Editorial. Gracias, Mateu

Gracias, Mateu.

Como muchos de ustedes saben, hace años que el blog de RedGDPS está conformado por varios redactores y revisores. Y es que la labor de traerles cada semana los últimos artículos de interés en diabetes, así como las principales aportaciones científicas en los congresos de renombre, no es para nada un trabajo baladí. Requiere de esfuerzo, de tiempo y en este caso, de una incansable coordinación.

Tras más de 1450 post durante los últimos 15 años y tras más de 2 millones de visitas, el Dr. Mateu Seguí ha conseguido llevar la excelencia, el renombre y la constancia a este blog. La revisión y lectura de artículos para decidir qué publicar, la revisión de los comentarios por parte de los redactores, la escritura de otros tantos post, o la maquetación de los mismos, son algunas de las tareas llevadas a cabo por Mateu -me permito el lujo de tutearle- durante todos estos años.

"Tiempo, rigor, generosidad y constancia" sería una forma rápida y seguramente injusta de resumir su labor.

Hoy, el Dr. Mateu Seguí decide dar un paso a un lado para dejar la coordinación de este blog. Por suerte, podremos seguir disfrutando de sus sesudos comentarios dado que mantendrá su actividad como redactor.

Dados estos cambios y la imposibilidad de sustituir su labor, el equipo de trabajo del blog de RedGDPS ha acordado disminuir el número de publicaciones mensuales a un mínimo de 5 (antes 8). Se seguirá igualmente ofreciendo de forma extraordinaria la publicación de Congresos y de Standards of Care in Diabetes. No somos capaces de sustituir su trabajo. Nadie podría.

Gracias, Mateu. Gracias por tu tiempo, por tu rigor, por tu generosidad y por tu constancia. Este blog siempre será tu blog. Este blog siempre será El Blog de Mateu.

Cuídate.

 

Despedida, empieza una nueva etapa en el blog

Despedida, empieza una nueva etapa en el blog

Hola,

Mi tiempo se ha acabado y ha llegado el momento de dar paso a personas más capacitadas y más jóvenes. 

Han  sido 14 años ininterrumpidos desde que me encargué de dar contenido a este blog de la redGDPS, inicialmente en solitario, y desde hace alrededor de 7 años con un  equipo de redacción creado al efecto. 

Una etapa profesional de mi vida que he me ha dado grandes satisfacciones y en los que no ha habido sitio para vacaciones, fiestas o incapacidades, …puntualmente,  más de dos post por semana, más de 100 post al año, llegando en la actualidad a cerca de 1500, nos han permitido consolidar a este blog como un importante fondo bibliográfico en el campo de la diabetología. 

Post que se han introducido en el blog con la misión de  informar sobre los  artículos más recientes publicados y los estudios más rompedores comunicados a partir de los principales congresos internacionales.

Quiero, por tanto, daros las gracias en este momento  a todos por vuestra fidelidad y apoyo que ha permitido que este blog siga en activo  y  que en la actualidad sea el más importante (es nuestro parecer) en lengua española en el campo de la diabetologia dirigida a profesionales sanitarios.

Gracias al equipo de redacción, a Enrique, a Joan, a Carlos y a Fátima. Y  sobre todo sin olvidar a nuestro infatigable corrector Paco.

Espero que sigáis leyendo este blog y participando en el mismo y con ello apoyando a nuestro nuevo coordinador Carlos H Teixidó y su equipo, al que sigo perteneciendo; persona ya conocida por todos vosotros y por ello conoceis su valía y capacidad para conducir este blog a buen puerto en esta nueva singladura que se inicia.

Ánimo Carlos.

Abrazos a todos

Mateu Seguí Díaz

Excoordinador del blog de la redGDPS

 

 

Algoritmo de tratamiento de la DM2. RedGDPS 2023

Algoritmo de tratamiento de la DM2. RedGDPS 2023

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El objetivo de todos nuestros algoritmos es el de ayudar a los profesionales sanitarios, a elegir de una manera rápida y sencilla el tratamiento, atendiendo a la evidencia actual disponible, para las personas con diabetes. 

Sobre nuestro diseño clásico, presentamos las novedades y las nuevas evidencias o indicaciones que han justificado los cambios en esta nueva edición del algoritmo. 

1. Inclusión de alto riesgo cardiovascular (RCV) como condicionante clínico. 

En ausencia de enfermedad cardiovascular (ECV) establecida, los médicos tendrían que estratificar por RCV a los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Se considera de alto RCV si presenta 3 o más factores de RCV (FRCV): obesidad, hipertensión (HTA), hipercolesterolemia, tabaquismo, albuminuria, filtrado glomerular estimado (FGe) < 60 ml/min/1,73 m2 o antecedentes familiares de ECV precoz. Hay que tener en cuenta que el aumento del RCV irá a favor de la instauración del tratamiento y también podrían inclinar su balanza otros factores añadidos como el sexo (hombre), la hemoglobina glicosilada (HbA1c) no controlada, el colesterol de alta densidad (HDL-c) reducido y los años de duración de la DM2.

2. Recomendación de Pioglitazona y arGLP1 en la prevención secundaria del ICTUS. 

Hasta hace poco las diferentes sociedades científicas sólo posicionaban la Pioglitazona por sus evidencias del estudio PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events (PROactive).  

En cuanto a los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagóna (aGLP1), un  meta análisis en pacientes con ECV o ictus previo en los estudios de seguridad cardiovascular (CV), observaron una reducción significativa de ictus fatal o no fatal del 14%. 

En el análisis post-hoc de los estudios Researching cardiovascular Events with a Weekly INcretin in Diabete (REWIND) y el Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes (SUSTAIN-6) para los subgrupos de pacientes con Accidente Cerebro Vascular (ACV) e infarto de miocardio (IAM)  previo, podría  considerarse la indicación de la dulaglutida o la semaglutida en pacientes con ACV previo. 

3. Modificación del manejo de la DM2 en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).

Basándose en los resultados de las últimas evidencias, la redGDPS, en la reciente actualización ha considerado unificar el condicionante clínico de ERC con una perspectiva de proceso continuo.

4. Modificación del condicionante clínico de fragilidad en DM2.

La fragilidad, más que la edad, determina el pronóstico para los adultos mayores con diabetes (DM), y por lo tanto debe ser un determinante clave de establecimiento de objetivos y opciones de tratamiento a la hora de individualizar la atención.  

Modificaciones a la espera de la presentación del nuevo algoritmo de la fragilidad en el paciente con DM2, que presentaremos en nuestro segundo congreso de la redGDPS en noviembre, Madrid. 

5. Utilidad de los análogos duales de GIP/GLP1 en pacientes con obesidad.

Los análogos duales del receptor del polipéptido inhibidor gástrico (GIP) y del receptor GLP1 (arGIP/GLP1) son una nueva clase terapéutica de fármacos indicados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). 

La Tirzepatida incrementa la primera y segunda fase de la secreción de insulina (INS) y reduce la secreción de glucagón de forma glucosa dependiente, provocando una reducción de la glucemia postprandial y basal, aumentando la sensación de saciedad, retrasan el vaciado gástrico y reduciendo el peso corporal.  

6. Tratamiento de la DM2 en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica.

Entre los pacientes con DM2 es muy frecuente la esteatosis hepática no alcohólica (NASH), especialmente relacionada con la obesidad. 

En la actualidad, mientras no finalice la investigación sobre nuevos fármacos, la evidencia disponible recomienda tratar a los pacientes con DM2 y NASH con pioglitazona, aGLP1 o los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2). 

