Las bebidas azucaradas, bebidas seguras pero no saludables

Comentario del Dr. Javier Díez Espino (@DiezEspino)

Las bebidas azucaradas (BAz) son una fuente importante de azúcares añadidos en la dieta. Una sólida evidencia ha vinculado el consumo habitual de BAz con el aumento de peso y un mayor riesgo (en comparación con el consumo poco frecuente de BAz) de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), enfermedades cardiovasculares (ECV) y algunos tipos de cáncer.

En este estudio, los autores pretenden estimar la carga de DM2 y ECV atribuible a las BAz en 184 países en 1990 y 2020 a nivel mundial, regional y nacional, incorporando datos de la Base de Datos Dietéticos Mundiales, estratificados conjuntamente por edad, sexo, nivel educativo y residencia en zona rural/urbana. En 2020, 2,2 millones (IC 95 %: 2,0–2,3) de nuevos casos de DM2 y 1,2 millones (IC 95 %: 1,1–1,3) de nuevos casos de ECV fueron atribuibles a las BAz a nivel mundial, lo que representa el 9,8 % y el 3,1 %, respectivamente, de todos los casos incidentes. (Sigue leyendo...)

Evaluación de los costes no reembolsados del tratamiento con iSGLT2 o arGLP1 en personas con Diabetes Mellitus tipo 2

Evaluación de los costes no reembolsados (precio de los fármacos no financiados) del tratamiento con iSGLT2 o arGLP1 en personas con Diabetes Mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular

Fátima Victoria Villafañe Sanz; @FatimaVillaf

Los inhibidores del sistema del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) así como los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (aGLP1), se recomiendanen personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), especialmente en aquellas con enfermedad cardiovascular (ECV) establecida (que en la muestra de este trabajo son más añosos y padecen más comorbilidades), debido a los beneficios demostrados en los ensayos clínicos (ECA) realizados hasta las fechas. No obstante, su uso no está tan generalizado como debería, pudiendo suponer su coste, un factor limitante para iniciar el tratamiento como se ha observado en estudios realizados en personas insulinizadas.

Para abordar las diferencias en el impacto económico para iniciar un iSGLT2 o un aGLP1 en adultos con DM y ECV establecida tratados previamente metformina (MET), se realizó este trabajo. Los datos necesarios se obtuvieron del sistema informático de salud de los Estados Unidos (EEUU). 

Se excluyó a quienes llevaban menos de un año con MET así como a personas sin evidencia de ECV establecida o que previamente habían usado un segundo fármaco antidiabético diferente a MET, independientemente de cuál fuera este. La edad media de la muestra fueron 72 (9,5) años. El 55,8% eran varones. Las comorbilidades fueron frecuentes. El 91,2% de las personas tenían hipertensión arterial (HTA), el 88,4% hiperlipemia y el 22,6% insuficiencia cardiaca (IC). La cifra media de HbA1c enel primer año fue 6,79%.

Durante el seguimiento de 1.080 días se estimó que el coste de aGLP1 e iSGLT2 era de 69,2$ dolares USA (38,3$) y 54,39$ (28$) respectivamente. La comparativa de los costes se realizó tras dividir los resultados en cuartiles (Q1, Q2, Q3 y Q4). Si nos centramos en el grupo de personas con aGLP1, en comparación con quienes se ubicaban en los cuatiles de gastos más bajos (Q4), las personas agrupadas en el cuartil de mayores costes (Q1) eran principalmente varones y añosos (59,7% vs 50,2%). También tenían con más frecuencia neuropatía diabética (23,4% vs 19,5%).
 Así mismo, aquellos del Q1 solían tener menos ingresos y era más probable que poseyeran un seguro médico Medicare. Si atendemos ahora a la cohorte de iSGLT2, ocurría algo similar a lo observado previamente. Aquellos  que pagaban más (Q1) solían ser más mayores (edad media de 73,3 (9) años vs 69,9 (10,9) años) y varones (59,5% vs 51,4%). La neuropatía diabética también era más frecuente en este cuartil de gastos. El dinero abonado por las personas agrupadas en el cuartil más alto era de 90,73$ (24,71$). El de quien se ubicaba en los cuartiles más bajos, de 23,19$ (9,42$).

Se observo que quienes estaban en los grupos con más gastos en fármacos sin financiación solían ser menos propensos a iniciar un GLP1 (HR 0,70; IC95% 0,63-0,78, que aumentó a 0,87, IC05% 0,78-0,97 cuando se ajustaron las covariables), siendo esta relación estadísticamente significativa. La probabilidad de iniciar un iSGLT2 pasó a ser significativa también cuando se ajustaba por factores demográficos, comorbilidades, tipo de seguro médico y cifras de HbA1c. (HR 0,68 IC 95% 0,62-0,74, que pasó a HR 0,8, IC95% 0,73-0,88 cuando se ajustó).

Si ponemos atención a la intensificación del tratamiento, la mediana de días hasta intensificar con un aGLP1 fue de 481 (207-820) días, 485 (210-874) días, 548 (234-889) días y 556 (237-917) días, para los cuartiles Q1, Q2, Q3 y Q4 respectivamente. Por su parte, la mediana de días hasta intensificar con un iSGLT2 fue de 520 (193-876) días, 603 (274-1033) días, 558 (236-966) días y 685 (309-1017) días, para los cuartiles Q1, Q2, Q3 y Q4 respectivamente.

Discusión

En este estudio de cohortes se observó que quienes estaban en cuartiles de gastos no reembolsables más altos (Q1) tenían un 13% y 20% menos posibilidad de iniciar un aGLP1 o un iSGLT2 respectivamente al compararlos con el grupo Q4. 

