ADA virtual 2021. Actualización sobre los ensayos Cardiovasculares y Renales SCORED y SOLOIST

 

ADA virtual 2021. Actualización sobre los ensayos Cardiovasculares y Renales SCORED y SOLOIST

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

En la 81º reunión de la American Diabetes Association (#ADA2021), on line, presentan el análisis más completo hasta ahora de los datos de los ensayos clínicos (ECA) recientes de sotagliflozina, el primer Inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa-1 (SGLT1) con inhibición del receptor a nivel del intestino y renal lo que lleva a una disminución de los niveles de glucosa postpandrial (GPP) e inhibidor de cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) expresado a nivel renal. Esta actividad combinada puede resultar especialmente beneficiosa en pacientes con insuficiencia renal (estudios publicados en estadio 3b y 4 de enfermedad renal crónica –ERC-). 

Deepak Bhatt MD, autor principal de los ensayos  SCORED (Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Chronic Kidney Disease) Y SOLOIST-WHF (Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure) realiza una introducción al “viaje” apasionante de la sotagliflozina. Los iSGLT2 reducen el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC) o muerte por causas cardiovasculares (MCV) entre los pacientes con IC estable. Sin embargo, se desconoce la seguridad y eficacia de los iSGLT2 cuando se inician poco después de un episodio de IC descompensada.

El SOLOIST -WHF) ensayo multicéntrico, doble ciego (ECA) que valora los eventos cardiovasculares (EvCV) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) que fueron hospitalizados por empeoramiento reciente de la IC. Una tasa de filtración glomerular estimada (FGe) mayor a 30 ml/min/1,73 m2. 

El objetivo principal: tiempo al primer evento de MCV o hospitalización por IC o visita urgente por IC. El objetivo secundario: número total de MCV o hospitalización por IC o visita urgente por IC. 

Un total de 1.222 pacientes fueron aleatorizados con un seguimiento medio de 9 meses (de 4,9 a 13,4 meses). La primera dosis de sotagliflozina o placebo se administró antes del alta en el 48,8% de los pacientes y una media de 2 días después del alta en el 51,2%.
La tasa de eventos del objetivo primario fue menor en el grupo de sotagliflozina frente al grupo de placebo, Hazard Ratio (HR) 0,67 (intervalo de confianza (IC) del 95%; 0,52 - 0,85; P inferior 0,001), efecto significativo a partir del día 28 de inicio del tratamiento.  Un Número Necesario a Tratar (NTT) 4 por año.
 La tasa de MCV y de IC , el HR 0,68 ( IC 95%; 0,53-0,88) p=0,003. La tasa de muerte por cualquier causa (MCC) el HR 0,82(IC 95%; 0,59 a 1,14). La diarrea fue más común con sotagliflozina que con placebo (6,9% frente a 4,1%), al igual que la hipoglucemia grave (1,5% frente a 0,3%). El ECA terminó antes de tiempo debido a la reducción significativa del objetivo primario y  a la pérdida de fondos del patrocinador.

El SCORED  valora los EvCV y renales en pacientes con DM2 e insuficiencia renal moderada que están en riesgo cardiovascular (RCV). Ensayo multicéntrico, doble ciego, individuos mayores o igual a 55 años de edad, hemoglobina glicada (HbA1c) mayor o igual a 7%, enfermedad renal crónica con FGe entre 25 a 60 ml/min/1,73 m2 y  FRCV. 
El objetivo principal, tiempo al primer EvCV:  MCV, infarto de miocardio (IAM) no fatal , accidente cerebrovascular (ACV) no fatal ) y tiempo al primer evento de MCV o hospitalización por IC o combinación del número total de MCV, HIC y visitas urgentes por IC. 

Analizaron 10.584 pacientes con un  seguimiento medio de 15,9 meses (de 12 a 20,3 meses).
La tasa de eventos primarios, el HR 0,74 (IC 95%; 0,63 - 0,88; P inferior a 0,001) significativo a lo 95 días de iniciar el tratamiento, con un NNT de 54. La tasa de MCV, el HR 0,90; (IC 95%, 0,73 a 1,12), p = 0,35. Para el criterio de valoración co-primario original de la primera aparición de MCV, IAM no mortal o ACV no mortal, elHR 0,84 (IC 95%, 0,72 a 0,99); para el criterio de valoración co-primario original de la primera aparición de MCV o HIC, el HR 0,77 (IC 95%, 0,66 a 0,91). 

