La colaboración entre profesionales sanitarios de distintos ámbitos y sus resultados en diabetes e hipertensión.

La colaboración entre profesionales sanitarios de distintos ámbitos y sus resultados en diabetes e hipertensión.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la práctica colaborativa interprofesional (PCI) como una situación en la que "múltiples trabajadores sanitarios de diferentes ámbitos profesionales trabajan juntos con los pacientes, familias, cuidadores y comunidades para ofrecer una atención de máxima calidad". Aunque el PCI parece ser una estrategia útil en la atención sanitaria los datos disponibles sobre su eficacia en la salud del paciente son limitados.

Se planteó estudiar la asociación de la PCI, en comparación con la atención habitual, con la reducción de hemoglobina glicada (HbA1c), presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) en pacientes con diabetes (DM) y/o hipertensión (HTA) atendidos en atención primaria (AP).

Con este fin se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis en los que se siguió la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para la extracción de datos y las recomendaciones de la Cochrane para la evaluación de sesgos. Dos equipos de dos revisores se encargaron de realizar la extracción de datos de forma independiente y consensuada. Se examinaron 3.543 títulos o resúmenes y luego se revisaron 170 resúmenes o textos completos. 

Para la revisión sistemática se seleccionaron 50 artículos y para el metaanálisis 39 estudios. Para cada estudio se calcularon las DME utilizándose como medida para identificar la diferencia de efecto entre el PCI y la comparación. 

La DME proporcionó una estimación del efecto global del PCI. Se recopilaron las características de los estudios; de los participantes; la composición y las funciones del equipo; y los resultados clínicos de HbA1c, PAS y PAD. Los estudios se realizaron mayormente en los Estados Unidos (18), seguidos de Brasil (4) y Canadá (4). La composición de los equipos sanitarios varió notablemente en el número (de 3 a 10) y categoría de los profesionales implicados, también varió el tipo de centro dispensador.

Los estudios se estratificaron por diseño: 15 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), 7 cohortes prospectivas, 1 cohorte retrospectiva y 16 estudios pre-post, y se repitió el análisis para determinar si la DME estaba asociada al tipo de diseño del estudio. Además se realizó una estratificación según la HbA1c basal para identificar las asociaciones de la PCI según la situación glucémica inicial.

En cuanto a la HbA1c, la PCI se asoció con una reducción en todos los grupos, la DME varió dependiendo de la situación basal: HbA1c menor de 8, DME = -0,13 (IC (intervalo de confianza) del 95%: -0,20 a -0,06); p inferior a 0,001; HbA1c de 8 a 9, DME = -0,24 (IC del 95%: -0,39 a -0,08); p = 0,007; y HbA1c mayor de 9: DME = -0,60 (IC 95%: -0,80 a -0,40)  p inferior a  0,001). 

La asociación del PCI con la HbA1c difirió según el diseño del estudio (p = 0,03 para las diferencias entre los 3 tipos de estudios). La DME fue mayor para los ECA (DME = -0,46; IC del 95%: -0,65 a -0,27; p inferior a 0,001), menos para los estudios pre-post (DME = -0,26; IC del 95%: -0,40 a -0,12; p = 0,002), y menos para los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,14; IC del 95%: -0,33 a -0.05; p = 0.11).
En todos los tipos de estudio, independientemente del diseño, se vieron afectados los resultados por los niveles iniciales de HbA1c.

Respecto a la PAD, la PCI se asoció con una disminución moderada. La DME global fue de -0,28 (IC del 95%: -0,42 a -0,14; p inferior a 0,001). La DME varió según el diseño del estudio,  fue significativa para la PCI en los ECA (DME = -0,36, IC del 95%: -0,63 a-0,10; p = 0,01) y en los estudios pre-post (DME = -0,17; IC del 95%: -0,27 a -0,07; p = 0,005), pero no en los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,29; IC del 95%: -0,79 a 0,21; p = 0,19) o en el estudio de cohortes retrospectivo (DME = 0,00, IC del 95%: -0,03 a 0,03; p = 0,87). 

La DME del estudio de cohortes retrospectivo fue significativamente menor que las DME de los ECA (p = 0,006) y de los estudios pre-post (p inferior a  0,001), pero no estadísticamente diferente de la DME de los estudios de cohortes prospectivos (p = 0,39). La DME no se asoció con los niveles de PAD iniciales (para PAD inferior a 80mm Hg frente a PAD mayor de 80 mmHg; p = 0,45).

Y finalmente sobre la PAS, la PCI se asoció con una reducción moderada. La DME global fue de -0,31 (IC del 95%: -0,46 a -0,17; p inferior a  0,001). En este caso también la DME varió según el diseño del estudio. La DME fue significativa para la PCI en los ECA (DME = -0,37; IC del 95%, -0,62 a -0,11; p = 0,009) y el estudio de cohortes retrospectivo (DME = -0,08; IC del 95%, -0,11 a -0,06; p inferior a  0,001) pero no para los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,28; IC del 95%, -0,66 a -0,09; p = 0,10) ni para los estudios pre-post (DME = -0,27; IC del 95%, -0,58 a -0,04; P = 0,08). La DME del estudio de cohortes retrospectivo fue significativamente menor que las DME de los ECA (p = 0,02) y de los estudios pre-post (p = 0,02), pero no estadísticamente diferente de la DME de los estudios de cohortes prospectivos (p = 0,29). La DME no se asoció con los niveles de PAS basales (para PAS inferior a 130 mmHg frente a PAS mayor de130 mmHg; p = 0,76). 

Aunque los equipos PCI no realizaron intervenciones idénticas y los entornos eran muy diferentes, la PCI se asoció con una reducción de HbA1c, y una disminución moderada de la PAS y PAD en pacientes adultos de atención primaria con DM y/o HTA. La estimación del efecto del PCI fue superior en los pacientes con HbA1c basal mayor o igual a 9 (250% mayor que la estimación del efecto para HbA1c basal entre 8 y 9%), pero no se encontró ninguna correlación entre los niveles de PAS y PAD basales y la PCI. 

Los resultados de esta revisión sistemática y metaanálisis sugieren que la PCI se asocia a la reducción de la HbA1c, independientemente de los niveles iniciales, así como a la reducción de la PAS y la PAD. 

Curiosamente, las mayores reducciones se encontraron con niveles de HbA1c elevados. En conclusión, la aplicación del PCI en AP puede mejorar los resultados de los pacientes con DM e HTA.

Lee JK, McCutcheon LRM, Fazel MT, Cooley JH, Slack MK. Assessment of Interprofessional Collaborative Practices and Outcomes in Adults With Diabetes and Hypertension in Primary Care: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021 Feb 1;4(2):e2036725. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.36725. PMID: 33576817; PMCID: PMC7881360.

Medicina de precisión en Diabetes: informe de Consenso de la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Medicina de precisión en Diabetes: informe de Consenso de la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD).

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Según el Consejo Superior de Investigaciones Científicas la medicina de precisión supone la adaptación del tratamiento médico a las características individuales de cada paciente. La integración de los datos genómicosy de otras ciencias ómicas con el conjunto de datos clínicos del paciente y su entorno, permite una práctica clínica adaptada a las características individuales de cada paciente.

La convergencia de los avances en la ciencia médica, la biología humana, la ciencia de los datos y la tecnología ha permitido generar nuevas ideas sobre el fenotipo conocido como “diabetes" (DM). Presentamos un informe de consenso de la Medicina de Precisión en Diabetes (MPD) de la American Diabetes Association (ADA) en asociación con la European Association for the Study of Diabetes (EASD), sobre áreas de diagnóstico de precisión y terapéutica de precisión (incluida la prevención) y se destacan las barreras claves y las oportunidades para su implementación con una mejor atención y resultados en todo el mundo.
La idea de la MPD está ganando impulso, basada en la promesa de reducir la enorme y creciente carga de la DM en todo el mundo. Está prevista una revisión posterior (para 2022) basada en evidencias que proporcionará una hoja de ruta para mejorar la calidad de vida de todas las personas con DM.

1. Diagnóstico de precisión: implica mejorar la caracterización del diagnóstico de la DM para la optimización terapéutica o para mejorar la claridad pronóstica. Puede implicar la  subclasificación del diagnóstico en subtipos, o la utilización de algoritmos probabilísticos que ayudan a pulir un diagnóstico sin categorización.

• Diabetes tipo 1 (DM1): disponemos de biomarcadores de autoanticuerpos (Autoantigeno de las células de los Islotes 512 -ICA512-, insulina, Ácido Glutámico Decarboxilasa - GAD y  el antígeno Transportador de Zinc 8 - ZnT8-) que pueden definir subtipos etiológicos de la DM1. La combinación de las características clínicas, los autoanticuerpos y un puntaje de riesgo genómico de la DM1 (T1D-GRS) podría ser de utilidad.

• Diabetes tipo 2 (DM2): presencia de múltiples biomarcadores y variantes genéticas.

• Barreras a la implementación: el poco uso de la medición del péptido C en el momento del diagnóstico. Otra limitación es que los biomarcadores utilizados para definir estos grupos cambian con el tiempo, de modo que este enfoque solo puede aplicarse a individuos recién diagnosticados, pero no a individuos años antes del inicio de la enfermedad.

2.  Prevención de precisión: información sobre la biología, el entorno y/o el contexto único de una persona para determinar sus respuestas probables a las intervenciones de salud y los factores de riesgo y/o monitorear la progresión hacia la enfermedad para facilitar intervenciones profilácticas específicas.

• DM1: mejorar los métodos para facilitar la pronta detección y su tratamiento. El problema radica en que la DM1 no tiene un único perfil de riesgo.
• DM2: actualmente centrada en la prediabetes (PRED). Deben incluir factores de riesgo relevantes como los estilos de vida, el estatus socioeconómico, la historia familiar, la etnia y/o ciertos perfiles de biomarcadores, incluyendo los genéticos.

3. Tratamiento de precisión: reducir la incertidumbre al proporcionar terapias que son más efectivas para un paciente determinado, menos onerosas y con menos resultados adversos, que finalmente mejoran la calidad de vida y reducen la muerte prematura. 

