martes, 29 de noviembre de 2011

Guía de la AHA/ACCF sobre la prevención cardiovascular secundaria

Guía de la AHA/ACCF sobre la prevención cardiovascular secundaria

La Asociación Americana del Corazón (AHA) junto con la Asociación Americana de Cardiólogos (ACCF) revisan en esta actualización una anterior -2006- y aportan las últimas evidencias en prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria, con enfermedad arteriosclerótica carotídea, aórtica o periférica. Que no significa otra cosa que el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el tratamiento, cuando se precise, mediante revascularización. Se tratan de recomendaciones basadas en la evidencia surgidas de los últimos ensayos clínicos aleatorizados (ECAs). Con respecto a la diabetes tipo 2 (DM2), se alienta la coordinación entre primaria y especializada (nivel evidencia -NE- C), a la modificación de los estilos de vida, incluyendo la actividad física, control ponderal, de tensión arterial (TA) y de lípidos (NE: B). Se apunta a la metformina en la primera línea de tratamiento (NE: A) al tiempo que se subraya la individualización del control metabólico según el riesgo de hipoglucemia (NE: C). En este aspecto, se plantea como razonable un objetivo metabólico igual o inferior a 7% (NE: C), iniciando la farmacoterapia con este propósito (NE: A), pero adaptando estos objetivos según la historia de hipoglucemias del paciente, expectativa de vida, complicaciones micro o macrovasculares, comorbilidades asociadas, o dificultades personales para alcanzarlas (NE: C).
Los límites de tratamiento de las dislipemias y la tensión arterial así como el tratamiento farmacológico no varían sustancialmente de lo conocido. Como muestra en la utilización de estatinas se preconizan objetivos de LDL-C inferiores a 100 mg/dL (NE: C) pero en pacientes de muy alto riesgo en LDL-C inferiores a 70 mg/dL (NE: C). Y el objetivo tensional sigue manteniéndose en 140/90 mm Hg (NE: A).
Una buena guía con un formato de consulta sencillo, esquemático y fácil de utilizar.

AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update A Guideline From the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation
Endorsed by the World Heart Federation and the Preventive Cardiovascular Nurses Association