La diarrea, las infecciones micóticas genitales, la depleción de volumen y la cetoacidosis diabética (CAD) fueron más frecuentes con sotagliflozina que con placebo. A diferencia de los iSGLT2 puros, la sotagliflozina mejora el control glucémico en pacientes con FGe disminuido. En FGe inferior a 30 ml/min/1,73 m2 , previene EvCV con el HR 0,68(0,42-1,11), un FGe entre 30 a inferior a 45mL/min/1,73 m2, el HR 0,74( 0,60-0,93) y FGe mayor o igual a 45 mL/min/1,73 m2, el HR 0,76 (0,58-0,99). Demuestra beneficios CV en pacientes con FGe entre 25-60 mL/min/1,73 m2 sin micro o macroalbuminuria.

Datos conjuntos del SOLOIST y el SCORED con un total de 11.784 pacientes en el objetivo primario (MCV, HIC y visita urgente por IC) presentan el HR 0,72 ( IC 95%; 0,63-0,82), p 0,000002, con un NNT 31.
En 1.758 pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ICFEr)  (inferior a 40%), el HR 0,78 ( IC 95%; 0,63-0,96) , p 0,02 y un NNT 11.
En 456 pacientes con IC con fracción de eyección intermedia (ICFEi)  (40-50% ), el HR 0,61 (IC 95%; 0,40-0,94) , p 0,02 y un NNT 7.
En 739 pacientes con IC con fracción de eyección preservada (ICFEp)  (superior o igual a 50%), el HR 0,63 (IC 95%, 0,45-0,89 ) , p 0,009 y un NNT 9.
En el grupo de 11.784 , ICFEr, el HR 0,78 (0,63-0,96), ICFEi , el HR 0,61 (0,44-0,84 ) y en ICFEp, el HR 0,70 ( 0,57-0,86).

En el grupo de 4.500 con IC , también son significativos .
En el estudio SCORED, el objetivo primario en 6.738 pacientes sin historia de IC, un ICFEr, el HR 0,73 (IC 95%; 0,54-0,99) p 0,004 y un NNT 121.

La presentación de la nueva guía Europea de la IC (se presenta el mismo dia) recomienda dapagliflozina, empagliflozina y sotagliflozina en ICFEr (evidencia IA) que reduce la HIC y la MCV. El rotundo éxito de la inhibición combinada de SGLT1 y SGLT2 abre nuevas vías para futuras investigaciones.

Tuesday, June 29th. Symposium: Clinical Diabetes/Therapeutics. Updateon SCORED and SOLOIST Cardiovascular and KidneyOutcomesTrials.

Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, Cannon CP. SOLOIST-WHF Trial Investigators. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. N Engl J Med. 2021 Jan 14;384(2):117-128. doi: 10.1056/NEJMoa2030183. Epub 2020 Nov 16. PMID: 33200892.

Bhatt DL, Szarek M, Pitt B, Cannon CP.  SCORED Investigators. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2021 Jan 14;384(2):129-139. doi: 10.1056/NEJMoa2030186. Epub 2020 Nov 16. PMID: 33200891.

Uso de Sotagliflozina en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica.

Uso de Sotagliflozina en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

La eficacia y seguridad de los diferentes fármacos para combatir la diabetes (DM) es uno de los temas que más revuelo causan entre los que nos gusta el estudio del paciente crónico. Son los ensayos clínicos de no inferioridad cardiovascular (ECNICV)  los que nos señalan (en gran medida y al menos de una forma inicial) hacia dónde debemos seguir con los tratamientos para buscar el mayor beneficio posible de nuestros pacientes. 