• DM1: desarrollo de insulinas (INS) glucosa sensibles. Los dispositivos digitales y tecnologías que recopilan registros  (la monitorización continua de la glucosa (MCG), bombas de insulina y páncreas artificial) presentan oportunidades incomparables para optimizar el tratamiento.
 Las formas Monogénicas de la DM disponen de terapias dirigidas. Las formas consensus Hepatocyte Nuclear Factor 1A -cHNF1A-, Maturity-Onset Diabetes of the Young -MODY- 3,  Hepatocyte Nuclear Factor 4A-MODY -HNF4A-, gen ABCC8 -ABCC8-MODY- son sensibles a las sulfonilureas (SU).
• DM2: es una combinación compleja de múltiples condiciones y procesos, definidos por subgrupos (diferentes fenotipos) específicos del proceso en los que residen individuos con cargas extremas de riesgo y para quienes puede ser un enfoque terapéutico específico óptimo.
• Barreras a la implementación: los fenotipos pueden variar con el grupo étnico. Identificar marcadores predictivos (especialmente genéticos) para prevenir efectos adversos en los pacientes tratados, etc.
4. Pronósticos de precisión: mejorar la precisión y exactitud del riesgo y la gravedad de las complicaciones de la DM, los resultados centrados en el paciente y/o la mortalidad temprana.

La medicina de precisión es un reto que requiere de planes estratégicos nacionales que fomenten su implementación. Además debe venir acompañada de proyectos de investigación, indicadores de calidad, historias clínicas electrónicas que integren los datos de los pacientes, análisis de grandes volúmenes de datos (Big data) todo ello bajo un marco regulatorio que asegure el tratamiento de los datos y la confidencialidad de la información. En definitiva, un cambio en el paradigma de la forma de aplicar la asistencia médica.

Chung WK, Erion K, Florez JC, et al. Precision Medicine in Diabetes: A Consensus Report From the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2020;43(7):1617-1635. doi:10.2337/dci20-0022

Comorbilidad en el paciente con diabetes en nuestro medio

Comorbilidad en el paciente con diabetes en nuestro medio

Se trata de un comentario a un artículo publicado hace algunos meses sobre la comorbilidad crónica de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en Cataluña que creo puede tener interés para todos los que atendemos este tipo de pacientes y por haber sido realizado con la más importante bases de datos sanitaria de España, el Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP) de la comunidad autónoma (CA) de Cataluña.
La comorbilidad es común en los pacientes con DM2 tras la hipertensión arterial (HTA), de tal modo que en Estados Unidos (EEUU) y nuestro país alrededor del 90% de los pacientes con DM2 tiene dos o más patologías del tipo HTA, obesidad/sobrepeso, dislipemia, enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad cardiovascular (ECV).
En este estudio trasversal nuestros compañeros evaluaron no solo la prevalencia de cada uno de ellos si no la coprevalencia de dos o más condiciones crónicas en pacientes de ≥ 18 años con DM2 en Cataluña utilizando la información del SIDIAP. Y es que una condición puede llevar a la otra, como la HTA a la ERC o la insuficiencia cardíaca (IC), por ejemplo.
Los datos son los provenientes de 86 Equipos de Atención Primaria (EAP) de esta CA incluyendo a individuos ≥ 18 años con el diagnóstico de DM2 el 31 de diciembre del 2016 registrado en la base de datos del SIDIAP. Se excluyeron otros tipos de DM.
Se analizaron los datos de 373.185 pacientes, de estos se encontró que el 82% tenían  ≥2 comorbilidades acompañantes y un 31%  ≥4.  
La comorbilidad más frecuente fue la HTA (72%), la hiperlipemia (60%), la obesidad (45%), la ERC 33%, y la insuficiencia renal crónica (IRC) 28% y la ECV un 23%. En cuanto al sexo, hubo mayor prevalencia entre mujeres, si bien es cierto es que en este estudio las mujeres eran 4 años mayores que los hombres.
Las coprevalencias más frecuentes en morbilidades crónicas fue la combinación de la HTA y la hiperlipemia (45%),  con la obesidad (35%), con la ERC (28%), con la IRC (25%) o con la ECV (19%); así como la combinación de la hiperlipemia con la obesidad (28%), ERC (21%), IRC (18%) y la ECV (15%).
Otras condiciones coincidentes en el tiempo fueron la obesidad/ERC, la obesidad/IRC, la HTA/retinopatía, la HTA/albuminuria, la HTA/infección urinaria, la ECV/ERC, la ECV/IRC, que se presentaban en proporciones a un 10%.
Concluyen que los pacientes con DM2 tienen una alta coprevalencia de varias comorbilidades, de varios factores de riesgo cardio-metabólico y de ERC. Que una alta proporción de pacientes (31%) tienen cuatro o más comorbilidades que llega hasta el 41% en aquellos mayores de 75 años. Este dato es parecido al encontrado en otros estudios como el de Iglay et al en EEUU. En cuanto al sexo, hubo mayor prevalencia entre mujeres, si bien es cierto es que en este estudio las mujeres eran 4 años mayores que los hombres.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Cedenilla M, Mauricio D. Prevalence and coprevalence of chronic comorbid conditions in patients with type 2 diabetes in Catalonia: a population-based cross-sectional study. BMJ Open. 2019 Oct 28;9(10):e031281. doi: 10.1136/bmjopen-2019-031281.

La intensificación terapéutica se retrasa en el paciente con diabetes y obesidad

La intensificación terapéutica se retrasa en el paciente con diabetes y obesidad

Los objetivos personalizados del control metabólico aportan beneficios a corto y largo plazo. En un caso evitando complicaciones agudas y en el otro complicaciones micro y macro vasculares. Sin embargo, como vimos hace algunos post con el trabajo de McCoy RG existe una cierta inversión de los objetivos en la vida real,  de modo que la  proporción de pacientes que alcanzan las HbA1c más bajas fue mayor entre los de más edad y aquellos con más comorbilidad. Concluyendo en el mismo que deberíamos revisar los objetivos terapéuticos y en evaluar nuestra inercia terapéutica, o también llamada inercia clínica (ICL), en nuestros pacientes más vulnerables. La diferencia de ambos conceptos sería de matices, siendo la primera  el fallo en el inicio o en la intensificación del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos fijados según los estándares por las Guías de Práctica Clínica (GPC) y la segunda (ICL) cuando el profesional reconoce el problema (no se alcanzan los objetivos) pero no se ponen las iniciativas para iniciar o intensificar el tratamiento.
 La  falta de cumplimiento terapéutico, o también llamado falta de adherencia (FAH), sería cuando existe  un fallo en el  paciente en el inicio o continuación del tratamiento recomendado. ICL inversa, sería por el contrario, la incapacidad de reducir o cambiar el tratamiento cuando ya no sería necesario.
El estudio de Mata-Cases et al,  mostraron como la intensificación terapéutica era desconocida en uno de cada cinco pacientes en nuestro ámbito, lo que da cuenta del problema.
Las causas de la ICL son diversas, y no son enteramente responsabilidad de los sanitarios. Así, si éstos estarían implicados en el 50% de estas situaciones, el otro 50% serían responsabilidad del paciente y del sistema sanitario.
Vimos con el trabajo de Giugliano D et al como la  ICL y la FAH serían las barreras más importantes y significativas en la consecución de los objetivos glucémicos en la diabetes mellitus (DM).  En España según diversos estudios entre el 32,2-52,5% de los pacientes con mal control glucémico no reciben una intensificación terapéutica. Un retraso que se manifiesta mayormente en HbA1c entre 7-8% y con más de dos fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) orales.
Sin embargo, son pocos los estudios que evalúen la ICL y la intensificación terapéutica en pacientes obesos con mal control glucémico. 
El objetivo de este estudio que comentamos, realizado por autores españoles, es evaluar la ICL en paciente con DM2 con mal control glucémico (HbA1c ≥8%) con índice de masa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m², que recibían un tratamiento con ≥ 2 ADNI. Se evaluó el tiempo hasta la intensificación terapéutica y la frecuencia de la intensificación, y el tiempo por debajo de los objetivos terapéuticos 
Se trata de un estudio multicéntrico, observacional, longitudinal y retrospectivo en bases de datos médicas incluidos en diversas bases de datos de proveedores de salud españoles y complementado con los datos provenientes de siete Comunidades autónomas (CCAA) de España unificados en una base de datos disociada denominada BIG-PAC database (Real Life Data; http://www.encepp.eu/encepp/search.htm).
El período de inclusión de los pacientes mayores de 30 años con un mínimo de seguimiento de 4 años, IMC ≥ 30 kg/m2, y un tratamiento con ≥ 2  ADNI orales,    y  a partir de una HbA1c ≥ 8%, entre enero del 2013 a 31 de diciembre del mismo año, hasta final del 2017.
El objetivo fue evaluar la ICl en pacientes con DM2 y obesidad con pobre control glucémico en la práctica habitual.
La ICL fue evaluada según el tiempo invertido hasta la primera intensificación del tratamiento mientras los niveles de HbA1c fueran ≥ 8%, y el porcentaje de aquellos que no intensificaron a los 6 meses, un año, dos y tres años de seguimiento. De ahí que el mínimo de tiempo de seguimiento fuera de 4 años.
Se estudiaron a 13.824 pacientes con DM2 y ≥ de dos ADNI orales, de éstos 2.709 (19.6%) tenía una HbA1c ≥ 8% y un IMC ≥ 30 kg/m2.
De estos 2.709 pacientes la edad media fue de 65,5 (desviación estándar –DE- 12) años, el 54,9% eran varones, y su nivel de HbA1c de 9,2% (DE 1,3%) y su IMC medio de 32,1 (DE 0,9) kg/m2, un tiempo medio de evolución desde el diagnóstico de 8,2 (DE 3) años. 
Según este seguimiento la HbA1c permaneció superior a 8% una  mediana de 440 (IC 95% 421-459) días. El tiempo medio para la primera intensificación fue de 456 (IC 95% 429-483) días.
No se apreció intensificación terapéutica en el 77,8% a los 6 meses, un 59,5% al año, 41,5% a los dos años y un 28,1% a los tres años de seguimiento. Así de una mediana del 9,2% de la HbA1c al inicio se pasó a superior del 8% año.
Concluyen que en pacientes con DM2, obesos y con ≥ de dos ADNI orales el tiempo hasta la intensificación terapéutica es superior al recomendado por las principales GPC. Del mismo modo, la falta de intensificación se presenta en un gran porcentaje de pacientes, alrededor del 60% no recibieron intensificación al año de seguimiento manteniendo una HbA1c superior al 8%. Una situación que se mantiene hasta en un 22% al final del estudio (más de 4 años); y que muestras unos resultados superiores a otros estudios, pero inferiores al clásico de Khunti et at cuyo tiempo medio fue superior a los 7 años (HbA1c superiores al 8%).
La media de tiempo de iniciación con terapia inyectable, fuera INS o aGLP-1, fue de 2,3 años. En este sentido, sorprende como solo el 46,6% de los pacientes con HbA1c superiores a 10% recibieron terapia inyectable, algo recomendado por las principales GPC.
Este estudio fue financiado por Lilly SA

Romera I, Díaz S, Sicras-Mainar A, López-Simarro F, Dilla T, Artime E, Reviriego J. Clinical Inertia in Poorly Controlled Type 2 Diabetes Mellitus Patients with Obesity: An Observational Retrospective Study. Diabetes Ther. 2020 Feb;11(2):437-451. doi: 10.1007/s13300-019-00745-5. Epub 2019 Dec 28.

