viernes, 27 de abril de 2012

¿Son las amputaciones un buen método para medir los resultados finales de la atención al diabético?

¿Son las amputaciones un buen método para medir los resultados finales de la atención al diabético?

Se admite que la reducción de las amputaciones de extremidades inferiores (AEI) relacionadas con la diabetes (DM) es una prioridad en el tratamiento de la DM. Se  señala en este sentido que los resultados finales, tal es el caso de las AEI en los DM, son el mejor indicador de la atención en general de los DM. En el caso de España, los malos resultados abundan en esta cuestión, y contrastan con los resultados intermedios, que  no son malos.  ¿Por qué las amputaciones son superiores a otros países?. Pero, ¿ nos podemos fiar de las amputaciones como indicador final del todo el proceso asistencial del DM?, ¿son fiel reflejo del control del DM español?. Existen estudios en EEUU que muestran las variaciones en las AEI, que pueden ser hasta de 8,6 veces, depende del acceso a una atención sanitaria efectiva. Sin embargo, en países con un Servicio Nacional de Salud (SNS) estas diferencias entre regiones, estas inequidades, no deberían darse; es por ello, que traemos a colación un artículo realizado fuera de nuestras fronteras, en un SNS parejo (Inglaterra), que se plantea estudiar la variación en las tasas de incidencia de AEI. Para ello comparan la incidencias de AEI entre adultos con DM y sin DM según los hospitales durante un período de 3 años hasta el 31 de marzo del 2010 y correspondiente a 151 Áreas Sanitarias (AS, Primary Care Trusts) de Inglaterra. Cada AS comprende entre 100 000-500 000 individuos que son atendidos por médicos de atención primaria (general practitioners)
Encontraron 34 109 AEI y dentro de estas 16 693 correspondieron a pacientes DM, lo que supuso una incidencia de 2,51 por cada 1000 personas/año en personas con DM y de 0,11 por cada 1000 personas/año en personas sin DM, con un riesgo relativo (RR) a favor del DM del  23,3. Sin embargo, la incidencia varió hasta 8 veces, tanto  en los DM  como en los individuos sin DM según las AS, existiendo un rango de entre 0,64-5,25 AEI  por cada 1000 personas/año en DM y de  0,003-0,24 AEI  por cada 1000 personas/año sin DM. En este sentido, las AEI  concretamente en los DM llegaron a variar hasta en 10 veces, tanto en AEI mayores  0.22–2.20 por cada 1000 personas/año, como en menores 0.30–3.25 por cada 1,000 personas/año.  Concluyen que las variaciones entre las AEI son similares entre personas con DM o sin DM lo que reflejaría diferencias en la asistencia sanitaria en general, no exclusivamente de los DM, aunque otros factores (raciales...) pudieran influir.

Holman N, Young RJ, Jeffcoate WJ.Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]


Wrobel JS, Mayfield JA, Reiber GE. Geographic variation of lower-extremity major amputation in individuals with and without diabetes in the Medicare population. Diabetes Care. 2001 May;24(5):860-4.

miércoles, 25 de abril de 2012

A vueltas con el diagnóstico de la diabetes tipo 2 con la HbA1c


A vueltas con el diagnóstico de la diabetes tipo 2 con la HbA1c

La incorporación de la HbA1c en el arsenal diagnóstico de la diabetes  tipo 2 (DM2) ha hecho correr ríos de tinta. Sin embargo, la cuestión primordial que se plantea es que el método para la detección o etiquetaje del paciente como DM2 que se elija, permita identificar los pacientes más susceptibles de tener un riesgo aumentado de enfermedad microvascular. Por ello, ¿cuál es la prueba que mejor identifica este riesgo?, pues  la HbA1c identifica DM2 que no siempre son los mismos que se identificarían con otros métodos (glucemia basal -GB-, o test de tolerancia oral a la glucosa -SOG), por lo que podrían quedar DM2 sin diagnosticar. Por otro lado, la SOG sigue representando el gold standard en el diagnóstico de la DM, cuando en el diagnóstico de la DM no existe realmente un  gold standard al identificar cada método un porcentaje de DM2 distintos, a la vez que la SOG, según algunos manifiestan,  no sería más que una manipulación del comportamiento de la GLU, con grandes limitaciones y la menos reproducible en la práctica clínica. En el  Evaluation of Screening and Early Detection Strategies for Type 2 Diabetes and Impaired Glucose Tolerance (DETECT-2), en el que se compararon y relacionaron los tres test diagnósticos (HbA1c, GB, SOG) en 44 623 individuos, con la presencia de retinopatía, se  sugirió  que la SOG a las 2 horas sería la que tendría menor valor predictivo de riesgo microvascular (retinopatía) de las tres pruebas. Las otras dos pruebas (GB, HbA1c)  presentaron unos claros puntos de inflexión (6,5 mmol/l de GLU y 6,5% de HbA1c)  a partir de los cuales el riesgo de retinopatía se elevó claramente. Por ello, se opina que la SOG no es válida para el diagnóstico de la DM, y que debería ser abandonada.
Se deja claro que los criterios diagnósticos están definidos solo para corregir  el riesgo microvascular pero no el macrovascular. El macrovascular en el DM2 recién diagnosticados se encontraría por debajo del considerado “equivalente coronario”. Sin embargo, si de alguna manera la glucemia puede influir en el RCV del DM2, ¿cuál de los tres parámetros estaría más relacionado con los eventos CV?. Hemos visto en otros estudios -post anteriores- como la HbA1c se relaciona con los eventos CV en pacientes sin DM, lo que de alguna manera hace chirriar los limites a partir de los cuales consideramos a los individuos como DM2, en este aspecto.
Por otro lado,  señalan que dado que todos los parámetros glucémicos acabaran elevándose con el tiempo no tiene mucho sentido continuar comparándolos, aunque sí sería importante determinar si diagnosticando a los DM mediante la HbA1c ayudaríamos a diagnosticarlos más pronto, como muestra un reciente estudio español*. Por otro lado, se plantea la disyuntiva  de solicitar o no la HbA1c en todos los pacientes con RCV elevado, y con ello ayudar a  evaluar a estos,  o solo solicitarlo en aquellos con riesgo de debutar como DM2.
Una interesante reflexión.