lunes, 28 de noviembre de 2011

Más sobre el control intensivo de la glucemia

Más sobre el control intensivo de la glucemia

No hace mucho ya hicimos un post sobre el particular. En el comentamos dos trabajos que habían sido publicados recientemente, uno de ellos, el de Boussageon et al en julio en el BMJ, y otro en la Cochrane Database. Los autores de este último - Hemmingsen B et al- son los mismos que acaban publicar un artículo sobre este tema en el BMJ y tras su lectura nos informan que a pesar de tener un título distinto, es al parecer el mismo documento. Como quiera que en el post aludido referenciamos el documento, pero comentamos básicamente el trabajo de Boussageon et al y no este, pasamos a comentar el último de -Hemmingsen B et al- publicado este mes en el BMJ, pero que es el mismo publicado en el Cochrane review in the Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 6.
En este sentido, como sabemos, la publicación del Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) en el 2008 supuso un antes y un después en el control del diabético tipo 2 (DM2), pues mostró que controles metabólicos más ajustados no siempre dan mejores resultados macro o microvasculares e incluso pueden aumentar la mortalidad; a partir de ahí se dio cada vez mayor importancia al control de la hipoglucemia en el tratamiento del DM2 y ha dado pie al consecutivo estudio de este tema en distintas revisiones sistemáticas y metanálisis.
En este que comentamos, se comparan ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) que relacionen el control intensivo glucémico con el convencional sobre todas las causas de mortalidad, mortalidad cardiovascular (MCV), enfermedad cardiovascular (ECV) y enfermedad microvascular (EMV). La revisión se basa en el protocolo que en base a las recomendaciones de la Cochrane Collaboration estos autores ya publicaron en este medio, como hemos adelantado.
Sin embargo, la diferencia con otras revisiones es que solo incluyeron los ECAs que no tuvieran antecedentes de eventos cardiovasculares agudos -3 ECAs- o que no tuvieran como objetivos otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) al tiempo -3 ECAs-, de tal modo que los 28.614 pacientes estudiados fueron el 95% del total de los incluidos en la revisión. La estrategia de búsqueda se hizo a partir de la Cochrane Library, Medline, Embase, Science Citation Index Expanded, LILACS, y CINAHL hasta diciembre del 2010, sobre ECAs que cumplieran los requisitos que hemos señalado, y estableciendo requisitos de heterogeneidad de los mismos (12 estadísticos). Se incluyeron 20 ECAs, con un total de 28 614 individuos, aleatorizados en 15 269 de control intensivo y 13 345 de convencional. El metanálisis no mostró diferencias significativas entre el control glicémico intensivo y el convencional en relación (riesgo relativo – RR- 1.02, IC 95% 0.91-1.13; P=0.74; 28 359 individuos, 12 ECAs) a cualquier causa de mortalidad o a mortalidad cardiovascular (RR 1.11, IC 95% 0.92 -1.35; 28 359 individuos , 12 ECAs), si bien se redujo el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal (RR 0.85, IC 95%, 0.76 -0.95; P=0.004; 28 111 individuos, 8 ECAs) y reducciones de las complicaciones microvasculares (RR 0.88, IC 95%, 0.79 -0.97; P=0.01; 25 600 individuos, 3 ECAs) y en retinopatía (RR 0.80, IC 95% 0.67 -0.94; P=0.009; 10 793 individuos, 7 ECAs), nefropatía (RR 0.83, IC 95% 0.64 -1.06; 27 769 individuos, 8 ECAs) pero sin significación estadística. Como cabía esperar, el riesgo de hipoglucemia se incrementó en el brazo intensivo (RR 2.39, IC 95% 1.71- 3.34; 27 844 individuos, 9 ECAs).
Se concluye que el control glicémico intensivo no reduce la mortalidad global ni la cardiovascular de los pacientes con DM2, y a pesar los RR, no existen evidencias suficientes –según señalan, al no superarlos RR el 10% - para confirmar o rechazar se un factor reductor de los IAM no fatales, complicaciones microvasculares o la retinopatía. Se confirma que el control intensivo incrementa el RR de hipoglucemia grave hasta en un 30%.

Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Intensive glycaemic control for patients with type 2 diabetes: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2011 Nov 24;343:d6898. doi: 10.1136/bmj.d6898.


- Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Lafont S, Bergeonneau C, Kassaï B, Erpeldinger S, Wright JM, Gueyffier F, Cornu C.Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4169. doi: 10.1136/bmj.d4169


--Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD008143. DOI: 10.1002/14651858.CD008143.pub2

sábado, 26 de noviembre de 2011

Decepcionantes resultados en el tratamiento dietético de la obesidad desde la atención primaria.

Decepcionantes resultados en el tratamiento dietético de la obesidad desde la atención primaria.

