sábado, 26 de febrero de 2011

¿Puede la glimepirida prevenir la diabetes en prediabéticos?

¿Puede la glimepirida prevenir la diabetes en prediabéticos?

Es conocida la implicación de los estilos de vida y de ciertos fármacos antidiabéticos en el retraso o prevención de la diabetes tipo 2 (DM2). Así, la metformina y la rosiglitazona lo han demostrado, pero otros como la nagletinida como hemos visto recientemente, no. En relación a los secretagotos, las metiglinidas con el estudio NAVIGATOR no demostraron que pudieran retrasar el debut de la DM2 en intolerantes a la glucosa (ITG) pero faltaba saber cómo se comportaban las sulfonilureas (SU), pues las evidencias hasta el momento no eran concluyentes.
El estudio que comentamos, Nepi ANtidiabetes StudY (NANSY) es un ensayo clínico aleatorizado a doble cieto (ECA) que evaluó si añadir una dosis baja de SU (1 mg glimepiride; Amaryl®) a los cambios de los estilos de vida en 288 pacientes con síndrome metabólico o un familiar de primer grado de DM2 con glucosa basal alterada -impaired fasting glucose (IFG)-, definida por dos resultados positivos -5.6–6.0 mmol l - permitía retrasar el inicio de la DM2, en 23 centros de atención primaria. Se excluyeron aquellos con algún evento cardiovascular previo durante los últimos 12 meses. Los pacientes fueron tratados con glimepirida -138- o placebo -136- durante 5 años o hasta que debutaron como diabéticos . Se definió la DM2 como dos valores consecutivos superiores o iguales a 6.1 mmol l.
Los resultados fueron bastante similares en ambos grupos . De los participantes, 71 interrumpieron el tratamiento prematuramente y 96 pacientes debutaron como DM2, 41 (30.1%) en el grupo de glimepiride y 55 (39.9%) en el de placebo. La tasas de conversión durante los 5 años fueron del 9.8% (1.96% por año) con una menor conversión en el grupo de la glimepirida pero sin significación estadística (0.072). La tasa de conversión en el grupo de la glimepirida se redujo un 36% tras los 5 años , sin embargo todo ello sin significación estadística (odds ratio (OR) 0.739, p = 0.151). Cabe destacar que los niveles de proinsulina, HbA1c y PCR fueron más altos en el grupo de la glimepirida que en el del placebo.
Se concluye que aun existiendo una diferencia de un 10% en las tasas de conversión entre los grupos estos resultados no avalan la recomendación de utilizar bajas dosis de SU, o concretamente de glimepirida, a los estilos de vida como estrategia para prevenir o retrasar el debut de la DM2 en individuos genéticamente predispuestos. La importancia, en mi opinión, se encuentra en realizar un estudio en pacientes prediabéticos con GBA – IFG- y no como es habitual en ITG, y que la molécula consiguiera retrasar, aunque no significativamente la DM2. Lo que inquieta es la alta tasas de abandonos.

Can sulphonylurea addition to lifestyle changes help to delay diabetes development in subjects with impaired fasting glucose? The Nepi ANtidiabetes StudY (NANSY)
Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 185–188, 2011.

domingo, 20 de febrero de 2011

¿Qué cifra de tensión arterial es hipertensión en el diabético?

¿Qué cifra de tensión arterial es hipertensión en el diabético?