Sattar N, Preiss D.HbA(1c) in type 2 diabetes diagnostic criteria: addressing the right questions to move the field forwards. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]


Bernal-Lopez MR, Santamaría-Fernandez S, Lopez-Carmona D, Tinahones FJ, Mancera-Romero J, Peña-Jimenez D, Jansen-Chaparro S, Baca-Osorio AJ, Cuesta-Muñoz AL, Serrano-Rios M, Gomez-Huelgas R. HbA(1c) in adults without known diabetes from southern Europe. Impact of the new diagnostic criteria in clinical practice.  Diabet Med. 2011 Nov;28(11):1319-22. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03317.x. Epub 2011 Apr 16.


domingo, 22 de abril de 2012

Consenso de ADA/EASD para el manejo de la hiperglucemia en el diabético tipo 2


Consenso de ADA/EASD para el  manejo de la hiperglucemia en el diabético tipo 2

Nuevamente la American Diabetes Association (ADA) y la  European  Associationfor the Study of Diabetes (EASD) tras examinar la evidencia acumulada han publicado un nuevo consenso sobre el manejo de la hiperglucemia en el diabético tipo 2 (DM2), dando con ello nuevas recomendaciones en el DM2 no gestante. Las evidencias acumuladas  sobre los riesgos/beneficios del control glucémico y  la seguridad de los nuevos antidiabéticos (AD) han instado a revisar la evidencia y dar nuevas recomendaciones. Recomendaciones, que como se apunta, se valoraran en el contexto de las necesidades, preferencias  y tolerancia de cada paciente, siendo la  individualización del tratamiento (edad, comorbilidad…) la piedra en la que pivotaran todas las recomendaciones, señalan. Por ello, estas son menos incisivas y más flexibles, de tal modo que los algoritmos insertados no deben tomarse a pie juntillas, pues es el paciente el que en última instancia decidirá.
Con todo, dejan claro que existen evidencias claras de la relación entre el control glucémico (medido mediante la HbA1c) y el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares –en menor grado-, tal como avanzó el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) con solo reducciones del 0.6% de la HbA1c en DM2 recién diagnosticados. Beneficios que se mantuvieron 10 años de acabado el estudio, como  ya hemos visto en otros post. Los tres estudios del 2008, ya comentados, en  DM2 evolucionados con alto riesgo cardiovascular, no mostraron beneficios evidentes CV, y el ACCORD incrementó en un 22% la mortalidad, achacándose este hecho a las tasas de hipoglucemia en el brazo intensivo, extremo este que aún hoy, no está del todo aclarado.
De ello, el consenso extrae la conclusión, que el DM2 de corta duración sin eventos cardiovasculares se beneficiaría de una terapia intensiva (HbA1c más bajo). Inciden en el hecho que la incompetencia (no siempre irreversible) de la célula betapancreática es, en último término, el responsable de la progresión de la hiperglucemia con el tiempo. Como premisas para el tratamiento ponen de manifiesto la importancia de la fisiopatología de los fármacos utilizados, del sistema incretínico, de la insulinoresistencia  en obesos, de la importancia de los ácidos grasos libres,…
Los “Standards of Medical Care in Diabetes” del ADA recomiendan alcanzar y mantener una HbA1c inferior a 7.0%, algo que se puede alcanzar manteniendo la glucosa basal (GB) entre 150-160 mg/dl, aunque el objetivo es mantener la GB en 130 mg/dl y la postprandial en 180 mg/dl. Si bien es cierto que controles más estrictos de la HbA1c (6.0-6.5%) pueden ser útiles en determinados pacientes (DM2 de corta duración, larga esperanza de vida, no RCV), y controles más laxos (7.5-8.0%) en pacientes con riesgo de hipoglucemia, complicaciones avanzadas, comorbilidad o una esperanza de vida reducida…Por lo que mantener el porcentaje de pacientes que alcanzan el  7.0% de HbA1c como indicador de calidad no se sostiene en nuestros días, afirman.
La intervención sobre los estilos de vida (dieta y ejercicio) deber ser general (individual o en grupo) para todos los pacientes y particularizando según la cultura del país. Recalcan alcanzar el objetivo de pérdida de peso, sea, con intervención sobre los estilos de vida, farmacológica o quirúrgica, del 5-10%, pues mejora los FRCV y el control glucémico. Alientan el ejercicio físico moderado de al menos 150 minutos/semana. Los DM2 con su HbA1c cercana al objetivo (ejemplo: 7.5%) se les dará la oportunidad de cambiar sus estilos de vida durante 3-6 meses antes de introducir la farmacoterapia (generalmente metformina-MET). En caso contrario y si existe una moderada hiperglucemia se debe empezar con antidiabéticos (MET) en el diagnóstico. Remarcan que alcanzar los objetivos glucémicos generalmente se relaciona con cambios en las complicaciones microvasculares, pero no siempre en las macrovasculares. Otros antidiabéticos orales (ADO) son las sulfonilureas (SU), pero al contrario que la MET tienen el riesgo de un aumento moderado de peso y de hipoglucemia, a la vez que mayor tasa de agotamiento de los islotes pancreáticos que otros fármacos más modernos. Las metiglinidas (glinidas- GLIN) tienen un mecanismo parecido pero con menor riesgo de hipoglucemia y requieren mayor frecuencia de uso.  Las glitazonas (TZD) por su mecanismo no incrementan el riesgo de hipoglucemia, y su asociación con las anteriores (MET, SU) aumenta y mantiene su acción terapéutica. El mayor riesgo de infarto de miocardio (IAM) de la  rosiglitazona ha restringido su uso. La pioglitazona ha sido relacionada recientemente con casos de cáncer de vejiga. Los efectos secundarios de las TZD incluyen aumento de peso, retención de líquidos, reagudización de insuficiencia cardíaca (IC) y aumento de fracturas óseas.
