Control intensivo de la presión arterial en pacientes con DM2 ¿Hasta dónde bajar?

Comentario del Dr. Manuel Ruiz Quintero (@maruizquintero)

La presión arterial sistólica (PAS) elevada es la afección coexistente más común en pacientes con DM, aumentando su riesgo de ECV y constituye el factor de riesgo más modificable de enfermedad cardiovascular en estos pacientes. La reducción de la presión arterial (PA) tiene beneficios inequívocos en cuanto a la disminución del riesgo de ECV, las guías clínicas actuales recomiendan disminuir la PA en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2); sin embargo, no están claros los objetivos efectivos de reducción de la PAS en esta población.

En el ensayo “Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en la Presión Arterial Diabética“ (ACCORD BP - Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure-), en 4733 personas con DM2, que comparaba la terapia intensiva, objetivo de PAS <120 mmHg frente a un objetivo de PAS <140 mmHg, no demostró un beneficio en la ECV (infarto de miocardio -IAM- no mortal, accidente cerebrovascular -ACV- no mortal o muerte por causas cardiovasculares -MCV-) al alcanzar una PAS <120 mmHg; probablemente por una potencia estadística insuficiente para la tasa de eventos observada. Aunque el riesgo de ACV sí fue menor con la terapia intensiva que con la terapia estándar, la incidencia de eventos adversos, como hipotensión, síncope, bradicardia, arritmia, hipopotasemia e insuficiencia renal, fue mayor con la terapia intensiva. Pero análisis post hoc del ensayo ACCORD BP pusieron en duda la percepción de que el control intensivo de la PA no mostrara ningún beneficio y fuera potencialmente perjudicial en personas con DM2. (Sigue leyendo...)

Efecto de los factores de riesgo cardiovascular en las estimaciones a lo largo de la vida

 

Comentario del Dr. Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la principal causa de muerte en todo el mundo, lo que supone una importante carga social, económica y de salud pública. El estudio del Global Cardiovascular Risk Consortium (GCVRC), que incluyó datos armonizados de más de 1,5 millones de personas de 112 cohortes en 34 países, analizó el impacto de cinco factores de riesgo modificables (IMC, presión arterial sistólica –PAS–, colesterol no HDL, tabaquismo y diabetes) sobre la incidencia de ECV y la mortalidad por cualquier causa. Se observó que estos factores explican el 57,2 % y 52,6 % de los casos de ECV en mujeres y hombres, respectivamente, y el 22,2 % y 19,1 % de las muertes por cualquier causa.

Las estimaciones del riesgo de ECV a lo largo de la vida varían del 5 % al 50 %, según diversos factores poblacionales y metodológicos, pero no consideran los cambios dinámicos en los perfiles individuales de riesgo. El GCVRC busca estimar el riesgo de ECV y mortalidad por cualquier causa según el sexo, cuantificar la diferencia en esperanza de vida entre individuos con y sin factores de riesgo, y evaluar el impacto de su modificación para guiar estrategias preventivas regionales eficaces. (Sigue leyendo...)

Control intensivo de la presión arterial en personas con diabetes tipo 2

 

Comentario de Fátima Villafañe Sanz (@FatimaVillaf)

La hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) son dos enfermedades crónicas que por sí mismas comportan alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y cuando coexisten, hecho que ocurre de manera habitual, dado que estos pacientes suelen presentar lo que conocemos en medicina como síndrome metabólico (SM), el riesgo CV mencionado aumenta. Este riesgo es modificable y por ello se aconseja realizar una intervención al respecto. No obstante, actualmente se desconocen los objetivos de control de presión arterial sistólica (PAS) para disminuirlos. 

Un estudio publicado hace unos años, ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) realizó una comparación similar pero sin observar diferencias significativas entre los diferentes grados de control. No obstante, se consideró que podrían existir sesgos que impidiesen encontrar estos beneficios. También se menciona el estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). En este caso sí que se observó una disminución de eventos cardiovasculares (EvCV) en el grupo de manejo intensivo pero no se analizó específicamente en personas con DM2. Por estas razones, los investigadores han querido solucionar esta incertidumbre y poner en marcha este estudio. (Sigue leyendo...)

EASD 2023: El efecto legado tras control estricto de la presión arterial en el UKPDS

Comentario de Mateu Seguí Díaz

La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo de padecer enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) en general y especialmente en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). Dentro de ella se incluye a la insuficiencia cardíaca (IC), el síndrome coronario agudo (SCA), el infarto agudo de miocardio (IAM), la angina de pecho, la revascularización coronaria o arterial, el accidente vásculo cerebral (AVC) o el ataque isquémico transitorio (AIT); al tiempo de las  complicaciones microvasculares propias de la DM2. De ahí que está demostrado que el tratamiento de la HTA reduce la ECV y con ello los eventos cardiovasculares (EvCV) y microvasculares a consecuencia de ésta.

En el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), del que hemos hablado hace escasos días, se demostró cómo en 1.148 individuos con DM2 recién diagnosticada de Inglaterra, Escocia e Irlanda del Norte, que presentaba HTA concomitantemente (edad media 56 años, presión arterial -PA- media al inicio 160/94 mm Hg), que en aquellos que aleatoriamente se les aplicaba un objetivo estricto (inferior a 150/85 mm Hg) frente a los que no (inferior a 180/105 mm Hg) presentaban menos ECV y con ello EvCV y microvasculares durante los 8,4 años de seguimiento. (Sigue leyendo...)

Medición estandarizada de la presión arterial.

Medición estandarizada de la presión arterial. 

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Existe una relación continua entre el aumento de la presión arterial (PA) y el riesgo de enfermedad cerebrovascular (ACV), enfermedad coronaria (ECC), insuficiencia cardíaca (IC) y progresión de la enfermedad renal crónica (ERC). 

La publicación del artículo que analizamos coincide con la publicación de la nueva guía (GPC) de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) coincidiendo con el 20º aniversario de las primeras GPC de esta sociedad, que se publicaron por primera vez en 2003. Presentan novedades relevantes que pretenden un mejor control de la hipertensión arterial (HTA) y sus comorbilidades asociadas, para reducir los años de vida perdidos con discapacidad, la morbilidad asociada y la mortalidad cardiovascular (MCV). 

La medición de la PA es uno de los procedimientos más comunes en la práctica médica donde los objetivos son la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la HTA. El artículo supone una declaración (consenso de autores) que tiene como objetivo principal enfatizar la importancia e introducir un enfoque pragmático para la medición clínica estandarizada (siguiendo los procedimientos descritos en un protocolo), utilizando dispositivos clínicamente validados para establecer umbrales de PA asociados con problemas CV en la práctica clínica. Estas mediciones apuntan a minimizar los errores sistemáticos y aleatorios en la estimación de las cifras. Se ha estimado que aproximadamente 1 de cada 5 adultos de EE. UU. podría tener un diagnóstico de HTA o un estado de control mal clasificado si la PA se midiera de manera no estandarizada.

El objetivo es garantizar que las organizaciones de atención de la salud, los profesionales de la salud y los pacientes pueden tener mayor confianza en las mediciones de la PA utilizadas para guiar el manejo y mejorar los resultados clínicos. Las recomendaciones en este documento carecen de evidencia clínica. 

La medición clínica estandarizada requiere de la preparación del paciente, así como las especificaciones del entorno, el equipo, el procedimiento de medición y la forma en que se registran las lecturas de PA. 

1. Sólo se deben utilizar dispositivos de manguito automático debidamente validados en www.stridebp.org (listas actualizadas de monitores validados para uso en consulta, casa y ambulatorio en adultos, niños, mujeres embarazadas y personas con una gran circunferencia del brazo (superior a 42 cm)).

2. La elevación de la PA en la consulta (presión arterial sistólica –PAS- 140 mmHg o presión arterial diastólica –PAD-90 mmHg) debe confirmarse en al menos dos o tres visitas, a menos que los valores de PA registrados durante la primera visita sean marcadamente elevados (HTA de grado 3). 

3. La medición de la PA deben ser realizadas por personal médico o profesionales de la salud que estén capacitados en estos procedimientos. Aconsejan una supervisión regulatoria y promoverán la capacitación adecuada de la medición de la PA (sistema de estándares de calidad) .

4. Debe haber un período de descanso de 3 a 5 minutos antes de la medición para minimizar los factores estresantes que pueden aumentar la PA.

5. La PA debe medirse al menos 2 veces y las lecturas deben promediarse, sin especificar si alguna lectura debe descartarse. Se recomienda medir la PA en el brazo desnudo, aunque algunos de los autores consideran que la ropa fina puede ser aceptable. 

6. Muchas guías abogan por un mayor uso de la medición de la PA fuera de la  consulta, la Automedida domiciliaria de la Presión Arterial (AMPA) o de la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) para confirmar el diagnóstico de HTA y guiar el manejo de la PA.

7. A menudo, no se incluye el tiempo suficiente en el programa de visitas para la preparación del paciente, el entorno adecuado  para las medidas de la PA.

Se ha reconocido la importancia de la medición clínica de la PA durante muchas décadas, pero el cumplimiento de las directrices sobre la medición adecuada y estandarizada de la misma sigue siendo poco común en la práctica clínica. 

Los autores hacen una llamada a la acción: ha llegado el momento de que todas las partes colaboren activamente para hacer de la medición clínica de la PA un procedimiento de rutina para mejorar el control de la PA y la salud pública.

Cheung AK, Whelton PK, Muntner P, Schutte AE, Moran AE, Williams B, Sarafidis P, et al. International Consensus on Standardized Clinic Blood Pressure Measurement - A Call to Action. Am J Med. 2023 May;136(5):438-445.e1. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.12.015. 

Mancia Chairperson G, Kreutz Co-Chair R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. Authors/Task Force Members:. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force fort hemanagement of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. 

Diferencias por sexo en la Hipertensión Arterial

Diferencias por sexo en la Hipertensión Arterial 

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Aunque en ocasiones los términos sexo y género suelen usarse como sinónimos, hoy hablaremos de las diferencias entre mujeres y hombres, en la hipertensión arterial (HTA). Además, las diferencias en la prevalencia de la HTA se ha relacionado con el origen étnico, las comorbilidades, el nivel socioeconómico, la educación y la contaminación ambiental (contribuye al estrés oxidativo, inflamación sistémica y disfunción vascular).