Se puede tratar la obesidad desde una consulta rutinaria de Atención Primaria (AP). Pues a primera vista es un asunto complicado, al margen de los clásicos consejos o folletos que damos sobre dieta y ejercicio y la participación de enfermería – donde se preste- poco se suele conseguir. No obstante, los estudios sobre el particular muestran que estas prácticas pueden conducir a pérdidas medias de 2.5Kg en períodos entre 6 y 18 meses. Sin embargo, aplicando la experiencia del Diabetes Prevention Program (DDP) a través de entrenar a sanitarios que den consejos sobre estilos de vida en 8 sesiones breves a pacientes con sobrepeso se consiguen pérdidas de 4.4 kg en 6 meses frente a los 0.9 kg de un grupo control. Esta experiencia piloto sirvió de base a este estudio que comentamos. Evaluar si los consejos mensuales sobre los estilos de vida breves dados por médicos durante dos años conseguían reducciones de peso superiores al tratamiento habitual. Por otro lado, se utilizó el mismo para evaluar la repercusión de la modificación de ciertos alimentos y la introducción de ciertos fármacos antiobesidad (sibutramina –retirada del mercado en el 2010-, orlistat) en este tipo de pacientes .
Se trató de un estudio aleatorizado en pacientes mayores de 21 años con un IMC entre 30 y 50 y al menos dos factores definitorios de síndrome metabólico. Un estudio que se inició en enero del 2008 y se completó en febrero del 2011 por la Universidad de Pennsylvania en base al Practice-based Opportunities for Weight Reduction trial at the University of Pennsylvania (POWER-UP) sobre 390 pacientes de 6 consultas de atención primaria (tres urbanas y tres rurales) que contaran con al menos dos médicos y dos auxiliares sanitarios. Todos los pacientes tuvieron los mismos objetivos con respecto a la dieta y al ejercicio pero se aplicaron distintas intervenciones según los grupos. Si tenían un peso inferior a 113.4 kg se les prescribía una dieta entre 1200-1500 kcal/día y de entre 1500-1800 kcal/día cuando pesaban más, consistente en 15-20% de proteínas, 20-35% de grasas y el resto -50-60%- de carbohidratos. Todos los individuos fueron instruidos a incrementar su actividad física al menos 180 minutos por semana. Los de grupo de tratamiento habitual (TH) fueron programados en visitas de 5-7 minutos trimestrales durante 24 meses, en las que se analizó los cambios de peso y se discutió la información que se les había dado en folletos. Los del grupo del consejo breve (CB) también recibieron una visita trimestral con el médico pero dedicaron además 10-15 minutos mensuales con un auxiliar sanitario a los efectos de aplicar estrategias sobre los estilos de vida siguiendo lo utilizado en el Diabetes Prevention Program. Al mes de iniciar esta intervención a este grupo se les dio la opción de elegir utilizar sibutramina –hasta que se retiró del mercado, que fue reemplazada por orlistat-, u orlistat, o sustitutos de alimentos para incrementar la pérdida de peso (grupo de intervención, GI).
Se incluyeron a 311 mujeres y a 79 varones de 51.5±11.5 años de edad con un peso corporal de 107.7±18.3 kg y un IMC de 38.5±4.7. A los 24 meses se observaron diferencias en cuanto a la pérdida de peso entre los grupos, 1.7±0.7 kg en el grupo de TH, 2.9±0.7 kg en el CB y 4.6±0.7 kg en el GI, pero no siendo significativas entre los grupos de no intervención farmacológica o dietética. Lógicamente el grupo de GI tuvo mejores resultados en perímetro de cintura y en algún factor de riesgo cardiovascular (HDL-c).
Un trabajo desesperanzador dado los nulos resultados de la actividad habitual del médico en este tipo de pacientes y de los escasos resultados de los consejos en la consulta médica aplicando un programa ad hoc a los pacientes obesos, y ligera mejoría con fármacos – uno de los cuales ya no existe en el mercado.

Wadden TA, Volger S, Sarwer DB, Vetter ML, Tsai AG, Berkowitz RI, Kumanyika S, Schmitz KH, Diewald LK, Barg R, Chittams J, Moore RH. A Two-Year Randomized Trial of Obesity Treatment in Primary Care Practice. N Engl J Med. 2011 Nov 24;365(21):1969-1979. Epub 2011 Nov 14.