Del mismo modo se observó que, a pesar de estar recomendados por las Guías de Práctica Clínica (GPC) vigentes en la actualidad, las personas con alto riesgo de ECV tenían tasas de uso de iSGLT2 y aGLP1 muy bajas. En cuanto a la intensificación del tratamiento, en los grupos de Q1 el retraso medio de la intensificación fue de 75 y 165 para GLP1 e iSGLT2 respectivamente en comparación con quienes se agruparon en Q4.

Si ponemos estos hechos en el contexto clínico vemos que las personas que más tarde son intensificadas son aquellas con DM2 y ECV con edades más avanzadas con un desembolso económico farmacológico mayor, llegando a retrasarse esta intensificación entre 3 y 6 meses cuando se compara con personas con similares carácterísticas agrupadas en el grupo Q4. 

Retrasar el inicio de un tratamiento con los fármacos mencionados tiene sus consecuencias dado que aumentaría el riesgo de complicaciones como infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) ingreso por IC y empeoramiento de la función renal con el consiguiente aumento del coste.

Para evitar estas desigualdades y que las personas con gastos más altos puedan beneficiarse antes de estos tratamientos, en los EEUU se ha firmado un límite máximo de copago para las personas beneficiarias de seguros médicos Medicare en insulinas (INS) de 35$. Este convenio no tiene aplicación para las personas que están recibiendo otros antidiabéticos como aGLP1 o iSGLT2, actualmente indicados como primera línea en el tratamiento de personas con DM2 y ECV o renal asociada. No obstante, se está rediseñando las prestaciones para que esto cambie. Por ejemplo, el grupo D del sistema Medicare que impondría un tope máximo de 2.000$ en copagos que incluiría, ahora sí, a aquellas personas tratadas con estos nuevos fármacos.

Veremos a ver si resulta efectivo este hecho. El tiempo lo dirá.

Jing Luo, Robert Feldman, Katherine Callaway Kim, Scott Rothenberger, Mary Korytkowski , Inmaculada Hernandez , Walid F Gellad. Evaluation of Out-of-Pocket Costs and Treatment Intensification With an SGLT2 Inhibitor or GLP-1 RA in Patients With Type 2 Diabetes and Cardiovascular Disease. JAMA Netw Open . 2023 Jun 1;6(6):e2317886. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.17886.

La desigualdad socioeconómica un importante factor de riesgo cardiovascular

La desigualdad socioeconómica un importante factor de riesgo cardiovascular 

En ocasiones hemos hablado de la desigualdad social, o socioeconómica (SSE) como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) habitualmente no contemplado en la valoración del riesgo cardiovascular (RCV) de nuestros pacientes. Comentamos como está relacionado con la enfermedad coronaria (ECC) y esta supone aún hoy una importante causa de  muerte en los países occidentales. Al inicio del estudio de Framingham ya se identificó a la SSE como un factor potente e independiente a nivel individual de ECC.

Y es que si bien el mayor control de los FRCV sea el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia, la diabetes (DM) o la obesidad.. junto con una mejor y rápida atención de los eventos agudos (síndrome coronario agudo..) han mejorado las tasas de supervivencia por esta entidad aún hoy existen diferencias según el tipo de pacientes, que hacen sospechar que existiría una relación entre la SSE y la mortalidad por ECC.

Esta suposición ya la comentamos a raíz de un análisis simulado de Rita Hamad et al hace un par de años que cuantificó la contribución del SSE sobre la ECC prematura producida en adultos de EEUU entre los 35 y 64 años de edad utilizado un  modelo de “Cardiovascular Disease Policy Model” (modelo de transición de estado Markov) y cuantificando la proporción del exceso de eventos atribuibles a los FRCV tradicionales en comparación con aquellos atribuible a factores asociados con SSE, demostrando como en comparación con los individuos con altos SSE,  aquellos de bajo SSE tienen el doble de tasas de infarto agudo de miocardio (IAM)  y de muerte por ECC. Según este análisis la mayor carga de FRCV tradicionales en los adultos con SSE bajos explicaría el 40% del exceso de eventos cardiovasculares (EvCV), pero el  60% restante del riesgo sería atribuible exclusivamente a otros factores asociados con la baja SSE.

La explicación que se ha dado es que: 

1º- Existirían estresores psicosociales que serían causa de cambios biológicos ligados a la ateromatosis, sea por niveles elevados de catecolaminas, cortisol, marcadores inflamatorios, …el envejecimiento celular. 

 2º-Tener una menor capacidad económica y educacional influiría en el  acceso a comidas saludables, entornos seguros, y actividad física reglada. Y en el riesgo de hábitos tóxicos de riesgo (tabaquismo, alcohol..)

3º-Como contrapunto los individuos con altos SSE se asociaría con decisiones de estilo de vida más saludables.

Y otras que comentamos a raíz de la revisión de Powell-Wiley TM et al, relacionadas con el acceso a la atención médica (la necesidad de seguro sanitario de cobertura privada en ciertos países) y una Atención Primaria (AP)  equitativa y efectiva. Y  residir en unos entornos (vecindario) más saludables.

Y es que la privación socioeconómica (“socioeconomic deprivation” - DSSE) ha sido relacionada con una morbimortalidad CV demostrada que es la base de una inequidad en la manifestación de la enfermedad cardiovascular (ECV) en ciertos países. Sin embargo, no está contemplada como FRCV en los principales modelos de predicción de RCV de Europa o Estados Unidos, salvo en el Reino Unido (UK) que tanto la ASSIGN (Assessing Cardiovascular Risk Using SIGN) como la valoración por el  “QRISK3 risk scores” incorpora la  DSSE como una covariante en el cálculo del RCV.