Los andiabéticos relacionados con el sistema incretínico mimetizan los efectos de los polipéptidos GLP-1 estimulando la secreción pancreática de insulina, bloquean al glucagón, enlentecen el vaciado gástrico  y disminuyen la sensación de apetito. La principal ventaja de  los análogos del GLP-1 es la pérdida de peso, variable según los pacientes. Su principal efecto secundario son las nauseas y vómitos. El mayor riesgo de pancreatitis, es aún hoy una posibilidad que, según indican, que no ha sido resuelta. Los inhibidores de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4), sin embargo, son neutros con el peso corporal. Tanto los análogos GLP-1 como los inhibidores DPP-4 no son capaces de producir hipoglucemias por sí mismos. Menos utilizados son los  inhibidores de las alfaglucosidasas (IAG), el colesevelan un  secuestrador de los ácidos biliares, los agonistas dopaminérgicos como la bromocriptina (EEUU) y el pramlintide, un agonista amilin.  La efectividad de la MET, SU, TZD y GLP-1, es alta, con reducciones entre el 1.0-1.5%, pero en el resto de ADO la efectividad es inferior.
El progresivo fallo de las células betapancreáticas obliga a la utilización de la insulina (ISN), sin embargo en pacientes con una importante hiperglucemia o con síntomas de DM2 se utilizará esta desde el diagnóstico en forma de ISN “basal”. Una ISN basal que cubriría todo el día y la noche suprimiendo la producción hepática de glucosa entre comidas y nocturna. Tanto la ISN glargina como la ISN detemir tendrían menor riesgo de hipoglucemia nocturna que la clásica NPH, pero son más caras. Aunque la mayoría de pacientes mantiene su control metabólico con la ISN basal existen aquellos que precisaran una ISN prandial, con una insulina rápida –análogo- antes de las comidas, mejorando su glucemia postprandial. Hasta aquí nada nuevo, que no haya sido dicho en otros consensos o revisiones, como la comentada de Ismail-Beigi F, en el post pasado. La verdadera diferencia debería encontrarse en el manejo de cada uno de estos fármacos, de lo que hablamos a continuación.
Como primera opción farmacológica se encuentra la MET, si no está contraindicada y se tolera. En el caso que la HbA1c de inicio fuera ≥ 9% se aconseja empezar con una combinación de ADO o con ISN directamente. Si la hiperglucemia es manifiesta (GB 300-350 mg/dl, o HbA1c 10-12%) o existen signos clínicos (signos catabolismo, cetonuria) se debe empezar directamente con ISN. Si la MET no puede utilizarse se puede elegir entre SU, GLI o TZD (pioglitazona) o un inhibidor DPP-4 y en casos excepcionales donde la pérdida de peso sea necesaria, con análogos GLP-1. La elección de cada uno de ellos se tendrá en cuenta según las preferencias, características, efectos secundarios, ganancia ponderal y riesgo de hipoglucemia.
Si la monoterapia no consigue mantener la HbA1c en el objetivo al tercer mes, el siguiente paso es añadir un segundo ADO, o un análogo GLP-1 o una INS basal. Esta intervención se asocia con un descenso de al menos un 1% en la HbA1c. Si no respondiera el paciente, se estudiará la adherencia al tratamiento, y luego se valorará cual fármaco se sustituye (mecanismo distinto) considerando sus ventajas y desventajas, antes de optar por una triple terapia.
Algunos estudios muestran que la asociación de un tercer fármaco sería una alternativa a la ISN; aunque de optar por esta última, la respuesta sería mayor. Tanto en una opción como en otra, el paciente debe ser controlado estrechamente para ver si se alcanzan los objetivos. En la triple terapia los ADO deben tener mecanismos de acción complementarios.
La transición a insulinoterapia debe hacerse con ISN a bajas dosis (0.1–0.2 U kg/d), aunque se puede optar por dosis mayores (0.3–0.4 U kg/d) si la hiperglucemia es grave. Empezar con una ISN basal  y añadir 1-2 U (incrementos entre un 5-10%) según autocontroles, requiriendo para ello un proceso educativo y facilidad de acceso con el clínico.
La introducción de ISN prandial se hará cuando la glucosa postprandial esté elevada (≥180 mg/dl) lo que se intuye cuando las GB y preprandiales están controladas pero la HbA1c está elevada tras 3-6 meses de ISN basal, y cuando las dosis necesarias superan los 0.5 U/kg/día, y siempre cuando se aproximan a 1 U kg/día.
Para ello existen dos modelos, el “basal-bolus” en el que se añade una INS rápida o análogo antes de las comida. Una buena práctica es empezar añadiendo la INS prandial antes de la comida más importante (basal-plus, de mantenerse, aunque no lo menciona), y luego, según controles, siguiendo por el resto de comidas.
El segundo método sería utilizar INS premezcladas, o ISN con combinaciones fijas de una ISN intermedia con otra regular o análogo rápido, administrados dos veces al día. Su defecto es que tiene mayor posibilidad de hipoglucemias y ganancia de peso que el sistema anterior.
Un nuevo documento que aporta poco a lo ya escrito y que tiene el valor de introducir en sus recomendaciones los últimos fármacos en el tratamiento de la DM