La hipertensión arterial (HTAS) es uno de los factores con más importancia en el riesgo cardiovascular del diabético (DM). Sin embargo, el umbral a partir del cual la tensión arterial (TA) es considerada patológica en los diabéticos es aún hoy un tema controvertido habida cuenta las evidencias disponibles y las recomendaciones dadas por las principales sociedades científicas, tales como la Sociedad Americana de Diabetes (ADA) , la Federación Internacional de Diabetes (IDF), Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) , el Comité Americano Nacional Conjunto (JNC), o el Instituto Nacional para la excelencia clínica (NICE), por ejemplo.
En este aspecto, y aún las evidencias disponibles y comentadas en otros post, los standards del ADA de este año mantiene la recomendación del limite diagnóstico y de seguimiento en el DM de ≥ 130/080 mmHg (evidencia C) -confirmada en dos días distintos-, y que arrastrada ille tempore están a la par con lo recomendado por el Séptimo informe del JNC y la Guía Europea de manejo de la Hipertensión del 2007; algo, que como sabemos contrasta con la reciente revisión de esta última y la última versión de la guía NICE que posiciona los niveles de HTA para los diabéticos en ≥ 140/80 mmHg. Esta es la situación actual: ¿Qué hay de cierto en todo ello? ¿Qué pruebas apoyan una recomendación u otra?.
En este aspecto traemos a colación un artículo, que aunque antiguo –2004- por el tiempo que hace que está publicado, es de extrema actualidad y premonitorio de lo que está sucediendo. Y es que en aquel entonces no exitian suficientes pruebas, o las pruebas no eran de suficiente calidad, para hacer la recomendación de diagnosticar la HTA en el diabético con umbrales de prehipertensión.
Si bien es cierto que no se contaba con los datos aportado por los posthocs del ADVANCE o más recientemente con el ACCORD, ya comentado; se repasan los principales estudios tales como el HOT, HOT-DM, UKPDS-38, MICROHOPE y ABCD, mostrando sus puntos controvertidos, y las razones que cada agencia esgrimió a partir de estos para hacer sus recomendaciones.
El estudio UKPDS-38 comparaba la eficacia de un tratamiento estricto TA inferior a 150/85 mmHg frente a un tratamiento con una TA inferior a 200/105 mmHg durante 8,4 años, encontrando una reducción relativa del riesgo –RRR- en accidente vásculocerebral (AVC) del 44% (IC 95%, 11-65) y de la muerte relacionada con la DM del 24% (IC95%, 8-38)
En el HOT, los 3 grupos con objetivos de PAD menores o iguales a 80, 85 y 90 mmHg, no encontraron diferencias en ECV, y el HOT-DM, al margen de su discutible calidad metodológica, en los 1.501 DM si se encontró diferencias en mortalidad cardiovascular, RRR del 70%.
El estudio ABCD comparó dos grupos: un tratamiento intensivo (TAD inferior a 75 mmHg) frente al intermedio (TAD de 80 a 89 mmHg), consiguiendo en los 470 diabéticos con HTA, TA de 132/78 en el control intensivo y de 138/86 mmHg en el intermedio, encontrando una mejoría en la mortalidad en el grupo del tratamiento intensivo.
El MICROHOPE, por su parte, un subestudio del HOPE en DM2, su misma metodología; distintas características poblacionales de los grupos, prevalencia de HTA (55%), de ECV, y las diferencias en mm de Hg entre los grupos, impiden generalizar sus conclusiones.
Estos, con el SYST-EUR (mostrando mayores beneficios en ECV en los DM que en los no DM para el mismo valor de TA) fueron los que de alguna manera avalaron que una pequeña reducción de la TA se traducía en una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) y lo que ha hecho que las distintas agencias tomaran posiciones en recomendar reducciones de la TA por debajo de 130/080 mm Hg. Sin embargo, ya se conocían las limitaciones metodológicas de dichos estudios –que desgrana perfectamente dicho artículo- y que por debajo de 120/80 mmHg existe un aumento de los ECV, como más recientemente dejó claro el ACCORD.
En este aspectto, para hacerse una idea más general sobre la importancia de los umbrales diagnósticos en el consumo de fármacos es interesante leer el artículo publicado recientemente de Brody H, Light DW .Efforts to Undermine Public Heatlh The Inverse Benefit Law: How Drug Marketing Undermines Patient Safety and Public Health. ¿Cuanto de ciencia y cuanto de marketing hubo en dichos consensos?
En caso de no disponer de tiempo para volverse a leer el artículo, es interesante leer las conclusiones.

-Miguel García F, García Ortiz A, Montero Alonso MJ. Objetivos del tratamiento antihipertensivo en la población diabética. Una revisión crítica . Med Clin (Barc) 2004;122(15):584-91

jueves, 17 de febrero de 2011

¿Se puede apretar el dedo y utilizar la segunda gota para medir la glucosa capilar?