Con respecto de la Sotagliflozina (en adelante SOTA) ya hemos hablado otras veces en este blog . Y es que este inhibidor de los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 1 y 2 (iSGLT-1/2) ya ha sido estudiado en su adición a la insulina (INS) para el manejo de pacientes con diabetes tipo 1 (DM1). La inhibición del SGLT2 hace que se aumente la excreción de glucosa por orina, pero la inhibición del SGLT1 disminuye la absorción gastrointestinal de glucosa y reduce las glucemias postprandiales (GPP). La investigación sobre este grupo farmacológico (iSGLT2) nos ha traído grandes avances en los últimos años; y por tanto, continuar con el estudio de uno de sus miembros, siempre es interesante.

El estudio que hoy comentamos es un análisis sobre el uso de SOTA en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), enfermedad renal crónica (ERC) y factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Para ello, los autores han realizado un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico y doble ciego sobre 10.584 pacientes con DM2 y ERC, independientemente de su albuminuria, a los que se les ha asignado aleatoriamente SOTA 200mg diarios (incrementando hasta 400mg) o placebo.  El paciente tipo fue un varón de 69 años con una HbA1c de 8,3%, con obesidad y un filtrado glomerular (FG) entre 45 y 60 ml/min/1,73m2. El 55% de los paciente utilizaban metformina (MET) de base y un 63% INS. -Quizá este último se distancia del porcentaje real de pacientes que presentan INS.- El seguimiento medio de los pacientes fue 16 meses.

El objetivo principal del estudio era demostrar que la SOTA no es inferior a placebo con respecto a la incidencia de eventos isquémicos, y superior a la incidencia de eventos relacionados con la insuficiencia cardiaca (IC). Además, los autores trataron de estudiar una posible reducción en el número total de muertes por causas cardiovasculares (MCV), y la hospitalización y las visitas a urgencias por IC. La realidad es que los objetivos del estudio tuvieron que ser modificados por la pérdida de fondos para llevar a cabo la investigación. 

El objetivo principal fue, finalmente, el compuesto por el número total de MCV, hospitalización por IC y visitas a urgencias por IC, donde se obtuvo una mejora de los eventos con un hazard ratio (HR) 0,74 (IC 95% 0,63-0,88). Los datos arrojaron, igualmente, diferencias significativas para el objetivo compuesto por el número total de hospitalizaciones por IC o visitas a urgencias por IC, HR 0,67 (IC 95% 0,55-0,82). Con respecto a la mejora de eventos cardiovasculares mayores (EvCV), la SOTA presentó un número total de eventos inferior a  placebo, HR 0,77 (IC 95% 0,65-0,91). No obtuvieron resultados estadísticamente significativos la MCV, la mortalidad por cualquier causa (MCC), ni la mejora de eventos renales compuestos (descenso de un 50% del FG mantenida, entrada en diálisis, trasplante renal o la entrada en ERC estadio V).

Aunque no se obtuvieron diferencias importantes en cuanto al número de eventos adversos, los pacientes tratados con SOTA presentaron una mayor incidencia de diarrea (8,5% vs 6,0%), cetoacidosis diabética (CAD) (0,6% vs 0,3%) e infecciones genitales (2,4% vs 0,9%). La más frecuente de ellas, la diarrea, era esperable tratándose de un iSGLT-1. El aumento de incidencia de CAD, ya había sido descrita en estudios previos y además hizo saltar las alarmas en agencias como la FDA (Food Drug Administration) quien se opuso a su aceptación e introducción en el mercado. 

En conclusión, la SOTA ofrece mejoras en el evento compuesto por el número total de MCV, hospitalización por IC y visitas a urgencias por IC. Por el contrario, no difiere del placebo en cuanto a los eventos renales, la MCV o la MCC.

La pérdida de fondos y la finalización prematura de este estudio afecta sin duda a su validez interna y por tanto, estos datos deben ser tratados con cautela y con cierto recelo. Aunque actualmente la SOTA ha sido estudiada para el tratamiento de los pacientes con DM1 y ya está aprobada en Europa en adición a la INS, conocemos poco de su efecto en pacientes con DM2. Este año ya hemos visto finalizado prematuramente otro estudio con SOTA por falta de fondos, el SOLOIST-WHF (Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure). Esperemos que se puedan retomar en algún momento y podamos conocer realmente los beneficios de este iSGLT-1/2.

