudio Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España –EPIRCE– encontró que alrededor del 10 % de la población padecería este trastorno. Por otro lado, se ha estimado que el 27,9% de los individuos con DM2 en nuestro país tendrían algún grado de ERC y que entre el 27-43% de los DM2 de nuestro entorno tendrían microalbuminuria. Una situación que les haría especialmente propensos a presentar insuficiencia renal crónica (IRC) con el tiempo (7 años de media). De la misma forma, el 22% de los individuos con DM2 en nuestro país presentarían una disminución del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2. Todo ello haría de alguna manera a la DM2  responsable del 24,7% del tratamiento sustitutivo renal en España.
Además, el binomio DM2-ERC es causa de morbimortalidad cardiovascular en quien lo padece, pues tanto la microalbuminuria como el FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 son considerados como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y de lesión subclínica de los órganos diana, por diferentes organismos internacionales (JNC…). Y recientemente, se ha considerado a  la ERC como un equivalente coronario por las Guías Europeas.
En este documento, dado que la prevalencia de ERC oculta o no diagnosticada es muy elevada, recomienda determinar anualmente en todos los DM2 la función renal, con la estimación de la FG y la albuminuria. Para ello se recomienda la utilización del FG mediante la fórmula del Chronic Kidney Disease Epidemiology –CKDEPI–. En este sentido, según la GPC de la Kidney Disease Global Outcomes (KDIGO) la ERC se definiría como el mantenimiento al menos 3 meses de un 60 ml/min/1,73 m2 y/o de lesiones renales estructurales (alteraciones histológicas) o funcionales (albuminuria, las pruebas de imagen…) que pudieran ser causa de un disminución del FG. La clasificación de la ERC se basa, siguiendo la actual revisión de la KDIGO, según los estadios de FG  y de albumuria.
En los DM2 con ERC el tratamiento de la HTA permite reducir la presión arterial (PA), prevenir las complicaciones cardiovasculares y prevenir o retrasar la progresión de la ERC. Recomendando por ello límites de PA inferiores 140/90 mmHg, sea éstos DM2 o no, siguiendo las recomendaciones de la última Guía Europea sobre Hipertensión Arterial. Siendo este umbral más flexible en personas  mayores (140-150 mmHg).
Al considerarse la ERC como equivalente coronario, obvia la utilización de tablas de riesgo y  hace necesario un objetivo de c-LDL inferior a 70 mg/dl o  reducir el valor de LDL-c el 50 % si el objetivo previo es inalcanzable. El fármaco de elección sería la estatina, aunque proponen si es preciso, su asociación con ezetimiba (un estudio al respecto).  En estos casos la dosis de simvastatina y de pravastatina debe reducirse si la FG inferior 30 ml/min, no así con la atorvastatina y fluvastatina, dado su poca eliminación renal. Señalan, tener precaución con la pitavastatina.
En cuanto a los antiagregantes, la KDIGO aconseja la utilización de estos fármacos si el riesgo de sangrado no supera el beneficio en la prevención macrovascular. Algo complicado pues el DM2 con ERC tienen mayor riesgo de sangrado, por ello es prioritario  mantener la PA controlada.
En el tratamiento de la hiperglucemia en los DM2 con ERC, la HbA1c, a pesar de sus limitaciones (factores como la uremia, la anemia, las transfusiones, la eritropoyetina, interfiere en su determinación), sería el parámetro de referencia para el control metabólico.
El individuo con DM2 y  ERC tiene mayor riesgo a la hipoglucemia por la excreción renal de la mayoría de fármacos hipoglucemiantes. El tratamiento intensivo aumenta el riesgo de hipoglucemia grave en estos pacientes, por todo ello, en estas personas hay si cabe mayor necesidad de individualizar los objetivos de la HbA1c.  Si bien es cierto que, dada la falta de evidencias, no existe una estratificación de  objetivos de HbA1c según la FG o el aclaramiento de creatinina. Con todo, en la DM2 de corta evolución sin comorbilidad, con escaso riesgo de hipoglucemia y larga esperanza de vida el objetivo que se propone se encontraría entre  6,5-7%. Con todos estos factores en sentido inverso la HbA1c se recomienda entre 7,5-8%. Y en los ancianos frágiles al 8,5%.
Se repasan para ello todos los fármacos hipoglucemiantes comercializados en nuestro país, dando unas pautas para su utilización en el DM2 que tiene a su vez ERC.
Se trata por tanto de un consenso, de una declaración sin metodología de GPC, que aborda de forma clara y concisa lo necesario para el manejo de estas personas. Un buen documento para utilizar y conservar.