¿Se puede apretar el dedo y utilizar la segunda gota para medir la glucosa capilar?

No hace mucho ya hablamos de la importancia de la educación diabetológica en la automonitorización glucémica (SMBG) mediante tiras reactivas. Otro aspecto, sin embargo, del que no se habla nunca es de la importancia de utilizar la primera o la segunda gota de sangre en la SMBG. Las guía de American Diabetes Association (ADA) por ejemplo recomiendan utilizar la primera gota de sangre tras lavarse las manos.
Los estudios al respecto son muy limitados (solo dos), uno en 53 y otro en 25 voluntarios, no encontrando diferencias significativas, aunque en este último si mostró diferencias cuando se manipulaba fruta antes de la punción.
La realidad, es que como muestra este trabajo, existen recomendaciones diversas al respecto que pueden ser causa de resultados distintos. Así, desde los que se utiliza la primera gota tras lavarse las manos con agua y jabón y desinfectar el dedo, a utilizar la segunda gota tras el mismo procedimiento, a utilizar la segunda gota sin lavarse las manos. Y en todos ellos se recomienda no apretar el dedo pues esta maniobra podría influir en la concentración de glucosa capilar.
La realidad es que en nuestro medio se hace desinfectando con alcohol y apretando el dedo, maniobra de la que desconocemos su trascendencia.
Por todo ello, este trabajo es muy interesante, pues se cuestiona sobre las variaciones en la glucosa capilar (más de un 10% de variación) según se utilice la primera o la segunda gota y todo ello en situaciones diversas: 1,- sin lavarse las manos, 2,- después de manipular fruta (manzana o plátano) 3,- después de lavarse los dedos tras haber tocado fruta y 4,- después de aplicar diferentes presiones sobre el dedo (apretar para sacar la gota)
Se trata de un trabajo realizado en Holanda sobre pacientes diabéticos mayores de 18 años tratados con insulina de un departamento de medicina interna de Isala Clinics en Zwolle -Netherlands-, entre septiembre de 2009 y febrero de 2010.
Se midieron las concentraciones de glucemia capilar en dos gotas consecutivas de sangre, medidas en las cuatro circunstancias anteriormente señaladas. Salvo en la situacion 4º específica al respecto, en el resto no se hizo presión sobre los dedos para obtener la gota de sangre. En esa situación se utilizó un manguito de un manómetro de presión arterial alrededor de la falange del dedo medio hasta llegar a la presión de 240 mm Hg, o en el dedo anular hasta los 40 mm Hg y tras ello se realizó la punción. La concentración del glucemia media se obtuvo de la media del resultado de la primera y segunda gota, que se utilizó como valor control en cada situación. Para ello se utilizó el sistema Accu-Chek Compact y un manómetro Speidel-Keller con un manguito neonatal.
Se consideró relevantes en este estudio variaciones en la glucosa capilar iguales o mayores del 10% o una diferencia de 0.82 mmol/l . Aunque variaciones de 4,2 mmol/l fueron consideradas clínicamente relevantes.
Se estudiaron a 123 pacientes DM1 encontrándose una 2-4% de variación en los que la medida con la segunda gota fue igual o mayor del 10% que la primera.
-Si no se lavaban las manos, hubo al menos un 10% de diferencia comparado con el control en relación a la medida de la primera y segunda gota, encontrándose en el 11% (P inferior a 0.001) y el 4% (P inferior a 0.001) de los participantes respectivamente.
- Si se expusieron a tocar fruta antes, se encontró un 10% o más de concentraciones de glucosa en la primera gota en el 88% de los pacientes (P inferior a 0.001) comparado con el control. En el 11% de los casos la concentración de la segunda gota fue un 10% más alta que el control (P inferior a 0.001).
- Si se procedió a lavarse las manos tras manipular fruta se encontró que un 4% (P 0.001) y un
5% (P = 0.189) de los estudiados mostraron diferencias superiores a 10% en las concentraciones de glucosa en comparación con el control.
-En cuanto a las diferentes presiones sobre el dedo muestra que la concentración de glucosa se incrementa cuando la presión crece. Con presiones de 40 mm Hg se observan diferencias de un 10% con comparación con los controles en la primera gota y en la segunda en el 5% (P = 0.055) y el 10% (P = 0.009) de los participantes respectivamente. Con 240 mmHg se produce en el 12% (P = 0.018) y el 13% (P = 0.217) de los participantes.
Concluyen que la primera gota puede utilizarse para automonitorizarse la glucosa pero solo después de lavarse las manos y secárselas estas bien. En el caso de no lavarse las manos se puede utilizar la segunda gota siempre que no se haya manipulado frutas antes, no importando que dedo se utilizar y evitando siempre presionar el pulpejo (da lecturas engañosas). Sin embargo, esta última recomendación no se correspondería con el sistema que habitualmente utilizamos de presionar el dedo para sacar la sangre pero al parecer no había otra forma de estudiarlo. De ponerse alcohol nada se dice.