7. Recomendación de los aGLP1 orales en pacientes con mal control glucémico. 

Teniendo en cuenta su elevada potencia en bajada de HbA1c y de peso, juntamente con la ventaja de su administración por vía oral, nos hace considerar que es una buena alternativa a utilizar en el segundo escalón del tratamiento farmacológico de pacientes con DM2 con un control glucémico insuficiente. 

Felicitar a todo el grupo de trabajo en coordinación con la mayoría de los compañeros de la redGDPS.    

Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. RedGDPS 2023  Diabetes práctica 2023: 14(02):37-75. doi: 10.52102/diabet.pract.2023.2.art2

Algoritmo de tratamiento de la enfermedad renal crónica en personas con diabetes mellitus tipo 2

Algoritmo de tratamiento de la enfermedad renal crónica en personas con diabetes mellitus tipo 2 

Comentario de José Javier Mediavilla Bravo

En el primer día del 9º Curso Avanzado redGDPS en Diabetes (DM) se presentó el algoritmo de tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC) en personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), un algoritmo basado en la evidencia que ha sido elaborado por el grupo de trabajo de ERC de la redGDPS con la colaboración del grupo de coordinación de la Red.

La ERC es una enfermedad progresiva  que presenta una alta morbimortalidad y está presente comúnmente en la población adulta en general, especialmente en personas con DM e hipertensión (HTA). Aproximadamente un 40 % de las personas con DM presenta una ERC ya sea de origen diabético o de otros orígenes. La ERC se asocia con un aumento del riesgo cardiovascular (RCV) y de mortalidad en las personas con DM y tanto el deterioro de la tasa de filtración glomerular (FGe) como la presencia de albuminuria contribuyen de forma independiente a elevar este riesgo.

Retrasar la progresión de la ERC, evitar o minimizar las complicaciones cardiorrenales asociadas, reducir el riesgo de mortalidad y promover la calidad de vida, son objetivos clave en el tratamiento de la enfermedad.

La preservación de la función renal puede mejorar los resultados para lo que se deberán emplear estrategias no farmacológicas (p. ej., dieta y estilo de vida)  e intervenciones farmacológicas dirigidas a disminuir la progresión de la ERC y a la disminución del RCV . 

Actualmente disponemos de terapias que pueden reducir simultáneamente el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y de progresión de la ERC. Una dieta adecuada, baja en proteínas y en sal podría ayudar a mitigar la hiperfiltración glomerular y preservar la función renal durante más tiempo. 

Las terapias que alteran la hemodinámica intrarrenal (p. ej., moduladores de la vía renina-angiotensina-aldosterona e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 -iSGLT2-) pueden preservar la función renal al reducir la presión intraglomerular independientemente de la presión arterial (PA) y el control de la glucosa, mientras que otros agentes novedosos (p. ej., antagonistas de los receptores de mineralocorticoides -ANEMC-) podrían proteger el riñón a través de mecanismos antiinflamatorios o antifibróticos.

El algoritmo que sigue la estética del resto de algoritmos de la redGDPS,  está dividido en dos partes. En la superior figura la estrategia de tratamiento de los principales factores de riesgo que influyen en el desarrollo y progresión de la enfermedad como son la modificación del estilo de vida ( dieta saludable, realización de ejercicio, cese del tabaquismo, control peso, ontrol de la ingesta de sal y proteínas, etc), el control de la glucemia donde se priorizan fármacos como los iSGLT2, el tratamiento de la presión arterial mediante inhibidores de la enzima conversora de angiotensina  (IECAS) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II  (ARA II), el adecuado control de los lípidos y el uso de ANEMC donde se prioriza la finerenona (fármaco aún no comercializado en nuestro pais).

En la parte inferior del algoritmo se incluye un aspecto práctico para la labor diaria de los profesionales, como es una descripción de los fármacos antihiperglucemiantes que podemos utilizar según los distintos estadios del FGe  que se ha basado en los datos incluidos en las fichas técnicas de los distintos fármacos.

Esperamos que el algoritmo ayude a los profesionales sanitarios a un mejor control de la ERC en las personas con diabetes.

José Javier Mediavilla Bravo
Médico de familia. Miembro del grupo redGDPS- ERC

Coordinador del  Algoritmo de tratamiento de la ERC de la redGDPS

American Diabetes Association Professional Practice Committee, Draznin B, Aroda VR, Bakris G, Benson G, Brown FM, Freeman R, et al. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022;45(Suppl 1):S175-S184. . Erratum in: Diabetes Care. 2022;45(3):758.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2020 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2020;98(4S):S1-S115.

Algoritmo para el manejo de la insuficiencia cardíaca en el paciente con diabetes tipo 2

 Algoritmo para el manejo de la insuficiencia cardíaca en el paciente con diabetes tipo 2

Hace escasos días la Fundación de la redGDPS presentó un algoritmo del manejo de la insuficiencia cardíaca (IC) en el paciente con diabetes tipo 2(DM2), realizado por los Drs Francisco Manuel Adán Gil, Joan Barrot de la Puente, Ana María Cebrián-Cuenca, Josep Franch-Nadal, José Luis Pardo Franco, Manuel Antonio Ruiz Quintero, y José Luis Torres Baile.

La IC tal como la definen la American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC) es un síndrome clínico producido por el deterioro estructural y/o funcional del llenado ventricular o de la eyección de la sangre en el corazón, impidiendo a éste su funcionamiento como bomba y generando los síntomas que todos conocemos.
Su relación con la DM2 es cada vez más conocida y por ello más prevalente (entre un 9-22%), siendo hasta cuatro veces más frecuente que en la población general y como vimos supone un alto coste social y sanitario. 

El hecho que en el paciente con DM2  coexistan, al margen del trastorno metabólico, distintas comorbilidades, complica su manejo lo que obliga a un abordaje específico.
Y es que el control metabólico está íntimamente relacionado con la IC, de modo que por cada un 1% del incremento de la HbA1c se incrementa el riesgo de IC entre un 8-38%, tal como vimos cuando hablamos del Consenso de la AHA y la Heart Failure Society of America (HFSA) sobre la IC en la DM2. 
Y es que la DM propicia el desarrollo de la IC  por la hiperglucemia, la hiperinsulinemia, la dislipemia acompañante y  la arteriosclerosis acelerada. En este aspecto, por su papel en la cardiopatía isquémica y la hipertensión arterial y a nivel micro  por su acción a nivel celular con  la proliferación células musculares lisas, inflamación... Y es que la  hiperglucemia genera la glicosilación de los tejidos y con ello la  fibrosis incrementado la rigidez miocárdica empeorando la relajación cardíaca. También actúa sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona aumentando la producción de angiotensina II y aldosterona generando, por otro mecanismo, más fibrosis, con ello hipertrofia cardíaca y la disfunción diastólica, algo específico de la DM2. 

En este aspecto, el tema específico de la IC con fracción de eyección reducida (ICFER), que se presenta en el 10% de las IC, ha sufrido cambios importantes en su tratamiento con la irrupción de moléculas nuevas que han mejorado su pronóstico.

Todo ello hace que la IC sea un capítulo complicado de modo que todo lo que se haga para simplificar su manejo sea bienvenido. De ahí que  disponer de un nuevo algoritmo terapéutico, con el estilo de los anteriores algoritmos circulares, con diferentes entradas para las distintas opciones y de fácil interpretación supone una herramienta necesaria y útil para el médico del primer nivel.

Se puede descargar sin problema desde la web de la redGDPS

Existe un artículo al respecto en la revista Diabetes Práctica.