Cuídense mucho.

Bhatt DL, Szarek M, Pitt B, Cannon CP, Leiter LA, McGuire DK, et al; SCORED Investigators. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020 Nov 16. DOI: 10.1056/NEJMoa2030186.

Garg SK, Henry RR, Banks P, Buse JB, Davies MJ, Fulcher GR, et al. Effects of Sotagliflozin Added to Insulin in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2017 Dec 14;377(24):2337-2348. doi: 10.1056/NEJMoa1708337.

Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, Cannon CP, Leiter LA, McGuire DK, et al; SOLOIST-WHF Trial Investigators. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Recent Worsening Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Nov 16. DOI: 10.1056/NEJMoa2030183.

https://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisoryCommittee/UCM629485.pdf

A vueltas con la sotagliflocina: disparidad entre las agencias reguladoras

A vueltas con la sotagliflocina: disparidad entre las agencias reguladoras

En el anterior post comentamos que en los pacientes jóvenes diagnosticados de diabetes tipo 2  (DM2), se debe descartar la autoinmunidad como causa de su alteración metabólica al tiempo que debe iniciar la terapia farmacológica con la modificación de los estilo de vida (MEV) en el diagnóstico (A). Siendo  las únicas opciones aprobadas de tratamiento farmacológico de estos pacientes con  la DM2 de inicio en la juventud la metformina (MET) (A) y  la insulina (INS) (B).
En los Standards of Medical Care (SMC)  in Diabetes del American Diabetes Association (ADA) en el capítulo de tratamiento farmacológico (secc 9), por su parte, se comenta fármacos no insulínicos en el tratamiento de la DM1, así se apunta como el Pramlintide (aún en evaluación) añadido a la INS produce reducciones de la HbA1c entre 0-0,3% con pérdida de peso (1-2 kg). La MET añadida a la INS sin mejorías en la HbA1c pero si en el peso y los niveles de lípidos. Y se comenta el papel de los análogos de los agonistas de los receptores similares al glucagón (aGLP-1) como el liraglutide y el exenatide que añadidos a la INS producen pequeñas reducciones de la HbA1c (0,2%) y del peso (3 Kg) en el paciente con DM1; y de los  inhibidores de los cotransportadores de sodio-glucosa 1 y 2 (iSGLT-1-2) que con la INS mejoran la HbA1c y el peso corporal, sin embargo presentan el riesgo de producir cetoacidosis.
En dicho documento se señalaba que la US Food and Drug Administration (FDA) estaba considerando si la sotagliflozina añadida a la INS podría recomendarse como un tratamiento alternativo a la INS en solitario.
 Hace algo más de un año se comentó en este blog la eficacia y la seguridad de la sotagliflozina  añadido a la INS para el tratamiento de la diabetes tipo 1 (DM1). Se comentaron los resultados de  un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sobre  1.402 pacientes con DM1 en  tratamiento con INS aleatorizados a recibir sotagliflozina (400 mg al día) o placebo durante 24 semanas.  En éste se mostró que la proporción de pacientes que alcanzaron un nivel de  inferior a 7,0% sin hipoglucemia grave o cetoacidosis diabética fue superior en el grupo de la sotagliflozina que en el grupo placebo. Sin embargo, la tasa de cetoacidosis diabética fue mayor en el grupo de sotagliflozina que en el grupo placebo (3,0% [21 pacientes] frente a 0,6% [4]).
Con estos antecedentes, estos días leemos a partir de las principales agencias de información médica que el “Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee” de  la US Food and Drug Administration (FDA) ha rechazado que la sotagliflocina junto con la INS pudiera ser un tratamiento recomendable en la DM1 habida cuenta el riesgo de cetoacidosis que esta sustancia produce al paciente con DM1.
Esta decisión contrasta con la opinión positiva que expresó el 28 de febrero el comité de la Agencia Europea European Medicines Agency's Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) y que permitió la utilización de este iSGLT-1-2 asociarlo a la INS en pacientes con DM1 con un índice de masa corporal (IMC)  ≥ 27 kg/m2 y que no ha alcanzado los controles glucémicos con un tratamiento INS adecuado y en tratamiento especializado.