McCoy RG, Lipska KJ, Van Houten HK, Shah ND. Paradox of glycemic management: multimorbidity, glycemic control, and high-risk medication use among adults with diabetes. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Feb;8(1). pii: e001007. doi: 10.1136/bmjdrc-2019-001007.

Khunti S, Khunti K, Seidu S. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: prevalence, causes, consequences and methods to overcome inertia. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019 May 3;10:2042018819844694. doi: 10.1177/2042018819844694. eCollection 2019.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, et al. Therapeutic inertia in patients treated with two
or more antidiabetics in primary care: factors predicting intensification of treatment. Diabetes
Obes Metab 2018; 20: 103–112.

Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K. Clinical inertia, reverse clinical inertia, and medication non-adherence in type 2 diabetes. J Endocrinol Invest. 2018 Oct 6. doi: 10.1007/s40618-018-0951-8. [Epub ahead of print]

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

Inercia terapéutica en la diabetes tipo 2: prevalencia, causas, consecuencias y métodos para superar la inercia.

¿Puede ser la inercia terapéutica el gran enemigo de la diabetes?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero


El control glucémico precoz de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) aporta numerosos beneficios al paciente y reduce las complicaciones macrovasculares y microvasculares. A pesar de la evidencia mostrada sobre el beneficio del control glucémico precoz en numerosos estudios  cardiovasculares (CV) y de las recomendaciones  promulgadas por las sociedades internacionales se ha demostrado que la realidad a nivel mundial es que el control glucémico es inadecuado, peor aún, datos recientes sugieren que el problema se está agravando.
Una de las razones que retrasan el adecuado control glucémico es la inercia terapéutica (IT) que es el hecho de no avanzar o intensificar el tratamiento prescrito por un profesional de la salud cuando se dan las circunstancias que lo requieren.
La DM2 es una enfermedad crónica y progresiva, la IT continuada supone un factor relevante que contribuye a disminuir la probabilidad de alcanzar los objetivos de control a largo plazo.
Mejorar el control glucémico al principio de la enfermedad ayuda a mejorar el efecto legado. Esta carga hiperglucémica prolongada se ha asociado con complicaciones microvasculares y macrovasculares (puede ser responsable del 80% de las enfermedades cardiovasculares -ECV), reduciendo la calidad y expectativa de vida y aumentando los riesgos de morbilidad y mortalidad.
La IT se ha mostrado presente en todas las etapas de la intensificación del tratamiento desde el primer medicamento hasta el inicio de la insulinización, independientemente del estadio en el que se encuentre el paciente, por lo tanto, es fundamental que los sanitarios faciliten la intensificación.
Un ejemplo del pernicioso efecto de la  IT en el control de la DM2 es el estudio realizado por Mata-Cases, donde demostraron que la intensificación no se realizaba en uno de cada cinco pacientes. Además tanto los objetivos de control como el tiempo hasta la intensificación del tratamiento excedieron las recomendaciones actuales.
Estos resultados muestran que la IT es una carga importante y afecta no sólo al control glucémico y calidad de vida de los pacientes, sino también el coste para los sistemas sanitario al conllevar mayor número de complicaciones.
Las causas y las posibles soluciones al problema de la IT son complejas, y pueden atribuirse a diversos factores: los sanitarios constituyen el 50% de las causas de inercia, aproximadamente el 30% puede atribuirse al paciente y el sistema sanitario constituyen el último 20% de las causas de la IT.
Seidu y sus colegas sugirieren cambiar a modelos sanitarios más cercanos como la Atención Primaria (AP) que permite una relación más estrecha y continua con los pacientes en lugar de unidades especializadas, que deberían reservarse para los ingresos por complicaciones.
Los “profesionales referentes en DM” son cruciales en el funcionamiento de este tipo de  programas. Estos “nuevos modelos" constituirían una alternativa rentable que ayudaría a optimizar los recursos sanitarios.
La DM2 es un problema cada vez mayor para los pacientes, los sanitarios y los sistemas de salud, por lo tanto hay una necesidad imperiosa de superar la IT . Actualmente hay suficiente evidencia de que nuevas terapias y enfoques presentan resultados satisfactorios, sin embargo, persisten obstáculos a distintos niveles que dificultan la adecuada intensificación terapéutica.
El control estricto en determinados pacientes al principio de la enfermedad ayudará a mejorar su bienestar, sin embargo, tratar a algunos pacientes de forma demasiado agresiva puede conducir a serias complicaciones iatrogénicas. La IT  no es sólo la falta de intensificación de la terapia cuando no hay buen control, sino también la falta de desintensificación de la terapia inapropiadamente prescrita.
Al final el mensaje es la individualización en el tratamiento y en los objetivos de control adecuándose a las circunstancias intrínsecas de cada paciente.


Khunti S, Khunti K, Seidu S. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: prevalence, causes, consequences and methods to overcome inertia. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019 May 3;10:2042018819844694. doi: 10.1177/2042018819844694. eCollection 2019.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, et al. Therapeutic inertia in patients treated with two
or more antidiabetics in primary care: factors predicting intensification of treatment. Diabetes
Obes Metab 2018; 20: 103–112.

Seidu S, Davies M, Farooqi A, et al. Integrated primary care: is this the solution to the diabetes epidemic? Diabetic Med 2017; 34: 748–750.

Falta de concordancia en la aplicación de las Guías de Cribado de la diabetes y prediabetes

Falta de concordancia en la aplicación de las Guías de Cribado de la diabetes y prediabetes

Se admite que la detección y manejo precoz del paciente con prediabetes (PRED) o con diabetes tipo 2  (DM2) es fundamental para identificar en su caso la PRED y prevenir la aparición de la DM2 y de sus complicaciones.
Las recomendaciones del  US Preventive Services Task Force (USPSTF) y de la American Diabetes Association (ADA) van en la línea de cribar y atender precozmente ambas situaciones glucémicas. Sin embargo, los estudios retrospectivos muestran que los porcentajes de cribado son bajos en general. 
Con todo, no se sabe con certeza las razones de la falta de traslación de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) a las consultas. Tampoco, y es un objetivo de este estudio, se sabe cómo tratan los médicos del primer nivel (MP) a los pacientes recientemente diagnosticados de PRED o de DM2.
Los objetivos de este estudio que comentamos son los de evaluar los conocimientos de los MP y la actitud de los mismos en relación a las GPC sobre el cribado de ambas situaciones glucémicas y los métodos que utilizan. Por otro lado, evaluar la concondancia entre el comportamiento auto-referenciado por los mismos MP y sus prácticas reales, en y tras el cribado, obtenidas a partir de bases de datos electrónicas médicas (BDE) de sus pacientes. Y por último, evaluar la aplicación de actividades de prevención de las mismas según los Diabetes Prevention Program/ Diabetes self-management education (DPP/DSME).
Las GPC utilizadas en la evaluación  fueron las recomendaciones del ADA y la del USPSTF del 2008.
La metodología consistió en que los MP cumplimentaran una encuesta on line sobre los conocimientos y la adherencia en la utilización de las GPC USPSTF/ADA y las recomendaciones del  DPP/DSME. Las BDE de los pacientes se utilizaron en cada MP para evaluar las tasas de cribado en ciertos pacientes identificados según las GPC.
De 305 encuestas recibidas el 38% relataron utilizar ambas GPC; 33% el ADA solamente y el 25% solo la USPSTF. Según esta encuesta el 76% los MP consideran que este tipo de GPC de cribado eran un documento importante que influía en sus decisiones de cribado y atención de estas patologías, si bien el mismo porcentaje (78%) manifiesta que su aplicación depende de la experiencia clínica de cada uno. El 60% prefirieron la determinación del HbA1c como el test de cribado preferente. Aproximadamente un tercio de los MP que confesaban utilizar las GPC   USPSTF/ADA no tenían concordancia con los datos que  BDE mostraban de sus pacientes. Si bien es cierto que en general un tercio de los MP que dicen utilizar las GPC, en realidad no lo hacen. También cuando la adherencia a dichos criterios fue alta, si se correspondió con una alta concordancia (56-76%) en los resultados.
Del mismo modo, aunque la mayoría de los MP señalaban que probablemente cumplían con las directrices de las GPC, por cada criterio de las GPC al menos uno de cada cuatro de las respuestas de los encuestados no era concordantes con la información de la BDE.
En cuanto a los programas de  DPP/DSME los MP mostraron una media del 45 y del 67% pacientes recién diagnosticados de PRED o DM2 respectivamente, que fueron introducidos en dichos programas (consejos sobre estilos de vida, dieta y ejercicio).
Concluyen que existe una desconexión entre la percepción de los MP  sobre la adherencia a las actuales GPC sobre cribado y la experiencia real. Se destaca un limitado apego a los programas  DPP/DSME


Mehta S, Mocarski M, Wisniewski T, Gillespie K, Narayan KMV, Lang K.  Primary care physicians' utilization of type 2 diabetes screening guidelines and referrals to behavioral interventions: a survey-linked retrospective study. BMJ Open Diabetes Res Care. 2017 Aug 11;5(1):e000406. doi: 10.1136/bmjdrc-2017-000406. eCollection 2017.