martes, 17 de abril de 2012

Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2

Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2
Resumimos el artículo de Ismail-Beigi et al, del que hemos comentado artículos en otras ocasiones, una revisión sobre el manejo del control glucémico del diabético tipo 2 (DM2). Una revisión del tema de una manera muy concisa y actual a partir de una historia clínica tipo.
Aborda el manejo del DM2 con el objetivo último de disminuir las complicaciones, y con el objetivo más próximo, de mantener el control glucémico dentro unos márgenes seguros que eviten, en primer lugar, el riesgo de la hipoglucemia.
Las evidencias partiendo de los DM2 recién diagnosticados nos las afianzo el U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) al mostrar efectos superiores en el brazo intensivo glucémico frente al convencional (HbA1c 7,0% frente a 7,9%). Como ya comentamos en anteriores post, los tres últimos estudios en DM2 evolucionados con alto riesgo cardiovascular (RCV), el control intensivo glucémico no mejoró la mortalidad CV del DM2 e incluso puede ser un riesgo añadido (ACCORD). Por otro lado, el control intensivo aumenta el riesgo de hipoglucemias y de aumento de peso, por lo que los posibles beneficios deben ser siempre ponderados con estos posibles riesgos.
El primer paso, según el documento, será delimitar el objetivo metabólico, que según las Guías de Práctica Clínica (GPC) se encontraría alrededor del 6,5- 7,0% de HbA1c, pero variando según las características específicas del DM2. Se debe informar al paciente del objetivo glucémico y que para alcanzarlo este deberá hacer revisiones periódicas (en general dos HbA1c anuales) e ir ajustando la medicación según estos y las características del mismo; en las que se incluyen, la capacidad para realizar autoanálisis (ATA). El abordaje del DM2 será multidisciplinar (enfermería, educadores), enmarcado en un programa educacional, en donde los consejos sobre la nutrición, el ATA, la educación sanitaria (ejercicio físico, peso, medicación...), serán piezas fundamentales para llegar al autocontrol del DM2 (empowerment). La utilización de la medicación hipoglucemiante se hará según su acción en el descenso de la HbA1c y sus características específicas (mecanismo, efectos secundarios…).
Dentro los fármacos insulinosensibilizadores, la metformina (MET) sería la pieza angular del tratamiento, habida cuenta sus efectos sobre la reducción de la producción hepática de glucosa, su correcta acción sobre el peso corporal y su remota posibilidad de hipoglucemia. Las glitazonas (pioglitazona y rosiglitazona), por su parte, al actuar sobre el receptor activador del PPARγ incrementan la sensibilidad a nivel periférico y hepático, reduciendo a su vez la producción hepática de glucosa. La rosiglitazona fue retirada del mercado en Europa.
Los agentes que incrementan la insulinemia reducen la glucemia al activar los receptores de membrana periférica de las células, aumentando el consumo de la misma a la vez que disminuyen la producción hepática de glucosa. La utilización de insulina (ISN) tiene el riesgo de aumentar el peso y de producir hipoglucemias.
Las sulfonilureas (SU) estimulan la producción de ISN al actuar sobre los canales de potasio de las células betapancreáticas. Se asocian a un ligero aumento de peso y riesgo de hipoglucemias. Las meglitinidas (repaglinida) tienen una acción parecida a las SU pero con menor duración de acción, siendo más efectivas a nivel postprandial.
Los nuevos activadores de los glucagon-like peptide 1 (GLP-1) estimularían la secreción insulínica mientras inhiben la secreción de glucagón (exenatide, liraglutide), aunque su administración es vía inyectable. Otras acciones serían el retraso del vaciado gástrico, pérdida del apetito, y pérdida de peso (2-4 kg). En este aspecto, los inhibidores de los dipeptidyl peptidasa IV (DPP-IV) (sitagliptina...) inhibirían la degradación de los GLP-1, sin afectar al peso corporal ni producir hipoglucemias. A largo plazo la seguridad de estos fármacos es desconocida.
Otros fármacos menos potentes, y menos utilizados son los inhibidores de las alfaglucosidadas (acarbosa), que al interferir con la absorción de los carbohidratos disminuye la glucemia pero a costa de generar efectos secundarios gastrointestinales. Los secuestradores de los ácidos biliares (colesevelam) reducen la producción hepática de glucosa e incrementan los niveles de incretinas.
Los agonistas de la dopamina incrementan la sensibilidad insulínica. El pramlintide, un amilinmimético, es fármaco inyectable que estimula los receptores de amilina.
Dentro de las estrategias de utilización de los fármacos incluyen la modificación de los estilos de vida, la MET como primera opción, si a pesar de ella la HbA1c persiste elevada (9%), o la GB se encuentra superior a 300 mg/dl, o inicialmente ya la HbA1c es superior a 10%, deberemos valorar instaurar insulinoterapia. Si la MET no puede ser utilizada podremos utilizar otros ADO, tales como las SU, los inhibidores de los DPP-IV o la pioglitazona. Recalcan asociar ADO con mecanismos de acción complementarios e iniciar la insulinoterapia con una sola dosis de ISN basal (10 U), preferentemente antes de acostarse y hacer los incrementos entre 2-3 U cada varios días. Si de esta forma no se controla, añadir insulina rápida, empezando en la comida más abundante del día. A partir de aquí pueden considerarse otros tipos de ISN, las ISN bifásicas, o premezcladas administradas antes del desayuno y de la cena. Con todo, con estas últimas, el descenso de la HbA1c que se produce se hace a expensas de aumentar el riesgo de hipoglucemias y de aumento ponderal.
Plantea, como comentamos en algún post anterior, la alternativa quirúrgica en DM2 obesos mediante cirugía bariátrica.
Concluyen, que tal como indican las GPC más utilizadas, los objetivos glucémicos en el DM2 deben ser individualizados según las particularidades del paciente (haciendo énfasis en los factores psicosociales). Actuar sobre los estilos de vida y utilizar a la MET como primera opción y añadir otros antidiabéticos si no se alcanza el control metabólico.
Por último, a efectos prácticos es interesante consultar las tablas y gráficos de dicho documento pues sintetizan perfectamente el estado de la cuestión.