Miriam E. Tucker. FDA Turns Down Sotagliflozin for Type 1 Diabetes. Medscape. March 22, 2019. 

https://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/Drugs/EndocrinologicandMetabolicDrugsAdvisoryCommittee/UCM629485.pdf

https://www.reuters.com/article/us-sanofi-fr-fda/fda-rejects-sanofi-lexicon-add-on-pill-for-type-1-diabetes-idUSKCN1R32DM

Arslanian S, Bacha F, Grey M, Marcus MD, White NH, Zeitler P. Evaluation and Management of Youth-Onset Type 2 Diabetes: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2648-2668. doi: 10.2337/dci18-0052.

Garg SK, Henry RR, Banks P, Buse JB, Davies MJ, Fulcher GR. Effects of Sotagliflozin Added to Insulin in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1708337

EMA:  https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/summaries-opinion/zynquista

Efectos de sotagliflozina añadida a insulina en pacientes con diabetes tipo 1.

Efectos de sotagliflozina añadida a insulina en pacientes con diabetes tipo 1.
Comentario de  Ana María Cebrián Cuenca.

En este artículo recientemente publicado en New England Journal of Medicine se evalúa la seguridad y la eficacia de un inhibidor de los cotransportadores de sodio-glucosa 1 y 2 (SGLT-1-2), en concreto sotagliflozina, añadido a insulina en el manejo de la diabetes tipo 1 (DM1)
Se trata de un ensayo doble ciego, realizado en 133 centros en todo el mundo, donde se asignaron al azar 1.402 pacientes con DM1 en  tratamiento con cualquier terapia de insulina (bomba o inyecciones) a recibir sotagliflozina (400 mg al día) o placebo durante 24 semanas. El objetivo primario fue  evaluar nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) menor al 7,0% en la semana 24, sin episodios de hipoglucemia grave o cetoacidosis diabética. Los objetivos secundarios incluyeron el cambio en el nivel de HbA1c, el peso, la presión arterial sistólica (PAS) y la dosis media diaria de insulina.
Los resultados muestran que una proporción significativamente mayor de pacientes en el grupo de sotagliflozina que en el grupo placebo alcanzó el objetivo primario (200 de 699 pacientes [28,6%] frente a 107 de 703 [15,2%], p inferior a 0,001). Respecto a los objetivos secundarios, también muestran beneficio de forma significativa a favor del grupo que recibió sotagliflozina respecto del grupo placebo: el cambio medio de la HbA1c (diferencia, -0,46 %), peso (-2,98 kg), PAS (-3,5 mm Hg), y la dosis diaria media en bolo de insulina (-2,8 unidades al día) (p ≤0,002 para todas las comparaciones). La tasa de hipoglucemia grave fue similar en el grupo que recibió sotagliflozina que en el grupo placebo (3,0% [21 pacientes] y 2,4% [17], respectivamente). La tasa de hipoglucemia documentada con un nivel de glucosa en sangre de ≤ 55 mg por decilitro fue significativamente menor en el grupo de sotagliflozina que en el grupo placebo. La tasa de cetoacidosis diabética fue mayor en el grupo que recibió sotagliflozina que en el grupo placebo (3,0% [21 pacientes] y 0,6% [4], respectivamente).
Concluyen en este trabajo que en pacientes con DM1 en tratamiento con insulina, la proporción pacientes que alcanzaron un nivel de  inferior a 7,0% sin hipoglucemia grave o cetoacidosis diabética fue mayor en el grupo que recibió sotagliflozina que en el grupo placebo. Sin embargo, la tasa de cetoacidosis diabética fue mayor en el grupo de sotagliflozina.
La pregunta que cabe hacernos es si realmente tendremos en breve una alternativa de tratamiento más que ofrecer  a los pacientes con DM1 además de insulina.