Presentamos un documento de consenso, colaborativo entre diferentes sociedades científicas acerca del conocimiento actual sobre los mecanismos fisiopatológicos de la HTA, el daño orgánico asociado, la enfermedad cardiovascular (ECV) y el manejo de la HTA. 

-Evolución de la presión arterial (PA) a lo largo de la vida.

Las diferencias de patrones de PA son evidentes desde los primeros años de vida y cambian a lo largo del curso de la vida. La presión arterial sistólica (PAS) es 10 mmHg más alta en los hombres en comparación con las mujeres a la edad de 18 años, diferencia que aumenta ligeramente con el tiempo hasta los 30 años. A partir de los 16 años, la presión arterial diastólica (PAD) disminuye en ambos sexos, pero más rápido en los hombres.
Desde el final de la adolescencia, los hombres tienen niveles más altos y pendientes más pronunciadas de PAS y PAD que las mujeres hasta la mitad de la vida, momento en el cual hay un cruce, y las mujeres tienen un aumento más pronunciado de la PA a partir de la sexta década de la vida. Es conocida la diversidad en el desarrollo de la PA durante la transición a la menopausia.

En la regulación de la función vascular y la PA, las mujeres tienen una mayor activación del sistema nervioso simpático con la edad. Los estrógenos endógenos se asocian con una PA más baja en la premenopausia y la progesterona es un potente antagonista de la aldosterona. La testosterona es pro-hipertensiva, y los andrógenos aumentan la PA al activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

Se han identificado diferentes factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) específicos por sexo. En la mujer postmenopáusica es más común la obesidad, y en general la mujer tiene complicaciones relacionadas con el embarazo, el síndrome del ovario poliquístico y las enfermedades autoinmunes.  En los hombres, la disfunción eréctil, el tabaco, la diabetes tipo 2 (DM2), la apnea obstructiva del sueño (SAOS) y la alopecia androgénica se asocian con un mayor riesgo de HTA y de enfermedad cardiovascular (ECV). La deficiencia de estrógeno o un aumento relativo de la testosterona promueve resistencia a la insulina (INS) y un perfil lipídico pro-aterogénico.
La HTA provoca cambios estructurales y funcionales en el corazón, la denominada cardiopatía hipertensiva. El corazón es normalmente más pequeño en las mujeres que en los hombres a partir de la pubertad. Por lo tanto, las directrices actuales recomiendan valores umbrales específicos de la ecocardiografía por sexos.
En líneas generales, en la mujer es más frecuente la hipertrofia ventricular izquierda, la estenosis valvular aórtica, la dilatación de la aurícula izquierda,  existe mayor rigidez vascular (lo que contribuye a su mayor riesgo de fibrilación auricular –FA- y accidente cerebrovascular -AVC), y mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección preservada (ICFEP). En el hombre, mayor calcificación arterial, dilatación del ventrículo izquierdo y desarrollan con mayor frecuencia infarto (IAM)  y IC con fracción de eyección reducida (ICFER).

El informe del estudio Global Burden of Disease de 2019 confirmó que la PAS elevada era el FRCV más importante de mortalidad en las mujeres y solo superado por el tabaquismo en los hombres. La HTA es el factor de riesgo más importante de IAM, deterioro cognitivo y demencia.
Con respecto al cumplimiento terapéutico, cabe destacar que las mujeres tienen mayor conciencia de enfermedad y los varones mayores presentan mayor adherencia al tratamiento y mejor control de la PA. 

La base de datos de Estocolmo que incluye prescripciones a 292.428 sujetos, la mitad sin Diabetes (DM) ni ECV, reflejó una menor prescripción de fármacos en las mujeres en comparación a los hombres. En las mujeres predomina el uso de diuréticos, Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECA) y los beta bloqueantes (BB). El tratamiento con IECA y los Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina 2 (ARA2) fue más común en hombres que en mujeres con IC o DM.

Un metaanálisis (Turbull et al.) que incluye un total de 103.268 hombres y 87.349 mujeres,encontró reducciones comparables en la PA y la incidencia de eventos CV en ambos sexos para tratamientos basados en IECA, ARA2, bloqueadores de los canales del calcio (BCC), diuréticos o BB.

La investigación futura debe centrarse en las causas subyacentes de estas diferencias, incluidos los factores relacionados con el paciente, los factores sociodemográficos y los factores relacionados con los medicamentos para brindar asesoramiento específico por sexo para la optimización de los antihipertensivos, optimizar el tratamiento y mejorar la adherencia del paciente.

Gerdts E, Sudano I, Brouwers S, Borghi C, Bruno RM, Ceconi C, Cornelissen V, Diévart F, Ferrini M, Kahan T, Løchen ML, Maas AHEM, Mahfoud F, Mihailidou AS, Moholdt T, Parati G, de Simone G. Sex differences in arterial hypertension. EurHeart J. 2022 Sep 22:ehac470. doi: 10.1093/eurheartj/ehac470. Epubahead of print. PMID: 36136303.

Wallentin F, Wettermark B, Kahan T. Drug treatment of hypertension in Sweden in relation to sex, age, and comorbidity. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 Jan;20(1):106-114. doi: 10.1111/jch.13149. Epub 2017 Dec 8. PMID: 29220556; PMCID: PMC8031007.

Turnbull F, Woodward M, Neal B, Barzi F, Ninomiya T, Chalmers J, Perkovic V, Li N, MacMahon S; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Do men and women respond differently to blood pressure-lowering treatment? Results of prospectively designado verviews of randomized trials. EurHeart J. 2008 Nov;29(21):2669-80. doi: 10.1093/eurheartj/ehn427. Epub 2008 Oct 13. PMID: 18852183.

Revisando ACCORD: ¿Deberían ser diferentes los objetivos de presión arterial en personas con y sin diabetes de tipo 2?

Revisando ACCORD: ¿Deberían ser diferentes los objetivos de presión arterial en personas con y sin diabetes de tipo 2?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Los dos principales ensayos (ECA) de control intensivo de la presión arterial (PA) para reducir la enfermedad cardiovascular (ECV), fueron el ensayo Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) y el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Paradójicamente estos estudios aportaron resultados aparentemente opuestos. 

ACCORD, realizado exclusivamente en personas con diabetes tipo 2 (DM2), demostró que el objetivo de una presión arterial sistólica (PAS) inferior a 120 mmHg no se asociaba con beneficios cardiovasculares (CV). Sin embargo, SPRINT, que incluyó a personas sin DM2, demostró que el objetivo de una PAS inferior a 120 mmHg era beneficioso.

Por lo tanto se plantea una cuestión fundamental: ¿Deberían ser diferentes los objetivos de PA para las personas con y sin DM2?

En ACCORD, con 4.733 participantes, se aleatorizaron el  control glucémico estándar o intensivo y el control de la PA estándar o intensivo ( inferior a 120 mmHg sistólica). La PAS basal media fue de 139 mmHg. Al cabo de 1 año el grupo de terapia intensiva (TI) tenía una PAS media de 119 mmHg, en comparación con los 134 mmHg del grupo de terapia estándar (TS). El objetivo primario, un compuesto de infarto de miocardio (IAM) no mortal, accidente cerebrovascular (ACV) no mortal o muerte por causas cardiovasculares (MCV), no fue significativamente diferente entre los grupos (por año, 1,87% en el grupo de TI frente a 2,09% en el grupo de TS). No se identificaron interacciones entre subgrupos y ninguno de los resultados secundarios individuales favoreció al grupo de tratamiento intensivo. Las tasas de acontecimientos adversos graves (hipopotasemia y elevación de creatinina) fueron significativamente mayores en el grupo de tratamiento intensivo.

Los resultados de SPRINT, contrarrestaron los de ACCORD. Es importante destacar que SPRINT excluyó a las personas con DM2. Al igual que ACCORD, el objetivo de PAS para el grupo de TI fue de inferior a 120 mmHg. La PAS basal media era de 140 mmHg. Al cabo de un año, la PAS del grupo de TI fue 121 mmHg, en comparación con los 136 mmHg del grupo de TS. SPRINT finalizó antes de lo previsto debido a los notables beneficios del TI: una reducción del 25% en el objetivo primario (IAM, otros síndromes coronarios agudos, ictus, insuficiencia cardíaca (IC) o MCV) con un 1,65% de eventos por año en el grupo de TI frente al 2,19% del grupo de TS. La mortalidad por todas las causas (MCC) fue un 27% menor en el grupo de TI, pero la tasa de acontecimientos adversos graves, como hipotensión, síncope, anomalías electrolíticas y lesión o insuficiencia renal aguda (IRA), fue mayor.

Paradójicamente, las directrices posteriores adoptaron un objetivo intermedio para las personas con DM2, PAS de inferior a 130 mmHg. Un nivel que ningún ECA ha determinado como un objetivo "intensivo" más adecuado en comparación con los objetivos de inferior a 120 mmHg en ACCORD y SPRINT. En esta línea, las directrices más recientes del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHC) recomiendan un objetivo de PA de inferior a a 130/80 mmHg en individuos con riesgo CV (RCV) elevado, definido como un 10% o más probabilidad de padecer ECV en los próximos 10 años. Las guías actuales señalan que la mayoría de los pacientes con DM siguiendo las indicaciones de RCV, podrían optar por el objetivo más bajo de 130/80 mmHg. Otro posicionamiento al respecto es el de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 2022 que recomienda un objetivo de inferior a 140/90 mmHg para la mayoría de los pacientes con DM2, y para pacientes con una mayor puntuación de RCV (riesgo de ECV a 10 años superior a 15%) el objetivo sería inferior a 130/80 mmHg.

La pregunta clave es por qué en ACCORD la presencia de DM2 anularía el beneficio del objetivo de reducción de la PA observado en el SPRINT. Para explicar esta cuestión se han generado muchas hipótesis mayormente basadas en las diferencias de diseño entre ACCORD y SPRINT: diferencias en las poblaciones, objetivos primarios, número de medicamentos utilizados, diferencias en la PA media alcanzada que ocultaban una importante diferencia en la distribución de la PA, o el análisis de datos al combinar terapias para PA y glucemia. Estos resultados ponen de manifiesto las dificultades que plantea la comparación de ECA  con intervenciones complejas, incluso los que tienen una hipótesis similar.