Algoritmo para el manejo de la insuficiencia cardíaca en el paciente con diabetes tipo 2
https://www.redgdps.org/algoritmoic/algoritmo_Insuficencia_Cardiaca_DM2_ESP.pdf

Francisco Manuel Adán Gil, Joan Barrot de la Puente, Ana María Cebrián-Cuenca, Josep Franch-Nadal, José Luis Pardo Franco, Manuel Antonio Ruiz Quintero, José Luis Torres Baile. Algoritmo de tratamiento de la insuficiencia cardíaca en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS. Diabetes Práctica 2020;11(04):117-162. doi: 10.26322/2013.7923.1505400572.03

Dunlay SM, Givertz MM, Aguilar D, Allen LA, Chan M, Desai AS, Deswal A, Dickson VV, Kosiborod MN, Lekavich CL, McCoy RG, Mentz RJ, PiÑa IL; American Heart Association Heart Failure and Transplantation Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Heart Failure Society of America.  Type 2 Diabetes Mellitus and Heart Failure, A Scientific Statement From the American Heart Association and Heart Failure Society of America. J Card Fail. 2019 Aug;25(8):584-619. doi: 10.1016/j.cardfail.2019.05.007. Epub 2019 Jun 5.

Escobar C, Varela L, Palacios B, Capel M, Sicras A, Sicras A, Hormigo A, Alcázar R, Manito N, Botana M. Costs and healthcare utilisation of patients with heart failure in Spain. BMC Health Serv Res. 2020 Oct 20;20(1):964. DOI: 10.1186/s12913-020-05828-9.

Nuevo Algoritmo sobre Cambios en el Estilo de Vida en diabetes tipo 2 de la redGDPS

Nuevo Algoritmo sobre Cambios en el Estilo de Vida en diabetes tipo 2 de la redGDPS

Comentario de Javier García Soidán@JavierSoidan

Los cambios en estilo de vida son el tratamiento base de la diabetes (DM). Constituyen el pilar imprescindible del tratamiento y deben mantenerse en todo el continuum de la patología.  A pesar de las evidencias que demuestran sus beneficios en el control glucémico y en el peso, no hemos encontrado hasta el momento diagramas o algoritmos que sinteticen las principales recomendaciones y el modo de implementarlos. Ante esta carencia, y reconociendo la importancia de esta parte del tratamiento,  desde la Fundación redGDPS hemos elaborado nuestro primer Algoritmo sobre cambios en el estilo de vida en diabetes tipo 2 (DM2).
En su elaboración hemos trabajado un grupo formado por enfermeras y médicos de la Fundación redGDPS, todos ellos con amplia experiencia clínica, por lo que tiene un enfoque eminentemente práctico y multidisciplinar, y por ello va dirigido a todos aquellos profesionales que trabajamos en la atención de las personas con DM.
Las recomendaciones de nuestro algoritmo están basadas en las evidencias disponibles en la actualidad.
Al igual que en todos nuestros algoritmos, hemos optado por darle un formato circular, en el que figuran en la mitad superior aquellas recomendaciones dirigidas a la globalidad de las personas con DM, mientras que en la mitad inferior figuran las recomendaciones dirigidas a personas que presentan alguna situación especial que precisan de un manejo diferenciado.
Como podréis observar, la intervención general se divide en básica y avanzada. La intervención básica se debería realizar en todas las personas con DM, mientras que la avanzada va dirigida a aquellos pacientes con una mayor motivación y capacidad física y de aprendizaje, aunque lo ideal sería extenderla al máximo número posible de pacientes. En la aplicación de estas intervenciones también debemos de implicar a los cuidadores, ya que son un elemento de crucial importancia en aquellos pacientes con algún grado de dependencia.
El algoritmo estará disponible en sus versiones en castellano e inglés en la web de la Fundación redGDPS  (www.redgdps.org), a partir del día 11 de junio del 2020, fecha en que se presentará mediante una sesión virtual (webinar) de libre acceso, a la que se podrá acceder desde nuestra página web.
Por último, queremos dar las gracias al grupo de enfermería de la redGDPS, correctores, editores y a la Fundación redGDPS  por habernos permitido llevar a cabo este proyecto que deseamos sea de utilidad en la mejora de la atención a las personas con diabetes.

Autores:
Lourdes Carrillo Fernández, Noelia Sanz Vela, Ángeles Álvarez Hermida, Igotz Aranbarri Osoro, Olga Gómez Ramón y Javier García Soidán.
Fundación redGDPS

Nuevo Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 de la redGDPS (2020)

 Nuevo Algoritmo de tratamiento de la diabetes tipo 2 de la redGDPS (2020)

 Comentario de Javier García Soidán

Desde su constitución, la Fundación  redGDPS ha elaborado y difundido  algoritmos que ayudan a los clínicos en la toma de decisiones para el mejor tratamiento de las personas con diabetes tipo 2 (DM2).
El actual algoritmo de la redGDPS se  publicó en el año 2014, y fue actualizado en 2017. Debido a la aparición de nuevas evidencias en los últimos tres años nos ha parecido necesaria una nueva revisión del mismo.
El objetivo de todos nuestros algoritmos es el de ayudar a los profesionales a elegir de una manera rápida y sencilla el tratamiento más adecuado para las personas con DM2. La incorporación de nuevos fármacos o de la aparición de nuevas indicaciones, y la necesidad de personalizar el tratamiento dependiendo de determinadas complicaciones y/o comorbilidades, hace que cada vez sea más complejo decidir la mejor opción terapéutica.
El algoritmo redGDPS 2020, mantiene su formato circular que permite una aproximación rápida y visual de todas las opciones posibles.
Al igual que en las últimas ediciones el algoritmo se divide en dos mitades: Superior e Inferior. En esta revisión, uno de los aspectos clave ha sido la inversión de ambas partes, situando en la mitad superior los condicionantes clínicos y en la mitad inferior el grado de control glucémico 
Todas las recomendaciones de nuestro algoritmo están basadas en las evidencias disponibles, resaltando en un color diferente aquellas opciones que han demostrado reducción de eventos.
El algoritmo estará disponible en sus versiones en castellano e inglés en la web de la Fundación redGDPS  (www.redgdps.org), a partir del día 19 de mayo del 2020, fecha en que se presentará mediante una sesión virtual (webinar -#wegdps-) de libre acceso.
Deseando que el algoritmo os sea útil en vuestra práctica diaria, tan solo nos queda agradecer a los autores, revisores y diseñadores su gran esfuerzo para la consecución de este proyecto.


GRUPO DE TRABAJO DEL ALGORITMO
Manel Mata Cases,  Sara Artola Menéndez,  Javier Diez Espino, Patxi Ezkurra Loiola, Francisco Javier García Soidán y Josep Franch Nadal.

FUNDACIÓN REDGDPS
,

El estudio PREDAPS nos sigue aportando: la glucemia basal y hemoglobina glucosilada alteradas están asociadas con la hiperfiltración renal.

El estudio PREDAPS nos sigue aportando: la glucemia basal y hemoglobina glucosilada alteradas están asociadas con la hiperfiltración renal.

Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

La hiperfiltración glomerular, es una enfermedad temprana y reversible de daño renal en sujetos con diabetes (DM) e hipertensión (HTA) y es un marcador para la progresión a enfermedad renal crónica (ERC).
Dado que la hiperfiltración representa una etapa temprana y potencialmente reversible del daño renal, la identificación de sujetos con prediabetes (PRED)  e hiperfiltración puede ser útil para implementar estrategias preventivas y terapéuticas.
PREDAPS (PREDiabetes en Atención Primaria de Salud) es un estudio de cohorte prospectivo realizado con 2.022 individuos: 1.184 con PRED y 838 con glucemia basal (GB) normal. Realizado entre 2012 y 2017 con el objetivo de determinar la incidencia de DM2 en individuos con PRED y los factores asociados al desarrollo de la enfermedad y de sus complicaciones. 
Aprovechando los datos del PREDAPS este subestudio investiga si los diferentes niveles de GB y la hemoglobina glucosilada  (HbA1c) en la PRED están asociadas con la hiperfiltración. En resumen, examina la relación entre la prediabetes y la hiperfiltración.
La PRED se definió como cualquier persona que cumpliera los siguientes criterios: GB entre 100 y 125 mg/dL  y/o HbA1c de 5,7% a 6,4%. La tasa de filtración glomerular estimada (FGe) se calculó utilizando la fórmula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).
La hiperfiltración se definió como FGe por encima del percentil 95 específicos para la edad y el género para participantes sanos (GB normal y HbA1c normal, normotensión y sin enfermedad renal), mientras que la hipofiltración se definió como FGe por debajo del percentil 5. Todos los participantes se clasificaron de acuerdo con el FGe: hipofiltración (n = 177, 8,8%), normofiltración (n = 1.681; 83,1%) e hiperfiltración (n = 162; 8,1%).
La prevalencia de la hiperfiltración se comparó para diferentes niveles de PRED, de acuerdo con sus niveles de GB y HbA1c, clasificándose en tres grupos: nivel 1 de PRED: GB <100 mg/dL más HbA1c 5,7-6,0% o GB 100-109 mg/dL más HbA1c < 5,7%; nivel 2 de PRED: GB <100 mg/dL más HbA1c 6,1-6,4% o GB 100-109 mg/dL más HbA1c 5,7-6,0% o GB 110-125 mg/dL más HbA1c <5,7% y nivel 3 de PRED: GB 100-109 mg/dL más HbA1c 6,1-6,4% o GB 110-125 mg/dL más HbA1c 5,7-6,4%.
La prevalencia de hiperfiltración fue mayor en los sujetos con PRED (8,8%) que en sujetos con normoglucemia (6,9%), aunque la diferencia no alcanzó la significación estadística (p = 0,073).
Los participantes con hiperfiltración eran significativamente más jóvenes, fumadores, con menor HbA1c y menor uso de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o Antagonistas de los Receptores de la angiotensina II (ARA2). No hubo diferencias significativas en otros valores entre los tres grupos.
Se realizaron análisis de regresión logística múltiple para analizar la asociación entre el aumento de GB y HbA1c y los (odds ratio) OR de hiperfiltración en los tres niveles. Se utilizaron dos modelos: modelo 1: ajustado por edad y sexo. Modelo 2: ajustado por edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), perímetro de cintura (PC), síndrome metabólico (SM), presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), antecedentes de HTA, uso de IECA o ARA2, ejercicio físico, consumo de alcohol y tabaco.
En los niveles 1 y 2, la GB y HbA1c no se asociaron con un aumento significativo de los OR de hiperfiltración en modelo 1 y modelo 2.
En el nivel 3, la GB y HbA1c no se asociaron significativamente con aumento del OR de hiperfiltración en el modelo 1: OR (IC del 95%) fueron 1,48 (0,97-2,25), pero se asociaron significativamente con aumento de los OR de hiperfiltración en el modelo 2: OR (IC del 95%) 1,69 (1,05-2,74).
Después de un ajuste multivariado, sólo se incrementó significativamente el OR de hiperfiltración en pacientes en nivel 3 de PRED: GB 100-109 mg/dL más HbA1c 6,1-6,4% o GB 110-125 mg/dL más HbA1c 5,7-6,4% en comparación con participantes sin PRED.
Se encontró que en sujetos PRED la hiperfiltración era mayor en mujeres que en hombres, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Estos resultados son contradictorios a otros estudios prospectivos, la causa puede ser el diseño: PREDAPS es un estudio transversal.
Las fortalezas de este estudio son: el gran tamaño de la muestra, un grupo geográficamente diverso con un amplio rango de edad. Además, adopta el sistema de clasificación CKD-EPI que es más preciso y tiene menos sesgo que la ecuación comúnmente usada (MDRD). La definición de  hiperfiltración: FGe por encima del percentil 95 específico para la edad y el sexo.
Un detalle, la PRED definida por el Comité Internacional de Expertos mostró asociación con la hiperfiltración, mientras que la PRED definida por la Asociación Americana de Diabetes no lo hizo.
Las limitaciones: aunque es más preciso que el FGe no se utilizó el aclaramiento de insulina, probablemente inviable en Atención Primaria (AP). El diseño de este estudio limita las inferencias sobre la causalidad. Los resultados pueden no ser generalizables. Faltaron registros de algunas variables, excluyéndose de los análisis. Algunos participantes con normofiltración pudieron haber pasado ya por la etapa de hiperfiltración.
En base a estos resultados, se debe prestar más atención a los pacientes con GB y HbA1c  alteradas para maximizar la detección y prevención de la hiperfiltración.
Son necesarios estudios longitudinales para confirmar si la PRED es un riesgo independiente para la  hiperfiltración y para la ERC. Además, la hiperfiltración debería definirse utilizando valores de FGe específicos para la edad y el sexo y se deben establecer valores que reflejen el riesgo de la ERC.
Estos estudios ayudarían a determinar si la prediabetes podría ser un objetivo para prevenir daño renal en una etapa temprana y reversible, y así evitar la creciente carga de ERC.

Cuando escribimos sobre el PREDAPS no podemos dejar de acordarnos de uno de los autores recientemente fallecido, nuestro estimado compañero Javier Sangrós.

Rodrıguez-Poncelas A, Franch-Nadal J, Coll-de Tuero G, Mata-Cases M, Alonso-Fernandez
M, Mur-Marti T, et al. (2019) High levels of fasting glucose and glycosylated hemoglobin values are associated with hyperfiltration in a Spanish prediabetes cohort. The PREDAPS Study. PLoS
ONE 14(9): e0222848. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0222848.

Ezquerra-Lázaro, Cea-Soriano L, Giraldez-García C, Ruiz A, Franch-Nadal J, Diez-Espino J, Nogales P, Carramiñana F, Javier Sangros F, Regidor E1; PREDAPS Study Group. Lifestyle factors do not explain the difference on diabetes progression according to type of prediabetes: Results from a Spanish prospective cohort of prediabetic patients. Diabetes Res Clin Pract. 2019 May 29. pii: S0168-8227(19)30092-0. doi: 10.1016/j.diabres.2019.05.033. [Epub ahead of print]

Los 1000 post publicados en el blog de la redGDPS. Feliz Navidad y Próspero 2020

Los 1000 post publicados en el blog de la redGDPS.  

Estos días hemos llegado a los 1000 post publicados en  este blog de información diabetológica  tras más de una década de trabajo ininterrumpido, lo que significa más de 1000 artículos médicos leídos y comentados en este tiempo.
No hace mucho relatábamos nuestra satisfacción por haber  llegado al millón de entradas y que nuestro blog llevara funcionando más de 10 años con un interés plasmando en el número de entradas mensuales que superan de media las 13.000 consultas. Y en el último número de Diabetes Práctica (nuestra revista) relatábamos la historia de nuestro blog en un artículo “Los diez años del blog de la Fundación redGDPS”, que os invitamos a leer.
El hecho de que el blog sirva como un medio para difundir los avances y noticias que se  van publicando en el campo de la diabetología para el sanitario de primer nivel y todo ello de forma independiente es para mí –y creo que para todos- un orgullo. Un orgullo y una satisfacción personal, inicialmente como impulsor, y en la actualidad además, como coordinador y editor de esta iniciativa.
No creo equivocarme cuando afirmo que todos nosotros nos felicitamos por el trabajo hecho y por unos resultados que se han ido consolidando con el tiempo.
Agradecer por ello a todos nuestros seguidores su fidelidad y confianza en este medio de información y sobre todo al equipo de redacción de la redGDPS (Enrique, Joan, Carlos y Francisco) por su entusiasmo, voluntad  y  calidad de trabajo.
Continuaremos informando desde la actualidad y con espíritu crítico.