domingo, 20 de noviembre de 2011

Sobre la seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos

Sobre la seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos

Se trata del tercero de los artículos que publicó Diabetes Care que resume lo dicho en la reunión de la American Diabetes Association (ADA) 70th Scientific Sessions, del 2010 en Orlando (Florida) en la que participaron personajes tan conocidos como Nissen, Orloff.... unas reflexiones sobre el particular que siguen siendo de actualidad. Se planteó la disyuntiva entre la eficacia de los antidiabéticos (AD) como hipoglicemiantes por un lado y aquellas variables sustitutas – surrogate-, en su relación, en este caso, con los eventos cardiovasculares (ECV). Se repasan fármacos históricos relacionados con este riesgo, tales como la tolbutamida, como paradigma de las sulfonilureas, y con una explicación fisiopatológica clara, u otros como del muraglitazar, en el que la concordancia entre los resultados bioquímicos de glucemia y lípidos no predijo los resultados cardiovasculares. Ó, el más reciente de la rosiglitazona (Nissen), ya comentado ampliamente, en donde existió una elevación de las LDL-colesterol y aumento de peso, y en el que encontró (Nissen) un 43% de mayor riesgo de infarto de miocardio (IAM) . Y que contrastó con los resultados del conocido PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events (PROACTIVE) trial en el que pioglitazona –del mismo grupo- disminuyó (objetivo secundario) el riesgo de IAM, AVC y muerte pero aumentó los ingresos por insuficiencia cardíaca. Este comportamiento se achacó a su efecto favorable en los lípidos y particularmente con los triglicéridos.
Sin embargo, el Action to Control Cardiovascular Risk inDiabetes (ACCORD) sorprendió porque hubo una disparidad entre los controles glucémicos y la mortalidad, pero sorprendentemente una reducción de los IAM no fatales. En general, los pacientes en tratamientos con repaglinida, rosiglitazona o insulina suelen tener mayor mortalidad, se afirma. Sin embargo, se plantea el por qué no se ha diseñado un estudios ad hoc con el que comparar los efectos cardiovasculares de los distintos hipoglicemiantes, pues las evidencias provienen de post hoc de estudios no diseñados para estos propósitos.
¿Cuáles son, por tanto, los requerimientos en seguridad CV para aprobar nuevos AD?
Se plantea que dentro de “la necesidad de encontrar nuevos AD” se aplicaran las recomendaciones de la FDA en las que los ensayos clínicos (ECA) de las nuevas moléculas para demostrar su seguridad CV, debieran ser rechazados cuando existieran incrementos superiores a 1.8 veces los Hazard ratios (HR) en CV (para poblaciones de 5000 individuos/año de observación con un 2-3% anual de muerte cardiovascular), y que los resultados fueran evaluados al menos a los 5-7 años. Y es que existe la necesidad de asegurar que los AD sean arterioescleroticamente seguros, pues la teoría glucocéntrica de los AD, en donde teóricamente el control glucémico salva vidas, puede no estar en relación con el efecto CV real de dichos fármacos.

ZACHARY T. BLOOMGARDEN. Diabetes Treatment and Cardiovascular Safety. DIABETES CARE, VOLUME 34, APRIL 2011

jueves, 17 de noviembre de 2011

La inercia terapéutica y el cumplimiento terapéutico, dos herramientas fundamentales en el control del diabético

La inercia terapéutica y el cumplimiento terapéutico, dos herramientas fundamentales en el control del diabético