domingo, 15 de abril de 2012

Noticias de la dapagliflozina


Noticias de la dapagliflozina

Hace dos años nos hicimos eco de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) publicado en Lancet (junio 2010) por Bailey CJ et al, con respecto a una nueva molécula con un mecanismo novedoso para el tratamiento oral de la diabetes tipo 2 (DM2): la Dapagliflozina. A grandes rasgos La dapagliflozina actúa generando la excreción renal de glucosa, a consecuencia de ello reduce la hiperglucemia y a partir de aquí afectaría indirectamente a la insulinoresistencia y la secreción de la insulina por parte del páncreas. Y es que es un fármaco que actúa en el túbulo proximal de la nefrona inhibiendo el sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2), evitando la acción de esta y, por tanto, la reabsorción de la glucosa excretada. De los siete SGLTs, los mejores conocidos son el SGLT1 y el SGLT2, y la dapagliflozina actúa sobre este segundo, de una manera altamente selectiva, reversible y competitiva. Tiene la ventaja de que es independiente de la secreción y de la sensibilidad insulínica, pudiéndo ser utilizada en pacientes con reserva betapancreática disminuida, pero por su misma acción se afecta por la función renal. Como contrapunto de su mecanismo de acción genera una glucosuria dosis dependiente.
Como apuntamos, se trata de un antidiabético oral con una eficacia en el segundo nivel semejante a las gliptinas, y al igual que estas sin riesgo de hipoglucemias. Los efectos secundarios son básicamente infecciones genitourinarias.
Por tanto, la dapagliflozina al ser el primer fármaco de los inhibidores del SGLT2, fue revisado concienzudamente por la Food and Drug Administration (FDA) por un comité al respecto (19 julio 2011), al tiempo que el 19 de enero de este año (2012) el mismo ha concluido que dicha molécula precisa ECAs adicionales para poder pronunciarse mejor sobre el balance riesgo-beneficio de la misma. El documento que comentamos hace una revisión de la evidencia de ECA entre 1995-2011 a partir de MEDLINE.
En cuanto a su papel en el arsenal terapéutico la dapagliflozina ha mostrado ser efectiva en monoterapia y en combinación, añadida a la metformina (MET) o a la glimepirida. En principio se la propone como fármaco a utilizar en el segundo o tercer escalón de tratamiento tras la MET, o en el primer escalón si existe contraindicación a otros fármacos hipoglucemiantes. Con todo, hay que esperar a la respuesta a la comunicación del FDA sobre la posibilidad de nuevos estudios al respecto que despejen las dudas sobre la seguridad –neoplásica básicamente- de la molécula.


jueves, 12 de abril de 2012

¿Es mejor la alternativa quirúrgica que el tratamiento médico en el control metabólico del diabético tipo 2 obeso?

