domingo, 14 de marzo de 2010

¿Es útil la aspirina en la arteriosclerosis no clínicamente manifiesta?

¿Es útil la aspirina en la arteriosclerosis no clínicamente manifiesta?

El índice tobillo/brazo -ITB- es un método indirecto de determinar el grado de afectación cardiovascular en individuos asintomáticos. De modo que como la microalbuminuria, o el ECG entre otros, serían pruebas que tendríamos a nuestro alcance para determinar el grado de arteriosclerosis subclínica.
Es conocido que el valor predictivo del ITB con respecto a eventos cardio y cerebrovasculares es alto, de tal modo que no es descabellado pensar que si la aspirina es útil en prevención secundaria en pacientes que ya han pasado un evento CV será útil en prevención primaria en aquellos sin eventos pero con un ITB sugestivo. Se planteó para ello un trabajo a doble ciego y aletorizado entre 1998-2008 en Escocia en individuos sin enfermedad CV clínicamente manifiesta captados de un registro comunitario -28,980 personas entre 50-75 años- y a los que les había practicado un ITB. De estos, los que tuvieron un ITB< 0,95 – 3350- se les aleatorizó a ingerir 100 mg de aspirina (n=1675) o placebo (n=1675) . El objetivo principal fueron las tasas de eventos CV fatales o no fatales, cerebrovasculares o la revascularización. Como objetivos secundarios, angina de pecho, claudicación intermitente o AIT, y mortalidad en general.
Tras 8,2 años 357 personas tuvieron algún ECV sin que hubieran diferencias significativas entre los grupos (13.7 eventos per 1000 personas/año en el grupo de la aspirina frente a 13.3 en el grupo placebo (HR 1.03; 95% CI, 0.84-1.27). Tampoco hubo diferencias significativas en el objetivo secundario ni en la mortalidad (176 frente a 186 muertes; HR, 0.95;95% CI, 0.77-1.16), aunque sí en las hemorragias que requirieron atención hospitalaria, 34 (2.5 / 1000 personas/año) en el grupo de la aspirina frente a 20 (1.5 / 1000 personas/año) en el grupo de placebo (HR, 1.71; 95% CI, 0.99-2.97). 11 personas del grupo que tomaba aspirina frente a 7 del grupo placebo presentaron accidentes cerebrovasculares de los que 3 fueron hemorragias subdurales o subaracnoideas en el grupo de la aspirina frente a uno del grupo placebo.
Este hecho hizo que el estudio se concluyera 14 meses antes dada la imposibilidad estadística de encontrar diferencias en los objetivos y dado el incremento el riesgo de sangrado en el grupo que tomaba aspirina.
Todo ello les lleva afirmar que la AAS no es efectiva en la enfermedad cardiovascular subclínica detectada mediante la técnica de ITB, si bien es cierto que existieron factores como que el 70% de los participantes fueran mujeres, o que el diseño no tuviera suficiente potencia estadística, o que el punto de corte de la ITB estimado (< 0.95) no determinara totalmente el riesgo, que es posible que influyeran en los resultados. La influencia de la diabetes fue escasa pues solo un 3% tenían esta condición. También se interpreta que la aspirina al parecer tiene menos efectos en la prevención de estenosis arteriosclerótica (claudicación intermitente, angina de pecho..) que en prevención de trombosis aguda o de embolización periférica, aunque los resultados en prevención de eventos fatales tampoco fueron mejores. Por otra parte, se hacen eco de que las complicaciones hemorrágicas del grupo tratado con aspirina es algo que hay que tener en cuenta.
F. Gerald R. Fowkes; Jacqueline F. Price; Marlene C. W. Stewart; et al. A Randomized Controlled Trial General Population Screened for a Low Ankle Brachial Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial. JAMA. 2010;303(9):841-848 (doi:10.1001/jama.2010.221)
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/303/9/841

3 comentarios:

Josep Franch dijo...

En la actualidad, la RedGEDAPS a través de Lourdes Barutell y Magda Bubdó acaban de revisar todo el tema para redactar un posicionamiento que espero que esté colgado en la web (www.redgedaps.org) la semana próxima y también saldrá en la revista Diabetes Practica

Anónimo dijo...

Es cierto que la tendencia actual es dudar de la eficacia de la AAS en prevención primaria, sobretodo en los diabéticos. Pero también es cierto que los estudios en los que se basa este criterio incluía a diabéticos que basalmente ya tenína un nivel bajo de RCV. Sería interesante poder saber las reducciones de riesgo en función del RCV inicial

Anónimo dijo...

Javier Díez:
El tema del uso de la aspirina es curioso. se extiende una milonga de que es obligatorio su uso sin demasiadas pruebas y luego el esfuerzo hay que hacerlo para convencernos de que no funciona como se esperaba. A pesar de no haber conseguido demostrar, en prevención primaria, grandes beneficios ( ni pequeños en muchos casos)y que su uso no se basa en evidencias de peso.
Respecto a diabéticos de bajo riesgo que comenta Anónimo,... pasa lo mismo, si todos los diabéticos son de alto riesgo..., ¿para que molestarse en mirarlo? (¿se adivina el retintin?).
De todas formas en diabeticos con arterioparia, que si que son de alto riesgo (Propadad), tampoco parece que haya funcionado bien esa dosis de aspirina de 100mg.