Da gusto comentar artículos de compañeros y más si se publican en revistas de gran impacto nacional, como en este caso en Medicina Clínica, y si lo estudiado es diferente a lo habitual. La Dra López Simaro et al se plantean investigar un tema distinto, el tema de la inercia terapéutica en pacientes diabéticos tipo 2 (DM2). Entienden que existen causas no suficientemente estudiadas que influyen en el cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC). Una sería la inercia terapéutica (IT), o fallo en el inicio o intensificación del tratamiento cuando no se consiguen los objetivos; y la otra, la falta de cumplimiento terapéutico (CT) por el paciente. Los objetivos en este estudio fueron, por tanto, analizar la IT y el CT y la relación entre ambas en pacientes DM2 que no consiguieran los objetivos terapéuticos.
Se realizó entre octubre del 2008 y febrero del 2010 en un equipo de atención primaria (EAP) de Barcelona sobre los datos proporcionados y registrados en un formulario específico a partir de la historia clínica (HC) de 349 DM2, seleccionados tras un proceso de aleatorización a partir de 1.657 individuos con DM2. Las variables estudiadas fueron desde las sociodemográficas, la exploración física, el laboratorio, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)...del paciente, las propias del médico relacionadas con su formación y posesión de plaza laboral, hasta las relacionadas con el tratamiento farmacológico (antidiabéticos...). La IT valoró el cumplimiento de la HbA1c, colesterol, ...según último registro y según la modificación del tratamiento en la HC. Se consideró IT cuando existió mal control de los parámetros estudiados y no se había modificado el tratamiento. Y el CT según la cantidad de envases retirados en la farmacia según un sistema informático de la HC, calculando el porcentaje (%) de cumplimiento de cada fármaco. Definiendo al incumplimiento terapéutico cuando el % fue inferior al 80%.
De los 320 pacientes finalmente estudiados (rango edad 37-92), se destacó un % de IT en el colesterol-LDL del 86,4%, de la presión arterial (PA) del 76,7%, y de la HbA1c del 40,6%, observándose en estos casos que la IT incurrió en mayor medida en pacientes de mayor edad.
En cuanto al CT se observó que el % de pacientes que menos de un 80% de las dosis de los fármacos fueron retirados en la farmacia correspondieron a un 36,1% a antidiabéticos, un 37,5% a antihipertensivos y un 32,0% a hipolipemiantes. En este caso la edad influyó en el cumplimiento, mayor en los de mayor edad, pero no relacionándose la IT con el CT.
Se concluye que la IT y la CT serían dos factores muy importantes para asegurar la consecución de los objetivos propuestos en el DM2, destacando en nuestro caso que la IT en el control glucémico se llegó a un 40,6%, y mayor en los de mayor edad, lo que da que pensar la distinta importancia (discriminación según edad) que damos al control a medida que el paciente DM2 envejece. Y el incumplimiento en antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipidemiantes llegó globalmente al 35%
Sin embargo, según comentan, y al margen de estos datos, no es menos importante la inercia clínica (pacientes que no se les hacen las exploraciones protocolizadas) detectada en este tipo de pacientes.