¿Es mejor la alternativa quirúrgica que el tratamiento médico en el control metabólico del diabético tipo 2 obeso?

No hace mucho insertamos en el blog amigo Qui Pro Quo un post sobre si la cirugía bariátrica (CB) podía curar la diabetes tipo 2 (DM2) en los obesos con DM2. La realidad es que según el estudio que mostramos de Pournaras DJ, publicado en el British Journal of Surgery, sobre 209 obesos con DM2 sometidos a cirugía con una HbA1c media de 8.0% y en los que el 30% utilizaban insulina, se encontró que tras un seguimiento de 23 (12-75) meses tras la cirugía, el índice de masa corporal (IMC) paso del 48 kg/m2 previo a la operación a 35 kg/m2, tras ella. En este tiempo la HbA1c se redujo en los tres tipos de operaciones utilizadas de CB; encontrándose que 72 (34.4%) de los 209 llegaron a la remisión completa de su DM2. El concepto de remisión según la ADA (American Diabetes Association) sería la vuelta de la HbA1c a niveles de normalidad, o sea, inferior a 6%, y la glucemia basal por debajo de 100 mg/dl, tras un año de haberse sometido a CB y sin tomar medicación hipoglucemiante. Sin embargo, el asunto va más allá si nos planteamos comparar esta técnica quirúrgica con el tratamiento convencional del DM2 obeso independientemente de su pérdida de peso, tal como nos muestran dos estudios recientemente publicados en New England Journal of Medicine. Ambos vuelven a decirnos que la CB generan mejor control metabólico que el control habitual del DM2 e incluso, como mostramos, pueden generar una remisión completa de la DM2, de tal modo que según leemos en la editorial, esta terapia quirúrgica puede empezar a dejar de ser el “último recurso” en este tipo de pacientes, a considerarse una alternativa de futuro.
El primer estudio, de Schauer et al incluyó a 150 DM2 obesos (IMC 27–43 kg/m2) con una edad media de 49 años, con mal control metabólico (HbA1c 9.2%), que fueron aleatorizados a terapia convencional o cirugía bariátrica: bypass gástrico en Y de Roux (BPYR), o gastrectomía en manga (GM). El objetivo primario (HbA1c inferior al 6.0%) a los 12 meses de tratamiento se obtuvo en el 12% del grupo de tratamiento médico y en el 42% del grupo de BPYR (p= 0.002) y en el 37% del GM (p=0.008). En este, al tiempo que mejoró el peso corporal lo hizo la insulinoresistencia y todo ello sin medicación.
El segundo estudio, de Mingrone et al, se hizo en 60 DM2 obesos (IMC superior a 35 kg/m2) con un rango de edad 30-60 años, con mal control metabólico (HbA1c superior a 7%), y 5 años como mínimo de DM2, que fueron aleatorizados a terapia convencional o cirugía bariátrica: bypass gástrico en Y de Roux (BPYR), o derivación biliopancreática (DBP). El objetivo primario fue alcanzar una HbA1c inferior al 6.5%, glucemia basal –GB- inferior a 100 mg/dl a los 12 meses o más de tratamiento sin medicación suplementaria. En este, a los 2 años, el 95% del grupo de DBP, el 75% del BPYR, obtuvieron la remisión y mantuvieron su control metabólico sin medicación. Por el contrario, ninguno del grupo convencional llegó a la remisión completa.
Concluyen que los efectos de la cirugía bariátrica no pueden ser achacados enteramente a la reducción de peso en los pacientes; que existirían efectos quirúrgicos no enteramente aclarados que influirían en el control metabólico de estos DM2.
Con todo, se trata de dos estudios pequeños con una duración limitada, al tiempo que la CB no está exenta de riesgos quirúrgicos inmediatos, y otros a largo plazo en forma de síndromes de malabsorción, por lo que tienen que valorarse el riesgo/beneficio de su utilización. Por otro lado, el control de las variables intermedias no garantiza la reducción de las complicaciones finales (retinopatía, nefropatía…), algo aún no demostrado con estas técnicas quirúrgicas. Por otro lado si que se intuirían aspectos de costeeficacia al disminuir los cuidados sanitarios.


-Pournaras DJ, Aasheim ET, Søvik TT, Andrews R, Mahon D, Welbourn R, Olbers T, le Roux CW. Effect of the definition of type II diabetes remission in the evaluation of bariatric surgery for metabolic disorders. Br J Surg. 2012 Jan;99(1):100-3. doi: 10.1002/bjs.7704. Epub 2011 Oct 21.

-Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1200225.

-Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatric surgery versus conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJMoa1200111.