El ensayo Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients (STEP), examinó el control intensivo de la PA en 8.511 pacientes de edad avanzada con y sin DM para determinar si el TI (objetivo de PAS de 110 a inferior a 130 mmHg) reduciría el RCV más que el tratamiento estándar (objetivo de PAS de 130 a inferior a 150 mmHg). La PAS media basal fue de 146 mmHg. Al cabo de 1 año, el grupo de TI tenía una PAS media de 128 mmHg en comparación con los 135 mmHg del grupo de TS. Al igual que el SPRINT, el ensayo STEP demostró beneficio con el TI sobre la ECV. Se redujo significativamente en un 26% el objetivo final primario: AVC, síndrome coronario agudo (IAM y hospitalización por angina inestable), insuficiencia cardíaca  (IC) aguda descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular (FA) o MCV. Los resultados de seguridad no fueron peores en el grupo de TI. Es importante destacar que los resultados fueron similares en individuos con o sin DM, aunque el ECA no tenía potencia para detectar diferencias entre estos grupos.

Los resultados de ACCORD, SPRINT y STEP sugieren que los individuos con DM2 no tienen una respuesta diferente a la reducción de la PA más allá de los objetivos tradicionales. Sin embargo, hay pruebas de que no estamos tratando a los pacientes de acuerdo con estos objetivos. Datos recogidos en EEUU entre 2015 y 2018 mostraron que el 52,3 % de los pacientes con DM2 presentaban PA superior a 130/80 mmHg y el 29,6% una PA superior a 140/90 mmHg. 

El reto en las personas con DM2, como indica la evidencia y las directrices actuales, es aspirar a objetivos de PA más bajos.

Du CX, Huang C, Lu Y, Spatz ES, Lipska KJ, Krumholz HM. Revisiting ACCORD: Should blood pressure targets in people with and without type 2 diabetes be different? Am J Med. 2022 Aug 15:S0002-9343(22)00575-7. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.07.023. Epub ahead of print. PMID: 35981647.

Uso de fármacos para reducir los lípidos, la presión arterial y la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Uso de fármacos para reducir los lípidos, la presión arterial y la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Estamos asistiendo a un cambio de paradigma en el tratamiento de la Diabetes tipo 2 (DM2); la reducción de las complicaciones cardiovasculares (CV) y de la mortalidad en estos pacientes, va más allá del control glucémico. El estudio Steno-2, ha demostrado que una intervención intensiva multifactorial en pacientes con DM2 constató una ganancia de vida media de 7,9 años, debido fundamentalmente a la reducción del riesgo de muerte y demora en la aparición de los eventos CV (EvCV). 

Los Standards of Medical Care in Diabetes(DM) recomiendan con evidencia A: los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) como fármacos de primera línea en pacientes con DM y enfermedad coronaria. Pacientes con DM y antecedentes de enfermedad cardiocascular aterosclerótica (ECVa) previa se debe añadir una estatina de alta intensidad. Si predomina la ECVa establecida: usar preferentemente los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (arGLP-1) o los Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT-2) con demostrado beneficio CV; sin embargo, por una variedad de razones, ellos están infrautilizados en la práctica clínica. 

Hoy analizamos un estudio de cohorte multicéntrico que usó datos agregados de múltiples sistemas de salud (12) en los EE. UU. Incluyeron pacientes de 18 años o más con DM y ECVa (es decir, enfermedad arterial coronaria –EAC-, enfermedad cerebrovascular –ACV- y enfermedad arterial periférica –EAP-) durante el período de 5 años anterior a la fecha índice, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2018. Los datos se analizaron desde septiembre de 2020 hasta enero de 2021 en el encuentro reciente hospitalario o ambulatorio.

Se analizan la raza y la étnia. Las  comorbilidades y variables clínicas: perfil de lípidos, tasa de Filtración Glomerular estimada (FGe) y la hemoglobina A1c (HbA1c). Las prescripciones de medicamentos clave basadas en la evidencia: estatinas de alta intensidad (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg), los IECA o ARA2, y los iSGLT2 o arGLP-1. La puntuación (0 a 3) refleja el número de terapias prescritas basadas en la evidencia. 

La cohorte total incluyó a 324.706 pacientes, con una edad media de 68,1 (Desviación estándar-DE- 12,2 ) años, un 44,4% eran mujeres. Del total un 2,8% eran asiáticos, un 18,2% eran negros, un 12,3% eran latinos y un 64% eran blancos. Un 73% de los pacientes presentaban EAC, un 18,5% con ACV y un 46,7% con EAP. De los 205.885 pacientes con datos de visitas especializadas del año anterior, 8,7% visitaron a un endocrinólogo, 26,4% a un cardiólogo, y 74,8% visitaron a un médico de atención primaria (AP). 

El uso de terapias para reducir los lípidos fueron las siguientes: un 58,6 % se les recetó una estatina, pero sólo un 26,8 % se les recetó una estatina de alta intensidad. Un 2,5% de pacientes se trató con  ezetimiba y un 0,3% un inhibidor de Proprotein Convertasa Subtilisin Kexin 9 (PCSK9). Los pacientes a los que se les recetó una estatina de alta intensidad tenían más probabilidades de ser hombres (59,9%), de tener una EAC (79,9%) o un ACV (23,5%), y más probabilidades de haber visitado a un cardiólogo (40%). También tenían una mayor carga de insuficiencia cardíaca (IC) (38,8%), tabaquismo (15,1%) y dislipemia (90,3 %). 

El uso de terapias para reducir la presión arterial (PA): a un 45,5% de los pacientes se les prescribió un IECA o ARA2. Estos tenían más probabilidades de tener EAC (50,1 %), hipertensión arterial (HTA) (96,9%) y dislipemia (87,6%). También tenían más probabilidades de haber visto a un médico de AP (82,1% ) o un cardiólogo (34,1%) en los 12 meses anteriores. Los datos demográficos de estos pacientes no difirieron significativamente de la cohorte general. 

En general, un 4,6 % se les prescribieron las 3 clases de terapias basadas en la evidencia (estatinas de alta intensidad, ya sea un IECA o ARA2, y un iSGLT2 y/o arGLP-1), a un 21% se les prescribió 2 medicamentos, un 31,9% de los pacientes  se les prescribió 1 medicamento y a un 42,6 % no se les prescribió ninguno. 

De los hipoglucemiantes, se prescribió metformina en un 37,2%, sulfonilureas(SU) un 12,9% e insulina (INS) un 36,5%. Los fármacos con beneficio CV comprobado fue muy bajo: un 3,9 % se les prescribió un arGLP-1 y un 2,8 % los iSGLT2. Los pacientes a los que se les recetó un iSGLT2 o aGLP1, en comparación con la cohorte general, eran más jóvenes (edad media: iSGLT2, 63,2 años; arGLP-1, 62,9 años; global: 68,1  años), tenían más probabilidades de tener un seguro privado y tenían menos comorbilidades médicas. 

Los pacientes con puntajes altos de terapia basada en la evidencia, en comparación con los de puntajes bajos, tenían características raciales y étnicas similares, pero era menos probable que fueran mujeres, mayor carga de HTA y dislipemia y una mayor prevalencia de complicaciones diabéticas. 

Las limitaciones del estudio son: el uso de datos agregados no permite análisis multivariables. Además, el uso de medicamentos con la prescripción no se determinó el cumplimiento o dispensación real, etc. Sin embargo, hay fortalezas significativas de este tipo de análisis; es decir, el conjunto de datos abarca no solo la variación geográfica sino también el paciente, médico y diversidad de práctica, lo que fortalece la generalización de los presentes hallazgos.

Creo que con las evidencias actuales es preocupante que más de un tercio de los pacientes no reciban fármacos para reducir el riesgo CV y solo un 4,6% estaban recibiendo las 3 terapias. Asi mismo solo una cuarta parte se le recetó un estatina de alta intensidad y un 58,6% alguna estatina. Menos de la mitad se les recetó un IECA o ARA2, tratamientos que son económicos y bien tolerados, y a menos de 1 de cada 15 pacientes se les recetó un agente antihiperglucemiante con beneficio CV. Estos hallazgos amplifican la necesidad para superar las barreras de la implementación de terapias basadas en evidencia y facilitar su uso óptimo. Tenemos mucho trabajo por delante.

Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, Rossing P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O.  Years of life gain edby multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 yearsfollow-up onthe Steno-2 randomised trial. Diabetologia. 2016 Aug 16. [Epubahead of print]

American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes2022. Diabetes care January 2022 Volume 45, Supplement 1https://diabetesjournals.org/care/issue/45/Supplement_1

Nelson AJ, O'Brien EC, Kaltenbach LA, Green JB, Lopes RD, Morse CG, Al-Khalidi HR, Aroda VR, Cavender MA, Gaynor T, Kirk JK, Lingvay I, Magwire ML, McGuire DK, Pak J, Pop-Busui R, Richardson CR, Senyucel C, Kelsey MD, Pagidipati NJ, Granger CB. Use of Lipid-, BloodPressure-, and Glucose-Lowering Pharmacotherapy in Patients With Type 2 Diabetes and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JAMA Netw Open. 2022 Feb 1;5(2):e2148030. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.48030. PMID: 35175345; PMCID: PMC8855234.

La importancia de la raza y del soporte social en el control de la tensión arterial.

La importancia de la raza y del soporte social en el control de la tensión arterial. Posthoc del SPRINT

En ocasiones hemos hablado de análisis secundarios del estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), un ensayo clínico aleatorizado (ECA) publicado inicialmente en el 2015 y que tuvo, y sigue teniendo una gran repercusión en  las Guías de Práctica Clínica (GPC).