Garg SK, Henry RR, Banks P, Buse JB, Davies MJ, Fulcher GR. Effects of Sotagliflozin Added to Insulin in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1708337


*El estudio de Garg SK et al, al ser presentado en la última reunión del EASD en Lisboa, fue comentado brevemente en:
http://redgedaps.blogspot.com.es/2017/09/easd-lisboa-2007-los-inhibidores-sglt-2.html

EASD Lisboa 2017: Los inhibidores SGLT-2 en el paciente con diabetes tipo 1

EASD Lisboa 2017: Los inhibidores SGLT-2 en el paciente con diabetes tipo 1

Un aspecto en cierta medida novedoso, que se ha abordado en esta última reunión del EASD, ha sido la de la introducción de los inhibidores de los co-transportadores de la  bomba de sodio–glucosa  tipo 2 (inh SGLT-2) en el paciente con diabetes tipo 1 (DM1). Digo novedoso o rompedor, pues es sabido que la única terapia indicada en el paciente con DM1 hasta el momento, es la sustitutiva con insulina (INS). Sin embargo en el EASD se han presentado dos estudios al respecto, uno con dapagliflocina, el estudio DEPICT-1, y otro con Sotagliflocina, si bien es cierto que esta última molécula es a su vez un inhibidor tanto de los SGLT-1 como los SGLT-2, aún no comercializada en nuestro país.
En el individuo con DM1 desde el clásico The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) seguido por el Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) (que ya hemos comentado en ocasiones), quedó claro que en el paciente con DM1 debe instaurarse una terapia intensiva que permita acercarse lo más posible a la normoglucemia (HbA1c ≤6,9% , ≤52 mmol/mol) para con ello prevenir las complicaciones micro (fundamentalmente) y macrovasculares que se presentarán con el tiempo. En este aspecto, la irrupción de los análogos de la INS (características farmacocinéticas más fisiológicas), por un lado, y la aparición de tecnologías que ayudan al autocontrol glucémico ha permitido alcanzar estos objetivos. Aun así, no siempre es fácil alcanzar el objetivo glucémico, o al hacerlo se incrementan los efectos secundarios de la INS, sean aumento de peso e hipoglucemias.
Los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) hasta el  momento, dado su mecanismo de acción no han sido útiles en este propósito; sin embargo, fisiopatológicamente la nueva familia de los inh SGLT-2, podrían considerarse, ya que siendo independientes de la INS, al tiempo de su acción glucémica tendrían otras acciones complementarias, sea pérdida de peso, beneficios renales como la disminución de la presión arterial (PA).
En este caso la dapagliflocina, de la que hemos hablado en otras ocasiones, en estudios pilotos a dos semanas ha mostrado un buen comportamiento y seguridad en este tipo de pacientes, aumentando la secreción urinaria de glucosa, reducción de la glucosa media diaria y de la variabilidad de ésta. 

**Un metaanálisis publicado este año por Chen J et al sobre 7 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (entre 2-18 semanas y 33-351 pacientes) que incluían a dapagliflocina, sotagliflocina, canagliflocina, y la empagliflocina,  sugirió que hasta ese momento este tipo de sustancias podría ser beneficiosa  como tratamiento coadyuvante en pacientes con DM1. En éste metaanálisis la cetoacidosis fue más frecuente en el grupo de los inh SGLT-2: 16 (4%) de 442 pacientes frente a 0 de 166 del grupo placebo.

