lunes, 28 de noviembre de 2011

Más sobre el control intensivo de la glucemia

Más sobre el control intensivo de la glucemia

No hace mucho ya hicimos un post sobre el particular. En el comentamos dos trabajos que habían sido publicados recientemente, uno de ellos, el de Boussageon et al en julio en el BMJ, y otro en la Cochrane Database. Los autores de este último - Hemmingsen B et al- son los mismos que acaban publicar un artículo sobre este tema en el BMJ y tras su lectura nos informan que a pesar de tener un título distinto, es al parecer el mismo documento. Como quiera que en el post aludido referenciamos el documento, pero comentamos básicamente el trabajo de Boussageon et al y no este, pasamos a comentar el último de -Hemmingsen B et al- publicado este mes en el BMJ, pero que es el mismo publicado en el Cochrane review in the Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 6.
En este sentido, como sabemos, la publicación del Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) en el 2008 supuso un antes y un después en el control del diabético tipo 2 (DM2), pues mostró que controles metabólicos más ajustados no siempre dan mejores resultados macro o microvasculares e incluso pueden aumentar la mortalidad; a partir de ahí se dio cada vez mayor importancia al control de la hipoglucemia en el tratamiento del DM2 y ha dado pie al consecutivo estudio de este tema en distintas revisiones sistemáticas y metanálisis.
En este que comentamos, se comparan ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) que relacionen el control intensivo glucémico con el convencional sobre todas las causas de mortalidad, mortalidad cardiovascular (MCV), enfermedad cardiovascular (ECV) y enfermedad microvascular (EMV). La revisión se basa en el protocolo que en base a las recomendaciones de la Cochrane Collaboration estos autores ya publicaron en este medio, como hemos adelantado.
Sin embargo, la diferencia con otras revisiones es que solo incluyeron los ECAs que no tuvieran antecedentes de eventos cardiovasculares agudos -3 ECAs- o que no tuvieran como objetivos otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) al tiempo -3 ECAs-, de tal modo que los 28.614 pacientes estudiados fueron el 95% del total de los incluidos en la revisión. La estrategia de búsqueda se hizo a partir de la Cochrane Library, Medline, Embase, Science Citation Index Expanded, LILACS, y CINAHL hasta diciembre del 2010, sobre ECAs que cumplieran los requisitos que hemos señalado, y estableciendo requisitos de heterogeneidad de los mismos (12 estadísticos). Se incluyeron 20 ECAs, con un total de 28 614 individuos, aleatorizados en 15 269 de control intensivo y 13 345 de convencional. El metanálisis no mostró diferencias significativas entre el control glicémico intensivo y el convencional en relación (riesgo relativo – RR- 1.02, IC 95% 0.91-1.13; P=0.74; 28 359 individuos, 12 ECAs) a cualquier causa de mortalidad o a mortalidad cardiovascular (RR 1.11, IC 95% 0.92 -1.35; 28 359 individuos , 12 ECAs), si bien se redujo el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal (RR 0.85, IC 95%, 0.76 -0.95; P=0.004; 28 111 individuos, 8 ECAs) y reducciones de las complicaciones microvasculares (RR 0.88, IC 95%, 0.79 -0.97; P=0.01; 25 600 individuos, 3 ECAs) y en retinopatía (RR 0.80, IC 95% 0.67 -0.94; P=0.009; 10 793 individuos, 7 ECAs), nefropatía (RR 0.83, IC 95% 0.64 -1.06; 27 769 individuos, 8 ECAs) pero sin significación estadística. Como cabía esperar, el riesgo de hipoglucemia se incrementó en el brazo intensivo (RR 2.39, IC 95% 1.71- 3.34; 27 844 individuos, 9 ECAs).
Se concluye que el control glicémico intensivo no reduce la mortalidad global ni la cardiovascular de los pacientes con DM2, y a pesar los RR, no existen evidencias suficientes –según señalan, al no superarlos RR el 10% - para confirmar o rechazar se un factor reductor de los IAM no fatales, complicaciones microvasculares o la retinopatía. Se confirma que el control intensivo incrementa el RR de hipoglucemia grave hasta en un 30%.

Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Intensive glycaemic control for patients with type 2 diabetes: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2011 Nov 24;343:d6898. doi: 10.1136/bmj.d6898.


- Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Lafont S, Bergeonneau C, Kassaï B, Erpeldinger S, Wright JM, Gueyffier F, Cornu C.Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4169. doi: 10.1136/bmj.d4169


--Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD008143. DOI: 10.1002/14651858.CD008143.pub2