Un estudio diseñado y patrocinado por  instituciones norteamericanas como la  National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), y el National Institute of Diabetes, Digestive, and Kidney Disease (NIDDK) del National Institutes of Health (NIH), con la idea de evaluar el efecto de unos objetivos intensivos de presión arterial (PA) sistólica (PAS) en pacientes sin diabetes (DM) o accidente vásculo cerebral (AVC), así  una PAS inferior a 120 mmHg frente una estrategia estándar  de  PAS inferior a 140 mmHg, demostrando que en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) pero sin DM, un objetivo de PAS inferior a 120 mmHg sería capaz de alcanzar  menores tasas de eventos cardiovasculares (EvCV) mortales y no mortales así como de mortalidad total (MCC); sin embargo, con mayores tasas de efectos secundarios.  Concretamente demostró una reducción relativa del 25% de la morbilidad CV y de la mortalidad en el tratamiento de la PAS intensiva frente a la convencional.

El estudio SPRINT se focalizó en tres subgrupos de personas; aquellas con enfermedad CV (ECV) pero sin AVC, los que tenían una enfermedad renal crónica (ERC- filtrado glomerular -FGe- 20-59 ml/min/1,73 m2) y aquellos sin clínica pero con alto RCV. Pero no en pacientes con DM o con antecedentes de AVC.

Un aspecto colateral no evaluado inicialmente es el de la influencia de las condiciones socieconómicas y raciales en los resultados, habida cuenta que en EEUU, donde se hizo el estudio, los pacientes de raza negra tienen mayor riesgo de HTA y menores tasas de control de su PA que los pacientes de raza blanca. De la misma forma, las tasas de mortalidad relacionadas con la HTA se duplican en los pacientes negros frente a los blancos (2018), lo que lleva a plantear si existen factores subyacentes a nivel biológico, del ambiente, o del comportamiento… Aspectos como el aislamiento social se han asociado con mayor riesgo de enfermedad coronaria y del AVC, como han demostrado algunos metaanálisis (Valtorta NK et al).

En este posthoc del  SPRINT se estudia  si la asociación entre el control intensivo de la PA con los EvCV varía según la situación vivencial entre individuos negros o no negros (subgrupos del  SPRINT). 

Este análisis se realizó utilizando los postulados de la GPC Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).

En este caso se incorporaron los datos de personas con un RCV elevado sin DM de 102 lugares de EEUU entre noviembre del 2010 y marzo del 2013. Las características de convivencia (vivir solo, o acompañado) fue obtenido directamente del paciente en dicho período y analizado en el 2021. Se aplicó un sistema estadístico basado en un modelo proporcional aleatorio Cox.
Entre los 9.342 individuos (edad media de 67,6 ±9,4 años) el 30% (2.793) eran negros, 29% (2.714) vivían solos y el 35,5% (3.320) eran mujeres.

Durante una mediana intercuartil (IQR) de seguimiento de 3,22 (2,74-3,76) años el objetivo primario CV se observó en 67 de 1.001 individuos negros que vivían solos (6,7%), en 76 de 1.792 individuos negros que vivían en compañía (4,2%), en 108 de 1.713 individuos de otras razas no negra que vivían solos (6,3%) y en 311 de 4.836 de otras razas no negra que vivían acompañados (6,4%).
El grupo de tratamiento intensivo mostró una menor y significativa tasa del objetivo compuesto CV que el grupo de tratamiento habitual entre individuos negros que vivían acompañados  HR 0,53 (IC 95% 0,33-0,85) pero no en aquellos que vivían solos HR 1,07 (IC 95% 0,66-1,73; p por interación  0,04).  Esta asociación se observó entre los individuos que no eran negros independientemente de su situación vivencial. 

Utilizando los criterios de trasportabilidad (modelo de predicción) de las conclusiones se podría concluir que habría una pequeña o nula asociación entre el control intensivo de la HTA y los resultados CV entre una población hipotética de un 60% de individuos negros o más y en los que el 60% de individuos que vivieran en solitario.

El control intensivo de la PA estaría asociado con una menor tasa de EvCV entre los pacientes de raza negra que viven con otras personas, y en aquellos que no son negros; pero no entre los individuos de raza negra que viven solos. Conclusiones que dan que pensar y que según señalan serían las primeras en este sentido.

Las explicaciones a estos resultados no son fáciles pero se apunta que tendrían que ver con la falta de apoyo social y familiar de este colectivo y que influiría en los resultados CV.

Kosuke Inoue , Karol E Watson, Naoki Kondo, Tamara Horwich, William Hsu , Alex A T Bui, O Kenrik Duru. Association of Intensive Blood Pressure Control and Living Arrangement on Cardiovascular Outcomes by Race: Post Hoc Analysis of SPRINT Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open . 2022 Mar 1;5(3):e222037. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.2037. PMID: 35285922 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.2037

Valtorta NK, Kanaan M, Gilbody S, Ronzi S, Hanratty B. Loneliness and social isolation as risk factors for coronary heart disease and stroke: systematic review and meta-analysis of longitudinal observational studies. Heart. 2016;102(13):1009-1016. doi:10.1136/heartjnl-2015-308790

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

¿Cómo afecta la disminución de presión arterial a la incidencia de DM2?

¿Cómo afecta la disminución de presión arterial a la incidencia de DM2?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Ya hemos comentado en anteriores ocasiones, que el contínuum cardiovascular (CV) es quizá la mejor manera de entender la patología crónica CV de nuestros pacientes. No es posible aceptar un buen control de la diabetes (DM) sin el consecuente manejo de la obesidad, de la hipertensión arterial (HTA) o de la dislipemia (DLP). Y es que, dentro del contínuum, el famoso 6,5% en los niveles de HbA1c que nos marca el inicio de la DM2 es sólo eso, una marca. No deberíamos caer en la falacia dicotómica del “con diabetes si 6,5%” o “sin diabetes si 6,4%”. Es una categorización. Nada más. Nos debe preocupar tanto un paciente en 6,4 como en 6,5%.

Aunque la reducción de la presión arterial (PA) es una estrategia válida para la prevención de eventos micro y macrovasculares en personas con DM2, el beneficio sobre la prevención de la DM2 en sí no estaba tan claro. Diversos estudios han sugerido que una disminución de 20 mmHg de PA se asocia a una reducción del 77% del riesgo de DM2. Sin embargo, la causalidad de esta asociación no quedaba clara. El artículo que hoy comentamos, trata de resolver esta cuestión.

Se trata de un metaanálisis de datos individualizados obtenidos de la base Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC) de la Universidad de Oxford entre los años 1973 y 2008. Fueron incluidos 145.939 pacientes con una mediana de seguimiento de 4,5 años. 

Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) incluidos en este metaanálisis tenían como objetivo principal o secundario la valoración de un antihipertensivo concreto o de un grupo de antihipertensivos frente a placebo o frente a otro antihipertensivo. Todos ellos con un seguimiento de, al menos, 1000 años-persona. Se usó como rama comparadora el grupo de placebo o el que hubiera obtenido menor disminución de la PA sistólica (PAS). Los pacientes con DM2 al inicio de cada estudio fueron excluidos por razones obvias. El paciente tipo del metaanálisis es un varón (60,6%) de 65 años con una PA previa 154/89 mmHg y sobrepeso. 

Se identificaron 9.883 casos nuevos de DM2 durante los 4,5 años de seguimiento, lo que supone una ratio de incidencia por cada 1000 personas-año de 16,44 (IC 95% 16,01- 16.87) en el grupo comparador y de 15,94 (IC 95% 15,47-16,42) en el grupo de intervención. En conjunto, una disminución de 5 mmHg en la PAS supuso una mejora en la incidencia de DM2 del 11%; el hazard ratio (HR) fue 0,89 (IC 95% 0,84-0,95). No se encontraron diferencias significativas en los subanálisis por subgrupos de índice de masa corporal (IMC). 

En cuanto a la relación entre la incidencia de DM2 y el antihipertensivo empleado se obtuvo una mejora con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) con respecto del placebo. Los IECA arrojaron un riesgo relativo (RR) de 0,84 (IC 95% 0,76- 0,93) y 0,84 (IC 95% 0,76- 0,92) los ARA-II. No se encontró diferencias estadísticamente significativas para el grupo de bloqueadores de los canales del calcio, RR 1,02 (IC 95% 0,92- 1,13). Por el contrario, el grupo de pacientes tratados con betabloqueantes (BB) y con tiazidas presentaron un aumento del riesgo de desarrollar DM2. En los BB el RR fue 1,48 (IC 95% 1,27-1,72) y en las tiazidas de 1,20 (IC 95% 1,07-1,35), ambas en comparación con placebo. 

La limitación principal del estudio fue que ninguno de los ECA incluidos en este análisis tenía como objetivo principal valorar la DM2 de nueva aparición. 

En conclusión, la disminución de 5 mmHg de PAS parece suponer una disminución del 11% de incidencia de DM2 de nueva aparición en menos de 5 años de seguimiento. El uso de IECA y ARA II como estrategias antihipertensivas podrían considerarse mejores opciones en este sentido, al llevar asociada una mejora de esta incidencia. 

Los autores del estudio valoran estos hallazgos como una oportunidad para los profesionales clínicos y los responsables en política sanitaria de valorar la necesidad de implantar medidas que modifiquen los factores de riesgo para la aparición de DM2, así como promocionar estilos de vida (EV) saludables o la elección apropiada del antihipertensivo en pacientes con otros factores de riesgo.

Cuídense. 

Nazarzadeh M, Bidel Z, Canoy D, Copland E, Wamil M, Majert J, et al. Blood pressure lowering and risk of new-onset type 2 diabetes: an individual participant data meta-analysis. Lancet. 2021 Nov 13;398(10313):1803-1810. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)01920-6.

Emdin CA, Anderson SG, Woodward M, Rahimi K. Usual Blood Pressure and Risk of New-Onset Diabetes: Evidence From 4.1 million Adults and a Meta-Analysis of Prospective Studies. J Am Coll Cardiol. 2015 Oct 6;66(14):1552-1562. DOI: 10.1016/j.jacc.2015.07.059.

La hipertensión en el paciente con diabetes y la función cognitiva

La hipertensión en el paciente con diabetes y la función cognitiva

En diferentes post anteriores se ha comentado como la diabetes (DM) tendría un riesgo aumentado de alteración cognitiva leve y de  demencia en relación a cambios en la estructura y función del cerebro. 