Que tengáis una Feliz Navidad y un Próspero año 2020.

Mateu Seguí Díaz
Editor y redactor principal del blog de la Fundación de la redGDPS

-Seguí M, Carramiñana F, García J, Franch J.  redGDPS, Barcelona (Spain). The impact on health professionals of the redGDPS network blog at the time of reaching 1,000,000 queries. Poster 1272. en el 15th PrimaryCare Diabetes Europe  Conference.Barcelona 13-14 Abril 2018

Seguí Díaz M, Carretero Anibarro E. Los diez años del blog de la Fundación redGDPS Diabetes Práctica 2019;10(03):74-75. doi: 10.26322/2013.7923.1505400490.03.

InsuTOOL: una nueva herramienta de ayuda en consulta para el manejo de insulina en pacientes con DM2

InsuTOOL: una nueva herramienta de ayuda en consulta para el manejo de insulina en pacientes con DM2

Comentario de Javier García Soidan (@JavierSoidan)

Los médicos y enfermeras de Atención Primaria somos los profesionales que en la actualidad atendemos a la mayoría de pacientes con diabetes tipo 2 (DM2);tanto desde el punto de vista del control glucémico como del resto de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) asociados y las complicaciones que presentan.
El tratamiento de la DM2 ha avanzado de forma exponencial en los últimos años con la inclusión de nuevas familias terapéuticas lo cual nos permite un abordaje más individualizado de cada paciente, lo cual a su vez se acompaña de una mayor complejidad, dada la gran cantidad de opciones terapéuticas de las que disponemos.
El manejo de la terapia insulínica (ya sea desde su inicio con análogos basales, intensificación hacia pautas más complejas o incluso cambios de terapia insulínica) requiere gran solvencia por parte tanto del médico de familia como de otros especialistas. A menudo en la práctica diaria se plantean dudas sobre qué tipo de insulina es más adecuada para cada situación clínica o que antidiabético sería más recomendable respecto a otros en función a las características del paciente. 
Con la intención de simplificar el proceso del manejo de insulina en pacientes con DM2, la Fundación redGDPS ha desarrollado la aplicación InsuTOOL, como una herramienta digital diseñada para ayudar al médico de familia y a otros especialistas en el manejo del tratamiento insulínico y de las diferentes situaciones clínicas que se pueden encontrar en la consulta diaria. Permite abordar desde el inicio y en el ajuste de la terapia con insulina hasta los diferentes niveles de intensificación. Asimismo, especifica alternativas diferentes para situaciones clínicas que justifican el uso de otros fármacos antidiabéticos diferentes, que son prioritarios por la patología que presenta el paciente.
Entre los objetivos de la aplicación se encuentran:
- Manejar la insulina desde su inicio hasta pautas de mayor complejidad de una manera rápida y sencilla.
- Ayudar en la elección de la terapia insulínica en aquellos pacientes que poseen condicionantes clínicos especiales que precisan un uso diferenciado.
La herramienta consta de diferentes secciones como son:
- Inicio insulinización
- Ajuste de insulina basal
- Intensificación insulina basal
- Situaciones especiales
- Pautas con insulina prandial
- Pautas con premezclas
- Hiperglucemia corticoidea
Por lo tanto InsuTOOL es una herramienta de ayuda para elegir la pauta de tratamiento insulínico más recomendable en cada paciente y, además, orienta en el ajuste del tratamiento hasta conseguir el objetivo de control deseado.
La aplicación se puede descargar gratuitamente desde:
- A través de la web: https://insutool.com/
- Descargando la aplicación InsuTOOL en: Google Play

Predicción de la incidencia de la diabetes tipo 2 en pacientes con prediabetes según la adiposidad. Un estudio del PREDAPS

Predicción de la incidencia de la diabetes tipo 2 en pacientes con prediabetes según la adiposidad. Un estudio del PREDAPS

Sobre las medidas antropométricas y su relación con la prediabetes (PRED) y la diabetes tipo 2 (DM2) hemos hablado en diversas ocasiones. El estudio PREDAPS (Estudio de Cohortes en Atención Primaria sobre la evolución de sujetos con prediabetes) ya ha publicado algo al respecto, como nos hicimos eco hace un par de años. En aquel, nuestro grupo valoraba la magnitud de la asociación de los marcadores antropométricos de la obesidad con diversos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia y la prediabetes (PRED).
No era su objetivo la DM2, sin embargo, existen diversos estudios que muestran como la obesidad central y la adiposidad general incrementaría el riesgo de DM2.
Los diferentes índices fueran el índice de masa corporal (IMC), el perímetro de cintura (PC), el índice cintura/cadera (ICCa) o el  índice cintura/estatura (ICE), se asociaban a distintos FRCV fueran  la HTA, la dislipemia, la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico (SM). Así tanto el  PC, el ICCa como el ICE serían los mejores predictores de riesgo cardiometabólico en la obesidad diagnosticada por el IMC. Teniendo en cuenta que la obesidad  se consideró como un IMC igual o superior  30 kg/m2 y la obesidad abdominal el PC fuera igual o superior a  102 en varones o 88 cm en mujeres; o un ICE de 0,55, el análisis mostró como los indicadores de la obesidad abdominal tenían una mayor asociación con la PRED.
El ICE sería el índice antropométrico que detectaría con mayor fuerza la HTA en varones y la dislipemia en mujeres. El IMC mostró una mayor asociación en la dislipemia en los varones y en la HTA en las mujeres.
A su vez sugieren que los indicadores de obesidad abdominal tendrían mayor asociación con la PRED que el indicador de obesidad general (IMC). Pero no con la HTA y la dislipemia. A su vez  existen diferencias entre varones y mujeres.
En cuanto a la DM2 los metaanálisis de estudios prospectivos muestran un incremento del riesgo relativo (RR) en la incidencia de DM2 por cada incremento en la desviación standard (DE) de las medidas antropométricas, fueran IMC, PC, o  ICCa. Algunos estudios aputan también al ICE.
Existen inconsistencias entre las diversas medidas antropométricas, sean centrales (PC,  ICCa) o generales (IMC) en la predicción del riesgo de DM2. A su vez la raza, sexo y edad influyen en los mismos, en la redistribución de la grasa corporal, siendo el incremento de la grasa visceral un proceso habitual relacionado con la edad, por ejemplo, de ahí el aumento del RR de DM2 con la edad.
En esta entrega el PREDAPS examina los efectos de la edad entre la asociación entre la adiposidad y la incidencia de DM2 en adultos caucasianos entre 30-74 años con PRED durante 3 años de seguimiento.
En este caso, el estudio se hizo sobre 1.184 individuos de la cohorte del PREDAPS (ver en post anteriores relacionados), una cohorte prospectiva en dos brazos, uno con PRED, y el otro sin alteraciones glucémicas seguidas durante 5 años. Los grupos analizados fueron entre 30-59 años y 60-74 años, la asociación entre la incidencia de DM2 y la adiposidad se cuantificó según tasas de riesgo, hazard ratios (HR).
Tras ajustar las medidas de adiposidad según características sociodemográficas, estilos de vida, y parámetros metabólicos el HR de adiposidad central según corte clínico del PC fue de 2,14 (IC 95% 1,12-4,09) en personas entre 30-59 años y de 1,48 (IC 95% 0,80-2,74) en personas entre 60-74 años.
Si se aplicaba un modelo ajustado según el IMC, los HR eran de 2,65 (IC 95% 1,24-5,65) entre 30-59 años y de 1,33 (IC 95% 0,68-2,59) entre 60-74 años.
En nuestro caso el incremento en una DE en los puntos de corte no alteró dicho parámetro.
Los resultados con otro índice de adiposidad central como la ICE dieron parecidos resultados.
Concluyen que la asociación entre la adiposidad central y la incidencia de DM2 fue inferior en las personas con mayor edad que en las más jóvenes.
Al contrario de lo que se pudiera pensar. Tal vez a partir de una cierta edad (60 años) los indices de adiposidad central no fueran predictivos de DM2, tal como apuntan otros estudios. Con todo, la explicación no está clara (sesgos de supervivencia, alteraciones fisiopatológicas, distribución de la grasa...según la edad). Y es que el acúmulo de la grasa a nivel ectópico (muscular…) y no tanto visceral, de edades previas, influiría en el riesgo cardiometabólico, un acúmulo que no es posible estudiar fielmente con medidas antropométricas.


