domingo, 23 de octubre de 2016

Ensayo clínico sobre la efectividad de un programa educativo comunitario en la prevención de la diabetes tipo 2

 Ensayo clínico sobre la efectividad de un programa educativo comunitario en la prevención de la diabetes tipo 2


La diabetes tipo 2 (DM2) y la prediabetes, como estado premórbido con un riesgo cardiovascular (RCV) y de debut de DM2 mayor, se han convertido en situaciones epidémicas en el mundo occidental. Un 13.8%  de los españoles son DM según el estudio Di@bet.es y el 30% de la población española tiene alguna alteración glucémica.
Por regla general la incidencia anual de nuevos casos de DM2 es de 36,6 por mil personas y año, relacionados con aumentos parejos de las cifras de obesidad y/o sedentarismo.
La prevención de la DM2 es un asunto de salud pública y de modificación de los estilos de vida que no es en absoluto fácil. Los programas realizados ad hoc que inciden sobre todo en la dieta, en la pérdida de peso y el ejercicio físico pueden llegar a prevenir los nuevos casos de DM2 entre un 26-58%, como se vio en el United States Diabetes Prevention Programme (DPP). El problema de estos programas dado que precisan múltiples contactos personales o a través de vía telefónica  son  dificiles de implementar por la falta de recursos. Los aplicados por el  National Health Service (NHS) en el mundo real han tenido una eficacia en la reducción de los nuevos casos de DM2 de un 26%, frente al 58% del DPP.
El "Let’s Prevent Diabetes" es un programa educativo grupal de 6 horas con tres horas anuales de recordatorio y contactos telefónicos periódicos del NHS. Este programa ha sido evaluado a los 3 años en forma de un ensayo clínico agrupado (cluster) y aleatorizado mostrando una reducción en la DM2 en forma de tasa de riesgo (hazard ratio -HR) de 0,74 (IC 95% 0,48–1,14, p = 0,18) con beneficios tangibles en la esfera biomédica, del estilos de vida y a nivel psicosocial.
En el 2014, el NHS esbozó un plan para implementar el NHS Diabetes Prevention Programme (NDPP) que se iniciará dentro este año (2016). En este aspecto, el estudio que comentamos evalúa los efectos de la implementación del programa  Let’s Prevent Diabetes frente a los cuidados habituales. Por otro lado ayuda a examinar las características de los participantes que finalizaron el programa y aquellos que lo interrumpieron por su falta de implicación en el mismo.
El estudio del programa  Let’s Prevent Diabetes se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) mediante agrupaciones de pacientes (clusters) según consultas médicas (practices) y según intervención o atención habitual. Todos los paciente incluidos en el ECA tenía prediabetes con edades entre 40-75 años en los de raza blanca y entre 25-75 años en los asiáticos. A todos los participantes se les realizó un test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) y solo participaron los que se encontraban en el rango de intolerancia oral a la glucosa (ITG) o glucosa basal alterada (GBA). El programa contaba con 6 horas de sesiones al inicio, con un seguimiento de 3 horas durante 12-24 meses con refuerzos a base de mensajes clave (reducir peso, seguir dieta saludable, incrementar la actividad física...), y 15 minutos de llamadas telefónicas cada 3 meses para reforzar la conducta. Los individuos en el grupo convencional o de cuidados habituales recibieron información escrita (folleto) sobre los factores de riesgo de la DM2, cambios de estilo de vida, actividad física, …
El objetivo primario fue evaluar la progresión a DM2 tras 3 años de seguimiento. La definición utilizada fue la de la OMS del 1999, aunque en enero del 2013 se incorporó a la HbA1c en los criterios diagnósticos. Se determinó el riesgo de progresión a DM2 según el nivel de asistencia al programa y se comparó con los cuidados habituales.
Se introdujeron a 808 participantes, de los que 447 se aleatorizaron al brazo de intervención y 433 participantes se aleatorizaron al grupo control. De los del grupo de intervención  346 (77,4%) estuvieron comprometidos (engagers) con el programa, y 130 (29,1%) finalizaron completamente el mismo (retainers).
Los participantes comprometidos y los que finalizaron el mismo era más mayores, delgados y no fumadores que los no comprometidos (nonengagers) o los que no finalizaron el programa. Así mismo, había más proporción de varones y de zonas más socio-económicamente deprimidas que en los no comprometidos.
Los participantes que asistieron a la sesión inicial y al menos una sesión de repaso fueron menos proclives a desarrollar la DM2 comparados con la rama control, 30 de 248 frente a 67 de 433, HR 0,38 (IC 95% 0,24–0,62). 
Los pacientes que realizaron el programa tuvieron menos probabilidades de debutar con DM2 en comparación con los controles, 7 de 130 frente a 67 de 433, HR 0,12 (IC 95% 0,05–0,28).
Los participantes que completaron las tres sesiones tuvieron una tasa de incidencia de DM2 de 16,8 por 1000 personas y año frente a 63,1 por 1000 personas y año de los del grupo convencional, siendo el HR 0,12 (IC 95% 0,05–0,28).
El cumplimiento de todo el programa estuvo asociado con mejoría en la glucemia, HbA1c, el peso y la circunferencia de cintura, ansiedad, calidad de vida.
Como aspecto limitante del ECA, se señala que los pacientes introducidos pudieran tener un nivel de motivación mayor que la población general de nuestras consultas.
Concluyen que  el cumplimiento de la mayor parte del programa Let’s Prevent Diabetes o completar el mismo de pacientes de alto riesgo (prediabetes) se asocia con una menor progresión a debutar como DM2


Gray LJ, Yates T, Troughton J, Khunti K, Davies MJ; Let’s Prevent Diabetes Team.  Engagement, Retention, and Progression to Type 2 Diabetes: A Retrospective Analysis of the Cluster-Randomised "Let's Prevent Diabetes" Trial. PLoS Med. 2016 Jul 12;13(7):e1002078. doi: 10.1371/journal.pmed.1002078. eCollection 2016.