La DM y la hipertensión arterial (HTA) son factores independientes que empeoran el cerebro, con ello la cognición y aumentan el riesgo de demencia (hasta un 50%) postulan. Pero ¿cuál es el peso de cada entidad en esta evolución anómala?

En este aspecto existen resultados a partir de bases de datos médicas como la UK Biobank (UKB) que han mostrado como existirían una relación entre la DM, la salud cerebral a partir de imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN); y con ello en la cognición,  mostrando como esta alteración metabólica  ralentiza los tiempos de reacción. 

En cuanto a una de las complicaciones inherentes de la DM, la HTA, que afecta a más del 50% de estos, también se ha demostrado su relación con alteraciones cognitivas y cambios a nivel cerebral, demencia vascular y EA.

El problema se plantea cuando existen ambas entidades al unísono, admitiéndose en general un exceso de riesgo de un 23% de demencia, frente a un 19% cuando la DM no cursa con HTA.

En este sentido comentamos un estudio transversal reciente a partir de los datos del UKB que plantea dos hipótesis, 1.- que los individuos con DM tienen peor función cognitiva y por ende, peor salud mental que aquellos sin DM; y, 2.- que aquellos con DM además de HTA tienen peor función cognitiva y salud mental que aquellos con solo HTA o DM o sin éstas. Ambas hipótesis fueron evaluadas a partir de test cognitivos y neuro-imágenes del cerebro con las que evaluar el nivel de salud mental.

La UBK es una importante cohorte prospectiva de más de medio millón de personas entre 40-69 años con un visita inicial entre 2006 y 2010 en la que se recabaron datos físicos, sociodemográficos, cognitivos y médicos. De éstos se introdujeron a  38.918 pacientes con información de RMN  global y del cerebro, de los que se recabaron test de función cognitiva a la vez. A su vez se le añadieron 2.043 individuos con DM.

El diagnóstico de DM fue mediante HbA1c, o por propia comunicación. La  HTA también fue autodeclarada.
Primero se analizaron aquellos con DM (2.043) frente a aquellos sin esta enfermedad (36.875), tras ello se analizaron las asociaciones entre DM/HTA conjuntamente (1.283) que se compararon con aquellos con solo DM (760), HTA (9649) o sin ninguna enfermedad (27.226).
Se aplicó una metodología estadística mediante modelos de regresión lineal ajustados por factores demográficos y de salud.

Según esto la DM empeora de  manera global la salud cerebral, así lo indican múltiples parámetros de neuroimagen con la excepción de la integridad de la sustancia blanca (generalised Fractional Anisotropy -gFA-)  y de la amígdala (asociada con el proceso emocional y la memoria relacionada con el miedo).  La mayor diferencia se observó en el globo pálido (Coeficiente beta estandarizado -β- 0,179, IC 95% 0,137 a 0,220). De la misma forma, los pacientes con DM tuvieron un rendimiento más pobre en ciertas pruebas cognitivas; dentro de éstas la diferencia mayor se demostró en la sustitución de símbolos digitales (β 0,132, IC 95% 0,079 a 0,187).

Cuando se comparaban los individuos con DM comórbida con HTA, aquellos que solo presentaban HTA tenían una mejor salud cerebral a nivel global; con diferencias destacables en el globo pálido (β 0,189, IC 95% 0,241 a 0,137); mientras que aquellos con únicamente DM se diferenciaban en el volumen de la sustancia gris (β 0,150, IC 95% 0122 a 0,179). 

De la misma forma si se comparaban individuos con DM comórbida con HTA, aquellos con solo DM tenían un rendimiento mejor en tareas de razonamiento verbal y numérico (β 0,129, IC 95% 0,077 a 0,261);  mientras que aquellos con solo HTA tuvieron un rendimiento mejor en las tareas de sustitución digital (β 0,117, IC 95% 0,048 a 0,186).

En general el volumen y el total de la materia gris de las personas con DM se redujo entre un 10-20% en comparación con aquellos sin DM, lo que incidió que éstos empeoraran su capacidad de procesamiento en 7 pruebas cognitivas tras hacer los ajustes correspondientes. A su vez en aquellos con DM2 y HTA se añadía un mayor empeoramiento de su capacidad en el tiempo reacción y de desarrollo de test de sustitución digital en los test cognitivos.

Con ello concluyen que personas que tenga a su vez DM  y HTA tendrán una peor salud cerebral y cognitiva (que afectaría particularmente a la velocidad de procesamiento) que aquellos que solo tienen DM o solo HTA. Todo  ello incide en la importancia de tratar ambas enfermedades con el objetivo puesto en retrasar o evitar esta anómala evolución.

De entre las dos patologías es mejor para el cerebro la HTA únicamente que  la DM en solitario.

Danielle Newby, Victoria Garfield. Understanding the interrelationships of type-2 diabetes and hypertension with brain and cognitive health: a UK Biobank study. doi: https://doi.org/10.1101/2021.11.17.21266262

Diabetes Plus Hypertension Worsen Brain Structure, Function  Mitchel L. Zoler, PhD, for Medscape. Medscape. December 02, 2021

Diarmaid Hughes, Conor Judge , Robert Murphy, Elaine Loughlin, Maria Costello, William Whiteley, et al. Association of Blood Pressure Lowering With Incident Dementia or Cognitive Impairment: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA . 2020 May 19;323(19):1934-1944. doi: 10.1001/jama.2020.4249.

ESC 2021: La prevalencia de la hipertensión se ha doblado en el mundo

ESC 2021: La prevalencia de la hipertensión se ha doblado en el  mundo

Hoy nos adelantamos y traemos aquí una comunicación del Congreso virtual de la  European Society of Cardiology  (ESC)  que ya ha sido publicada  como artículo en el  Lancet. La misma, leemos, se espera difundir el 30 de agosto. En este artículo se comunicó la situación actual de la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) en el mundo en base a una iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Y es que no existen datos globales comparables entre los países que contrasten las tasas de detección de la HTA, el tratamiento y el tipo control y como estas van cambiando a lo  largo del tiempo; de modo que se presentarán unas estimaciones globales, nacionales y regionales a nivel mundial sobre las tendencias en la prevalencia, detección, tratamiento y control de la HTA entre los años 1990 y 2019 en alrededor de 200  países y territorios geográficos.

Se utilizaron datos recabados entre los años 1990 y 2019 por el NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC) con una metodología y criterios de inclusión definido en la que se incluyeron a 1201 estudios poblacionales representativos que incluían a 104 millones de personas de 184 países, o el 99% de la población mundial. El paciente que se incluía como afecto de  HTA era aquel que respondía afirmativamente a alguna pregunta del tipo: ¿Alguna vez su médico o profesional de la salud le ha dicho que usted padecía de HTA o presión alta?.. o ¿usted habitualmente toma medicinas para la HTA o la presión alta? ... 

Los objetivos primarios fueron la prevalencia de la HTA, la proporción de personas con HTA que habían sido diagnosticadas previamente de HTA (detección), o que estaban tomando medicación antihipertensiva (tratamiento) y aquellas que su presión arterial (PA) estaba controlada.

La HTA se definió a partir del valor de 140 mmHg para la PA sistólica (PAS) y 90  mmHg PA diastólica (PAD) o que manifestaban que estaban tomando en dicho momento medicación antihipertensiva. De la misma manera “HTA controlada” se definió a aquella HTA en tratamiento farmacológico que su PAS fue inferior a 140 mmHg y PAD inferior a 90 mmHG.  Asi mismo, se documentó la proporción de individuos con HTA que no habían sido diagnosticados o tratados con PAS ≥ 160 mmHg y/o PAD ≥ 100 mmHg.

El análisis se hizo sobre individuos entre 30-79 años.

Se aplicó un modelo jerárquico Bayesiano con el que estimar la prevalencia de la HTA y la proporción de individuos con HTA que habían sido previamente diagnosticados (detección), que tomaban mediación antihipertensiva (tratamiento) y que la HTA estaba controlada por debajo de 140/90 mmHg (control). Según esta estimación el número de individuos entre los 30-79 años con HTA se dobló entre los años 1990 y 2019, yendo desde  331 (IC 95% 306-359) millones en mujeres  y 317 (292-344) en varones en el 1990 a 626 (584-668)  en mujeres y 652 (604-694) millones en hombres en el 2019 a pesar de una prevalencia por edad estandarizada que permaneció estable.

En el 2019  la prevalencia más baja de la HTA estandarizada por edad se detectó en Canadá y Perú, tanto en varones como en mujeres. En mujeres se  mantuvo bajo en Taiwan, Corea del Sur, Japón y algunos países de Europa como Suiza, España y Reino Unido (UK) y en varones en países de bajo o medios ingresos como Eritrea, Bangladesh, Etiopía,  Islas Salomón.
La prevalencia de la HTA superó el 50% en la mujeres en dos países y en los varones en nueve en Europa, Asia central, e Hispanoamérica.

De manera global un 59% (55-62) de las mujeres y un 49% (46-52) de los varones con HTA refirieron tener un diagnóstico previo de la HTA en el 2019, y el 47% (43-51) de las mujeres y un 38% (35–41) de los varones  ya recibían tratamiento.

Las tasas de control de su HTA entre dichas personas en el 2019 fue del 23% (20-27) en las mujeres y del 18% (16-21) en varones. En dicho año las tasas de control más altas se dieron en Corea del Sur, Canadá, e Islandia (tratamiento más del 70% y control más del 50%), seguido por EEUU, Costa Rica, Alemania, Portugal  y Taiwan.

Por regla general las tasas de tratamiento y control mejoraron en muchos países desde el 1990, aunque en otros de África y Oceanía los cambios fueron mínimos.
Las mejorías fuero importantes en países de altos ingresos de Europa Central, y otros recientemente posicionados en este nivel como Costa Rica, Taiwan, Kazakhstan, SudAfrica, Brasil, Chile, Turquía, e Irán.
Así en 30 años en número de adultos a nivel mundial que presentan HTA se incrementó de 650 a 1280 millones de personas, de las que  la mitad no conocían que tenían esta condición.

Tanto la detección como el control van en relación a la accesibilidad al sistema sanitario, que sea universal y que este sea asumible por la sociedad.