Giráldez-García C, Franch-Nadal J, Sangrós FJ, Ruiz A, Carramiñana F, Goday A, Villaró M, García-Soidán FJ, Serrano R, Regidor E for the PREDAPS Study Group Adiposity and Diabetes Risk in Adults with Prediabetes: Heterogeneity of Findings Depending on Age and Anthropometric Measure. Obesity (Silver Spring). 2018.

Sangros FJ, Torrecilla J, Giraldez-Garcıa C, Carrillo L, Mancera J, Murg T, Franch J et al. 
Asociación de obesidad general y abdominal con hipertensión, dislipemia y presencia de prediabetes en el estudio PREDAPS. Rev Esp Cardiol. 2017;Aug 5. pii: S1885-5857(17)30370-5.

Resultados del quinto año de seguimiento del PREDAPS: Evolución de pacientes con prediabetes

Resultados del quinto año de seguimiento del PREDAPS: Evolución de pacientes con prediabetes

Hoy comentamos el último año del seguimiento del estudio sobre la  Evolución de Pacientes con Prediabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS). Un estudio diseñado y ejecutado por nuestra Red de Grupos de Estudio de la Diabetes Atención Primaria de la Salud (redGDPS) en 2012, y del que cada año vamos informando de sus resultados.
El objetivo del  PREDAPS ha sido el de determinar la incidencia de la diabetes tipo 2 (DM2) en personas en rango de prediabetes (PRED) y con ello identificar los factores asociados al desarrollo de la DM2  a partir de ésta y de sus complicaciones.
EL  PREDAPS se diseñó como un estudio prospectivo observacional en 2022 individuos en forma de dos cohortes, una de 838 personas sin alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono (HC) y 1184 en rango bioquímico de PRED, y seguidas durante 5 años.  A tal efecto colaboraron 125 médicos de Atención Primaria (AP) de 17 Comunidades Autónomas (CCAA). Los criterios de PRED fueron los clásicos del American Diabetes Association  (ADA), niveles de glucemia basal en ayunas (GB) entre 100 y 125 mg/dl y/o HbA1c entre 5,7 y 6,4 %, con la excepción del test de tolerancia a la glucosa (SOG) con  75 gr de glucosa (que no se introdujo en el estudio). Los individuos normoglucémicos tuvieron una  GB inferior a 100 mg/dl o una HbA1c inferior a 5,7%.
En la captación de los participantes se recabó información sobre antecedentes personales, familiares, tratamientos, hábitos,  alimentación, actividad física,..., al tiempo que se obtenían información sobre diversos datos analíticos, antropométricos y de exploración física.
 Se hicieron controles anuales y en el 2017 se hizo la 5º y última visita de control en la que se evaluó los cambios producidos desde la etapa basal en la incidencia de DM2 en la cohorte con PRED determinando aquellas variables estadísticamente significativas (factores de riesgo) relacionadas con dicho cambio y su riesgo en forma de hazard ratio (HR).  También se evaluó la tasa de incidencia de los eventos cardiovasculares (EvCV)  en cada cohorte, y el % de pacientes que normalizaron la glucemia en el 2017.
En esta evaluación final se introdujeron a 1453 individuos (71,9% de los que inicialmente iniciaron el seguimiento), 622 de la cohorte inicial sin alteraciones de los HC y 831 de la cohorte con PRED.
La incidencia de DM2 al 5º año fue de 0,3 casos por 100 personas y año en la cohorte sin alteración glucémica inicial y de 4,2 casos por 100 personas y año en la de la PRED. En cuanto a la incidencia de EvCV fue de 0,7 por 100 personas y año en la cohorte sin alteraciones de los HC y de 1,0 por 100 personas y año en los con PRED. En sentido contrario, un 18,1% de los pacientes con PRED al inicio alcanzaron la normoglucemia al 5º año de seguimiento.
Es importante señalar que se encontraron factores de riesgo de DM2  en los pacientes con PRED, como  los antecedentes familiares HR 1,49 (1,13-1,98), 4,15 (2,62-6,58);  la presencia de dos criterios de PRED (glucemia entre 100 y 125 mg/dl yHbA1c entre el 5,7 y el 6,4 %) HR 4,15 (2,62-6,58),  el padecer hipertensión arterial (HTA) HR 1,54 (1,09-2,18), el tener los niveles bajos de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) HR 1,43 (1,03-1,99), el tener  obesidad abdominal 1,81 (1,22-2,67) o la falta de consumo diario de frutas HR 1,45 (1,05-2,02).
Concluyen que la situación de PRED aumenta el riesgo de debutar con DM2 y presentar EvCV, algo por otro lado conocido. Existirían factores de riesgo en el PRED de virar a DM2 como tener antecedentes familiares, dos criterios de PRED, la HTA, los niveles reducidos de HDL-c , la obesidad abdominal y no consumir diariamente frutas.

Carolina Giráldez-García, Ana María Hernández, Javier Gamarra, Martí Birulés, Ana Martínez, Irene Ruiz, Rosamar de Miguel, Rosario Iglesias, Riánsares López, Pedro Nogales, Francisco Carlos Pérez, Julio Sagredo, Teresa Gijón, Rosario Serrano, Francisco Javier García-Soidán, Enrique Regidor; en nombre del Grupo de Estudio PREDADS*. Evolución de pacientes con prediabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS): resultados del quinto año de seguimiento.
Diabetes Práctica 2018;09(02):37-80. doi: 10.26322/2013.7923.1505400455.03

La primera década del blog de la redGDPS

La primera década del blog de la redGDPS

Estos días se cumplen 10 años del primer post en este blog. El blog de la fundación de la redGDPS dedicado a la diabetes tipo (DM2) para el sanitario del primer nivel. Unos post que hemos publicado de una manera continuada e ininterrumpida desde entonces.  Y recalcamos de manera ininterrumpida, pues no se ha dejado una semana sin cargar un post que comentara lo que se iba publicando y lo que entendíamos era de interés para el profesional del primer nivel. Fueran fiestas, vacaciones, situaciones personales …no hemos fallado nunca a nuestros seguidores y lectores.
La idea inicial fue crear un blog independiente, por eso nuestro blog estuvo desde el inicio alojado en la plataforma de blogger, sin influencias externas, que informara a los médicos del primer nivel (principalmente) de las últimas noticias en este campo y en español, al tiempo comentara críticamente el contenido de los principales estudios, guías, consensos en el campo de la diabetología. A su vez, como no podría ser de otra manera, ha sido y es un medio para difundir la publicaciones, sean guías, sean estudios de investigación.. que la fundación redGDPS va realizando.
En la actualidad con más de 900 post publicados, que significan más mil artículos científicos comentados, y más de 1.200.000 entradas (medias superiores a 13.000 mensuales) y números muy superiores a éstos en su repercusión en redes sociales, twiter…. podemos aventurar que somos el blog, o de los blogs, más prolíficos en este campo en lengua española.
El futuro se presenta como un reto con mejoras que creemos importantes y necesarias. Es preciso dar más información de los diversos eventos, tipo congresos nacionales o internacionales, mantener nuestros post estrellas, como el de los Standards of Medical Care in Diabetes del  American Diabetes Association (ADA) y sobre todo  diversificar, aumentar el número de los redactores, dar pie que médicos nuevos intervengan; aumentar la participación incrementando los comentarios.
Por último, aunque nos duela, integrar este blog en la web de la fundación redGDPS como parte consustancial de la misma.
Seguimos apostando por informar desde la discrepancia.