En este sentido el trabajo que comentamos compara la capacidad predictiva de las puntuaciones que incluyen el ASSIGN o excluyen el SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation 2 Algorithm), y conjunto de ecuaciones de cohortes agrupadas (PSE) el estado de DSSE como covariante en la predicción de modelos utilizando una importante y actual cohorte poblacional durante más de 10 años de seguimiento. La DSSE fue definida en tres categorías mediante la puntuación del “Scottish Index of Multiple Deprivation score”. 
Por tanto, este estudio intenta evaluar si el estatus de DSSE afecta al desarrollo, capacidad predictiva a los 10 años de 3 ecuaciones de prevención primaria del riesgo CV. 

Para ello se utilizaron los datos de la base médica escocesa GS:SFHS (Generation Scotland Scottish Family Health Study) que incluía a 24.090 individuos entre 18-98 años. De éstos se identificaron a aquellos entre 35 y 65 años de consultas de AP entre febrero del 2006 y marzo del 2011, recogiendo todas sus características antropométricas, bioquímicas, antecedentes de ECV, artritis…

Al final se procesaron los datos de 15.506 individuos (60% mujeres con una  mediana de edad de 51 años). De éstos 1.808 (12%) se asignaron al grupo 1 (mayor DSSE), 8.119 (52%) al grupo 2 y 4.708 (30%) al grpo 3 (con menor DSSE) y 871 (6%) se desconocía su situación de DSSE.

Así según esto la puntuación en riesgo CV de los modelos que no incluían la situación de DSSE estuvieron significativamente por debajo del riesgo de aquellos si se tenía en cuenta la covariante con mayor DSSE (6,43% observado frente a un 4,63% calculado por el SCORE2 [p 0.001] y un  6,69% observado frente a un 4.66% predicho por el PCE [p inferior a 0,001). 

Y del mismo modo ambas puntuaciones sobreestimaban significativamente a aquellas obtenidas en el grupo con menos DSSE (3,97% observada frente a 4.72% calculada por SCORE2 [p 0,007] y 4,22% observada frente a 4,85% calculada en por  PCE (p inferior a 0,028).

En contraste, no existirían diferencias significativas entre predicciones cuando el riesgo era calculado por la ecuación del ASSIGN cuando se incluía la covariante del DSSE en el cálculo de la misma.

Queda claro por tanto que el DSSE sería un factor de riesgo muy importante en la prevención de la ECV, y que su presencia o ausencia en el cálculo del RCV puede sobre o infraestimar éste por lo que se debería tener en cuenta. En este sentido se reforzaría el valor de la ecuación del riesgo del ASSIGN frente al resto que si tiene en cuenta esta covariable.

En este sentido existe una experiencia previa (Franks P et al) con la ecuación de Framingham en EEUU en la que evaluada con la cohorte del Atherosclerosis Risk in Communities study al incorporarle el estatus socioeconómico el sesgo producido DSSE desaparecía.  

Dorien M Kimenai, Leah Pirondini, John Gregson, David Prieto, Stuart J Pocock, Pablo Perel, et al.  Socioeconomic Deprivation: An Important, Largely Unrecognized Risk Factor in Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation . 2022 Jul 19;146(3):240-248. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060042. Epub 2022 Jun 24. PMID: 35748241 PMCID: PMC9287096 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060042

Rita Hamad, Joanne Penko, Dhruv S Kazi, Pamela Coxson, David Guzman, Pengxiao C Wei , Antoinette Mason, Emily A Wang , Lee Goldman, Kevin Fiscella, Kirsten Bibbins-Domingo. Association of Low Socioeconomic Status With Premature Coronary Heart Disease in US Adults. JAMA Cardiol . 2020 May 27;e201458. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1458. Online ahead of print.  

George A Mensah. Socioeconomic Status and Heart Health-Time to Tackle the Gradient. JAMA Cardiol . 2020 May 27. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1471. Online ahead of print.

Powell-Wiley TM, Baumer Y, Baah FO, Baez AS, Farmer N, Mahlobo CT, et al. Social Determinants of Cardiovascular Disease. Circ Res. 2022 Mar 4;130(5):782-799. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.121.319811.

Yancy CW. Academic Medicine and Black Lives Matter: Time for Deep Listening. JAMA. 2020 Jun 30. DOI: 10.1001/jama.2020.12532. Epub ahead of print. PMID: 32602894.

Franks P, Tancredi DJ, Winters P, Fiscella K. Including socioeconomic status in coronary heart disease risk estimation. Ann Fam Med. 2010;8:447–453. doi: 10.1370/afm.1167

¿Cómo afectan los condicionantes sociales a las enfermedades cardiovasculares?

¿Cómo afectan los condicionantes sociales a las enfermedades cardiovasculares?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

El concepto de sindemia hace referencia a la coexistencia de epidemias sobre una población concreta, que interactúan entre sí y son condicionadas por las circunstancias sociales, políticas y económicas de tal población. Esta idea ha podido ser observada en los dos últimos años de forma concreta entre poblaciones con Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2 (SARS-COV-2) y otros condicionante como el nivel adquisitivo, la educación o incluso la raza. De manera concreta, la población negra de Estados Unidos implica el 13% de la población total, sin embargo, supuso el 24% de las defunciones por  Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).  

El artículo que hoy comentamos es una revisión amplia de estudios recientes centrados en la integración de los determinantes de salud y su relación con los cuidados clínicos y los eventos cardiovasculares (EvCV). Para ello, los autores han hecho una revisión de los factores socioeconómicos, ambientales y psicosociales más fuertemente ligados con la salud cardiovascular (CV) y su implicación en el día a día.