Lo que mas sorprende a este bloguero es que en el 2019 el 51% de los varones y el 41% de las mujeres con HTA no fueran conscientes de ello y, sobre todo, que el 53% de las mujeres y el 62% de los varones no recibieran ningún tipo de tratamiento. A su vez, solo de uno de cada cuatro mujeres y una de cada cinco varones tuvieron contralada su HTA con el tratamiento.

World Health Organization. Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Lancet. Published online August 24, 2021. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01330-

Efecto combinado de la rosuvastatina con antihipertensivos en la prevención del ICTUS

Efecto combinado de la rosuvastatina con antihipertensivos en la prevención del ICTUS

A veces hay artículos que nos sorprende sus conclusiones, y lo hacen por que éstas están en contra de las ideas que uno tiene. Unas ideas fundamentadas en evidencias anteriores y recomendaciones hechas a partir de las mismas por las Guías de Práctica Clínica (GPC).

Una de estas ideas afianzadas desde siempre es que el control de la presión arterial (PA), el control de la hipertensión arterial (HTA) reduce el riesgo de accidente vásculocerebral (AVC) en pacientes sin eventos cardiovasculares (EvCV) previos, es decir en prevención primaria. Y,  2ª idea, que las estatinas serían más efectivas en la prevención de la cardiopatía isquémica, incluso en prevención primaria, que en el AVC, en el que  su uso pudieran dar resultados encontrados.
También que en términos absolutos el número necesario para tratar (NNT) para prevenir un EvCV es siempre mayor en prevención primaria que en secundaria, de modo que en dicha situación los fármacos que se utilicen necesiten demostrar su eficacia y seguridad en amplias poblaciones a la hora de establecer recomendaciones.

El estudio HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation–3) evalúa la reducción de la PA y la utilicación de estatinas, así como su combinación, en la prevención primaria y secundaria de EvCV en 12.705 individuos sin enfermedad cardiovascular (ECV) previa utilizando fármacos que han demostrado su perfil de seguridad y eficacia en prevención primaria. En éste se utilizó una terapia antihipertensiva junto con estatinas en la reducción de EvCV. Los resultados del HOPE-3 en infarto agudo de miocardio (IAM), AVC y mortalidad CV (MCV) ya han sido publicados previamente.

Según estos publicados en el 2016 el tratamiento con rosuvastatina a dosis de 10 mg por día reduce el riesgo de EvCV frente a placebo de una  manera significativa en población con un riesgo cardiovascular (RCV) intermedio y sin ECV previo. Y la terapia con candesartan a dosis de 16 mg día junto con hidroxiclorotiacida a dosis de 12,5 mg por día no se asociaría a menores tasas de EvCV que placebo en el mismo perfil de individuos.
Esta entrega sería un análisis secundario del mismo predefiniendo los resultados sobre el AVC, según los subtipos de éste, los predictores independiente, efectos sobre subgrupos y las reducciones absolutas del riesgo.

Se trató por tanto de un estudio con diseño factorial 2x2 en 12.705 individuos de 21 países con factores de RCV (FRCV) sin ECV aleatorizados a recibir candesartan 16 mg más hidroxiclorotiacida 12,5 mg frente a placebo y rosuvastatina 10 mg diariamente frente a placebo y su efecto sobre los diferentes subtipos de de AVC.
Los pacientes incluidos tenían más de 66 años y el 46% eran mujeres durante un seguimiento de 5,6 años. La  PA basal era de 138/82 mm Hg que fue reducida en 6,0/3,0 mmHg y la LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol) de 3,3 mmol/l que se redujo en 0,9 mmol/l tras el tratamiento.

En dicho período temporal se produjeron 169 AVC, de los cuales 117 fueron isquémicos, 29 hemorrágicos, y 23 sin determinar.
Lo que sorprendió es que la reducción de la PA no se tradujo de manera significativa en una reducción del AVC, tasa aleatoria de riesgo (hazard ratio -HR-)  0,80 (IC 95% 0,59–1,08), el AVC isquémico HR 0,80 (IC 95% 0,55–1,15), el AVC hemorrágico HR, 0,71 (IC 95% 0,34–1,48) o aquellos AVC de origen indeterminado HR 0,92 (IC 95% 0,41–2,08). 

La rosuvastatina por su parte, redujo de manera significativa el AVC HR 0,70 (IC 95% 0,52–0,95), el AVC isquémico HR 0,53 (IC 95%  0,37–0,78), pero no afectó de manera significativa al AVC hemorrágico (lo que es una buena noticia) HR 1,22 (IC 95% 0,59–2,54) ni a los AVC de origen indeterminado HR 1,29 (IC 95% 0,57–2,95).

Sin embargo, lo verdaderamente novedoso es que la combinación de ambas intervenciones frente al placebo redujo de manera sustancial y significativa el AVC HR 0,56 (IC 95% 0,36–0,87) y los AVC isquémicos HR 0,41 (IC 95% 0,23–0,72).

Concluyen que en individuos con un RCV intermedio sin EvCV previos o ECV la rosuvastatina a dosis de 10 mg día reduce significativamente el AVC hasta en un 30%. Ahora bien, la combinación de esta con un tratamiento antihipertensivo compuesto por candesartan 16 mg más hidroxiclorotiacida 12,5 mg es capaz de reducir el riesgo de AVC isquémico por encima del 44%. 

En números absolutos se necesitarían tratar con esta combinación a 108 personas con un RCV intermedio durante 5,6 años para evitar un caso de AVC.

En contexto, un metaanálisis al respecto, como el de Mihaylova B  et al  sobre 27 estudios con estatinas (135.000) incluyendo individuos con ECV (prevención secundaria)  y aquellos sin ECV (primaria) demostró como por cada 1 mmol/l de reducción del LDL-c el riesgo de AVC se reducía un 21% (IC 95% 0,77–0,81), en el HOPE-3 por cada reducción de 0,9 mmol/l con rosuvastatina se reducía el riesgo de AVC en un 30%, y sin efectos sobre los AVC hemorrágicos.

Artículo accesible libremente desde medscape.

Jackie Bosch, Eva M Lonn, Gilles R Dagenais, Peggy Gao, Patricio Lopez-Jaramillo, Jun Zhu, et al Antihypertensives and Statin Therapy for Primary Stroke Prevention: A Secondary Analysis of the HOPE-3 Trial. Stroke . 2021 Aug;52(8):2494-2501. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030790. Epub 2021 May 14. PMID: 33985364 DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.030790

Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, Liu L, Pais P, Diaz R, Xavier D, Sliwa K, Dans A, et al; HOPE-3 Investigators. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016;374:2009–2020. doi: 10.1056/NEJMoa1600175

Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, Zhu J, Xavier D, Liu L, Pais P, López-Jaramillo P, Leiter LA, Dans A, et al; HOPE-3 Investigators. Cholesterol lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016;374:2021–2031. doi: 10.1056/NEJMoa1600176

Yusuf S, Lonn E, Pais P, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, Xavier D, Avezum A, Leiter LA, Piegas LS, et al; HOPE-3 Investigators. Blood-pressure and cholesterol lowering in persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016;374:2032–2043. doi: 10.1056/NEJMoa1600177

Lonn E, Bosch J, Pogue J, Avezum A, Chazova I, Dans A, Diaz R, Fodor GJ, Held C, Jansky P, et al; HOPE-3 Investigators. Novel approaches in primary cardiovascular disease prevention: the HOPE-3 trial rationale, design, and participants' baseline characteristics. Can J Cardiol. 2016;32:311–318. doi: 10.1016/j.cjca.2015.07.001

Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH, Voysey M, Gray A, Collins R, Baigent C; Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet. 2012;380:581–590. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60367-5

La colaboración entre profesionales sanitarios de distintos ámbitos y sus resultados en diabetes e hipertensión.

La colaboración entre profesionales sanitarios de distintos ámbitos y sus resultados en diabetes e hipertensión.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la práctica colaborativa interprofesional (PCI) como una situación en la que "múltiples trabajadores sanitarios de diferentes ámbitos profesionales trabajan juntos con los pacientes, familias, cuidadores y comunidades para ofrecer una atención de máxima calidad". Aunque el PCI parece ser una estrategia útil en la atención sanitaria los datos disponibles sobre su eficacia en la salud del paciente son limitados.

Se planteó estudiar la asociación de la PCI, en comparación con la atención habitual, con la reducción de hemoglobina glicada (HbA1c), presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD) en pacientes con diabetes (DM) y/o hipertensión (HTA) atendidos en atención primaria (AP).

Con este fin se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis en los que se siguió la guía PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para la extracción de datos y las recomendaciones de la Cochrane para la evaluación de sesgos. Dos equipos de dos revisores se encargaron de realizar la extracción de datos de forma independiente y consensuada. Se examinaron 3.543 títulos o resúmenes y luego se revisaron 170 resúmenes o textos completos. 

Para la revisión sistemática se seleccionaron 50 artículos y para el metaanálisis 39 estudios. Para cada estudio se calcularon las DME utilizándose como medida para identificar la diferencia de efecto entre el PCI y la comparación. 

La DME proporcionó una estimación del efecto global del PCI. Se recopilaron las características de los estudios; de los participantes; la composición y las funciones del equipo; y los resultados clínicos de HbA1c, PAS y PAD. Los estudios se realizaron mayormente en los Estados Unidos (18), seguidos de Brasil (4) y Canadá (4). La composición de los equipos sanitarios varió notablemente en el número (de 3 a 10) y categoría de los profesionales implicados, también varió el tipo de centro dispensador.

Los estudios se estratificaron por diseño: 15 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), 7 cohortes prospectivas, 1 cohorte retrospectiva y 16 estudios pre-post, y se repitió el análisis para determinar si la DME estaba asociada al tipo de diseño del estudio. Además se realizó una estratificación según la HbA1c basal para identificar las asociaciones de la PCI según la situación glucémica inicial.

En cuanto a la HbA1c, la PCI se asoció con una reducción en todos los grupos, la DME varió dependiendo de la situación basal: HbA1c menor de 8, DME = -0,13 (IC (intervalo de confianza) del 95%: -0,20 a -0,06); p inferior a 0,001; HbA1c de 8 a 9, DME = -0,24 (IC del 95%: -0,39 a -0,08); p = 0,007; y HbA1c mayor de 9: DME = -0,60 (IC 95%: -0,80 a -0,40)  p inferior a  0,001). 