Gómez-Huelgas R1, Martínez-Castelao A2, Artola S3, Górriz JL2, Menéndez E4; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Treatment of type 2 diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease. [Article in Spanish]. Med Clin (Barc). 2014 Jan 21;142(2):85.e1-85.e10. doi: 10.1016/j.medcli.2013.10.011. Epub 2013 Nov 21.


---------------viernes, 28 de diciembre de 2012
Conferencia de consenso sobre el tratamiento del diabético tipo 2 anciano

Los pacientes ancianos representan el grupo poblacional más numeroso de los individuos con diabetes tipo 2 (DM2), en nuestras consultas, pues la prevalencia de esta enfermedad aumenta con la edad. En España la prevalencia de DM2 por encima de los 75 años de edad es del 30,7% en varones y del 33,4% en mujeres (estudio Di@bet.es). Al mismo tiempo,  representa un colectivo muy heterogéneo y sobre todo vulnerable. La reducida esperanza de vida, la presencia muy frecuente de comorbilidad, y la fragilidad de estas personas, hace que este colectivo precise un abordaje particular y específico.
Estos tramos de edad tienen particularidades del tipo de dependencia, alteraciones cognitivas, depresión, limitaciones funcionales, polimedicación...
Hace escaso tiempo comentamos dos documentos de consenso sobre el  manejo y tratamiento de la DM2 en el anciano. El primero, fue la Guía de Práctica Clínica (GPC) de  las sociedades Europeas, la  International Association of Gerontology and Geriatrics,  la European Diabetes Working Party for Older People, y el  International Task Force of Experts in Diabetes, que siguiendo la metodología del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), hicieron una búsqueda sobre la evidencia científica (EC) dando recomendaciones al respecto. Y, la segunda, de la que hablamos, se trató de un consenso entre la American Diabetes Association (ADA)  y la  American Geriatrics Society, estructurada en forma de preguntas, que respondió con una revisión exhaustiva de la bibliografía. Ambas, siguieron la consigna actual de individualizar el manejo y tratamiento del DM2. Sea como fuere, tal como dijimos, se trataban de dos documentos distintos, a mi entender complementarios, que intentaban clarificar de alguna manera el poco claro capítulo de “individualizar” objetivos y tratamientos de los DM2 de estos estratos de edad.
Abundando en ello, la Sociedad Española de Medicina Interna, la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la Sociedad Española de Medicina Geriátrica,  acaba de publicar otro documento de consenso, esta vez en español, cuyo  objetivo es facilitar la toma de decisiones de los DM2 ancianos, por un lado, y la  de mejorar la calidad de la atención de estos individuos, por otra. Las recomendaciones están basadas en  grados de evidencia según las recomendaciones de la  American Diabetes Association (ADA).
Tal como señala, dentro de los aspectos diferenciales de estos tramos de edad hay que tener en cuenta como fundamental a la expectativa de vida, dado que los beneficios glucémicos en la prevención de complicaciones microvasculares son de al menos 5-10 años y los macrovasculares de20-30 años, lapsus temporal que muchas veces no disponen estos pacientes; de ahí que,  la mayoría de veces al margen de la prevención de las complicaciones,  la calidad de vida se imponga como el objetivo principal. Por ello proponen como objetivos en el tratamiento del  DM2 anciano:
 1) evitar o aminorar  la discapacidad mejorando la calidad de vida.
2) evitar los efectos secundarios del tratamiento, (hipoglucemias, caídas), y
3) tener una visión global del paciente (evaluación funcional) en el proceso de toma de decisiones.
Es fundamental por ello la valoración del riesgo de hipoglucemias y su relación con el tratamiento insulínico o por antidiabéticos orales (sulfonilureas, glinidas) pues es causa frecuente de ingresos hospitalarios. La hipoglucemia es causa y efecto de trastornos cognitivos y demencia, por lo que es un aspecto diferencial en estas edades.
Así mismo, aconsejan la valoración individual de las complicaciones, su repercusión funcional, la prevención del pie diabético,… La utilización del índice tobillo-brazo (ITB) en los ancianos, no solo para detectar la arteriopatía periférica, si no por su poder predictivo cardiovascular; la evaluación oftamologica regular; la evaluación de la neuropatía periférica, y la valoración de la insuficiencia renal oculta.
La realidad es que con ello, se pretende, a grandes rasgos:
1.- evitar los síntomas de la hiperglucemia
2.- Prevenir las complicaciones micro y macrovasculares
3.- Mejorar la calidad de vida
4.- Aumentar la supervivencia del individuo DM2
De acuerdo con los consensos publicados hasta la fecha mantienen que los valores de la HbA1c en los individuos ancianos debe oscilar entre 7 y 9%; el intervalo entre 7 y 7,5% en ancianos sin complicaciones, y entre 7,6-8,5% en ancianos frágiles.
La terapia farmacológica debe ser individualizada, según las características del individuo DM2, sus preferencias y la de los cuidadores, según los objetivos fijados. Señalan que debe tenerse en cuenta que la mitad de los mayores de 65 años ya presentan enfermedad renal crónica  no diagnosticada que limitaría el tipo de tratamiento prescrito. Se hace un repaso de cada uno de los fármacos disponibles adaptado a las características del anciano pero teniendo en cuenta que no existen evidencias claras sobre cual es el tratamiento más idóneo en estas edades pues los pocos estudios publicados son observacionales, con tramos de edad más jóvenes y por lo general las recomendaciones se deben a opiniones de expertos.
Se trata, por tanto, de un documento de consenso, que tiene la particularidad de introducir recomendaciones con niveles de evidencia,  que ha  sido desarrollada por compañeros nuestros, y que en idioma español nos aproxima a este complicado tema del manejo del anciano diabético.