¿Pueden las aplicaciones del móvil mejorar el control del HbA1c?

¿Pueden las aplicaciones del  móvil mejorar el control del HbA1c?

Por Belén Benito. @MBelenBenito

En un mundo globalizado, con problemas como la diabetes mellitus (DM) que afecta a 382 millones de personas en el mundo entre 40 y 59 años y que viven en países desarrollados o en  desarrollo, con una situación económica media o baja y que, según la International Diabetes Federation (IDF), en el año 2035 podría llegar a unos  600 millones, debemos aprovechar todas las estrategias para prevenir y controlar esta enfermedad.

Las personas de hoy, futuros pacientes con DM del mañana, han nacido ya con las nuevas tecnologías, y se manejan de forma casi “innata” con tablets, móviles, ordenadores ya que forman parte de su vida cotidiana.
El término «mHealth» es una abreviatura de mobile health o salud en el móvil. Se utiliza para definir la práctica de la medicina con el apoyo de los dispositivos móviles: teléfonos móviles y tablets.
Es muy importante implicar a las personas en su autocuidado y autogestión pero igualmente es crucial que los profesionales sanitarios nos animemos a conocer y  prescribir aplicaciones móviles (APPs) o webs desde la consulta.

¿Cuál es el problema o cuál es el reto que se nos presenta? La seguridad. Saber si estas aplicaciones sean realmente útiles y eficaces y sirven para lo que están diseñadas, y así puedan influir en el control metabólico.
En este metaanálisis de Diabetes Care se evalúan los estudios más relevantes publicados entre enero de 1996 y junio de 2015, de 5 bases de datos Medline, CINAHL, Cochrane Library, Web of Science y Embase.
Se trata de un metaanálisis y GRADE, donde se analiza la calidad de 14 estudios (n = 1.360) y que incluye la reducción de la HbA1c con el uso de aplicaciones móviles. Aunque puede haber habido diversidad clínica, todos los estudios de diabetes tipo 2 (DM2) informan de una bajada en la HbA1c.  Se obtuvo una reducción media en los participantes que usaron una APPs en comparación con el control de un 0,49% (95% IC 0,30, 0,68; I2 = 10%), con un grado de evidencia moderado. Los análisis de subgrupos indicaron que los pacientes más jóvenes tenían más probabilidades de beneficiarse del uso de aplicaciones para el control de la  DM. La magnitud del  efecto  mejoró si se usaba feedback o retroalimentación con el profesional de la salud. No hay  suficientes datos para describir la efectividad de las aplicaciones para la diabetes tipo 1 (DM1).
Se utilizaron nueve aplicaciones para los participantes con DM2, las cuales fueron diseñadas para mejorar la autogestión de los pacientes proporcionando información personalizada sobre control glucémico, la ingesta de alimentos y la actividad física. En ocho de las aplicaciones, la glucemia, el peso y el podómetro se transfirieron automáticamente y se introdujeron manualmente otros datos, como la presión arterial. En siete aplicaciones con retroalimentación con los profesionales sanitarios, se transfería información en caso de datos anómalos, por ejemplo. La frecuencia de los comentarios varió de una vez por semana a una vez cada 3 meses. 

Concluyen  que las aplicaciones pueden ser eficaces para ayudar a controlar la HbA1c y podrían considerarse como una intervención adyuvante para el autocontrol estándar de los pacientes con DM2. Dado el efecto clínico, el acceso y el coste de esta tecnología, es probable que sea efectivo a nivel poblacional. La funcionalidad y el uso de esta tecnología deben ser estandarizados, con una buena autogestión de la DM.

En comparación con otras intervenciones de telemedicina, las aplicaciones para la diabetes son ventajosas porque son globales, más baratas, más cómodas y más interactivas.

Recomiendan que la retroinformación con los profesionales sanitarios sea central en futuros diseños de aplicaciones y complementada con retroalimentación dinámica automatizada, y en una tecnología futura adaptada a las  necesidades de los pacientes mayores.

Comentario:
Si el uso de las aplicaciones móviles puede cambiar el control metabólico de los pacientes con DM, tanto como la terapia farmacológica, con posible repercusión positiva en su salud, creo que los profesionales sanitarios debemos conocer más intensamente el uso y la aplicabilidad de las mismas si no queremos ser “analfabetos tecnológicos” en un mundo médico 2.0, 3.0...
Existen plataformas que evalúan webs, APPs y blogs sobre DM ,valoradas  por profesionales sanitarios y de tecnología médica, que pueden servir de guía para prescribir y seleccionar las más adecuadas y fiables. (ver el post sobre diabeweb de 18 de marzo de 2016)

Belén Benito

Hou C, Carter B, Hewitt J, Francisa T, Mayor S. Do Mobile Phone Applications Improve Glycemic Control (HbA1c) in the Self-management of Diabetes? A Systematic Review, Meta-analysis, and GRADE of 14 Randomized Trials. Diabetes Care. 2016 Nov;39(11):2089-2095.

Ensayo clínico sobre la efectividad de un programa educativo comunitario en la prevención de la diabetes tipo 2

 Ensayo clínico sobre la efectividad de un programa educativo comunitario en la prevención de la diabetes tipo 2


La diabetes tipo 2 (DM2) y la prediabetes, como estado premórbido con un riesgo cardiovascular (RCV) y de debut de DM2 mayor, se han convertido en situaciones epidémicas en el mundo occidental. Un 13.8%  de los españoles son DM según el estudio Di@bet.es y el 30% de la población española tiene alguna alteración glucémica.
Por regla general la incidencia anual de nuevos casos de DM2 es de 36,6 por mil personas y año, relacionados con aumentos parejos de las cifras de obesidad y/o sedentarismo.
La prevención de la DM2 es un asunto de salud pública y de modificación de los estilos de vida que no es en absoluto fácil. Los programas realizados ad hoc que inciden sobre todo en la dieta, en la pérdida de peso y el ejercicio físico pueden llegar a prevenir los nuevos casos de DM2 entre un 26-58%, como se vio en el United States Diabetes Prevention Programme (DPP). El problema de estos programas dado que precisan múltiples contactos personales o a través de vía telefónica  son  dificiles de implementar por la falta de recursos. Los aplicados por el  National Health Service (NHS) en el mundo real han tenido una eficacia en la reducción de los nuevos casos de DM2 de un 26%, frente al 58% del DPP.
El "Let’s Prevent Diabetes" es un programa educativo grupal de 6 horas con tres horas anuales de recordatorio y contactos telefónicos periódicos del NHS. Este programa ha sido evaluado a los 3 años en forma de un ensayo clínico agrupado (cluster) y aleatorizado mostrando una reducción en la DM2 en forma de tasa de riesgo (hazard ratio -HR) de 0,74 (IC 95% 0,48–1,14, p = 0,18) con beneficios tangibles en la esfera biomédica, del estilos de vida y a nivel psicosocial.
En el 2014, el NHS esbozó un plan para implementar el NHS Diabetes Prevention Programme (NDPP) que se iniciará dentro este año (2016). En este aspecto, el estudio que comentamos evalúa los efectos de la implementación del programa  Let’s Prevent Diabetes frente a los cuidados habituales. Por otro lado ayuda a examinar las características de los participantes que finalizaron el programa y aquellos que lo interrumpieron por su falta de implicación en el mismo.
El estudio del programa  Let’s Prevent Diabetes se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) mediante agrupaciones de pacientes (clusters) según consultas médicas (practices) y según intervención o atención habitual. Todos los paciente incluidos en el ECA tenía prediabetes con edades entre 40-75 años en los de raza blanca y entre 25-75 años en los asiáticos. A todos los participantes se les realizó un test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) y solo participaron los que se encontraban en el rango de intolerancia oral a la glucosa (ITG) o glucosa basal alterada (GBA). El programa contaba con 6 horas de sesiones al inicio, con un seguimiento de 3 horas durante 12-24 meses con refuerzos a base de mensajes clave (reducir peso, seguir dieta saludable, incrementar la actividad física...), y 15 minutos de llamadas telefónicas cada 3 meses para reforzar la conducta. Los individuos en el grupo convencional o de cuidados habituales recibieron información escrita (folleto) sobre los factores de riesgo de la DM2, cambios de estilo de vida, actividad física, …
El objetivo primario fue evaluar la progresión a DM2 tras 3 años de seguimiento. La definición utilizada fue la de la OMS del 1999, aunque en enero del 2013 se incorporó a la HbA1c en los criterios diagnósticos. Se determinó el riesgo de progresión a DM2 según el nivel de asistencia al programa y se comparó con los cuidados habituales.
Se introdujeron a 808 participantes, de los que 447 se aleatorizaron al brazo de intervención y 433 participantes se aleatorizaron al grupo control. De los del grupo de intervención  346 (77,4%) estuvieron comprometidos (engagers) con el programa, y 130 (29,1%) finalizaron completamente el mismo (retainers).
Los participantes comprometidos y los que finalizaron el mismo era más mayores, delgados y no fumadores que los no comprometidos (nonengagers) o los que no finalizaron el programa. Así mismo, había más proporción de varones y de zonas más socio-económicamente deprimidas que en los no comprometidos.
Los participantes que asistieron a la sesión inicial y al menos una sesión de repaso fueron menos proclives a desarrollar la DM2 comparados con la rama control, 30 de 248 frente a 67 de 433, HR 0,38 (IC 95% 0,24–0,62). 
Los pacientes que realizaron el programa tuvieron menos probabilidades de debutar con DM2 en comparación con los controles, 7 de 130 frente a 67 de 433, HR 0,12 (IC 95% 0,05–0,28).
Los participantes que completaron las tres sesiones tuvieron una tasa de incidencia de DM2 de 16,8 por 1000 personas y año frente a 63,1 por 1000 personas y año de los del grupo convencional, siendo el HR 0,12 (IC 95% 0,05–0,28).
El cumplimiento de todo el programa estuvo asociado con mejoría en la glucemia, HbA1c, el peso y la circunferencia de cintura, ansiedad, calidad de vida.
Como aspecto limitante del ECA, se señala que los pacientes introducidos pudieran tener un nivel de motivación mayor que la población general de nuestras consultas.
Concluyen que  el cumplimiento de la mayor parte del programa Let’s Prevent Diabetes o completar el mismo de pacientes de alto riesgo (prediabetes) se asocia con una menor progresión a debutar como DM2


Gray LJ, Yates T, Troughton J, Khunti K, Davies MJ; Let’s Prevent Diabetes Team.  Engagement, Retention, and Progression to Type 2 Diabetes: A Retrospective Analysis of the Cluster-Randomised "Let's Prevent Diabetes" Trial. PLoS Med. 2016 Jul 12;13(7):e1002078. doi: 10.1371/journal.pmed.1002078. eCollection 2016.