Existen diferentes determinantes estructurales como el contexto social y político de cada país, que influyen a su vez en la discriminación racial, la equidad y el acceso a la educación y sanidad, el estatus económico de las familias y el vecindario. Por otro lado, encontramos condicionantes intermedios como la alimentación, la cohesión social, los riesgos sociales, la limitación en el transporte o las experiencias personales de cada uno. Estos segundos, junto a muchos otros, y unidos a los condicionantes estructurales son capaces de actuar como estresores ambientales y psicosociales en la salud de los pacientes y dejar así secuelas biológicas con impacto CV.
Los factores socioeconómicos, y posteriormente otros condicionantes de la salud, están influenciados por determinantes estructurales, o por políticas y sistemas establecidos que dictan el acceso a estos recursos. Así mismo, los vínculos entre el racismo y las desigualdades son conocidos. De esta forma, los autores destacan que el racismo se asocia a la salud CV de forma directa, tal y como muestran diferentes estudios. Por ejemplo, la población negra que vive en sitios con una alta segregación, presenta hasta un 12% más de riesgo de EvCV independientemente del estatus económico, de los factores de riesgo CV (FRCV) o del vecindario. Esta segregación, se asocia además a un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) incluso en comparación con otras personas negras y menos segregación. Esta relación no afecta únicamente a los objetivos CV, sino que la relación entre la raza y el control de la Presión arterial (PA) ha sido igualmente descrita y comentada con anterioridad en este blog. 

Los autores reconocen que, si bien se han centrado en el racismo estructural como forma de discriminación, existen muchos otros tipos de discriminación que son igualmente interesantes de estudiar, como la discriminación por género, la homofobia, o la discriminación por discapacidad.

Son numerosas las investigaciones que relacionan fuertemente el estatus socioeconómico como determinante de salud y como modificador de la incidencia de los eventos CV (EvCV). De esta forma, aquellas personas con un nivel económico más bajo, se encontrarán bajo un mayor estrés, que promoverá una respuesta proinflamatoria y aterogénica. Aunque estos datos son en su mayoría extraídos de países desarrollados, los autores destacan la necesidad de estudios mayores en países en vías de desarrollo, donde el aumento de la obesidad, de la hipertensión arterial (HTA) y de la dislipemia (DLP) podría empeorar incluso los datos actuales. Estos resultados (y resultados similares) ya han sido comentados con anterioridad en el blog.

Igualmente, dentro del apartado económico, el acceso a la atención médica (recordemos la necesidad de seguro sanitario privado en una gran mayoría de países) es particularmente importante. La expansión de leyes para asegurar un acceso mínimo a la sanidad en algunos países se ha asociado a un mayor acceso a la Atención Primaria (AP), a otras especialidades, así como una mayor dispensación de los medicamentos recetados.
En el apartado de vecindario, los autores destacan que barrios ajardinados y con zonas verdes o parques se asocian con una menor incidencia de EvCV, debido probablemente a un menor estrés, una menor contaminación y a una mayor facilidad para realizar ejercicio físico. Por el contrario, las zonas residenciales con mayor densidad poblacional, atascos, y una situación cercana a carreteras, se asocian con una mayor incidencia de IAM.
El concepto “ambiente alimentario” es definido por los autores como la capacidad de adquirir alimentos, el acceso a los mismos y la seguridad alimentaria de un entorno. Este ambiente alimentario parece encontrarse fuertemente ligado a mecanismos biológicos y sociales que se relacionan directamente con la salud CV, mediante la inflamación, el estrés oxidativo y la respuesta inmunológica de los individuos. 

Está bien establecido que los factores psicosociales se encuentran significativamente asociados con los resultados en salud CV. Esto lo consiguen tanto directamente, a través de la activación crónica de las respuestas al estrés fisiológico y la inflamación sistémica; como indirectamente al aumentar la frecuencia de hábitos potencialmente negativos. Varios estudios longitudinales han demostrado la existencia de numerosos de estos factores psicosociales, donde destacan: el estrés crónico, el estado civil, la tensión laboral, las experiencias infantiles adversas, la depresión, la discriminación percibida, o la soledad. Del mismo modo, existen factores protectores como la resiliencia, la motivación o la eficacia personal subjetiva, que se han asociado a reducciones en la incidencia de EvCV o en la pérdida mantenida de peso. Los autores concluyen este apartado indicando que son necesarios muchos más estudios, dada la amplitud posible de variables a estudiar.
Estos factores analizados por los autores, presenta una relación -en mayor o menor medida- con el eje hormonal (hormonas relacionadas con el estrés como el cortisol o las catecolaminas), con marcadores inflamatorios, con la inmunidad celular y con el envejecimiento celular. De esta forma, la modificación de estos factores analizados podría servir para obtener mejoras en la salud CV de ciertas poblaciones. 

Los autores finalizan recomendando la actualización de las Guías de Práctica Clínica (GPC) para incorporar apartados específicos centrados en la modificación de ciertos determinantes psicosociales. De esta forma, se podrían mejorar las habilidades de los sanitarios para identificar y abordar las necesidades de sus pacientes. Por último, instan a las autoridades y Gobiernos a implicarse forma activa en la modificación de estos condicionantes mediante intervenciones comunitarias para poblaciones vulnerables.

Esta amplia revisión de los determinantes sociales es, a ojos de este revisor, quizá poco aplicable en nuestro día a día. Sin embargo, me permito el lujo de recordarles, que mediante actividades comunitarias (que sí podemos hacer en nuestros cupos), sí es posible la mejora de algunos de estos condicionantes. Sea como fuere, siempre es interesante, tenerlos en mente.
Cuídense

Powell-Wiley TM, Baumer Y, Baah FO, Baez AS, Farmer N, Mahlobo CT, et al. Social Determinants of Cardiovascular Disease. Circ Res. 2022 Mar 4;130(5):782-799. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.121.319811.

Yancy CW. Academic Medicine and Black Lives Matter: Time for Deep Listening. JAMA. 2020 Jun 30. DOI: 10.1001/jama.2020.12532. Epub ahead of print. PMID: 32602894.

La importancia de la raza y del soporte social en el control de la tensión arterial.