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

domingo, 13 de noviembre de 2011

Más datos entre la insulina glargina y el cáncer de mama













Más datos entre la insulina glargina y el cáncer de mama
Tras las primeras impresiones sobre la relación entre los análogos de la insulina y concretamente con insulina glargina y el cáncer, que comentamos en otros post, se han sucedido gran cantidad de estudios que intentan relacionarlas. Se ha comentado de la distinta afinidad de los receptores insulin-like growth factor I (IGF-I) y su papel en la proliferación de las células cancerosas y el distinto efecto mitogénico de estas, sin embargo las limitaciones metodológicas de los estudios no han permitido extraer conclusiones a las principales agencias internacionales, tal es el caso de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), o la US Food and Drug Administration (FDA). En este post traemos a colación dos estudios recientes, distintos en medios diferentes, sobre el particular.
El primero se plantea evaluar en una cohorte de mujeres con diabetes tipo 2 (DM2) tratadas con insulina en UK si la utilización a largo plazo de la insulina glargina comparada con otra alternativa insulínica se asociaba a un riesgo aumentado de cáncer de mama. Y el segundo un estudio de cohortes retrospectivo en base a las dispensaciones farmacéuticas que buscó la asociación entre los casos insulina glargina, en los casos nuevos en insulinoterapia -incidentes- y el mayor riesgo de cáncer en Holanda.
El primero realizado en UK utilizando el General Practice Research Database (GPRD) incluyendo los datos de más de 9.9 millones de personas correspondientes a 545 médicos generales, identificadas a partir de la prescripción de estos fármacos (cualquier insulina) desde el 01 de septiembre del 2002 (comercialización de la I Glargina en UK) con un seguimiento en el caso de la I Glargina hasta el 31 de diciembre del 2009. Se excluyeron las mujeres con diabetes gestacional (DG) y aquellas con antecedente de cáncer de mama (CM). La cohorte consistió en 15.227 mujeres de más de 40 años después de excluir a 584 por CM previo. Durante los 8 años de seguimiento se encontraron 246 CM correspondiendo a una tasa de incidencia de 4.1 (IC 95% 3.6–4.7) por mil mujeres y año. La cohorte de I glargina incluyó a 4,579 mujeres y el grupo de cohorte con otras insulinas 10.648 mujeres. Tras los ajustes estadísticos de covariantes necesarios se mostró que la insulina glargina no se asoció en general con un riesgo mayor de CM que otras insulinas (HR 1.0; IC 95% 0.7–1.4). Sin embargo, si bien no se incrementó el riesgo los primeros 5 años (HR 0.9; IC 95% 0.7–1.3), si que se observó una tendencia en los siguientes (HR 1.8; IC 95% 0.8–4.0) y sobre todo en aquellas mujeres con insulinoterapia previa (HR 2.7; IC 95% 1.1–6.5), aunque en general los intervalos de confianza de los HR incluyeron el "1" Lo que no despeja la duda de su comportamiento con respecto a esta patología más allá de los 5 años de utilización, sobre todo en aquellas que utilizaban otro tipo de insulina antes de cambiar a esta; apuntando que el efecto sobre el CM estaría relacionado con el tiempo de utilización de la insulinoterapia en general.
El segundo realizado a partir de los registros de 2.5 millones de individuos en base a las dispensaciones farmacéuticas PHARMO Record Linkage System (PHARMO RLS) en Holanda. La cohorte consistió en individuos incidentes -nuevos- en la utilización de cualquier tipo de insulina incluidos entre el 1 de enero del 1998 y el 31 diciembre del 2008, la insulina glargina – comercializada en este país en junio 2000- en su asociación con otros tipos de insulina y el cáncer, descartando aquellos con historia de cáncer previa. Se encontraron a 19.337 pacientes incidentes en la utilización de insulina y de estos 879 desarrollaron cáncer en el tiempo estipulado. La utilización de insulina glargina se asoció con un bajo riesgo de cáncer en general en comparación con los utilizadores de insulina humana (HR 0.75, IC 95% 0.71, 0.80), pero no en el riesgo del CM (HR 1.58, IC 95% 1.22, 2.05) o el de próstata (HR 2.76, IC 95% 1.32, 5.80). En conclusión, al margen de las limitaciones metodológicas (cohortes, factores confusionales, tiempos de latencia de los CM) de ambos estudios, estos coincidirían, en contraste con estudios previos, que el principal problema de la I Glargina en este momento se encontraría en dilucidar su seguridad frente al CM.

Suissa S, Azoulay L, Dell'Aniello S, Evans M, Vora J, Pollak M. Long-term effects of insulin glargine on the risk of breast cancer. Diabetologia. 2011 Sep;54(9):2254-62. Epub 2011 May 26.

Ruiter R, Visser LE, van Herk-Sukel MP, Coebergh JW, Haak HR, Geelhoed-Duijvestijn PH, Straus SM, Herings RM, Stricker BH Risk of cancer in patients on insulin glargine and other insulin analogues in comparison with those on human insulin: results from a large population-based follow-up study. Diabetologia. 2011 Sep 29. [Epub ahead of print].

sábado, 12 de noviembre de 2011

¿Protegen los DDP-4 contra las fracturas óseas en el diabético?