-Zimmet P, Alberti GMM. Surgery or medical therapy for obese patients with type 2 diabetes? N Engl J Med 2012; DOI:10.1056/NEJM1202443.

domingo, 8 de abril de 2012

El riesgo de diabetes tipo 2 según la presencia de insulinoresistencia, hígado graso u obesidad

El riesgo de diabetes tipo 2 según la presencia de insulinoresistencia, hígado graso u obesidad

En el riesgo de debutar con diabetes tipo 2 (DM2) existen diversos factores o condiciones que muchas veces se dan juntos o que tienen un mayor o menor valor predictivo. Conocemos que existe una relación entre la obesidad/sobrepeso, el hígado graso y la insulinoresistencia (IR), y por tanto, con el riesgo de ser diabético; algo, por otro lado, ya mostrado en el 2006 por Holt et al; sin embargo, no conocemos cual es realmente el riesgo de debutar como DM2 según las diversas condiciones clínicas se den juntas o separadas.
Para ello, se estudió a una cohorte de 15 638 individuos reclutados en 2003, de los cuales solo se siguieron 12 853 individuos sin DM2 por la Sungkyunkwan University School of Medicine de Seul, Korea, determinando su IR (modelo de evaluación de la homeostasis con un centil ≥ 75 o ≥ 2.0), hígado graso (criterios ecográficos) y sobrepeso u obesidad (Indice de masa corporal –IMC- ≥25 kg/m2), determinando su Odds ratios (OR) de los casos incidentes de DM2 a los 5 años de seguimiento, y reexaminados 5 años más tarde (2008).
Los resultados fueron que se identificaron a 223 casos de DM2, entre los cuales 26 no tenían ninguno de los tres factores, 37 tuvieron uno, 56 dos y 104 los tres. Aplicándoles un modelo ajustado de OR se encontró que el OR fue de 3.92 (IC 95% 2.86–5.37) para la IR, o sea que cuatriplicaba el riesgo de DM 2, de 1.62 (1.17–2.24) para el sobrepeso/obesidad y de 2.42 (1.74–3.36) para el hígado graso, durante un seguimiento de 5 años. Sorprendentemente la presencia de dos factores tales como obesidad/sobrepeso e hígado graso disminuía el riesgo a OR, 3.23 (1.78 - 5.89; P inferior a 0.001), y en el caso de IR con hígado graso lo aumentaba OR, 6.73 (3.49 - 12.73; P inferior a 0.001), lo que sugiere que existen diferentes mecanismos implicados. Y por último, cuando se presentaban los tres factores incrementaba el riesgo hasta 14 veces en los 5 años del estudio, la OR llegaba a 14.13 (8.99–22.21). Con todo, hay que tener en cuenta las limitaciones de la cohorte estudiada (preponderancia de varones y de solo un grupo racial), la utilización de ecografía para identificar el hígado graso, y la falta de datos sobre la posible historia familiar de DM2 o utilización de fármacos.
Concluyen que la presencia de alguno de estos factores (IR, obesidad, hígado graso), o todos ellos en conjunto, incrementa la OR de debutar como diabético de una manera significativa, algo por otro lado ya conocido.


jueves, 5 de abril de 2012

Controversias en el riesgo cardiovascular del diabético

Controversias en el riesgo cardiovascular del diabético

El tema del riesgo cardiovascular (RCV) del diabético (DM2) da mucho de sí, pues son muchos los factores de riesgo (FRCV) implicados, al tiempo que existe el hecho de que el tratamiento de la hiperglucemia puede alterar el RCV del DM2 en sí mismo. Por ello, hemos echado mano de un interesante artículo del año pasado publicado en Heart que desgrana de manera muy interesante la cuestión.
Aunque conocido de antaño, el pistoletazo de salida de la influencia de los distintos FRCV en el DM2 lo dio el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostrando como el ratio colesterol total (COL) / HDL-colesterol (HDL-c) se relacionaba con el 45% del riesgo, al tiempo que la tensión arterial sistólica (TAS) significaba un 33% del RCV, mientras la HbA1c suponía el 22%. Con esto, se planteó la controversia de si priorizar una acción terapéutica, podría ir en detrimento de otra más beneficiosa. Así, un control estricto de los lípidos tendría consecuencias en sus efectos secundarios, incluidos nuevos casos de DM2. El control estricto de la HTA problemas metabólicos o renales. El control estricto glucémico, la aparición de hipoglucemias, aumento de peso... Y como contrapunto, el control estricto de la glucemia (GLU) no ha demostrado reducir la mortalidad como si lo han hecho el control lipídico y tensional.
En cuanto al control lipídico existen evidencias que sugieren administrar estatinas a todos los DM2 por el solo hecho de serlo. El Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) fue el principal valedor al respecto. Aun hoy, sin embargo, existe la controversia, dada la falta de evidencias, de que disminuir la LDL-colesterol en aquellos DM2 con bajo RCV, disminuya el RCV de estos, al tiempo que la utilización de las estatinas incremente el riesgo de mialgias, alteraciones hepáticas, cataratas, insuficiencia renal (IRA) ...Así, a los 5 años de su utilización el número de enfermos necesarios para producir un efecto adverso (NNH) con las estatinas fue de 435 para la IRA, 259 para la miopatía, 136 para las alteraciones hepáticas y 33 para las cataratas, según leemos.
En cuanto a la TA, es conocida la controversia sobre cual debe ser el umbral a partir del cual debemos tratar la TA del DM2. Como comentamos el UKPDS también propuso límites, mostrando como disminuyendo la TA 10 mm de Hg, disminuía un 12% la mortalidad a instancias del AVC y del IAM; sin embargo, en este estudio los pacientes fueron más jóvenes y con menor IMC (índice de masa corporal) que en el ACCORD, ya comentado, y por tanto los límites más laxos. En este, se mostró como mantener TAS inferiores a 120 mm Hg no se justifican con la evidencia y podían ser incluso peligrosas. En este sentido, el INVEST, como vimos, no avaló tampoco TAS inferiores a 130 mm Hg. Por último, los estudios más recientes no encuentran evidencias que relacionen la reducción lineal de la TA y la prevención de las complicaciones, como apuntó inicialmente en el UKPDS.
En cuanto al control glucémico, queda claro en complicaciones microvasculares, pero es otro capítulo controvertido en el RCV. La horquilla entre 7.0 -6.5% de la HbA1c está avalada por la mayoría de sociedades científicas. Los niveles de HbA1c podrían estar relacionados, por otro lado, con la lipotoxicidad generada por el incremento de los ácidos grasos liberados (AGL) de la grasa abdominal debidos a la insulinorresistencia que serían potencialmente tóxicos. Este binomio GLU- AGL sería especialmente importante, pues mientras la GLU y la insulina -ISN- han sido clásicamente protectoras del corazón, los AGL, que se generan en las fases de ayuno y postprandiales, son especialmente dañinos para el corazón, al oponerse, entre otras acciones, a la vasodilatación generada por el óxido nítrico. Otro capítulo sería el tema de la glucotoxicidad por la hiperglucemia…
El papel del control estricto de la GLU y de los fármacos antidiabéticos, sigue siendo controvertido. Ambos generan el riesgo de hipoglucemia y de aumento de peso con lo que de alguna manera incrementan el RCV del DM2. La hipoglucemia es especialmente importante en los pacientes mayores pues afectaría a la esfera cognitiva y el riesgo de demencia.
Y por último, el papel del control estricto de todos los FRCV, y como telón de fondo el estudio STENO-2, que tras 7.8 años de seguimiento con un enfoque multifactorial generó reducciones importantes de las complicaciones tanto micro como macrovasculares.
En fin, una revisión interesante de este controvertido tema en el que muestra las innumerables aristas del abordaje del RCV de DM2.