La importancia de la raza y del soporte social en el control de la tensión arterial. Posthoc del SPRINT

En ocasiones hemos hablado de análisis secundarios del estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), un ensayo clínico aleatorizado (ECA) publicado inicialmente en el 2015 y que tuvo, y sigue teniendo una gran repercusión en  las Guías de Práctica Clínica (GPC).

Un estudio diseñado y patrocinado por  instituciones norteamericanas como la  National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), y el National Institute of Diabetes, Digestive, and Kidney Disease (NIDDK) del National Institutes of Health (NIH), con la idea de evaluar el efecto de unos objetivos intensivos de presión arterial (PA) sistólica (PAS) en pacientes sin diabetes (DM) o accidente vásculo cerebral (AVC), así  una PAS inferior a 120 mmHg frente una estrategia estándar  de  PAS inferior a 140 mmHg, demostrando que en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) pero sin DM, un objetivo de PAS inferior a 120 mmHg sería capaz de alcanzar  menores tasas de eventos cardiovasculares (EvCV) mortales y no mortales así como de mortalidad total (MCC); sin embargo, con mayores tasas de efectos secundarios.  Concretamente demostró una reducción relativa del 25% de la morbilidad CV y de la mortalidad en el tratamiento de la PAS intensiva frente a la convencional.

El estudio SPRINT se focalizó en tres subgrupos de personas; aquellas con enfermedad CV (ECV) pero sin AVC, los que tenían una enfermedad renal crónica (ERC- filtrado glomerular -FGe- 20-59 ml/min/1,73 m2) y aquellos sin clínica pero con alto RCV. Pero no en pacientes con DM o con antecedentes de AVC.

Un aspecto colateral no evaluado inicialmente es el de la influencia de las condiciones socieconómicas y raciales en los resultados, habida cuenta que en EEUU, donde se hizo el estudio, los pacientes de raza negra tienen mayor riesgo de HTA y menores tasas de control de su PA que los pacientes de raza blanca. De la misma forma, las tasas de mortalidad relacionadas con la HTA se duplican en los pacientes negros frente a los blancos (2018), lo que lleva a plantear si existen factores subyacentes a nivel biológico, del ambiente, o del comportamiento… Aspectos como el aislamiento social se han asociado con mayor riesgo de enfermedad coronaria y del AVC, como han demostrado algunos metaanálisis (Valtorta NK et al).

En este posthoc del  SPRINT se estudia  si la asociación entre el control intensivo de la PA con los EvCV varía según la situación vivencial entre individuos negros o no negros (subgrupos del  SPRINT). 

Este análisis se realizó utilizando los postulados de la GPC Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).

En este caso se incorporaron los datos de personas con un RCV elevado sin DM de 102 lugares de EEUU entre noviembre del 2010 y marzo del 2013. Las características de convivencia (vivir solo, o acompañado) fue obtenido directamente del paciente en dicho período y analizado en el 2021. Se aplicó un sistema estadístico basado en un modelo proporcional aleatorio Cox.
Entre los 9.342 individuos (edad media de 67,6 ±9,4 años) el 30% (2.793) eran negros, 29% (2.714) vivían solos y el 35,5% (3.320) eran mujeres.

Durante una mediana intercuartil (IQR) de seguimiento de 3,22 (2,74-3,76) años el objetivo primario CV se observó en 67 de 1.001 individuos negros que vivían solos (6,7%), en 76 de 1.792 individuos negros que vivían en compañía (4,2%), en 108 de 1.713 individuos de otras razas no negra que vivían solos (6,3%) y en 311 de 4.836 de otras razas no negra que vivían acompañados (6,4%).
El grupo de tratamiento intensivo mostró una menor y significativa tasa del objetivo compuesto CV que el grupo de tratamiento habitual entre individuos negros que vivían acompañados  HR 0,53 (IC 95% 0,33-0,85) pero no en aquellos que vivían solos HR 1,07 (IC 95% 0,66-1,73; p por interación  0,04).  Esta asociación se observó entre los individuos que no eran negros independientemente de su situación vivencial. 

Utilizando los criterios de trasportabilidad (modelo de predicción) de las conclusiones se podría concluir que habría una pequeña o nula asociación entre el control intensivo de la HTA y los resultados CV entre una población hipotética de un 60% de individuos negros o más y en los que el 60% de individuos que vivieran en solitario.

El control intensivo de la PA estaría asociado con una menor tasa de EvCV entre los pacientes de raza negra que viven con otras personas, y en aquellos que no son negros; pero no entre los individuos de raza negra que viven solos. Conclusiones que dan que pensar y que según señalan serían las primeras en este sentido.

Las explicaciones a estos resultados no son fáciles pero se apunta que tendrían que ver con la falta de apoyo social y familiar de este colectivo y que influiría en los resultados CV.

Kosuke Inoue , Karol E Watson, Naoki Kondo, Tamara Horwich, William Hsu , Alex A T Bui, O Kenrik Duru. Association of Intensive Blood Pressure Control and Living Arrangement on Cardiovascular Outcomes by Race: Post Hoc Analysis of SPRINT Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open . 2022 Mar 1;5(3):e222037. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.2037. PMID: 35285922 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.2037

Valtorta NK, Kanaan M, Gilbody S, Ronzi S, Hanratty B. Loneliness and social isolation as risk factors for coronary heart disease and stroke: systematic review and meta-analysis of longitudinal observational studies. Heart. 2016;102(13):1009-1016. doi:10.1136/heartjnl-2015-308790

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

El lugar de residencia influye en la atención diabetológica que se recibe

El lugar de residencia influye en la atención diabetológica que se recibe

La diabetes (DM) no se presenta de manera uniforme en  la sociedad; sabemos que existen condicionantes sociales, económicos, raciales que influyen. Incluso las consecuencias de la DM en forma de complicaciones micro o macroangiopáticas o la misma mortalidad es distinta según los grupos sociales. A su vez otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) distintos según grupos o nivel de ingresos (tabaquismo, dislipemia, hipertensión arterial –HTA-, obesidad)  y que se dan al unisono (síndrome metabólico- SM) condicionarían según las características sociodemográficas estas diferencias.