-Alan Sinclair, John E. Morley, Leo Rodriguez-Mañas,Giuseppe Paolisso,Tony Bayer, Andrej Zeyfang, et al. Diabetes Mellitus in Older People: Position Statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. JAMDA. Volume 13, Issue 6 , Pages 497-502, July 2012

-Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25. doi: 10.1111/jgs.12035. [Epub ahead of print]

[Treatment of type 2 diabetes in the elderly.] Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. Med Clin (Barc). 2012 Nov 28. pii: S0025-7753(12)00852-4. doi: 10.1016/j.medcli.2012.10.003. [Epub ahead of print] 



---------19 de febrero de 2012
*La enfermera de Primaria y la Diabetes. Nueva Guía de la RedGDPS 

La redGDPS, como no podía ser de otra manera, aglutina a distintos profesionales sanitarios que están en relación con el cuidado del diabético. Uno de ellos, y yo diría, el más importante, es el profesional de enfermería, pues es la figura central en el manejo de este tipo de pacientes, al intervenir en todas las facetas del tratamiento de esta enfermedad. Interviene en el tratamiento dietético, farmacológico, en el ejercicio físico, en el autoanálisis, el autocontrol… siendo por tanto un sanitario clave para estos pacientes. Es por ello, que este profesional no podía quedar al margen de las recomendaciones de nuestra red.
Dirigida por la Dra. Lourdes Barutell Rubio acaba de ser publicada una Guía de Práctica Clínica (GPC) de la diabetes para enfermería. Una GPC que ha sido desarrollada en su inmensa mayoría por personal de enfermería (salvo un tema por un especialista en endocrionología) y que aborda todos los temas que pueden interesar a la enfermería, intentando llenar en este sentido, un hueco bibliográfico en este tipo de profesionales.
Los temas tratados y sus autores, son los siguientes:
Tema 1: Epidemiología, prevención y criterios diagnósticos y de control: Marifé Munoz Grimaldo
Tema 2: Educación Terapéutica en diabetes: Mercedes Galindo Rubio
Tema 3: Alimentación:. Esmeralda Martín González y Clotilde Vázquez Martínez
Tema 4: Ejercicio físico y actividades deportivas: Manuel J. Ramos Fuentes
Tema 5: Tratamiento farmacológico: antidiabéticos orales: María Isabel Bobé Molina y Regina López López
Tema 6: Tratamiento farmacológico: Insulina: María Victoria Hierro Illanes
Tema 7: Autoanálisis y autocontrol: Salvador Varea Tórtola, Carmen Oro Pérez y María Millán Rubio
Tema 8: Complicaciones agudas de la diabetes: Carmen Lecumberri Pomar y Regina López López
Tema 9: Complicaciones crónicas de la diabetes: Luisa Fernanda Aragón San Martín
Tema 10: Prevención y cuidado del pie diabético: Juan Antonio Jiménez Gonzalez y colaboradora: Carmen Boente Carrera
Tema 11: Diabetes y gestación: Nieves Lafuente Robles.