¿Protegen los DDP-4 contra las fracturas óseas en el diabético?
El tema de las fracturas óseas en el diabético ha sido famoso a raíz de la introducción de las glitazonas, sin embargo el diabético de por sí tiene mayor riesgo de fracturas que la población general. El investigar como se comportan los fármacos nuevos en este aspecto, como en otros también polémicos, como el de la seguridad cardiovascular...es siempre bien recibido. Aspectos como la densidad ósea o la posibilidad de caídas (tener hipoglucemias con las insulinas, por ejemplo, a pesar de ser neutras en la densidad ósea) tienen que ser contemplados. Se conoce por otro lado que los GLP-1 - Glucagon-like peptide-1- aumentan la diferenciación de los osteoblastos e inhiben la actividad osteoclástica, estimulando la formación ósea en roedores. En este sentido, otros fármacos capaces de incrementar la actividad incretínica, tal es el caso de los DDP-4 – inhibidores de la dipeptidyl peptidase-4, deberían tener efectos beneficiosos a nivel óseo. Para investigar esta suposición se hizo una búsqueda en base a los distintos términos en relación a los DDP-4 “vildagliptin,” “sitagliptin,” “saxagliptin,” “alogliptin,” “linagliptin,”…destacando ensayos clínicos (ECA) de al menos 24 semanas comparadas con placebo hasta abril del 2011, e identificando el efecto de estas sustancias en la incidencia de fracturas. Se valoró el grado de heterogeneidad de los estudios, que fue limitado por la escasa cantidad de ECAs incluidos en el metanálisis. En concreto de 54 ECAs, 16 no destacaron esta variable y 10 mostraron 0 casos de fracturas. En total fueron 28 ECAs los estudiados, 11,880 pacientes con DDP-4 frente a 9,175 controles durante una duración media de 35 semanas. El total de fracturas óseas identificadas fueron 63 (26 DDP-4 frente a 37 controles), representando una Odds ratio (OR) de 0.6 (IC 95%, 0.37–0.99, P = 0.045). Según la duración esta OR fue de 0.54 (0.28–1.03, P = 0.063) en ECAs de 52 semanas y de 0.70 (0.32–1.52, P = 0.37) y aquellos de mayor duración –solo 7 ECAs. Concluyen que estos resultados deben interpretarse con precaución dada la escasa duración de los ECAs, y que esta variable no fue la principal en gran cantidad de ECAs, que solo fue recogida como eventos adversos. Por otro lado, no se pudo discriminar por sexos, ni entre mujeres pre o postmenopáusicas, como en las glitazonas. Dejando de lado todos estos posibles sesgos y limitaciones parece que estos fármacos tendrían un factor protector frente a las fracturas, en exclusión de comparadores como las insulinas y sulfonilureas (riesgo de hipoglucemias) o de glitazonas (reducción de la densidad ósea)


Monami M, Dicembrini I, Antenore A, Mannucci E. . Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors and Bone Fractures: A meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Care. 2011 Nov;34(11):2474-6.

lunes, 7 de noviembre de 2011

Últimos datos del San Luigi Gonzaga Diabetes Study. Se consolida a la glucosa postprandial como un factor de riesgo cardiovascular.

Últimos datos del San Luigi Gonzaga Diabetes Study. Se consolida a la glucosa postprandial como un factor de riesgo cardiovascular.