Hortensius J, Slingerland RJ, Kleefstra N, Logtenberg SJ, Groenier KH, Houweling ST, et al
.Self-Monitoring of Blood Glucose: The Use of the First or the Second Drop of
Blood. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 2, 2011

jueves, 10 de febrero de 2011

¿Existe alguna relacion entre la vitamina D y la diabetes mellitus?

¿Existe alguna relacion entre la vitamina D y la diabetes mellitus?

La vitamina D-como comentamos en el blog Quid Pro Quo-, es conocida por su relación con sus efectos óseos, pero también extraóseos entre los que se encuentra su acción a nivel pancreático y sobre la secreción insulínica, de tal modo que existen algunos estudios y un metanálisis que relacionan su “insuficiencia” con el riesgo de padecer diabetes -DM2- o síndrome metabólico, aunque los datos no son concluyentes. Como contrapunto, existen otros 8 ensayos clínicos (ECAs) que muestran que la suplementación con vitamina D3 no afecta a la glucemia o al posible desarrollo de DM2. Y el Nurses’ Health Study, ya comentado, no encontró en general relación entre la ingesta de vitamina D3 y la incidencia de DM2, pero en el grupo que ingirió 1,200 mg calcio y 800 IU vitamin D (1.3% de la cohorte) tuvo un menor riesgo de DM2 cuando se la comparó con ingestas de 600 mg de calcio y 400 IU de vitamina D3.
Y es que teóricamente la vitamina D puede influir en la evolución de la DM2 por el hecho de que existen receptores activos de esta en las células b-pancreáticas, a la vez que in vitro se ha demostrado que influyen en la insulinosensibilidad y en la insulinosecreción.
El objetivo de este estudio estuvo en analizar si existía una relación entre 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] y el riesgo de diabetes en una cohorte de mujeres postmenopáusicas que participaban en el estudio Women’s Health Initiative (WHI). O sea se trata de un estudio posthoc de los estudios caso-control incluidos en el WHI (1993-98), en mujeres postmenopáusicas de 50-79 años que al 1-2 años de participar en estudios de tratamiento hormonal sustitutivo, o de modificación dietética (36,282) fueron enroladas en un ensayo sobre suplementación de calcio y vitamina D.
Las 5140 mujeres fueron aleatorizadas a recibir o placebo o carbonato de calcio 1000 mg + 400 IU 25 (OH) vitamina D3 (sin pasar de 1000 UI/d), diariamente. Se identificaron los casos de fractura de cadera hasta agosto de 2004, se definió el caso de diabetes, la actividad física MET-horas/semana gastado, la enfermedad cardiovascular y las concentraciones de 25(OH)D.
De las 5140 mujeres, 1263 (25%) tuvieron niveles de 25(OH)D de 34,7 nmol/l, 2741 (53%) 50 nmol/l, y 317 (6,2%) debutaron como diabeticas durante los 7,3 años. La ingesta de vitamina D y calcio fue parecida en las mujeres con sin diabetes, independientemente de su lugar de residencia, insolación,...No existiendo diferencias entre los grupos de intervención o placebo en este aspecto.
Por otra parte, ajustando variables como IMC, hipertensión arterial, consumo de fibra, de magnesio, actividad física,... no se encontró asociación entre los cuartiles según la 25(OH)D y la incidencia de diabetes (odds ratio 1.01, P por tendencia = 0.94), ni hubo asociación lineal entre este y el riesgo de diabetes utilizando puntos de corte en esta variable continua (incrementos de 5 nmol/l).
Se concluye por tanto que no existe asociación entre los niveles de 25(OH)D en el suero y la incidencia de diabetes durante 7 años en una cohorte multiétnica de más de 5000 mujeres postmenopáusicas. Esta falta de asociación no se observó ni siquiera en el subgrupo de mujeres obesas.
Dicho de otra manera, la suplementación de carbonato de calcio 1000 mg + 400 IU 25 (OH) vitamina D3 no reduce el riesgo de desarrollar diabetes en los 7 años que duró el estudio.
El hazard ratio por caso incidente de DM2 asociado a dicha a Calcio 1000 mg + 400 IU 25 (OH)
fue de 1.01 (IC 95%, 0.94–1.10). Con todo, y como señalamos al principio con el estudio Nurses’ Health Study, ¿cual hubieran sido los resultados con dosis superiores a 1000 UI/d?