**El primer estudio que comentamos sucintamente es el de Dandona P et al (DEPICT-1) que evalúa a las 24 semanas en pacientes con DM1  a la dapagliflocina (5 o 10 mg día) añadida a la INS. Un estudio a doble ciego y aleatorizado (1-1-1) en tres brazos (un grupo control paralelo). Una fase 3º de un estudio multicéntrico en 143 lugares de 17 países. Los criterios de inclusión fueron pacientes entre 18-75 años con DM1 mal controlados (HbA1c entre ≥7,7 y ≤11,0%) a los que se les había prescrito INS al menos 12 meses antes de su inclusión en el estudio.
El objetivo primario de eficacia fue el cambio en la HbA1c desde el inicio (noviembre del 2014) a las 24 semanas de tratamiento. Los 833 pacientes incluidos se asignaron 277 a Dapagliflocina 5 mg, 296 a Dapaglifocina 10 mg y 260 a placebo. La HbA1c media al inicio fue de 8,53%.
A las 24 semanas ambas dosis de la dapagliflocina redujeron significativamente la HbA1c frente al placebo, con una diferencia en la dapagliflocina de 5 mg de  −0,42% (IC 95% −0,56 a −0,28; p inferior a 0,0001) y en la de 10 mg −0,45% (IC 95%−0,58 a −0,31; p inferior a 0,0001). A su vez se redujeron las dosis de INS y el peso corporal.
En cuanto a los efectos secundarios más frecuentes fueron nasofaringitis, infecciones respiratorias superiores,  infecciones urinarias, y dolor de cabeza.
La hipoglucemia no varió entre los grupos, 220 (79%), 235 (79%), y  207 (80%), entre dapagliflocina 5, 10 o placebo.
En cuanto a la cetoacidosis, algo que preocupa, ocurrió en 4 (1%) del grupo de la dapagliflocina 5 mg,  5 (2%) en la de 10 mg y en tres (1%) del placebo.
Concluyen que la dapagliflocina podría ser un tratamiento coadyuvante a la INS en pacientes con DM1 mal controlados.

**El segundo estudio, de Garg SK et al, es parecido, y evalúa la seguridad y eficacia de la sotagliflocina (inh del SGLT-2 y del SGLT-1) añadida a la INS en pacientes DM1. Es también un estudio en fase 3, doble ciego y multicéntrico (133 centros), que se aleatorizó a 1402 pacientes con DM1 en tratamiento con INS a recibir sotagliflocina (400 mg diario) o placebo, durante 24 semanas. 
En éste una gran proporción de los pacientes del grupo de la sotagliflocina y del placebo alcanzaron el objetivo de una HbA1c inferior a 7%, sin episodios de hipoglucemia grave o cetoacidosis a las 24 semanas  (200 de 699 pacientes [28,6%] frente a 107 de 703 [15,2%], p inferior a 0,001). La diferencia media (“least-squares mean”) en la HbA1c  fue significativamente mayor en el grupo de la sotagliflocina que en el grupo placebo  (diferencia de  −0,46 puntos de %), peso (−2,98 kg), presión arterial sistólica (−3,5 mm Hg), y en la dosis media diaria de INS (dosis bolus) (−2,8 U/día) (p≤0,002 para todas las comparaciones). 
Las hipoglucemias graves fueron similares al grupo placebo, aunque se documentaron más hipoglucemias sin repercusión clínica (inferior a 55 mg/dl). Las tasas de cetoacidosis fueron mayores en el grupo de la sotagliflocina (3,0% [21 pacientes] frente a 0,6% [4]).
Concluyen que en los pacientes con DM1 que reciben INS la adición de sotagliflocina mejora la % de pacientes que alcanzan una HbA1c inferior a 7% sin hipoglucemias graves y/o cetoacidosis. Por el contrario, las tasas de cetoacidosis fueron mayores en el grupo de la sotagliflocina.
Podemos concluir que los inh SGLT-2 podrían ser un tratamiento coadyuvante en pacientes con DM1 a la hora de controlar las dosis de INS, el peso y la PA. Hay que cuidar sin embargo el riesgo de cetoacidosis.

**Dandona P, Mathieu C, Phillip M, Hansen L, Griffen SC, Tschöpe D, et al. on behalf of the DEPICT-1 Investigators* Efficacy and safety of dapagliflozin in patients with inadequately controlled type 1 diabetes (DEPICT-1): 24 week results from a multicentre, double-blind, phase 3, randomised controlled trial. www.thelancet.com/diabetes-endocrinology Published online September 14, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30308-X

**Garg SK, Henry RR, Banks P, Buse JB, Davies MJ, Fulcher GR. Effects of Sotagliflozin Added to Insulin in Patients with Type 1 Diabetes. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1708337


Chen J, Fan F, Wang JY, et al. The efficacy and safety of SGLT2inhibitors for adjunctive treatment of type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep 2017; 7: 44128.