domingo, 1 de abril de 2012

La fibra dietética ayuda al control metabólico de la diabetes tipo 2

La fibra dietética ayuda al control metabólico de la diabetes tipo 2

Es conocida, por todos, la influencia que tienen los estilos de vida en la aparición de la diabetes tipo 2 (DM2) y también en su tratamiento. En estos, la dieta y el ejercicio son dos pilares fundamentales. El objetivo del tratamiento dietético es mejorar el control metabólico y mantenerlo en unos márgenes aceptados (alrededor del 7% de HbA1c), a la vez que controlamos otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tales como la tensión arterial (TA), colesterol (Col)...y el peso corporal. En cuanto al control dietético hemos visto en este blog como la dieta puede descender la HbA1c en proporciones parecidas a algunos andiabéticos orales (ADOs).
Dentro de la dietoterapia uno de los capítulos que se suele olvidar es el del consumo de alimentos ricos en fibra. Pero, ¿cuanta evidencia existe al respecto?. Sabemos que cuanta más es la fibra de los alimentos menor es el índice glucémico de los mismos, y ello a priori tiene que influir en el control metabólico; sin embargo, como muestra el metanálisis que comentamos no todos los estudios confirman esta afirmación. El objetivo de este trabajo es hacer un metaánalisis de los estudios publicados hasta la fecha que muestren el grado de influencia del consumo de fibra vegetal en la HbA1c y la glucemia basal (GB), en pacientes con DM2.
Se trata, por tanto, de un metaánalisis de ensayos clínicos aleatorizacos (ECA), captados a partir del sistema OVID, de la Cochrane Clinical Register of Controlled Trials, del Cumulative Index to Nursing.. publicados entre el 1 de enero del 1980 y el 31 de diciembre del 2010 en DM2, en base a los términos "dietary fiber" and "diabetes mellitus", en los se incluyera la ingesta de fibra dietética en el grupo de intervención y evaluando la HbA1c y la GB en los resultados.
Se encontraron 1623 estudios, de los que 28 cumplieron criterios de inclusión, que al final quedaron en 15 ECA que cumplieron con todos los criterios. El número de pacientes con GB fueron 400 y con la HbA1c 324. Se trataban de individuos entre 52,1- 69,1 años y con un IMC entre 23,4-32,5. El grupo de fibra tomó entre 4-40 gr de fibra dietética, siendo la media por ECA de 15 gr.
La diferencia media global entre los que tomaron fibra frente a los del placebo en cuanto a la GB fue de 0,85 mmol/dl (IC 95%, 0,46-1,25) o su equivalente 15.32 mg/dl (IC 95% 8.29–22.52). En cuanto a su efecto en la HbA1c versus placebo, se encontró una diferencia global media en el descenso de la HbA1c del 0,26% (IC 95%, 0,02-0,51).
Concluyen que la inclusión de fibra dietética en la dieta del DM2 puede tener un efecto en la reducción de los valores de GB y de HbA1c, este efecto, aunque estadísticamente significativo, es más bien modesto clínicamente, lo que se achaca al escaso tiempo de duración de los estudios (media de 12 semanas).
Por último, señalar que la American Diabetes Association recomienda una ingesta de al menos 14 g/1,000 kcal/d o entre 25 - 30 g/d de fibra dietética diaria.

Post RE, Mainous AG 3rd, King DE, Simpson KN.Dietary fiber for the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. J Am Board Fam Med. 2012 Jan-Feb;25(1):16-23.