Robinson JG, Manson JE, Larson J, Liu S, Song Y, Howard BV, et al
Lack of Association Between 25(OH)D Levels and Incident Type 2 Diabetes
in OlderWomen. Diabetes Care. 2011 Feb 2. [Epub ahead of print]

domingo, 6 de febrero de 2011

¿Es efectiva la intervención telefónica en el control metabólico del diabético?

¿Es efectiva la intervención telefónica en el control metabólico del diabético?

El tema de la intervención telefónica como ayuda a la hora de mejorar el autocuidado y los resultados intermedios del diabético, no está muy estudiado. Los estudios hasta el momento se han ceñido a llamadas de recuerdo automatizadas con enfermeras, llamadas de seguimiento...como una forma de aumentar la adherencia al tratamiento
El estudio “Improving Diabetes Outcomes (I DO)” evalua el efecto de una intervención telefónica frente a la intervención impresa habitual, sobre los niveles de HbA1c y la adherencia al tratamiento. Se trata, por tanto, de un estudio aleatorizado de intervención sobre el comportamiento que compara la efectividad de una intervención telefónica con el impreso que se da habitualmente (que actua como control) en el “Einstein Diabetes Research and Training Center” en colaboración con el “union/employer jointly sponsored health benefit plan (1199SEIU Benefit and Pension Funds)”, en idiomas inglés o español y en individuos mayores de 30 años que tomaban al menos un andiabético oral (ADO) un año antes del estudio y una HbA1c mayor de 7.5%.
Todos los participantes pudieron recibir hasta 10 llamadas telefónicas en intervalos de 4-6 semanas de su educador tras un año de intervención educativa. Los educadores habían sido entrenados y supervisados por una enfermera educadora. Las llamadas iban dirigidas a detectar las necesidades sobre todo en la medicación, los cambios de estilo de vida: dieta y ejercicio físico. Estableciendo objetivos, instruyendo sobre habilidades, planificando ...en definitiva aumentando su capacitación –empowerment-.
Se determinaron los cambios en el control metabólico (HbA1c), antes y tras la intervención mediante aparatos de química seca y enviados tras ello por correo para su análisis por el laboratorio centralizado. Además se determinó la adherencia al tratamiento mediante sistemas de contabilización del número de píldoras dispensadas por farmacia, o disponibles por día...aplicando un ratio de cumplimentación (MPR) por cada paciente. Encuestas aplicadas por vía telefónica “The four-item Morisky Self-Reported Medication-Taking Scale” o el “The Summary of Diabetes Self Care Activities scale (SDSCA)”…
De 4548 individuos previamente candidatos, 4021 fuero excluidos (45% reusaron), quedando al final 526 con una HbA1c media de 8.6%, que fueron aleatorizados en los grupos. La HbA1c del grupo telefónico (228) presentó un descenso medio de 0.23±0.11% comparado con una elevación de 0.13±0.13% de los 216 del grupo del impreso. Tras ajustar todos los factores concurrentes (edad, sexo, insulinoterapia...) la diferencia de HbA1c entre grupos fue de 0.40% (IC 95%, 0.10–0.70, P =0.009)
La evaluación de la adherencia mediante el MPR mostró más de un 20% de mejoría estadísticamente significativa. Otros items secundarios - SDSCA survey- mostraron mejorías en el número de días con comidas saludables, de ejercicio físico mayor de 30 minutos, horas de televisión... Si bien es cierto que los cambios de esta no estuvieron relacionados con los descensos de la HbA1c, sin embargo la MPR relacionada con farmacia estuvo significativamente asociada (P=0.01) con las variaciones de HbA1c.
Todo ello indica que un programa de interevención telefónica personalizado con personal entrenado es capaz de mejorar –modestamente- el control metabólico (HbA1c), en comparación con una intervención mediante impresos exclusivamente. A más llamadas telefónicas más mejoría de la HbA1c.
En fin, un modesto estudio, en un medio completamente distinto al nuestro y con pacientes diversos, que demuestra lo conocido pero no suficientemente demostrado, que la insistencia telefónica dentro un programa estructurado con educadores en diabetes es capaz de mejorar los objetivos metabólicos de nuestros diabéticos. Sin embargo, cabría analizar la costefectividad de la medida dado los esfuerzo invertidos y los modestos resultados encontrados.