La iniciativa www.diabeweb.com evalúa las plataformas digitales dedicadas a la diabetes

La iniciativa www.diabeweb.com evalúa las plataformas digitales dedicadas a la diabetes

Este blog como la web de la redGDPS (Red de Grupo de Estudio de Diabetes en Atención Primaria) es consciente que existen gran cantidad de plataformas digitales (webs, blogs y apps) dedicadas a la diabetes (DM), esto hace que no sea fácil decidir cuál o cuáles son las más fiables y que tengan mayor calidad para recomendar a los profesionales sanitarios e incluso a nuestros pacientes. Esta preocupación ha hecho que surja, como una iniciativa impulsada por ESTEVE y con el aval de la RedGDPS, una herramienta online, Diabeweb, cuyo cometido sea la de calificar las diferentes plataformas y orientar a los usuarios en sus búsquedas, mediante un buscador online en diabetes que garantice el acceso a una información de calidad, actualizada, rigurosa y en buena  medida fiable.
Por ello, Diabeweb ha realizado una revisión organizada y sistemática de las webs, los blogs y  los APPs sobre diabetes o de alguna manera relacionados con este tema. Esta revisión se ha hecho tanto en plataformas nacionales como  internacionales, y han sido evaluadas por un  equipo de expertos en salud, tecnología y comunicación. La evaluación se ha hecho asignando una puntuación ponderada mediante una calculadora de 0 a 5 puntos segun unos criterios consensuados.  Sobre cada web, blog o APP se le añade una breve descripción destacando sus características diferenciales o partes que le añaden valor o son de utilidad. A su vez las búsquedas pueden hacerse según el tipo de diabetes (DM1, DM2, DM gestacional u otras) o  por filtros como alimentación, viajes, niños, ejercicio, personas mayores, y por tipo de plataforma web, blog, APP. En cada una de ellas los usuarios pueden asignar una puntuación según su valoración personal al tiempo que puede proponer nuevas webs o APPs para ser valoradas, en un buzón.
 Se ha creado una sección "diabetesPRO" para profesionales sanitarios, que requiere registro. Por otro lado, redGDPS ha puesto "el sello de calidad" a las plataformas más destacadas.

El blog de la redgdps tiene asignado  el "sello de calidad" de diabeweb.
www.diabeweb.com

Manual para estimar los costes económicos relacionados con la diabetes tipo 2

Manual para estimar los costes económicos relacionados con la diabetes tipo 2

El problema de los costes relacionados con la diabetes tipo 2 (DM2) se  mostró en el estudio CODE-2, que allá por el 2002, con el Dr  Manel Mata como investigador principal (uno de los expertos del documento que comentamos),  como el cálculo de los costes directos o aquellos relacionados directamente la utilización de los servicios sanitarios (lo medible) y los costes indirectos e intangibles (difíciles de cuantificar). Hasta ese estudio las aproximaciones sobre los costes de la DM2 había sido aproximaciones parciales utilizando fuentes indirectas de cuantificación del consumo de recursos etc.. El estudio CODE-2 fue una iniciativa europea que estimaba todos los costes directos de la DM2 (aunque desde la atención primaria) en distintos países europeos, o sea calculaba los costes que supone el tratamiento del paciente con DM2 y sus complicaciones (coste global). El estudio mostró el elevado coste del tratamiento de la DM2 y se percató del problema de estimar los costes de la DM2. Y es que es un problema dado que existe una elevada variabilidad metodológica entre los estudios, lo que lleva a resultados muchas veces no comparables. De ahí la importancia de contar con una herramienta que, de alguna manera, intente homogeneizar la metodología del cálculo de los costes relacionados con la atención al proceso de la DM2. Este documento es importante pues es la primera Guía que se publica al respecto y que ha sido validada por un grupo de expertos que garantizarían su contenido.
El documento se ha realizado para ser manual de consulta para investigadores que tengan como objetivo estudiar el tema de los costes de la DM2 y para profesionales relacionados con  la gestión sanitaria  preocupados por los costes de esta enfermedad crónica. Ayuda a sistematizar el proceso de búsqueda de información sobre los costes y evaluación de los mismos al tiempo que compara las metodologías disponibles  hasta el momento.
El documento ha sido realizado por WEBER Economía y Salud, un grupo de 12 expertos (Expertos GECOD) sobre la DM2, economía, estudios de costes…
Entendemos que se trata de un documento de consulta imprescindible en el tema de la diabetología que debemos conservar.
Se pude acceder directamente a partir del enlace que se adjunta.

Zozaya N, Villoro R, Hidalgo A y el Grupo de Expertos del GECOD. Guía metodológica para estimar los costes asociados a la diabetes. Instituto Max Weber 2015
http://www.imw.es/userfiles/file/GECOD.pdf

Mata M, Antoñanzas F ,Tafalla M,Sanz P. El coste de la diabetes tipo 2 en España. El estudio CODE-2. Gac Sanit v.16 n.6 Barcelona nov.-dic. 2002

Prevalencia de la retinopatía diabética en el primer nivel asistencial de Cataluña.

Prevalencia de la retinopatía diabética en el primer nivel asistencial de Cataluña.

Sobre la prevalencia de la retinopatía diabética (RD) sabemos poco. En este blog son escasos los post de este tema dando cuenta de que o se publica poco o su interés no es grande. Con todo, sabemos que la RD es la principal causa de pérdida de visión en los adultos, independientemente que tengan la diabetes (DM) o no, y que el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) independientemente de su evolución, ya se les detectan signos de RD, y que tras el diagnóstico de DM  alrededor de un  20% de los pacientes desarrollarán la RD en un intervalo de 6 años. En el estudio de Yau JW et al del Eye Disease (META-EYE) Study Group, que comentamos, se nos mostró como las tasas de prevalencia de RD son muy variables según la zona geográfica, yendo del 17,6% en la India al 33,2% de los pacientes con DM2 en EEUU. Y que aunque la evidencia es limitada la estimación de la prevalencia de la RD a nivel mundial a partir de los 35 estudios (1980-2008) que  analizan, sería de un 34,6% , o sea 93 millones de personas tendrían RD; que la RD proliferativa (RDP) sería de un 6.8% y que el edema macular diabético (EMD) del 10,2%. En concreto, las variaciones de la prevalencia en la RD en España van entre el 20,9 al 26,1%, unos puntos equidistantes de los valores que aportó el META-EYE.
Por otro lado,  paradójicamente se incrementan las tasa de DM en los países desarrollados disminuyen la RD y  en concreto aquellas situaciones que amenazan la visión (RDAV). En este aspecto las dos medidas más importantes recomendadas para evitar, paliar o retrasar esta complicación son el buen control glucémico y de la presión arterial (PA). A todo ello, hay que añadir los controles periódicos del fondo de ojo.
La utilización de la retinografía ha hecho variar ligeramente los valores de prevalencia, del 19% en UK,  el 29% en USA al 34,6% en Suecia. Unos valores de prevalencia que están influidos  tanto por la prevalencia real de la RD, la presencia de factores de riesgo de presentar RD, la técnica retinográfica utilizada o la población estudiada (sean estudios poblacionales, hospitalarios o de atención primaria).
El estudio que comentamos, realizado en nuestro país, se ha realizado a partir de datos retinográficos provenientes del primer nivel asistencial de la comunidad autónoma de Cataluña, para evaluar la prevalencia y severidad de la RD y su asociación con los factores de riesgo, en esta comunidad.
Se incluyeron a todos los pacientes entre 30-90 años con diagnóstico de DM2 antes del 31 de diciembre del 2012, o sea 329 419 (8,8%) de la población. De estos 108.723 (33%) habían sido sometidos al menos a una retinografía no midriática entre enero del 2008 y diciembre 2012. Para el análisis se utilizó el sistema electrónico del SIDIAP (System for Research and Development in Primary Care) que incluye entre otros la base de datos médica del primer nivel e-CAP (ECAP). La gradación de la RD se hizo siguiendo la clasificación del Global Diabetic Retinopathy Project Group.
Según esto, la prevalencia de RD en los 108.723 pacientes (33% de la población) cribados fue del 12,3% (IC 95% 12,1-12,5%), un porcentaje bajo si comparamos con otras fuentes. En comparación con los pacientes con DM2 sin RD, aquellos con RD eran más mayores, utilizaban más insulina, eran  más hipertensos (sobre todo con hipertensión arterial sistólica), niveles de HbA1c más elevados, y su filtrado glomerular inferior a  60 ml/min/1,73 m2. La RD se incrementó con la duración de la DM2, un 6,9% en menores de 5 años llegando al 23,7% en los mayores de 15 años de evolución.
Las situaciones no RDAV se presentaron en un 10,8% (retinopatía no proliferativa (RDNP) leve 7,5% y moderada en un 3,3%), y las que tenían RDAV un 0,36% (RDNP grave 0,86%, RDP 0,36%  y EMD 0,18%).
Concluyen, que la prevalencia de algún tipo de RD en pacientes con DM2 cribados por retinografía no midriática es más baja que la encontrada en otros estudios. Como señalan los autores, estos datos podrían estar infraestimados al provenir del primer nivel asistencial y aquellos casos más evolucionados con RDAV, o que tuvieran glaucoma o cataratas serían vistos en el nivel especializado y no tendrían retinografía en el sistema de datos de AP, lo que afectaría a la prevalencia. Un sesgo de selección que incidiría en los indicadores de resultados, baja prevalencia. A su vez los indicadores de proceso (30%) también serían mejorables.
Sin embargo, analizando experiencias más extendidas en nuestro país nos encontramos como, según los datos del Programa de Detección Precoz de la Retinopatía Diabética en Andalucía del 2013 (Iborra), en el que participan más de 2000 profesionales, 300 centros de salud y 36 hospitales, y se cribó a  288.113 pacientes con DM2 (65% de la población diana), el 83% fue normal, al 7% se le encontró RD y el 6% no fue valorable, o sea que la prevalencia de RD fue incluso inferior (7%), lo que da que pensar.
Con todo, un bonito estudio.  Enhorabuena a nuestros compañeros.