La asociación del PCI con la HbA1c difirió según el diseño del estudio (p = 0,03 para las diferencias entre los 3 tipos de estudios). La DME fue mayor para los ECA (DME = -0,46; IC del 95%: -0,65 a -0,27; p inferior a 0,001), menos para los estudios pre-post (DME = -0,26; IC del 95%: -0,40 a -0,12; p = 0,002), y menos para los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,14; IC del 95%: -0,33 a -0.05; p = 0.11).
En todos los tipos de estudio, independientemente del diseño, se vieron afectados los resultados por los niveles iniciales de HbA1c.

Respecto a la PAD, la PCI se asoció con una disminución moderada. La DME global fue de -0,28 (IC del 95%: -0,42 a -0,14; p inferior a 0,001). La DME varió según el diseño del estudio,  fue significativa para la PCI en los ECA (DME = -0,36, IC del 95%: -0,63 a-0,10; p = 0,01) y en los estudios pre-post (DME = -0,17; IC del 95%: -0,27 a -0,07; p = 0,005), pero no en los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,29; IC del 95%: -0,79 a 0,21; p = 0,19) o en el estudio de cohortes retrospectivo (DME = 0,00, IC del 95%: -0,03 a 0,03; p = 0,87). 

La DME del estudio de cohortes retrospectivo fue significativamente menor que las DME de los ECA (p = 0,006) y de los estudios pre-post (p inferior a  0,001), pero no estadísticamente diferente de la DME de los estudios de cohortes prospectivos (p = 0,39). La DME no se asoció con los niveles de PAD iniciales (para PAD inferior a 80mm Hg frente a PAD mayor de 80 mmHg; p = 0,45).

Y finalmente sobre la PAS, la PCI se asoció con una reducción moderada. La DME global fue de -0,31 (IC del 95%: -0,46 a -0,17; p inferior a  0,001). En este caso también la DME varió según el diseño del estudio. La DME fue significativa para la PCI en los ECA (DME = -0,37; IC del 95%, -0,62 a -0,11; p = 0,009) y el estudio de cohortes retrospectivo (DME = -0,08; IC del 95%, -0,11 a -0,06; p inferior a  0,001) pero no para los estudios de cohortes prospectivos (DME = -0,28; IC del 95%, -0,66 a -0,09; p = 0,10) ni para los estudios pre-post (DME = -0,27; IC del 95%, -0,58 a -0,04; P = 0,08). La DME del estudio de cohortes retrospectivo fue significativamente menor que las DME de los ECA (p = 0,02) y de los estudios pre-post (p = 0,02), pero no estadísticamente diferente de la DME de los estudios de cohortes prospectivos (p = 0,29). La DME no se asoció con los niveles de PAS basales (para PAS inferior a 130 mmHg frente a PAS mayor de130 mmHg; p = 0,76). 

Aunque los equipos PCI no realizaron intervenciones idénticas y los entornos eran muy diferentes, la PCI se asoció con una reducción de HbA1c, y una disminución moderada de la PAS y PAD en pacientes adultos de atención primaria con DM y/o HTA. La estimación del efecto del PCI fue superior en los pacientes con HbA1c basal mayor o igual a 9 (250% mayor que la estimación del efecto para HbA1c basal entre 8 y 9%), pero no se encontró ninguna correlación entre los niveles de PAS y PAD basales y la PCI. 

Los resultados de esta revisión sistemática y metaanálisis sugieren que la PCI se asocia a la reducción de la HbA1c, independientemente de los niveles iniciales, así como a la reducción de la PAS y la PAD. 

Curiosamente, las mayores reducciones se encontraron con niveles de HbA1c elevados. En conclusión, la aplicación del PCI en AP puede mejorar los resultados de los pacientes con DM e HTA.

Lee JK, McCutcheon LRM, Fazel MT, Cooley JH, Slack MK. Assessment of Interprofessional Collaborative Practices and Outcomes in Adults With Diabetes and Hypertension in Primary Care: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2021 Feb 1;4(2):e2036725. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.36725. PMID: 33576817; PMCID: PMC7881360.

Cribado de la hipertensión arterial de la US Preventive Services Task Force

Cribado de la hipertensión arterial de la US Preventive Services Task Force

Sobre la hipertensión arterial (HTA) no se producen muchas evidencias. No solo en el tratamiento si no en la prevención, manejo, y su influencia en el riesgo cardiovascular (RCV). Hemos pasado de ser un tema estrella hace algunos años a quedar como un RCV sin más con unos criterios diagnósticos y unos árboles de decisión y tratamiento con escasas modificaciones. Temas específicos como la insuficiencia cardíaca (IC), o la enfermedad renal crónica (ERC) que tratamos en diversas ocasiones se lleva toda la atención habida cuenta los cambios debidos a nuevas evidencias que se van produciendo.

La realidad es que la más reciente (no nueva) clasificación de la HTA, que utilizamos, la de la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) fue publicada en el 2017 aunque, como comentamos se han ajustado los conceptos, de modo que se eliminó el concepto de prehipertensión, pasando a ser presión arterial (PA) elevada  (presión arterial sistólica (PAS) entre 120-129 mmHg y presión arterial diastólica (PAD) inferior a 80 mmHg; el  estadio 1 de HTA (PAS entre 130-139 mmHg o PAD entre 80-89 mmHg ), el estadio 2 de HTA (PAS entre 140-159 mmHg o PAD entre 90-99 mmHg).

También tenemos en cuenta que el tratamiento farmacológico de la HTA en el estadio 1 precisa el cálculo de riesgo estimado de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica  (ECVa) y que éste sea superior o igual al 10% (según la ecuación del ACC/AHA Pooled Cohort Equations ) y sólo se actuará sobre las modificación de los estilos de vida (MEV).

Hoy nos hacemos eco de la revisión que ha hecho la US Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre las evidencias en relación al cribado de la HTA en personas adultas. La realidad tal como se encabeza el artículo, se trata de una reafirmación de lo conocido, pero que no por no aportar nada novedoso, no es menos importante. Se reafirman sobre las recomendaciones del cribado de la HTA realizadas en el 2015 como recomendación A; unas recomendaciones que datan del 1996, actualizadas el 2003, el 2007 y las últimas en el 2015 y que apuntan realizar el cribado de la HTA en mayores de 18 años fuera del ámbito sanitario y con confirmación posterior antes de establecer un tratamiento. 

Dejan claro lo admitido, que el incremento de la PA se asocia con un aumento del riesgo de la ECVa, admiten que existen varios rangos para definirla, según las diferentes organizaciones que van de PA superiores a 130/80 mmHg  o a 140/90 mmHg, y que el concepto se aplica cuando se supera estos rangos de manera repetida. 

Si bien es cierto que puede detectarse en la consulta, pues su especificidad sería buena pero no su sensibilidad, la USPSTF encuentra evidencias para recomendar tras una PA alta la toma de la misma mediante dispositivos en el hogar (AMPA) o mediante monitores automáticos ambulatorios (MAPA) con los que confirmar el diagnóstico. Del mismo modo este organismo no encontró que la detección precoz tenga consecuencias adversas y si en cambio el cribado tendría beneficios evidentes.

Destaca los factores de riesgo que aumentan el riesgo de padecerla y en los que el cribado sería si cabe más valioso, como la edad avanzada, la raza negra, la historia familiar, el sobrepeso u obesidad, y los estilos de vida, sea falta de actividad física, el estrés y el tabaquismo, así como factores dietéticos como dietas altas en grasas, en sodio, o bajas en potasio y/o alta ingesta de alcohol.

Los test utilizados para el cribado son la PA tomada en la consulta (esfigmomanómetro manual o automatizado), en este caso se precisa mantener al paciente sentado en reposo durante 5 minutos, en el domicilio por equipo automatizado (AMPA) y la ambulatoria, mediante monitor automatizado y validado (MAPA). Estos últimos, servirían para confirmar el diagnóstico de HTA.

Los intervalos a partir de los cuales se debería implementar el cribado tiene evidencias muy limitadas, señalan, pero la USPSTF sugiere una toma anual en adultos mayores de 40 años con riesgo de presentar HTA (raza negra, PA rango alto, sobrepeso-obesidad).
Con menos frecuencia (cada 3 o 5 años) se sugiere en adultos entre 18-39 años sin riesgo de presentar HTA y con PA previas normales.
Nada nuevo, pero convenía recordarlo.

US Preventive Services Task Force; Alex H Krist, Karina W Davidson, Carol M Mangione, Michael Cabana, Aaron B Caughey, Esa M Davis, Katrina E Donahue, et al..Screening for Hypertension in Adults: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA . 2021 Apr 27;325(16):1650-1656. doi: 10.1001/jama.2021.4987.
PMID: 33904861 DOI: 10.1001/jama.2021.4987

Marwah Abdalla, Paul Muntner, Eric D Peterson. The USPSTF Recommendation on Blood Pressure Screening: Making 2021 the Transformative Year in Controlling Hypertension. JAMA . 2021 Apr 27;325(16):1618-1619. doi: 10.1001/jama.2021.4499. PMID: 33904886 DOI: 10.1001/jama.2021.4499

Casey DE Jr, Thomas RJ, Bhalla V, Commodore-Mensah Y, Heidenreich PA, Kolte D, Muntner P, Smith SC Jr, Spertus JA, Windle JR, Wozniak GD, Ziaeian B. 2019 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Adults With High Blood Pressure: A Report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Performance Measures.Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019 Nov;12(11):e000057. doi: 10.1161/HCQ.0000000000000057. Epub 2019 Nov 12.

Carey RM, Whelton PK; 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline Writing Committee. Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Synopsis of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline. Ann Intern Med. 2018 Jan 23. doi: 10.7326/M17-3203. 

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

La influencia de los nuevos antidiabéticos en la presión arterial

La influencia de los nuevos antidiabéticos en la presión arterial

La irrupción de los ensayos clínicos aleatorizados de no inferioridad cardiovascular (ECANICV) ha puesto sobre el tapete algunas propiedades cardiovasculares (CV) de los fármacos antidiabéticos recientemente comercializados, como son  los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 humana (iDPP-4), los agonistas del péptido glucagon-like (aGLP1) o inhibidor del  cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)  y que influyen en el riesgo cardiovascular (RCV) de los pacientes que los consumen. Uno de estos FRCV del que se habla, y del que se tienen algunos datos, pero no del todo estudiado, es la influencia de estos fármacos en la presión arterial (PA).