mateu seguí díaz
administrador del blog de la redGDPS

GUÍA DE DIABETES TIPO 2 PARA CLÍNICOS: Recomendaciones de la redGDPS

GUÍA DE DIABETES TIPO 2 PARA CLÍNICOS: Recomendaciones de la redGDPS

Comentario de Javier Gª Soidán. Coordinador de la Guía

El pasado 29 de noviembre se ha presentado la nueva Guía de Diabetes de la redGDPS, la cual pretende contribuir a la mejora en la Atención a las personas con diabetes tipo2 (DM2), mediante el aprendizaje de las recomendaciones más recientes, por parte de los profesionales que los atienden, teniendo en cuenta las evidencias disponibles en el momento actual.

La guía cuenta con la colaboración de 42 expertos y está dividida en 40 capítulos y 6 anexos, estando incluidos todos los temas de interés para el clínico en su práctica clínica habitual. Entre los temas más novedosos se encuentran el abordaje de complicaciones como la insuficiencia cardíaca, sexualidad, hígado graso o metabolismo óseo entre otras muchas. También se han incorporado un capítulo sobre nuevas tecnologías, atención a inmigrantes o influencia de factores psicológicos y socioeconómicos.

En cuanto a su formato en papel se han incorporado unas pestañas separadoras que nos facilitan la rápida búsqueda de los distintos temas; y también se han incluido un gran número de gráficos y tablas que resumen los contenidos, así como un cuadro con los mensajes más importantes al final de la mayoría de los capítulos.

En cuanto a los contenidos resumiremos algunos de ellos a continuación:

DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN: Se recomienda el cribado oportunístico de los pacientes mayores de 45 años o con factores de riesgo mediante la determinación de la glucemia plasmática  en ayunas. En personas de alto riesgo de desarrollar diabetes se proponen los cambios en el estilo de vida como intervención más eficiente.

EDUCACIÓN TERAPÉUTICA: En este sentido nos parece que lo primordial es formar a los pacientes en todo lo relativo a su enfermedad con el fin de que sean lo más autónomos posibles, por ello figura en el anexo un completo programa de Educación Terapéutica, que junto con la recomendación para la realización de autocontroles, del consumo de alimentos, ejercicio, glucemia, presión arterial, peso y cuidado de los pies permitirán al paciente tomar decisiones dependiendo de los resultados obtenidos.

DETERMINANTES PSICOLÓGICOS Y SOCIALES: Los factores socio-económicos y psicológicos son de vital importancia en el desarrollo y control de la diabetes, por lo que es importante detectar precozmente alteraciones en este campo con la finalidad de determinar su influencia y para poner en marcha posibles medidas correctoras.

DETERMINACIÓN DE OBJETIVOS Y SEGUIMIENTO: Además de un objetivo de control glucémico individualizado se recomienda un control estricto del resto de factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Para conseguirlo es necesaria la realización de múltiples actividades en las visitas de control, trimestrales, semestrales y anuales, que deben ser realizados coordinadamente entre el paciente, enfermera y médico.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: En relación a la alimentación se recomienda la dieta mediterránea como la más recomendable, junto con la reducción calórica moderada en aquellos casos en que existe sobrepeso u obesidad; conjuntamente con la realización rutinaria de ejercicio  físico aeróbico y/o de resistencia, siempre que no esté contraindicado.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Recomendamos la utilización de los Algoritmos terapéutico y de manejo de insulina de la redGDPS, los cuales tienen en cuenta el grado de control del paciente y la presencia de condicionantes clínicos que pueden hacer necesario un tratamiento diferenciado. También se ha incluido un capítulo acerca de la detección y manejo de la falta de adherencia terapéutica, ya que es la principal causa del mal control de los pacientes.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: Se recomienda estratificar el riesgo cardiovascular (RCV) en las personas con diabetes utilizando el REGICOR, excepto en aquellos con enfermedad cardiovascular (ECV) subclínica o establecida, en los que el riesgo ya es muy elevado. Se recomienda la detección de la hipertensión arterial (HTA) mediante dispositivos de 24 horas como monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) o automonitorización de la presión arterial (AMPA), debido a la crucial importancia de la hipertensión nocturna. Es importante un buen control lipídico y el abandono del tabaquismo. La antiagregación solamente se recomienda en prevención secundaria, acompañada de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en mayores de 65 años.

COMPLICACIONES AGUDAS: Se recomienda el manejo en Atención Primaria de las descompensaciones hiperglucémicas leves y moderadas, y conocer los criterios de derivación hospitalaria. Del mismo modo se determina la actuación a seguir en el caso de hipoglucemias, dependiendo del nivel de consciencia del paciente.

COMPLICACIONES CRÓNICAS: Se ha incluido un capítulo acerca del manejo de la insuficiencia cardíaca en personas con diabetes, ya que se ha visto su gran prevalencia y consecuencias. También se han incluido dos capítulos acerca de otras complicaciones que por su gran relevancia merecen un manejo especial como son: problemas sexuales, hígado graso, enfermedad periodontal, dermopatías, metabolismo óseo, demencia, depresión, infecciones y apnea obstructiva del sueño.

POBLACIONES ESPECIALES: Debido a su manejo diferenciado se han incluido los capítulos acerca de diabetes y embarazo, ancianos y población inmigrante.

ORGANIZACIÓN Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD: Para conseguir una buena atención a las personas con diabetes es crucial el trabajo multidisciplinar y coordinado; así como la evaluación de los principales indicadores de calidad asistencial, con el fin de conocer si la asistencia prestada es eficiente en calidad de vida y resultados de salud; y para poner en marcha las medidas correctoras oportunas.

NUEVAS TECNOLOGÍAS: Hoy en día contamos con redes sociales, aplicaciones para dispositivos móviles o sistemas de alerta que han demostrado conseguir mejoras en la adherencia terapéutica, grado de control y satisfacción de las personas con diabetes, por lo que se ha incorporado un capítulo y un anexo en el que figuran múltiples recursos en este sentido.

La GUIA DE DIABETES TIPO 2 PARA CLINICOS DE LA redGDPS se puede consultar de manera íntegra en la web www.redgdps.org .

Desde aquí quiero agradecer a los autores, editorial y a la Fundación redGDPS por su colaboración y por la confianza puesta en mi para coordinar este proyecto.


http://www.redgdps.org/guia-de-diabetes-tipo-2-para-clinicos/

Presentación de la nueva Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS.

Presentación de la nueva Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS.