Es conocido por todos nosotros que el estudio Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) sugirió que la glucemia a las dos horas de un test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) era mejor predictor de muerte cardiovascular o no y de eventos cardiovasculares (ECV), que la glucosa basal (GB). No ha sido el único estudio que ha sugerido en la glucemia postprandial (GPP) esta relación, de tal modo que el metanálisis, Ceriello A et al, realizados sobre el particular sobre 38 estudios prospectivos llegaron a la misma conclusión mostrando una relación lineal entre la GPP y la mortalidad cardiovascular (MCV). La explicación la encuentran en la posible relación entre este parámetro y el resto de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), en concreto con el estrés oxidativo y la disfunción endotelial. También se ha encontrado relación entre ésta y el grosor de la íntima media carotidea. En cuanto al valor predictivo de la GPP y los ECV existen dos estudios el Diabetes Intervention Study (DIS) por Hanefeld M et al y el San Luigi Gonzaga Diabetes Study por Cavalot F et al. El primero, ha sido llevado a cabo en DM2 recién diagnosticados y seguido durante 11 años, señalando que la GPP es predictora de infarto agudo de miocardio (IAM) y de la mortalidad, sin embargo no tuvo en cuenta la HbA1c. En el segundo, del que es parte este estudio que comentamos - San Luigi Gonzaga Diabetes Study - se llegó a los mismos resultados en IAM a los 5 años de seguimiento pero teniendo en cuenta el valor de la HbA1c , sin obtener resultados en mortalidad dado el escaso intervalo de tiempo estudiado. Por ello, en este se propusieron estudiar el seguimiento a más largo plazo, valorando el papel predictivo de la GPP en los ECV a los 14 años del inicio del estudio, y sobre cualquier causa de mortalidad teniendo en cuenta a la HbA1c . El estudio en cuestión se inició en 1995 con el objetivo de evaluar el impacto de los FRCV de los DM2 en su mortalidad. Sobre alrededor de 5000 DM2 se captaron a 529 pacientes a los que se les midió los valores de glucemia (GLU) antes y después del desayuno, comida y cena, midiéndoles a la vez la HbA1c y los FRCV no glicémicos (HTA, LDL, colesterol, ..), glucosa basal (GB) y a las 2 horas de las principales comidas. Para ello los pacientes fueron instruidos por enfermeras entrenadas con un programa domiciliar de autonálisis capilar (AAC). El seguimiento se completó a los 14 años de iniciado el estudio. De los 529 pacientes iniciales 24 se consideraron pérdidas (4.5%), encontrándose 172 ECV (34.1% de la población) y 147 muertes (29.1%). El valor predictivo mediante un modelo Cox mostró que la GLU a las 2 horas tras la comida y la HbA1c, pero no la GB, predicen los ECV y cualquier causa de mortalidad, mostrando si se toman todos los parámetros glucémicos juntos y en relación al resto de FRCV, unos hazard ratios (HR) en los ECV de 1.455 (IC 95% 1.060–1.998, P = 0.020) en la GLU a las 2 horas de la comida y de 1.919 (1.327–2.774, P = 0.001) en la HbA1c; y para cualquier causa de mortalidad la GPP tuvo una HR de 1.888 (1.332–2.676, P,0.0001) y de 1.887 (1.228–2.901, P = 0.004) para la HbA1c. Por lo que concluyen que en DM2 con 14 años de seguimiento tanto la HbA1c como la GLU a las dos horas tras la comida, pero no la GB, son predictoras de los ECV y de la mortalidad por cualquier causa, tanto por separados como en conjunto y en comparación con los FRCV habituales no glicémicos. Se hace notar en este estudio que la GLU a las 2 horas tras la comida era el que se consideraba como estado glucémico postprandial, y no la GLU tras el desayuno (escaso pico glucémico probablemente relacionado con el consumo de antidiabéticos en esta hora, y menor ingesta), o el de la cena (la de menor valor ). Abundando en ello se comentan los últimos estudios utilizando andiabéticos orales que actúan sobre la GPP y ya comentados en este blog, tal es el caso de la acarbosa con el Study to Prevent NIDDM (STOP-NIDDM) y la nagletinida en el Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research (NAVIGATOR) o la Acute Myocardial infarction on cardiovascular outcomes in patients with Type 2 Diabetes mellitus (HEART2D) con insulina.

Cavalot F, Pagliarino A, Valle M, Di Martino L, Bonomo K, Massucco P, Anfossi G, Trovati M. Postprandial blood glucose predicts cardiovascular events and all-cause mortality in type 2 diabetes in a 14-year follow-up: lessons from the San Luigi Gonzaga Diabetes Study. Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2237-43.


Ceriello A, Hanefeld M, Leiter L, et al.Postprandial glucose regulation and diabetic complications. Arch Intern Med 2004;164:2090–2095.

Hanefeld M, Fischer S, Julius U, et al. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: the Diabetes Intervention Study, 11-year followup. Diabetologia 1996;39:1577–1583.

Cavalot F, Petrelli A, Traversa M, et al.Postprandial blood glucose is a stronger predictor of cardiovascular events than fasting blood glucose in type 2 diabetes mellitus, particularly in women: lessons from the San Luigi Gonzaga Diabetes Study. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:813–819. http://jcem.endojournals.org/content/91/3/813.long