martes, 17 de abril de 2012

Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2

Manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2
Resumimos el artículo de Ismail-Beigi et al, del que hemos comentado artículos en otras ocasiones, una revisión sobre el manejo del control glucémico del diabético tipo 2 (DM2). Una revisión del tema de una manera muy concisa y actual a partir de una historia clínica tipo.
Aborda el manejo del DM2 con el objetivo último de disminuir las complicaciones, y con el objetivo más próximo, de mantener el control glucémico dentro unos márgenes seguros que eviten, en primer lugar, el riesgo de la hipoglucemia.
Las evidencias partiendo de los DM2 recién diagnosticados nos las afianzo el U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) al mostrar efectos superiores en el brazo intensivo glucémico frente al convencional (HbA1c 7,0% frente a 7,9%). Como ya comentamos en anteriores post, los tres últimos estudios en DM2 evolucionados con alto riesgo cardiovascular (RCV), el control intensivo glucémico no mejoró la mortalidad CV del DM2 e incluso puede ser un riesgo añadido (ACCORD). Por otro lado, el control intensivo aumenta el riesgo de hipoglucemias y de aumento de peso, por lo que los posibles beneficios deben ser siempre ponderados con estos posibles riesgos.
El primer paso, según el documento, será delimitar el objetivo metabólico, que según las Guías de Práctica Clínica (GPC) se encontraría alrededor del 6,5- 7,0% de HbA1c, pero variando según las características específicas del DM2. Se debe informar al paciente del objetivo glucémico y que para alcanzarlo este deberá hacer revisiones periódicas (en general dos HbA1c anuales) e ir ajustando la medicación según estos y las características del mismo; en las que se incluyen, la capacidad para realizar autoanálisis (ATA). El abordaje del DM2 será multidisciplinar (enfermería, educadores), enmarcado en un programa educacional, en donde los consejos sobre la nutrición, el ATA, la educación sanitaria (ejercicio físico, peso, medicación...), serán piezas fundamentales para llegar al autocontrol del DM2 (empowerment). La utilización de la medicación hipoglucemiante se hará según su acción en el descenso de la HbA1c y sus características específicas (mecanismo, efectos secundarios…).
Dentro los fármacos insulinosensibilizadores, la metformina (MET) sería la pieza angular del tratamiento, habida cuenta sus efectos sobre la reducción de la producción hepática de glucosa, su correcta acción sobre el peso corporal y su remota posibilidad de hipoglucemia. Las glitazonas (pioglitazona y rosiglitazona), por su parte, al actuar sobre el receptor activador del PPARγ incrementan la sensibilidad a nivel periférico y hepático, reduciendo a su vez la producción hepática de glucosa. La rosiglitazona fue retirada del mercado en Europa.
Los agentes que incrementan la insulinemia reducen la glucemia al activar los receptores de membrana periférica de las células, aumentando el consumo de la misma a la vez que disminuyen la producción hepática de glucosa. La utilización de insulina (ISN) tiene el riesgo de aumentar el peso y de producir hipoglucemias.
Las sulfonilureas (SU) estimulan la producción de ISN al actuar sobre los canales de potasio de las células betapancreáticas. Se asocian a un ligero aumento de peso y riesgo de hipoglucemias. Las meglitinidas (repaglinida) tienen una acción parecida a las SU pero con menor duración de acción, siendo más efectivas a nivel postprandial.
Los nuevos activadores de los glucagon-like peptide 1 (GLP-1) estimularían la secreción insulínica mientras inhiben la secreción de glucagón (exenatide, liraglutide), aunque su administración es vía inyectable. Otras acciones serían el retraso del vaciado gástrico, pérdida del apetito, y pérdida de peso (2-4 kg). En este aspecto, los inhibidores de los dipeptidyl peptidasa IV (DPP-IV) (sitagliptina...) inhibirían la degradación de los GLP-1, sin afectar al peso corporal ni producir hipoglucemias. A largo plazo la seguridad de estos fármacos es desconocida.
Otros fármacos menos potentes, y menos utilizados son los inhibidores de las alfaglucosidadas (acarbosa), que al interferir con la absorción de los carbohidratos disminuye la glucemia pero a costa de generar efectos secundarios gastrointestinales. Los secuestradores de los ácidos biliares (colesevelam) reducen la producción hepática de glucosa e incrementan los niveles de incretinas.
Los agonistas de la dopamina incrementan la sensibilidad insulínica. El pramlintide, un amilinmimético, es fármaco inyectable que estimula los receptores de amilina.
Dentro de las estrategias de utilización de los fármacos incluyen la modificación de los estilos de vida, la MET como primera opción, si a pesar de ella la HbA1c persiste elevada (9%), o la GB se encuentra superior a 300 mg/dl, o inicialmente ya la HbA1c es superior a 10%, deberemos valorar instaurar insulinoterapia. Si la MET no puede ser utilizada podremos utilizar otros ADO, tales como las SU, los inhibidores de los DPP-IV o la pioglitazona. Recalcan asociar ADO con mecanismos de acción complementarios e iniciar la insulinoterapia con una sola dosis de ISN basal (10 U), preferentemente antes de acostarse y hacer los incrementos entre 2-3 U cada varios días. Si de esta forma no se controla, añadir insulina rápida, empezando en la comida más abundante del día. A partir de aquí pueden considerarse otros tipos de ISN, las ISN bifásicas, o premezcladas administradas antes del desayuno y de la cena. Con todo, con estas últimas, el descenso de la HbA1c que se produce se hace a expensas de aumentar el riesgo de hipoglucemias y de aumento ponderal.
Plantea, como comentamos en algún post anterior, la alternativa quirúrgica en DM2 obesos mediante cirugía bariátrica.
Concluyen, que tal como indican las GPC más utilizadas, los objetivos glucémicos en el DM2 deben ser individualizados según las particularidades del paciente (haciendo énfasis en los factores psicosociales). Actuar sobre los estilos de vida y utilizar a la MET como primera opción y añadir otros antidiabéticos si no se alcanza el control metabólico.
Por último, a efectos prácticos es interesante consultar las tablas y gráficos de dicho documento pues sintetizan perfectamente el estado de la cuestión.