Esto significa que no todos los pacientes con DM tienen la misma importancia y por ende reciben los cuidados que precisan, por regla general existe sin quererlo una cierta “ley de cuidados inversos” dar más a quien menos lo necesita y al revés.

Por regla general, los estudios epidemiológicos establecen diferencias en la prevalencia de la DM en relación a cinco factores o determinantes sociales como la estabilidad económica, el nivel de educación, la vivienda y el ambiente vecinal, los cuidados sanitarios y el contexto social y comunitario en donde reside el individuo.
Para medir estos determinantes sociales se ha aplicado el conocido como índice de deprivación de área “area deprivation index (ADI).

La puntuación del ADI como indicador de las desventajas socioeconómicas en las que se desenvuelve el individuo fuera de la atención sanitaria se refieren a los ingresos, la vivienda, el trabajo y la educación. En este sentido, con respecto a la DM, aunque parezca mentira, los datos son escasos entre la ADI y la calidad de atención a la DM, sobre todo entre el entorno rural.
En este sentido, el trabajo que comentamos intenta mostrar como la utilización de bases de datos médicas electrónicas  pueden proporcionarnos evaluaciones de la calidad y equidad en la atención de estos pacientes. Así, evaluan la asociación entre la puntuación ADI y la ruralidad con la atención al paciente con DM. 

La atención optima de la DM según la población estudiada (Minnesota, USA) se midió según los niveles de HbA1c menores de 8%, presión arterial (PA) inferiores a 140/90 mmHg, utilización de estatinas según la edad, los niveles de LDL-c (low density lipoprotein cholesterol), historia de enfermedad cardiovascular (ECV), utilización de aspirina (AAS) según criterio, y la abstinencia de hábito tabáquico.
Se trata, por tanto, de un estudio transversal sobre datos electrónicos recogidos en Atención Primaria (AP)  de pacientes con DM con diagnóstico de DM antes del 2019,  mayores de 18 años de 75 Centros de Atención Primaria de la  Mayo Clinic Health System Primary Care Practices que cubre a 54 comunidades (ciudades de 3 estados de EEUU) de Minnesota, Iowa, y Wisconsin entre junio y noviembre del 2020. Para el análisis se siguió la Guía de Práctica Clínica (GPC) STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).

El objetivo, por tanto, fue examinar la asociación entre dos sistemas de medición, el ADI y la ruralidad (“calculated using Rural-Urban Commuting Area codes”) con la atención diabetológica recibida. Se utilizó un sistema de regresión logística ajustada en los distintos componentes por características demográficas, de historia de enfermedad coronaria y sobre el equipo de AP que dio la atención para evaluar la atención optima de la DM según la población estudiada.

De los 31.934 pacientes incluídos (edad media + desviación estandard 59 ± 11,7 años) con un 55,3% de varones, 13.138 (41,1%) alcanzó todos los parámetros de optimización de la atención diabetológica.
Según esto, 4.090 (12,8%) de los pacientes residían en el quintil menos desfavorecido (quintil 1º) de todos los grupos; 1.614 (5,1%) en el quintil más desfavorecido (quintil 5º), al tiempo que 9.193 (28,8%) en áreas rurales y 2.299 (7,2%) en áreas altamente rurales.

Según esto las tasas de probabilidad (odds ratio –OR) de cumplir con todos los parámetros de calidad diabetológica más bajo se dio en el quintil 5º frente al quintil 1º (OR 0,72; IC 95% 0,67-0,78).

De la misma forma, residir en zonas rurales OR 0,84 (IC 95% 0,73-0,97) o extremadamente rurales OR 0,81 (IC 95% 0,72-0,91) también mostró menos probabilidades de cumplir con dichos parámetros de calidad en comparación con zonas urbanas.
Concluyen que según este estudio transversal las personas que viven en zonas más deprimidas y rurales tendrían menos probabilidad de cumplir los parámetros de calidad diabetológica si se comparara con aquellos que viven en zonas menos deprimidas o en áreas urbanas.
Algo, por otra parte, que se sospechaba, pero que convenía demostrar, al menos en EEUU, a los efectos de aumentar los esfuerzos en dichos lugares con los que se pudiera alcanzar estándares de asistencia adecuados.

Shaheen Shiraz Kurani; Michelle A. Lampman; Shealeigh A. Funni, B; et al. Association Between Area-Level Socioeconomic Deprivation and Diabetes Care Quality in US Primary Care Practices.JAMA Netw Open. 2021;4(12):e2138438. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.38438

La adherencia al tratamiento con insulina según coste económico

La adherencia al tratamiento con insulina según coste económico

 Hace algunos años que nos hemos hecho eco de la preocupación de ciertos países, como EEUU, sobre el precio de las insulina (INS), como un impedimento que impida el cumplimiento terapéutico, la adherencia al tratamiento de muchos pacientes con este régimen terapéutico. 

Bajo el lema “Stand up for affordable insulin” en EEUU se ha tomado conciencia del hecho de que el precio de la INS aumentó  hasta en tres veces entre el 2002-2013 en EEUU, a consecuencia de la introducción de los análogos de INS, en un país donde gran parte de los ciudadanos se costean parte o  totalmente estos fármacos. Comunicaciones al respecto que de manera recurrente se dan en las distintas reuniones del American Diabetes Association (ADA).