Hoy traemos aquí una revisión del tema, sobre estas tres principales familias de fármacos.
Y es un tema importante pues el 50% de los pacientes recién diagnosticados de DM2 presentan al mismo tiempo hipertensión arterial (HTA) y va aumentando a lo largo de la vida del paciente. Un FRCV que no siempre esta bien controlado y que es fuente, incluso por encima del control metabólico, de eventos cardiovasculares (EvCV) y de reducción de la esperanza de vida del paciente con diabetes tipo 2 (DM2).

Los efectos pleiotropicos de los iDPP4, iSGLT2 y de los aGLP1 han sido reconocidos desde hace años en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) y  tuvo un especial énfasis en la  European Society of Cardiology/European Association for the Study of Diabetes guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases en el 2019. 
Hoy traemos aquí una revisión exhaustiva sobre este tema teniendo en cuenta los últimos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en pacientes con DM2 y comparando los efectos sobre la PA de las tres últimas familias de antidiabéticos comercializados iDPP4, iSGLT2 y los aGLP1, analizando todo los ECA disponibles, metaanálisis de los últimos 15 años teniendo como preferencia aquellos ECA frente a placebo a los efectos de comparabilidad.

1.- Los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 humana (iDPP-4)

Como sabemos las DPP-4 inactivan las hormonas incretínicas includía las GLP-1 y la conocida como GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) y de ahí sus efectos antihiperglucémicos. Los iDPP-4, conocidos como gliptinas, bloquean dicho encima, incrementando los niveles de incretinas (GLP-1 y GIP) inhibiendo la excreción de glucagón dependiente de la glucosa, incrementando la secreción de insulina (INS), reduce el vaciamiento gástrico y los niveles de glucemia. Por su mecanismo no se asocian a hipoglucemia, o ganancia ponderal y pueden utilizarse en la enfermedad renal crónica tras ajustar los niveles de filtrado glomerular (eFG), menos la linagliptina.
De éstos, los ECANICV  de sitagliptina, saxagliptina, alogliptina estudiaron los cambios en la PA durante el seguimiento. Los metaanálisis realizados a partir de pequeños ECA indican que estos fármacos producen o pequeñas reducciones o tienen un efecto neutral.

La sitagliptina tiene estudio retrospectivo mediante tomas en domicilio (AMPA) y en la consulta (mañana y noche) mostrando reducciones significativas a los 6 y 12 meses tanto en la PA sistólica (PAS) (2,7 mm Hg) como con la diastólica (PAD) (2,2 mm).
En otros estudios pequeños observacionales y abiertos las reducciones no fueron significativas.
Análisis de 8 ECA con vildagliptina 50 mg mostraron reducciones de la PAS y PAD a las 24 semanas en 2,7 y 1,6 mmHg respectivamente. Otros estudios aleatorizados y con controles paralelos las reducciones fueron más pronunciadas 25,5/11,0 mmHg.
Con la saxagliptina,  en 6 ECA  pivotales en fase 3 la PA se redujo frente a controles aunque sin diferencias clínicamente significativas (0,5-7 mmHg PAS y 0,5-4 mmHg).
Con la linagliptina un análisis de 6 ECA en pacientes con DM2, HTA y microalbuminura no se encontraron diferencias apreciables entre este fármaco y el placebo.
Con la alogliptina en un subgrupo del EXAMINE en el que se examinaba a un inhibidor de la encima convertidora de la angitensina (IECA) y a los que se le administró de manera aleatoria alogliptina o placebo los cambios fueron parecidos en ambos grupos:

Un metaanálisis de 15 ECA (5.636 pacientes) de iDPP-4 frente al no tratamiento encontró cambios desde el inicio  en 3 mmHg en la PAS y 1,5 mmHg en la PAD.
Con todo, se concluye que en lo que respecta a los iDPP4 su efecto sobre la PA es  básicamente neutro.

2.- Los agonistas del péptido glucagon-like (aGLP1)

Los aGLP1 son hormonas incretínicas que estimula la secreción de los GLP-1 de las células neuroendocrinas intestinales, estimulando la secreción de INS glucosa-dependiente por las células β-pancreáticas, lo que evita la hipoglucemia. También inhibe la secreción del glucagón retrasando el vaciado gástrico y mediando a nivel central en la sensación de saciedad lo que influye en la regulación del peso corporal.
Su vida media corta, al ser degradados por los DPP-4 limita su utilización, de modo que a partir del descubrimiento del Exendin-4 un péptido aislado del monstruo de Gila (un reptil centroamericano) que activa los GLP-1 sin degradarse por los DPP-4, se abrió el campo para la investigación de fármacos incretínmiméticos como análogos o los  aGLP1. Seis aGLP1 han sido aprobados en el tratamiento de la DM2  el exenatide (aprobado 2005/2012), liraglutide (2010), lixisenatide (2016), albiglutide (2014, aunque no comercializado), dulaglutide (2014), y el semaglutide (2017).
Los aGLP1 son efectivos al reducir el peso y mejorar la glucemia y tienen efectos pleiotrópicos y cardiovasculares (CV).
La PA, comentan, puede elevarse transitoriamente al inicio del tratamiento del aGLP1 pero, en general, éstos reducen tanto la PAS como la PAD (menos). 

El EXSCEL con el exenatide, un  ECANICV, 14.752 (73,1% con ECV) pacientes mostró a los 6 meses reducciones de 1,6 mmHg con PAS, pero la PAD aumentó 0,3 mmHg.
Un post hoc del DURATION (exenatide semanal) entre 24-30 semanas redujo la PA en 2,8/0,8 mmHg en PAS y PAD respectivamente.
En cuanto al liraglutide, el LEADER  otro ECANICV en 9.340 pacientes con alto RCV, la reducción fue de 1,2 mmHg en la PAS pero de 0,6 mmHg más alta PAD  a los 36 meses.
En otros ECA como el LEAD-5 en comparación con INS y placebo, la PAS mostró una significación estadística a las 26 solo frente a la INS (4,5 mmHg) pero no frente al placebo.
El lixisenatide con el  ECANICV, ELIXA, 6.068 pacientes con DM2 y evento coronario reciente, la PAS se redujo 0,8 mmHg ( a los 40 meses).
El dulaglutide por su parte, sobre 755 pacientes con DM2  con monitorización ambulatoria de la PA a las 26 semanas redujo la PAS 2,7 mmHg, pero no la PAD que tuvo incrementos de 0,3 mmHg).
En cuanto al semaglutide, el SUSTAIN-6, con 3.297  pacientes con DM2, en la semana 104 la PAS se redujo 2,6 a 1,3 mmHg dependiendo la dosis del fármaco (1 o 0,5 mg). 
En el PIONEER 6 en 3.183 pacientes con DM2 y alto RCV con semaglutide oral (14mg), en la semana 83 la PAS se redujo 2,6 mmHg aunque la PAD fue escasa 0,7 mmHg.

En un metaanálisis al respecto sobre 60 ECA (26.654 pacientes) y frente a placebo, INS o sulfonilureas (SU) la reducción de la PAS fue de 1,8 a 4,6 mmHg.

Concluyen que los aGLP1 reducen ligeramente la PAS de manera significativa y precoz (a las 2-3 semanas) independientemente de la PAS de inicio y probablemente independiente del grado de control glucémico y de la pérdida de peso. Sobre la PAD los cambios son mínimos. 
Por último, es conocido que la utilización de los aGLP1 incrementa la frecuencia cardíaca (FC) en 2-4 latidos por minuto

3.- los inhibidores de los cotransportadores de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)

En realidad, de las tres clases de familias de nuevos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) los iSGLT2 son probablemente los más potentes de los tres, sin embargo, al margen de los ECANICV de los cuatro comercializados (empagliflocina, canagliflocina, dapagliflocina y ertugliflocina) tanto estos como aquellos no tiene estudios en el que la PA sea el objetivo primario de los mismos, de modo que su comparación no queda del todo dilucidada.  

Sin embargo, todos los iSGLT2 han demostrado reducir la PA con rangos que van de 1,2/0,6 y 8,6/4,2 sea en PAS o PAD;  que en AMPA bascula entre 2,4/0,7 y  7,7/2,9 mmHg dependiendo del tipo de iSGLT2 y la dosis de la misma.

En metaanálisis al efecto en medida de consulta la PAS/PAD fue de 2,5–4,0/1,5–2,0 mmHg frente a placebo y en control AMPA 24 horas de 3,8/1,8 mmHg.
Sea como fuere falta estudios head-to-head especialmente diseñados para establecer las diferencias entre este tipo de sustancias, los metaanálisis realizados comparando, por ejemplo iSGLT2 frente a iDPP4 y aGLP1 (Zhang et al) muestran un efecto más potente de las primeras frente a las segundas,  e iguales resultados entre iDPP4 y aGLP1. 

Se concluye que las tres clases de fármacos ADNI tendría diferentes grados de repercusión sobre la PA, siendo los iSGLT2 los que probablemente tendrían algún impacto en el descenso de esta. Con todo el papel de estos fármacos en el paciente con HTA permanece aún poco claro.

Como crítica, en mi opinión faltan estudios de la linagliptina y el capítulo de los iSGLT2 no se le da la misma importancia (falta de desarrollo) que el resto de las familias.

Con todo una revisión a tener en cuenta. 
Visualizable libremente  y en su totalidad desde medscape

Charalampos I Liakos , Dimitrios P Papadopoulos , Elias A Sanidas , Maria I Markou , Erifili E Hatziagelaki, Charalampos A Grassos, Maria L Velliou , John D Barbetseas. Blood Pressure-Lowering Effect of Newer Antihyperglycemic Agents (SGLT-2 Inhibitors, GLP-1 Receptor Agonists, and DPP-4 Inhibitors). Review Am J Cardiovasc Drugs . 2021 Mar;21(2):123-137. doi: 10.1007/s40256-020-00423-z.