El estudio NAVIGATOR, no llega a salvar los mueblesSabemos que la glucemia postprandial es un factor de riesgo cardiovascular independiente y que al menos un fármaco que ejerce su acción a este nivel – la acarbosa- fue capaz a la vez de prevenir a la vez la diabetes (DM2) y los eventos cardiovasculares (estudio STOP-NIDDM). Y también sabemos que existen indicios –aunque el DREAM no los confirmó- que los IECAS y ARA2 pueden prevenir la diabetes mellitus.
El estudio Navigator se trata de un estudio financiado por un laboratorio pero realizado independientemente, a doble ciego en tabla de dos por dos sobre 9518 (nateglinida) o 9306 (valsartan) personas con intolerancia a la glucosa (ITG) y enfermedad cardiovascular (ECV) o factores de riesgo cardiovascular (FRCV), a los que se les aleatorizó y administró un secretagogo que actua sobre la glucemia postprandial –meglitinida-, nateglinida (60 mg o más/8 horas) o placebo, o un antihipertensivo, ARA2, valsartan (160 mg o más diariamente) o placebo, y todo ellos con los mismos estrictos consejos de estilos de vida. El estudio se siguió durante 5 (DM2) o 6.5 (ECV) años, con controles cada 6 meses los primeros 3 años, y luego anualmente. Se plantearon como objetivos del estudio la incidencia de diabetes y los problemas cardiovasculares del tipo de muerte cardiovascular, IAM, AVC, ICC con hospitalización; y como objetivos secundarios- o coprimarios- , hospitalización por angina inestable, o revascularización arterial. La realidad es que la nateglinida no redujo la incidencia de diabetes frente a placebo, habiendo 1674 DM2 en el grupo de la nateglinida (36.0%) frente a 1580 DM2 del grupo placebo (33.9%) (hazard ratio, 1.07; CI 95% 1.00 - 1.15; P = 0.05), y en cuanto a eventos cardiovasculares tampoco se mostró mejor, 658 eventos en el grupo de la nateglinida (14.2%) frente a 707 en el grupo placebo (15.2%) (hazard ratio 0.93; CI 95% , 0.83-1.03; P = 0.16). Presentando la Nateglinida mayor hipoglucemia que el placebo.
En cuanto al Valsartan hubo una incidencia acumulada de DM2 del 33.1% frente al 36.8 del grupo placebo (hazard ratio, 0.86; CI 95% 0.80- 0.92; P<0.001), pero en cuanto a la prevención de eventos cardiovasculares hubieron 672 casos -14.5% - en el grupo del valsartan y 693 -14.8%- del grupo placebo (hazard ratio, 0.96; CI 95% , 0.86 -1.07; P = 0.43). El hecho de que en ambos grupos se perdiera peso (hubo más peso en el grupo de la nateglinida y del valsartan) puede dar cuenta de que los consejos sobre los estilos de vida tan estrictos en ambos grupos pueden haber influido de alguna manera en los resultados. Con todo, la conclusión que se extrae es que la nateglinida en pacientes con ECV, o FRCV y ITG no previene la diabetes ni los eventos cardiovasculares en los 5 años que duró el estudio y con ello nos deja la duda de si actuar sobre la glucemia postprandial mejora el riesgo cardiovascular del diabético. El valsartan por su parte, en las mismas condiciones es capaz de prevenir un 14% la incidencia de diabetes 2 pero no de los eventos cardiovasculares, algo que es realmente sorprendente vistos los estudios hasta la fecha, y que achaca el Dr Nathan en la editorial que acompaña estos estudios, a la baja adherencia a la molécula (34% al finalizar el estudio en el grupo del valsartan)
**Effect of Nateglinide on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010.
**Effect of Valsartan on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events The NAVIGATOR Study Group* N Engl J Med 2010.
**David M. Nathan, M.D. Navigating the Choices for Diabetes Prevention Editorial. 10.1056/nejme1002322 nejm.org
2 comentarios:
Javier Díez Espino:
A la vista de estudios publicados en los ultimos años sobre prevencion del riesgo cardiovascular, hace tiempo que me ronda la cabeza que los tiempos felices pre UKPDS en los que en los estudios entraban básicamente pacientes con pésimos controles de lipidos, tension arterial y glucosa y los fármacos empleados salian "en gloria" han finalizado. Los pacientes que entran en los estudios cada vez están mejor tratados, lo que tambien sucede durante el periodo de estudio, con lo que los grupos de intervención y control se parecen mucho. El sonsonete de que el número de eventos fue menor del esperado se repite en multitud de estudios. Y es un asunto que deberán tener en cuenta futuros investigadores.
Durante los útimos años la irrupción masiva de fármacos eficaces (ieca, estatinas, metformina...)y estrategias de tratamiento más agresivas han modificado el perfil de estos problemas de salud. Y se lo han puesto dificil a los que han aparecido a continuación, que tiene que hacer mangas y capirotes para buscar un hueco al sol.
Y es en las distancias cortas donde el fracaso relativo de la intensificación del tratamiento farmacológico es evidente y los aspectos educativos de las intervenciones comienzan a tener un papel fundamental.
Quizás nos preocupamos en exceso de que los últimos fármacos esten a disposición de todos, mientras que no ponemos la misma intensidad en conseguir que las intervenciones educativas lleguen a la población que se beneficiaría de ellas.
Muy interesante lo que dices, Javier. Al parecer es costumbre controlar las condiciones de los grupos control y de intervención
un poco para enrasar las condiciones de partida, pero tal como el Steno 2 pueden surgirte resultados sorprendentes.
En los standards de este año el ADA hace notar la diferéncia entre los eventos esperados del VADT entre 650 y 700, con
los observados 263 en elgrupo estándar y 231 en el grupo intensivo, lo que de alguna manera llega a influir en los resultados.
Al parecer en el ACCORD ocurrió algo parecido.
un saludo
mateu seguí
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