-Rodriguez-Poncelas A, Miravet-Jiménez S, Casellas A, Barrot-De La Puente JF, Franch-Nadal J, López-Simarro F, Mata-Cases M, Mundet-Tudurí X. Prevalence of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes who had recorded diabetic retinopathy from retinal photographs in Catalonia (Spain). Br J Ophthalmol. 2015 Jun 18. pii: bjophthalmol-2015-306683. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-306683. [Epub ahead of print]

-Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T,; for the Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556-564. Epub 2012 Feb 1.

-Iborra Oquendo MV. Programa de Detección Precoz de la Retinopatía Diabética en Andalucía. Diabetes Práctica. Jornadas de actualización terapéutica. Diabetes tipo 2. Suplemento extraordinario.2013 (6): 33-37

Control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 2 en España

Control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 2 en España

La prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) en España, ajustada por edad y sexo, es del 14% y es causa de gran morbimortalidad entre nuestra población. El control metabólico ha demostrado ser muy eficaz para prevenir o retrasar las complicaciones. De ahí que el buen control glucémico se convierta en un objetivo a alcanzar en nuestros pacientes, un objetivo que se evalúa mediante la utilización de la HbA1c. La HbA1c, como es conocido, refleja los valores medios de la glucemia plasmática durante un término medio de entre 2-3 meses. Los valores objetivo de ésta se determinan según las características del paciente con DM2, dependiendo de su edad, de la esperanza de vida, del tiempo desde el diagnóstico, de la comorbilidad, del riesgo de hipoglucemia, del apoyo social...aunque el valor del 7% sería el punto de partida para la mayoría de las Guías de Práctica Clínica (GPC). Diversos estudios han mostrado el grado de control metabólico de los pacientes con DM2 españoles atendidos en el primer nivel asistencial (AP), y que hemos recogido en este blog, aunque pocos evalúan la HbA1c en la práctica clínica habitual. El objetivo de este estudio, que referimos, fue determinar el grado de control glucémico y su relación con la duración de la DM2 y la utilización de fármacos antidiabéticos (FAD) en pacientes con DM2. También se evaluó la frecuencia de la determinación de la HbA1c.
Se trata, por tanto, de un estudio transversal, descriptivo y multicéntrico (desarrollado entre octubre-noviembre del 2012) de los pacientes con DM2 atendidos en 17 centros de Atención Primaria de España. Para ello, se calculó un tamaño muestral teniendo en cuenta los % de buen control metabólico previo, un error aleatorio del 5% y un 15% de pérdidas de 445 pacientes. La edad media de los 443, finalmente evaluados, fue de 68,9 ± 12,0 años, con una duración media de la enfermedad de  9,2 ± 6,4 años, en los que el 45% tuvo una HbA1c inferior al 7% y una media de HbA1c de 7,38 ± 1,34%. En esta evaluación no se encontró relación significativa entre el grado de control y el tiempo de evolución de la DM2 (R = 0,071; p  0,213).
. Como indicadores de calidad, en un 16% no se había determinado la HbA1c en los 12 meses previos. En aquellos que se les había realizado, el 95% recibían tratamiento farmacológico, y el 31% tratamiento con insulina. El  65,9% de los pacientes con DM2 en monoterapia tuvo una HbA1c inferior al 7% comparado con el 39% de doble terapia o el 23% de la triple terapia (p inferior 0,001). A su vez solo el 21% de los pacientes con insulina alcanzaron mantener la HbA1c inferior al 7%. Siendo los pacientes peor controlados aquellos que recibieron fármacos orales con insulina, pues el 24% tuvieron niveles de HbA1c ≥ 9%.
Las conclusiones de este estudio muestran que existe, aún en día, un mal control metabólico (45% con buen control) en los pacientes con DM2 atendidos en nuestro nivel asistencial. Unos datos que son peores que los aportados por otros estudios publicados en nuestro ámbito (entre el 53-66%).

Alonso-Fernández M1, Mancera-Romero J2, Mediavilla-Bravo JJ3, Comas-Samper JM4, López-Simarro F5, Pérez-Unanua MP6, Iturralde-Iriso J7; on behalf of the Work Group of Diabetes SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). Glycemic control and use of A1c in primary care patients with type 2 diabetes mellitus. Prim Care Diabetes. 2015 Feb 13. pii: S1751-9918(15)00007-8. doi: 10.1016/j.pcd.2015.01.006. [Epub ahead of print].

Evaluación del programa de mejora continua de calidad GEDAPS (1993-2002). Variables implicadas en la disminución de las complicaciones y poblaciones en las que el programa fue más efectivo, por Xavier Mundet

Evaluación  del programa de mejora continua de calidad GEDAPS (1993-2002). Variables implicadas en la disminución de las complicaciones  y poblaciones en las que el programa fue más efectivo.

Entre los años 1993 y 2002 el grupo GEDAPs de Catalunya llevamos a cabo un programa de mejora continua de calidad entre los profesionales de atención primaria con el objetivo de mejorar la atención de los pacientes diabéticos y a largo plazo disminuir las complicaciones de los mismos. El impacto de dicho programa fue satisfactorio pues no solo mejoraron los indicadores de proceso (presión arterial -PA-, perfil lipídico y HbA1c) sino los de resultado (disminución de las complicaciones micro y macrovasculares) (1). Aunque no puede atribuirse específicamente al programa, las mejoras en ambos tipos de indicadores se mantuvieron tras los 5 años  de finalizar el programa propiamente en toda Catalunya. (2)
Durante este año 2014 en colaboración con la Universidad de Leicester hemos podido analizar en mayor profundidad algunos aspectos que pueden explicar cómo incide un programa de mejora de calidad en los resultados.
En el primer estudio (3) pudimos evaluar, mediante un análisis estadístico, cuáles de los indicadores de proceso, que tras la intervención educativa que realizamos,  tienen un mayor impacto (reducción) sobre los indicadores de resultado (complicaciones micro y macrovasculares).
La reducción de las complicaciones  microvasculares (nefro y retinopatía) detectadas al final del programa, se relacionan únicamente con la reducción de la presión arterial sistólica (PAS), que a su vez se relaciona con la variable "haber realizado entre 2 y 4 visitas de enfermería anuales" y la medición de la PA al menos una vez al año.
Respecto a las complicaciones macrovasculares, su reducción se relaciona con la reducción de  la HbA1c y de la PAS. Igual que las complicaciones microvasculares,  la reducción de la PAS se relaciona con la realización entre 2 y 4 visitas anuales de enfermería y la medición de la PA más de una vez al año. La reducción de la HbA1c se relaciona con la prescripción adecuada de la medicación hipoglucemiante, la medición de la HbA1c al menos una vez al año y haber realizado 3 intervenciones educativas anuales.
En el segundo estudio (4) nos interesaba determinar si en poblaciones supuestamente más “difíciles” de implementar un programa de mejora de calidad, como pueden ser los pacientes ancianos o la población rural,  tenían peores resultados respecto a la población no anciana o la población urbana. Los resultados nos han mostrado que en ambos grupos de población los resultados de mejora de los indicadores de proceso y de resultado son satisfactorios e incluso se observa que en la población rural y en los ancianos una mejora superior en la mayoría de los indicadores respecto a las poblaciones urbanas y jóvenes excepto en la cardiopatía isquémica.
Conclusiones: El significado clínico de ambos estudios nos indica:
a) la reducción de la PAS y de la HbA1c (que se logran mediante la realización de 2-4 visitas de enfermería anuales,  con al menos 3 con contenido educativo, la medición anual de la PA,  de la HbA1c y la medicación hipoglucemiante) son las variables más eficaces en la prevención de las complicaciones micro y macrovasculares, y 
b) un programa de mejora continua de calidad es igualmente efectivo independientemente de la edad de la población y en cualquier tipo de ámbito (urbano o rural).

Xavier Mundet

Bibliografia

1.- Xavier Mundet,  Francisco Cano,  Manuel Mata,  Pilar Roura, Josep Franch, Martí Birules, Rosa Gimbert,  Xavier Cos,  and GEDAPS group. Trends in Chronic Complications in Type 2 Diabetic Patients in Primary Health Centres in Spain (GEDAPS Study). Ten years-implementation of St. Vincent Reccomendations. Primary Care Diabetes  2012 ;  6 (1):11-8 

2.- M. Mata-Cases, P. Roura-Olmeda, M. Berengue-Iglesias, M. Birules-Pons, X. Mundet-Tuduri, J. Franch-Nadal, B. Benito-Badorrey, J. F. Cano-Perez, on behalf of the Diabetes Study Group in Primary Health Care GEDAPS. Fifteen years of continuous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract, March:  2012; 66 (3) 289–298.