Ed redGDPS 2011
Euromedice. Esta edición ha sido patrocinada por laboratorios Bayer

http://www.redgdps.org/index.php?idregistro=668

---------04 de abril de 2011
*Quinta edición de la Guía de la Diabetes tipo 2 del los Grupos de la redGDPS de España 

La esperada revisión de la última edición de la Guía de la Diabetes tipo 2 de la redGEDAPS -ahora redGDPS-, ha visto la luz después de su última edición hace ahora siete años (2004). La Guía de la Diabetes tipo 2 coordinada por los Dr J F Cano-Perez y el Dr J Franch, con 5 ediciones-actualizaciones- de la evidencia en DM2, es un referente en la atención al diabético tipo 2 desde el año1993, y por ello, dadas las nuevas evidencias y los distintos criterios actuales, se esperaba con ansiedad desde hace algunos años su puesta a punto.
Una actualización que incorpora, como no podía ser de otra manera, conceptos novedosos del diagnóstico –incorporación de la HbA1c-, de los nuevos umbrales en la hipertensión del diabético, de los criterios en la prevención primaria con antiagregantes, del control metabólico tras los estudios ACCORD, ADVANCE, VADT y el efecto memoria tras el UKPDS y el STENO, de la incorporación de los nuevos antidiabéticos orales e insulinas, y de conceptos tan novedosos como la atención al inmigrante, entre otros.
Con la participación de alrededor de 50 autores de distintas partes de la geografía española e integrantes de la redGDPS, y la incorporación desde la última revisión en el 2004 de niveles de evidencia y de recomendaciones ad hoc, se ha actualizado la Guía dándole un contenido más actual y una visión más amplia y completa. Esperamos que esta sea del interés de todos y que continue siendo el libro de cabecera de todo aquel sanitario que atiende al diabético tipo 2

Cano-Perez JF, Franch J. Guía de la Diabetes tipo 2. Recomendaciones Clínicas con Niveles de Evidencia. Ed Elsevier Masson 2011


-----------------miércoles, 5 de mayo de 2010

¿Debe recibir tratamiento con aspirina el paciente con DM sin enfermedad cardiovascular conocida?

El la web de la red-GEDAPS se ha publicado el Documento de posicionamiento uso de ácido acetilsalicílico en la DM2, redactado por las Dras. Magda Bundó y Lourdes Barutell

La RedGEDAPS concluye:

En el momento actual no hay ninguna evidencia que justifique la prescripción de aspirina en el paciente con diabetes sin enfermedad cardiovascular conocida.
Las intervenciones que deben ser priorizadas en pacientes con diabetes son sobre control de la presión arterial, de los niveles de colesterol, control glucémico y hábito tabáquico
Para leer el documento completo: http://redgedaps.org/index.php?idseccion=260


---------10 de enero de 2011
*Práctica clínica en DM2. Análisis crítico de las evidencias por la redGDPS - Publicado el 10-01-2011

La Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de
Salud (RedGDPS) en su afán por difundir las últimas evidencias en la diabetes tipo 2 (DM2), acaba de publicar un libro-manual de consulta con el que analiza críticamente la mayoría de aspectos prácticos relacionados con la DM2
Con metodología de Guía de Práctica Clínica, gradación de las evidencias y recomendaciones ad hoc, formula y contesta a las principales cuestiones que cualquier clínico se hace o debería hacerse delante de un paciente con esta enfermedad.
Dirigido y coordinado por el Dr Patxi Patxi Ezkurra Loyola y concretamente en sus distintos capítulos -editores asociados- por Sara Artola Menéndez, Javier Díez Espino, Josep Franch Nadal, Javier García Soidan, Manel Mata Cases, José Javier Mediavilla Bravo, Jorge Navarro Pérez, Clotilde Vázquez Martínez y por quien hace este pequeño apunte (Mateu Seguí Díaz), ha contado con la participación de 30 autores (todos ellos integrantes de la RedGDPS) que han escrito 9 capítulos y dado respuesta a 40 preguntas relacionadas con la materia.
Con la pretensión de que esta obra sirva de ayuda para la toma de decisiones a los distintos profesionales que trabajan en la atención primaria de salud, la RedGDPS espera que se convierta en un libro imprescindible, libro de referencia de esta materia.
Patrocinado y distribuido por laboratorios Ferrer.

© 2011 redGDPS y Elsevier España, S.L.

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