Walker EA, Shmukler C, Ullman R, Blanco E, Scollan-koliopoulus M, Cohen HW,
Results of a Successful Telephonic Intervention to Improve Diabetes Control
in Urban Adults A randomized trial. Diabetes Care 34:2–7, 2011

jueves, 3 de febrero de 2011

Protocolo de atención de enfermería al paciente diabético

Protocolo de atención de enfermería al paciente diabético
Guía o protocolo de actuación del Consejo General de Enfermería sobre la atención del paciente diabético, que aunque editada en noviembre del 2010, ha sido difundida a los medios de comunicación estos días. Se trata de un documento que aborda el tema de la diabetes para enfermería desde el conocido Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.), metodo científico que permite a la enfermería prestar los cuidados al diabético de una forma racional, lógica y sistemática. Proponen realizar la valoración según los patrones de Marjory Gordon, y con ello captar el perfil funcional del individuo y desentrañar aquellos Patrones Funcionales que están alterados, o en peligro de alteración, para poder hacer un diagnostico enfermería que describa esa
situación y poder ponerle remedio. Se plantean diagnósticos de enfermería en relación a al diabetes fundamentalmente en relación a la Taxonomía NANDA (North American Nurses Diagnostics Association) y a partir de ahí plantear “una serie de criterios de resultados (O), intervenciones (1) y de actividades enfermeras. Para ello se ha utilizado la taxonomía de la NANDA, y los objetivos e intervenciones según NOC y NIC.”
Desde esta perspectiva abordan los siguientes capítulos:
Objetivos
Capítulo I. Aspectos generales
• 1.1. Definición
• 1.2. Clasificación
• 1.3. Signos y síntomas
• 1.4. Diagnóstico precoz
• 1.5. Epidemiología
• 1.6. Complicaciones
Capítulo II. Intervención de enfermería
• 2.1. Valoración de enfermería
• 2.2. Diagnósticos de enfermería
Capítulo III. Tratamiento
• 3.1. Control glucémico y metabólico
• 3.2. Dieta y ejercicio
• 3.3. Antidiabéticos orales
• 3.4. Terapia con insulina
Capítulo IV. Control y seguimiento del paciente diabético
• 4.1. Controles
• 4.2. Autoanálisis
• 4.3. Recomendaciones para la administración del tratamiento
Capítulo V. Educación para la salud
• 5.1. Entrevista
• 5.2. Dieta
• 5.3. Ejercicio
• 5.4. Recomendaciones sanitarias
Puede descargarse libremente en
http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_61373_FICHERO_NOTICIA_15199.pdf