3.- Danielle H. Bodicoat,   Xavier Mundet, Laura J. Gray,  Xavier Cos, Melanie J. Davies , Kamlesh Khunti and Juan-Franciso Cano on behalf of the GEDAPS Study Group. Identifying effective pathways in a succesful continuous quality improvement programme: the GEDAPS study.  J Eval Clin Pract. 2014 Sep 29. doi: 10.1111/jep.12253  

4.- Danielle H. Bodicoat, Xavier Mundet, Melanie J. Davies,KamleshKhunti, Pilar Roura, Josep Franchc, Manel Mata-Cases, Xavier Cos, J. Franciso Cano on behalf of the GEDAPS Study Group. The impact of a programme to improve quality of care for people with type 2 diabetes on hard to reach groups: The GEDAPS study doi:10.1016/j.pcd.2011.06.005

El cumplimiento de los indicadores de proceso se relaciona con los incentivos que recibe el profesional

El cumplimiento de los indicadores de proceso se relaciona con los incentivos que recibe el profesional

Las distintas evaluaciones de los indicadores de estructura, proceso y de resultados intermedios o finales de la redGDPS ha mostrado como unos están relacionados con los otros y que estrategias de mejora de la calidad de la atención producen sus frutos.
Presentamos un trabajo sencillo e independiente que no tiene que ver con nuestra red y que aborda este tema y sobre todo la gran variabilidad entre los indicadores de proceso (IP) entre centros de salud (CS). Definen a los IP  “como aquellos indicadores que miden de forma directa o indirecta la calidad de las actividades que se realizan al paciente”. Los IP incluidos en el  Contrato Programa 2008 del Servicio Andaluz de Salud, son:
“-Porcentaje de pacientes incluidos en Proceso Asistencial
Integrado (PAI) diabetes con al menos una determinación
de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el último año.
- Porcentaje de pacientes incluidos en PAI diabetes y una
exploración de pies en el último año.
- Porcentaje de pacientes incluidos en PAI diabetes y una
exploración de fondo de ojo en los últimos 2 años”, entre otros.
El objetivo de este estudio es básicamente evaluar el cumplimiento de estos indicadores al tiempo que se relacionan estos resultados con la percepción de incentivos económicos. 
La evaluación se hizo en 6 CS de Aljarafe (Sevilla) en el 2008 elegidos aleatoriamente, sobre pacientes con DM2 mayores de 18 años (población de 3.647 individuos) registrados en la historia clínica electrónica (Diraya) durante el año evaluado. El cálculo del tamaño muestral señaló un número de 348 personas, añadiéndole un incremento de 5% por posibles pérdidas.
Los 366 finalmente evaluados (edad media 66,36 ± 11,56 años, 48,9% mujeres) mostró como los IP con mayor cumplimiento fueron la exploración de los pies (59,6%), HbA1c (44,3%) y perfil lipídico (44%). La evaluación (análisis bivariante) mostró como el cumplimiento de los IP  tuvo una asociación con la percepción o no de incentivos (p = 0,001). El 38,8% tuvieron registrado el cribado de retinopatía diabética y el 33,1% la determinación de microalbuminuria.
Un estudio descriptivo modesto que tiene el valor de asociar el cumplimiento de IP a la motivación no trascendente de unos incentivos económicos, relación esta, que como hemos visto en otros post, a veces no se cumple. El cumplimiento de los IP, aún así, fue pequeño.
Como aspecto negativo la escasa comparación con otros estudios y ninguna referencia a la redGDPS o a estudios poblacionales amplios como el de Cataluña.


Pascual de la Pisa B, Márquez Calzada C, Cuberos Sánchez C, Cruces Jiménez JM, Fernández Gamaza M, Martínez Martínez MI; en representación de los investigadores del estudio DESIDIAB 1. [Compliance with process indicators in people with type 2 diabetes and linking incentives in Primary Care.] [Article in Spanish],  Aten Primaria. 2014 Jun 26. pii: S0212-6567(14)00179-6. doi: 10.1016/j.aprim.2014.05.004. [Epub ahead of print]

Los comportamientos saludables explicarían las variaciones en amputaciones en pacientes con diabetes de EEUU

Los comportamientos saludables explicarían las variaciones en amputaciones en pacientes con diabetes de EEUU

Sobre el pie diabético (PD), las úlceras diabéticas (UD) y las amputaciones de extremidades inferiores (APEI) en pacientes con diabetes (DM2) ya hemos hablado en diversas ocasiones. Las UD son una complicación frecuente (25% de los pacientes) al tiempo que el riesgo de  APEI es 10 veces superior en los pacientes con DM que en aquellos sin DM. El 90% de los que llegan a la APEI han tenido previamente una UD, de ahí su importancia en el manejo.
Hemos visto en post anteriores como existe una gran variación en las tasas de  APEI entre países y dentro de un mismo país que muchas veces se relacionan con el tratamiento de las  APEI en general pues las variaciones en úlceras por DM2 y no DM2 van a la par (Holman N et al). 
Existen el doble de variación en las tasas de APEI entre UK y EEUU, y dentro de EEUU hasta cuatro veces (Margolis DJ et al) agrupándose según zonas específicas. Esta agrupación se mantuvo incluso teniendo en cuenta diferentes factores confusores. En UK (Holman N et al) como vimos, las variaciones son similares entre personas con DM como en aquellas sin DM, lo que indican diferencias poblacionales o de asistencia sanitaria que afectan a toda la población.
Las razones de la agrupación de  APEI no son bien conocidas pero se apunta a variaciones en los comportamientos sanitarios de las poblaciones para explicar estas agrupaciones de  APEI. En este aspecto, el Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) creado en el 1984 por los Centers for Disease Control (CDC) proporcionaría datos para su estudio pues recaba información sobre los riesgos en el comportamiento de las personas en relación a la enfermedad. Una encuesta telefónica que se aplica en 50 estados. El objetivo fue si los comportamientos de las personas en relación al tratamiento de las  UD podían explicar la variabilidad y prevalencia de APEI  en EEUU utilizando  modelos de regresión múltiple.
Según esto, la media y mediana de incidencia de APEI fue de 4,5 por 1000 personas con DM, con una variación según regiones del 2,4 al 7,9 por 1000 personas, encontrándose una asociación estadística inversa entre las APEI y la participación en el cribado de cáncer colorrectal (p inferior a  0,0001) o en la participación en clases de manejo de la DM (p = 0,018). Sin embargo, otros factores como la evaluación  diaria de los pies no se asociaron estadísticamente con la reducción en las tasas de las APEI. Señalan que estos hallazgos se agruparon geográficamente y se asociaron con incrementos en las tasas de APEI.
Concluyen que existen variaciones conocidas en las tasas de APEI según lugares en EEUU que tienden a agruparse geográficamente. Estas variaciones podrían explicarse por los distintos comportamientos saludables de sus poblaciones (acceso a la educación diabetológica o en la participación en programas de cribado poblacional).
Un dato más con el que reforzar la actuación comunitaria en la prevención de las APEI.

Holman N, Young RJ, Jeffcoate WJ.Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]

Margolis DJ, Hoffstad O, Nafash J, et al. Location, location, location: geographic clustering
of lower-extremity amputation among Medicare beneficiaries with diabetes. Diabetes Care
2011;34:2363–2367

Siersma V1, Thorsen H, Holstein PE, Kars M, Apelqvist J, Jude EB, et al .Health-related quality of life predicts major amputation and death, but not healing, in people with diabetes presenting with foot ulcers: the Eurodiale Study. Diabetes Care. 2014 Mar;37(3):694-700. doi: 10.2337/dc13-1212. Epub 2013 Oct 29.

Margolis DJ1, Hoffstad O2, Weibe DJ2. Lower-extremity amputation risk is associated with variation in behavioral risk factor surveillance system responses. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2296-301. doi: 10.2337/dc14-0788. Epub 2014 May 30.

Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud

 Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud

Volvemos a tener en nuestras manos a la Estrategia de Diabetes del Sistema Nacional de Salud (EDSNS), en esta ocasión se trata de una visión esquemática de la actualización publicada en el 2012 y que fue coordinada por la Dra. Sara Artola Menéndez y en la que se abordan los diferentes capítulos correspondientes a: 

L1. Promoción de estilos de vida saludables y prevención primaria 
L2. Diagnóstico Precoz 
L3. Asistencia Integrada de las personas con Diabetes 
L4. Abordaje de complicaciones 
L5. Diabetes y gestación 
L6. Formación, investigación e innovación

Para ello, como es habitual se recabó información de un Comité Institucional con representación de las Comunidades Autónomas, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y un comité técnico constituido por diversas asociaciones relacionadas con esta patología, tanto de pacientes, enfermería, como de los diversos médicos encargados de la atención de la diabetes mellitus (DM).
Así, desde las Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP), la Federación de Diabéticos Españoles (FEDE), las Sociedad Española de Diabetes (SED), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP), la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), hasta la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS).

En esta EDSNS se decidió agrupar las distintas clases de diabetes, sean diabetes tipo 1 como tipo 2, la diabetes durante la gestación, tanto la diabetes gestacional como la pregestacional. 

Como sabemos la EDSNS fue constituida dentro del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud del Consejo Interterritorial del SNS en el  año 2006, con el objetivo de promover la mejora de la calidad de nuestro sistema sanitario. Para ello, se propuso elaborar planes de salud, programas de prevención y de promoción de la salud con las que promover la investigación epidemiológica, básica y clínica.  Recomendaciones en base a distintas líneas estratégicas, fruto del consenso de los distintos representantes, para mejorar la atención de esta patología mediante herramientas bajo los principios de equidad y cohesión

En ella se incluyen un total de 29 objetivos y 55 indicadores para su evaluación. 

http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/EstrategiaDiabetes_accesible.pdf