Ciertamente la comercialización de los  análogos de la INS (INSAL) desde el 2000 produjeron  un cambio en el tratamiento del paciente con DM dado que son INS que se ajustan farmacocinéticamente y de manera más fisiológica al comportamiento de la INS endógena, lo que a priori las hace más seguras (menos hipoglucemias), pero también más caras. 
Vimos como en un análisis de los datos aportados por la aseguradora americana Kaiser Permanente of Northern California (KPNC) (Lipska KJ et al) sobre 49.190 adultos mayores de 19 años con DM (al menos 24 meses de inicio con la INS) entre enero del 2006 y diciembre del 2014,  con la que determinar las tasas de hipoglucemia según los servicios de urgencias hospitalarios y los cambios en los niveles de control glucémico (HbA1c) tras el inicio con INSAL (fueran, insulina glargina - IGLA- o degludec) comparados con la Human neutral protamine Hagedorn  -INS NPH- en pacientes con DM2 en la práctica habitual;  mostraron que en pacientes con DM2 en el mundo real la iniciación con INS basal tipo INSAL frente a hacerlo con INS NPH no se traduciría en una reducción del riesgo de hipoglucemia relacionada con la atención en servicios de urgencias hospitalarios o con una mejora en el control glucémico.

*Hoy hablaremos de una comunicación que al final se ha convertido en una carta clínica en el  JAMA Netw Open (Erin Trish et al) sobre los datos de los usuarios de  Medicare, también en EEUU, que con 3 millones de individuos con DM generan un coste de 13,3 millones de dólares ($); al tiempo que el dispendio medio que pagan estos beneficiarios en la INS se ha doblado en la última década, lo que ha activado las alarmas con respecto al cumplimiento terapéutico de una medicación fundamental. 

La infrautilización de la INS relacionada con el coste de la misma  ha sido detectado desde hace algún tiempo, por ello los  Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) tomaron la iniciativa de implementar un programa voluntario (modelo de ahorro para ancianos) con el que limitar el gasto personal de los beneficiarios de la parte “D” (desconocemos a quien incluye)  en esta partida a no más de 35$ por mes a partir del 2021.

Para evaluar los resultados de este programa se compararon los cambios en la utilización de la INSB antes y después de alcanzar el punto en el que los beneficiarios alcanzan el nivel de coste compartido según dos grupos distintos no subsidiados dentro de la parte “D”.
1,- Beneficiarios de planes individuales que su coste compartido puede variar profundamente entre las fases de cobertura; y 2, aquellos, que por el contrario, inscritos en un plan de excepción grupal en el que el coste compartido es bajo y se mantiene razonablemente bajo en las distintas fases de la cobertura.
Utilizando todos los datos correspondientes al Medicare Part D se calculó el gasto medio del desembolso particular en INS basal y la adherencia a la misma según al tipo de plan que estuviera adherido. Para mejorar la comparación entre grupos se restringieron aquellos individuos que no recibieron subsidios por bajos ingresos.

Se calculo el coste medio compartido durante 30 días y se midió la adherencia como el porcentaje de días cubiertos (PDC).
El análisis se hizo en 474.929 personas que utilizaban la INSB, de las cuales 303.616 en plan de coste compartido que variaba y 171 313 en un plan con el coste compartido bajo. 

Los individuos introducidos tenían una edad media de 73,1 (±7,5) años y el 52,6% (159 735) eran varones con un 81,2% (246505) de raza blanca. Las características demográficas eran parecidas según los planes.
Según el plan individual el coste medio compartido en  la INS (además de su equivalente durante 30 días) fue de 50,57 $ (44,40 $) en la fase de cobertura inicial, de 117,10$ (75,65$) en la brecha de cobertura (“coverage gap”) y de  36,86 $ (46,30 $) en  la cobertura catastrófica (“catastrophic coverage”).
En sentido contrario, el desembolso personal medio en dichas fases fue relativamente bajo, de 32,73$ (30,21$), 31,99$ (33,87$), y de  19,73$ (21,42$), respectivamente.

En cuanto a la adherencia a la INSB los beneficiarios de planes que finalizaban el año en la fase de brecha de cobertura  redujo la utilización de la INSB en 5,4 puntos relativo a su uso en fases de cobertura inicial (la  PDC media fue de 62,1% en la brecha de cobertura frente a 67,5% de la cobertura inicial).
En sentido contrario aquellos captados en el plan del empleador incrementaron su brecha de cobertura de PDC a 72,9% frente a 70,1%. 

En el plan de cobertura catastrófica estos patrones cambiaron.
En fin, este estudio intenta demostrar  que el gasto personal dedicado a la INSB se incrementó  en el plan individual de brecha por cobertura que se asoció a su vez con una reducción sustancial de la adherencia de algunos de sus beneficiarios.

Limitar el gasto personal a la INSB a 35$ por mes que propone el modelo de ahorro para personas mayores reducirá sustancialmente el coste compartido de las personas que utilizan INSB en el plan de brecha por cobertura, y probablemente mejorará la adherencia terapéutica.
Este estudio sugiere, faltarían más estudios al respecto, que el coste de acceso a la INSB influiria en la adherencia a la misma.

Erin Trish, Katrina Kaiser, Geoffrey Joyce.  Association of Out-of-Pocket Spending With Insulin Adherence in Medicare Part D. JAMA Netw Open . 2021 Jan 4;4(1):e2033988. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.33988. 

Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018 Jun 23. doi: 10.1001/jama.2018.7993. [Epub ahead of print]

https://professional.diabetes.org/meeting/scientific-sessions/78th-scientific-sessions
ADA -Orlando 2018 -No hay diferencias entre los análogos prolongados de la insulina y la insulina NPH en las hipoglucemias que requieren asistencia médica

La pobreza sería el principal factor de riesgo de enfermedad coronaria

La pobreza sería el principal factor de riesgo de enfermedad coronaria

La situación socioeconómica (SSE) es causa de morbimortalidad en la población. Es causa de enfermedad cardiovascular (ECV) y está relacionado con la mayor prevalencia de diabetes tipo 2 (DM2), como hemos visto en distintos post anteriores.
Hoy hablamos de la enfermedad coronaria (ECC) como la principal causa de muerte en Estados Unidos y su relación con la SSE de la población, país donde es la primera causa en aquellos individuos con bajos ingresos al tiempo que el cáncer lo sería en ingresos elevados.
Y aunque, también como hemos visto en las tendencias de las distintas encuestas epidemiológicas, ha ido menguando en las últimas décadas habida cuenta la mayor actuación sobre el tabaquismo, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia, la obesidad…y por los mejores tratamientos en los eventos agudos (síndrome coronario agudo..), se sospecha que existen diferencias sustanciales en la incidencia y la recuperación de los eventos según la SSE de los pacientes. Se cree que existiría una asociación inversa entre SSE y la mortalidad por ECC.
Ya en los años 50 en el primer estudio de Framingham se reconoció a la SSE como un factor potente e independiente a nivel individual de ECC.
Ciertamente aunque este exceso de riesgo se atribuye a una mayor carga de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) tradicionales en aquellos con baja SSE,  sin embargo estos solos no explican totalmente las diferencias, que se achacan a la misma SSE y otros factores relacionados con ésta y al margen como factor independiente de la enfermedad.
Se trata, por tanto, de las conclusiones surgidas de un estudio de simulación mediante ordenador  que cuantificó la contribución del SSE sobre la ECC prematura producida en adultos de EEUU entre los 35 y 64 años de edad sobre datos de diversas bases de datos y aquellos publicados de diversas cohortes americanas representativos de dicha sociedad. Se utilizó un  modelo de “Cardiovascular Disease Policy Model” (modelo de transición de estado Markov) con el que establecer la simulación en los adultos americanos estimando las tasas de  exceso de IAM y de muertes por ECC en individuos con bajo SSE. Se cuantificó la proporción del exceso de eventos atribuibles a los FRCV tradicionales en comparación con aquel atribuible a factores asociados con SSE. Así el objetivo fue estimar el exceso de ECC de individuos de EEUU con bajos  SSE y la proporción atribuible a los FRCV tradicionales y aquellos otros asociados al SSE.
La SSE se definió como tener unos ingresos por debajo el 150% de nivel federal declarado de pobreza o tener unos niveles de educación inferiores a los niveles medios.
Según este análisis aproximado 31,2 millones de adultos americanos entre 35-64 años tiene bajos SSE  de los cuales la mitad (51,3%) son mujeres. Comparados con aquellos de altos SSE, tanto hombres como mujeres los individuos de bajo SSE tienen el doble de tasas de IAM; en varones 34,8 (ICi –intervalo de confianza incierto- 95% 31,0-38,8) frente 17,6 (ICi 95% 16,0-18,6) y en mujeres 15,1 (ICi 95% 13,4-16,9) frente a 6,8 (ICi 95% 6,3-7,4);   y de muerte por ECC, en varones 14,3 (ICi 95% 13,0-15,7) frente a 7,6 (ICi 95% 7,3-7,9) y en mujeres de 5,6 (ICi 95%  5,0-6,2) frente a 2,5 (IC 95% 2,3-2,6) por 10.000 persona-año.
Según esto la mayor carga de FRCV tradicionales en los adultos con SSE bajo explicaría el 40% del exceso de eventos, quedando un 60% del riesgo de los mismos atribuible a otros factores asociados con la baja SSE.
Según esta cohorte simulada de 1,3 millones de adultos mayores de 35 años en el 2015 con bajo SSE el modelo proyectó que 250.000 individuos (19%) desarrollarían una ECC antes de los 65 años. El 48% de dichos casos (119.000) sobrepasarían lo esperado para individuos con alto nivel de SSE.
Ello sugiere que aún controlando los FRCV tradicionales el hecho de tener una SSE mantendrán su exceso de riesgo de ECC y de mortalidad (60%) por esta causa  frente a otros individuos de mayor nivel de SSE.
¿Cuales serían las causas?, se barajan tres.
1º-Mayores estresores psicosociales que generan cambios biológicos ligados a la ateromatosis por niveles elevados de catecolaminas, cortisol…En EEUU la discriminación por raza sería un factor de estrés psicosocial en ciertas etnias.
2º-Una menor oportunidad económica y educacional a acceder a comidas saludables, entornos seguros, y actividad física reglada. Hábitos tóxicos de riesgo (tabaquismo, alcohol..)
3º-Las normas sociales; la influencia de los individuos con altos SSE se asociaría con decisiones de estilo de vida más saludables.
Al margen de esto, un tercio de los niños estadounidenses viven en la pobreza lo que les aumenta el background de los FRCV de ECC desde la más tierna edad, además  los individuos con bajo SSE tiene un menor acceso a los cuidados médicos que los de mayor SSE.
El problema principal que se deriva de este estudio es que si bien existen ecuaciones de RCV que incluyen esta variable, las tablas de RCV de la American College of Cardiology and American
Heart Association para EEUU no.
Hay que decir que la metodología de este estudio simulado está sometido a diversas limitaciones,  que hacen que los resultados deban tomarse con precaución.

Rita Hamad, Joanne Penko, Dhruv S Kazi, Pamela Coxson, David Guzman, Pengxiao C Wei , Antoinette Mason, Emily A Wang , Lee Goldman, Kevin Fiscella, Kirsten Bibbins-Domingo. Association of Low Socioeconomic Status With Premature Coronary Heart Disease in US Adults. JAMA Cardiol . 2020 May 27;e201458. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1458. Online ahead of print.

George A Mensah. Socioeconomic Status and Heart Health-Time to Tackle the Gradient. JAMA Cardiol . 2020 May 27. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1471. Online ahead of print.