Manejo del pie diabético en la Atención Primaria española. Una aproximación

Manejo del pie diabético en la Atención Primaria española. Una aproximación

Hoy comentamos un estudio descriptivo sobre el pie diabético (PD) desde nuestra realidad de la Atención Primaria (AP) que ha sido realizado por el grupo de diabetes de la SEMERGEN.
Es un tema importante pues se entronca directamente con el tema de las amputaciones de las que hemos hablado en otros post y con el control de las complicaciones del paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).
El concepto de PD es muy general y comprendería cualquier lesión crónica que afecte al pie del individuo con DM2, sean úlceras plantares (UP),...Se señala que el 15% de los pacientes con DM2 presentarán alguna UP durante su vida y que de estos entre el 7-20% les conducirá a la amputación de la extremidad. Con todo, como hemos visto en otras ocasiones, la complicación final de la amputación depende no sólo de actividades de prevención primaria (antes de que aparezcan las UP, condiciones generales y particulares), si no de prevención secundaria (tratamiento adecuado de las UP en AP), si no, como se está viendo en países de nuestro entorno, de prevención terciaria con técnica de revascularización quirúrgica.
La exploración del PD incluye desde la evaluación vascular (pulsos, temperatura, cambios tróficos, índice tobillo brazo (ITB)...), nerviosa (microfilamento, diapasón, sensibilidad térmica, reflejos aquíleos...). Sin embargo, estas actividades se realizan poco en nuestros Equipos de Atención Primaria  (EAP), o menos que otro tipo de actividades de control que habitualmente se aplican a los individuos con DM2.
Por ello, el objetivo de este trabajo fue conocer la realidad de esta actividad en estos enfermos y que factores se relacionan con el paciente y cuales con los EAP.
Se trata, por tanto, de un estudio transversal, descriptivo, multicéntrico y retrospectivo sobre un muestreo aleatorio de historias clínicas de pacientes con DM2 de 17 EAP de 11 comunidades autónomas de España.
De un total poblacional de 23.936 pacientes con DM2, se seleccionaron aleatoriamente a 445 pacientes (95% confianza, 5% precisión). Las UP fueron estratificadas según el Documento de Consenso Internacional de Pie Diabético del año 2007. Al final se extrajeron los datos de 443 pacientes con DM2 (edad media de 68,9 años, DE 12, con 52% mujeres), una evolución de su enfermedad de 9,2 años (DE 6,4) y en los que un 14,2% presentaban hábito tabáquico.
Según esto el 51,2% de los pacientes con DM2 tenían registrado que habían recibido información sobre educación sanitaria al respecto, el 56,4% se le inspeccionó los pies, el 39,5% se les exploró con monofilamento, el 45,8% se le palpó los pulsos periféricos y solo un 10,1% se le realizó el ITB. La estratificación de las UP se realizó solo en un 12,4% .
Si entendemos que el cribado del PD incluye inspección, sensibilidad con monofilamento y pulsos periféricos, esta actividad se realizó en el 37% de los pacientes, estando a su vez asociada a los antecedentes de deformidades del pie (p inferior a 0,001), neuropatía (p = 0,005), arteriopatía periférica (p inferior a 0,05).
Cabe destacar como aspecto negativo que en el 40,6% de las historias clínica no constaba ninguna exploración del pie, aun existiendo en alguno de ellos (6 pacientes) antecedentes de UP.
Se encontró relación entre la percepción de incentivos económicos y la realización de los cribados del PD, pero no con el porcentaje de pacientes atendidos por EAP.
Con todas las limitaciones de ser un estudio retrospectivo y descriptivo, lo que da pie a hayan sesgos de información, de selección de pacientes y de aleatorización de los EAP (más motivados al corresponder en su mayoría a miembros del grupo de diabetes), la conclusión es que la realidad no es buena y que existe un amplio campo de mejora en esta área de la diabetología.

Alonso-Fernández M1, Mediavilla-Bravo JJ2, López-Simarro F3, Comas-Samper JM4, Carramiñana-Barrera F5, Mancera-Romero J6, de Santiago Nocito A7; en nombre del Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN Evaluation of diabetic foot screening in Primary Care.
Endocrinol Nutr. 2014 June - July;61(6):311-317. doi: 10.1016/j.endonu.2014.01.007. Epub 2014 Feb 25.

Actualización de la Estrategia en Diabetes, por la Dra Sara Artola

Actualización de la Estrategia en Diabetes, por la Dra Sara Artola*

La Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud (SNS),  aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) el 11 de octubre de 2006, propició a las CCAA el marco de desarrollo de los planes de diabetes. En 2010 se hizo una evaluación y revisión de la Estrategia. El nuevo Documento “Estrategia de la diabetes, Actualización” fue  presentado en el Ministerio de Sanidad el 16 de octubre de 2012.
La Actualización reconoce el papel importante de la Atención Primaria en la gestión de la diabetes, especialmente la tipo 2.
Al  documento publicado por el Ministerio, puede accederse a través del link: http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/diabetes.htm

El contenido se estructura en tres bloques: I) Análisis de Situación, en el que se aborda los datos de prevalencia, determinantes en salud, complicaciones, mortalidad y costes. II) El desarrollo de las Líneas Estratégicas: 1) Promoción de estilos de vida saludables y prevención primaria, 2) Diagnóstico precoz, 3) Asistencia integrada, 4) Abordaje de las complicaciones, 5) Diabetes y gestación, 6) Formación investigación e innovación. Y III) Evaluación. Con un total de 29 Objetivos y 55 Indicadores para su evaluación.
Análisis de situación
El análisis de situación presenta cifras y datos sobre la diabetes en el mundo, en Europa y en  España. El primer tema es la prevalencia. Hasta la actualidad se tenían  una serie de estudios parciales elaborados en los últimos 20 años que cubrían zonas muy concretas. Por otro lado, la Encuesta Nacional de Salud que periódicamente pregunta a la población sobre su condición de diabetes, tiene una  fiabilidad muy relativa. En esta edición, se aportan los datos del estudio di@betes que estima en un 13,8% de la población española con diabetes. Casi la mitad de esta población ignora que tiene diabetes, es decir un 6% de la población española es diabética sin saberlo, lo cual representa un enorme  problema de salud pública.
Las complicaciones de la diabetes se analizan a través del  Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD), es decir del resumen de las altas hospitalarias. Esta fuente de datos se limita a los pacientes ingresados, no cubre ni las urgencias ni las consultas externas ni la actividad de Atención Primaria, con lo cual no se contemplan la mayor parte de las actividades sanitarias que reciben las personas con diabetes. En el futuro se contarán con los registros de la Base de Datos Clínicos de Atención Primaria (BDCAP) que permitirán obtener datos de seguimiento en Atención Primaria
Las complicaciones agudas se estiman en 2,9 por 1000 pacientes diabéticos. Las complicaciones crónicas se dividen en macrovasculares y microvasculares. Las primeras incluyen la cardiopatía isquémica, ictus, etc. y en ellas la diabetes es un factor de riesgo junto a la hipertensión, dislipemia, tabaquismo y la obesidad y su tratamiento supone introducir cambios importantes en el estilo de vida.
Las complicaciones microvasculares son muy limitantes: la retinopatía diabética es la primera causa de ceguera, la nefropatía diabética es  la primera causa de hemodiálisis y la neuropatía produce el pie diabético que es la primera causa de amputación no traumática. En 2009 destaca una tasa (por 1.000 personas con diabetes) de 4,7 para hombres y de 1,7 para mujeres. En España la mortalidad por diabetes es el 2,6% del total de fallecimientos, lo que sitúa la diabetes en la sexta causa de mortalidad. El problema con esta cifra es que la diabetes es una causa subyacente de la mortalidad en muchas otras causas, pero no se codifica adecuadamente. Es muy interesante el análisis de la mortalidad entre CCAA, así tenemos que la media nacional es 12,3 fallecimientos por cada 100.000 habitantes, pero mientras en Madrid, que es la Comunidad con menor tasa, es de 6,5; en Canarias, la que la tiene una tasa más alta, es  del 38,8; es decir una diferencia de 6 veces.
Líneas Estratégicas
En este apartado se presentan las acciones que se proponen para resolver los problemas detectados tras el análisis de situación.
Las líneas son:
1. Promoción de estilos de vida saludables y prevención primaria
2. Diagnóstico precoz
3. Asistencia integrada a las personas con diabetes
4. Abordaje de complicaciones
5. Diabetes y gestación
6. Formación, innovación e investigación
Cada línea tiene un comentario introductorio, seguido por unos objetivos, unas recomendaciones y unos indicadores para evaluar su cumplimiento.
El capítulo 1 de estilos de vida saludables recoge aquellas acciones que pueden evitar que aparezcan más casos de diabetes. Se trata de los factores ya conocidos: obesidad, especialmente la abdominal, sedentarismo, nutrición, tabaco. También se indica la importancia de la lactancia materna en la prevención de la diabetes. Las recomendaciones se enfocan para  que las administraciones desarrollen campañas y favorezcan mediante políticas del entorno, que la población adopte estilos de vida más saludables.
El capítulo 2 de detección precoz es muy importante dado el número elevado de diabetes desconocida, un millón de españoles.  No se recomienda un cribado universal sino uno focalizado en grupos de riesgo: personas con sobrepeso, edad avanzada, antecedentes familiares, etc.
El tercer capítulo tiene el título de asistencia integrada a personas con diabetes. Este capítulo está dividido en tres partes: modificaciones de los estilos de vida, control glucémico y tratamiento farmacológico y controles de factores riesgo cardiovascular. Insistiendo de forma especial  en la coordinación entre Atención Primaria  y Atención Especializada, que a veces tienen criterios diferentes en el abordaje de los pacientes con diabetes. Otro aspecto es la pluripatología que afecta a 3 de cada 4 personas con diabetes, y merece un abordaje integral del paciente. Se da importancia a la Educación Terapéutica, recomendándose la educación grupal.
En el capítulo 4 que trata el tema de las complicaciones, se destacan dos objetivos: detección precoz de las retinopatías y disminuir la morbilidad por complicaciones. En el apartado de las recomendaciones, se incorpora  la accesibilidad a los retinógrafos, y se insiste en los consejos sobre el pie.
El capítulo 5 de diabetes y gestación engloba tanto la pregestacional como la gestacional,  está muy bien desarrollado. Se propone garantizar el cribado del 100% de las mujeres gestantes y la homogeneización de diagnósticos.
El capítulo 6 sobre Formación, investigación e innovación,  recomienda la formación continuada de AP y Atención Especializada y el apoyo al Centro de investigación en red de diabetes y enfermedades metabólicas asociadas (CIBERDEM). Además de  la formación continuada, en investigación se prioriza los estudios epidemiológicos longitudinales, cooperativos y multicéntricos y las desigualdades en salud.
Evaluación
En este apartado se resumen los indicadores que han ido apareciendo en las líneas estratégicas y se presentan las fórmulas de cálculo. Lo fundamental de la evaluación es la publicación de los resultados.
En resumen, el documento refleja el resultado del acuerdo alcanzado para implementar su desarrollo y ayudar a mejorar el abordaje integral de la diabetes en toda España. La próxima reevaluación elaborará una nueva actualización que permita ir incorporando los avances y las nuevas vías necesarias para el objetivo primordial de frenar la progresión y complicaciones de la DM.

*Dra. Sara Artola es Coordinadora Científica de la Estrategia en Diabetes del SNS y Coordinadora de la RedGDPS. Trabaja en el C.S. Mª J. Hereza. Madrid


Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud - Actualización (2012). MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD. Madrid 2012