Hacía 8 años (abril del 2011) que no se publicaba la que fuera la Guía de la Diabetes tipo 2 (DM2) del los Grupos de la redGDPS de España, una  Guía coordinada por aquel entonces, por los Dr J F Cano-Pérez y el Dr J Franch y que tuvo 5 ediciones-actualizaciones-, iniciada su andadura desde el año 1993. Desde el 2004 se habían incorporado  niveles de evidencia. Su formato en forma de manual (espiral con pestañas por capítulos) junto con su contenido supuso posicionarse como un manual de consulta habitual para el sanitario que atiende al paciente con DM2.
Siguiendo este clásico de la redGDPS y en formato manual-espiral se presentó el jueves pasado en el Colegio de Médicos de Madrid la nueva “Guía de diabetes tipo 2 para clínicos”. Esta presentación se hizo a cargo de su Coordinador y Presidente de la Fundacion redGDPS el Dr Javier Garcia Soidan,  y estuvo acompañado por miembros de la Junta de Gobierno de la redGDPS (Dr Javier Diez,  Josep Franch y Dra Sara Artola). La “Guía de diabetes tipo 2 para clínicos” rememora a las anteriores en su formato externo (manual/espiral) e interno con  40 capítulos;  pero se renueva totalmente en su forma (más reducida de tamaño y por tanto más manejable, manteniendo las pestañas por capítulos) como en su contenido y autores.
A su vez, no está de más recordar que la fundación de la redGDPS tiene en su haber en formato electrónico una Guía de Actualización en Diabetes que en su segunda edición (2016)  fue coordinada por el Dr. Patxi Ezkurra Loiola, con un formato distinto, en forma de pregunta-respuesta, niveles de evidencia y de recomendación. Consta de 61 preguntas básicas sobre Diabetes. Puede consultarse desde este blog o desde la web.
La Guía de diabetes tipo 2 para clínicos será próximamente repartida entre los socios y será accesible en formato pdf desde este blog y la web de la redGDPS.

-Garcia Soidan J. Guía de diabetes tipo2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS. Fundación redGDPS 2018

-Cano-Perez JF, Franch J. Guía de la Diabetes tipo 2. Recomendaciones Clínicas con Niveles de Evidencia. Ed Elsevier Masson 2011

- Patxi Ezkurra Loiola. La Guía de Actualización en Diabetes tipo 2 de la Fundación redGDPS.  

El blog de la redGDPS superó el 1.000.000 de entradas, una “cuasi-comunicación” al Congreso del Primary Care Diabetes Europe

El blog de la redGDPS superó el 1.000.000 de entradas, una “cuasi-comunicación” al Congreso del Primary Care Diabetes Europe

En el tercer trimestre del año pasado llegamos al punto simbólico del 1000.000 de entradas en en 9 años de andadura, que suponen entre 7.000-20.000 por mes, y más de 800 post publicados. Estos  han implicado un trabajo sobre más de 1000 artículos originales que han sido traducidos, resumidos, analizados, redactando con ellos los comentarios o “post”. Este hecho debió darse a conocer hace algunos meses, pero se me alentó que lo hiciera en forma de comunicación al congreso (Conference) del Primary Care Diabetes Europe (PCDE) que se realizaba en Barcelona entre el 13-14 de abril de este año. Y así lo hicimos.
Una comunicación, que al final quedó tipo poster, algo más bien escueta para simplemente dar a conocer los pormenores de la actividad del que es el primer Blog en lengua española que aborda el tema de la Diabetes tipo 2 (DM2)  en Atención Primaria (AP). Se redactó el resumen (abstrac), se confeccionó el poster y se aprobaron ambos (no sin problemas debidos a la plataforma del PCDE). Tras ello, como es normal en todos los congresos  debería “hacerse una comunicación en el Congreso”; esto es, comunicar, presentar, trasmitir, expresar o defender el trabajo científico en dicha sede.
Sin embargo, dicha comunicación, había sido clasificada “sin necesidad de presentación”, algo que nos enteramos ya en el congreso, y algo que desconocíamos que podía existir, pues es un oxímoron*, una contradicción. Así, no hubo oportunidad de hablar, de hacer la comunicación en el  mismo, de promocionar nuestro blog. O sea, que pasó sin pena ni gloria.
Podemos decir que hemos perdido el tiempo sobre una noticia que podía estar publicada en este blog hace meses, con mucha más repercusión, pero que confiados esperamos a un congreso de DM de AP para darle más renombre. 
Nos hemos hecho eco en alguna ocasión de comunicaciones a Congresos como avanzadilla de trabajos de renombre importantes como por ejemplo del CVD-REAL.., sin embargo,  no es propio de este blog hablar sobre ellos. En general, el tema de las comunicaciones a congresos es un tema controvertido que va más allá de este post y no es propio de la temática de este blog,  por lo que les emplazo para hablar sobre los mismos en mi blog personal en un próximo post; pero esto no es óbice para que no deje de denunciar, como administrador del mismo, lo que considero como un comportamiento, digamos, que poco ético de estos eventos hacia el profesional sanitario (en general) que se ha esforzado en hacer una comunicación, se la aprueban, y al final no la presenta. En este caso, estamos hablando de menos de 60 comunicaciones (al parecer afectó a la mitad de los que presentaban posters); no fue por tanto, por un problema de sobrecarga.
Expresar esta queja, no es baladí, pues al margen de afectar a este bloguero responsable de este blog, afecta a una noticia sobre el blog de la redGDPS que ha perdido su actualidad inútilmente y debo justificar este hecho. Aún así, me pregunto: ¿para qué aprobaron el poster?. ¿Con el resumen (“abstrac”) no hubiera bastado, si no tenía que presentarse?. ¿Para que nos instaron a presentarnos?. En fin, ahí queda eso como explicación.
La final del año pasado llegamos al 1000.000 de entradas lo que significó una media de 100 post anuales publicados (94 el último año), dos por semana, menos en julio y agosto, por razones obvias. Puede pensarse que la totalidad o la mayoría de los sanitarios que acceden al blog lo hacen desde España o de países de habla española, sin embargo, esto no es  tan obvio. La realidad es que  de 1.000.000 entradas, 362.327 (33,5%) vinieron de España, el 27,7% (299.849) de EEUU, el 6% (65.685) de Rusia, el 2,9% de Méjico, 2,1% de Colombia, Alemania…lo que da cuenta de que nuestros seguidores no solo provienen de España o el mundo hispánico sino de otros lugares del planeta. En cuanto a los temas más demandados, con más entradas, se encuentran las Guías de Práctica Clínica, con los “Standards of Medical Care (SMC) in Diabetes” de la American Diabetes Association (ADA) a la cabeza, y tras ello los, consejos, revisiones, ensayos clínicos aleatorizados de gran repercusión en la práctica clínica, sean el Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients–Removing Excess Glucose (EMPAREG OUTCOME)  , el el Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS), o el Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study  (CANVAS)…
Concluíamos que nuestro blog generaba una gran aceptación entre los profesionales sanitarios preocupados por la atención a los pacientes con DM2. También, como resultado colateral considerábamos al blog de la redGDPS como el más importante en lengua española que aborda esta temática y dirigido a sanitarios. La mayor parte de los blogs están dirigidos para pacientes.
Para acabar diré que el título de este post inicialmente era sobre la “no comunicación”, la “comunicación nonata”, la “comunicación fallida”… y otras que se me iban ocurriendo, pero me pareció más políticamente correcto, una “cuasi-comunicación”, pues aunque no se comunicó, algo ha quedado. Muy poco. Ciertamente para este “viaje no hacían falta estas alforjas”.  Queda claro que hemos perdido la oportunidad de haberlo presentado en otro Congreso más “normal” y no en este pequeño congreso y con estas “particularidades”.
Con todo, que por la tendencia de entradas y  los números alcanzados en nuestro blog tras 8 años de esfuerzo hemos de felicitarnos por los resultados conseguidos. ¡Seguimos adelante!.

Mateu Seguí Díaz
Administrador del blog de la redGDPS

*oxímoron. Del gr. ὀξύμωρον oxýmōron. 1. m. Ret. Combinación , en una misma estructura sintáctica , de dos palabras o expresiones de significado opuesto que originan un nuevo sentido , como en un silencio atronador . Real Academia Española ©

-Seguí M, Carramiñana F, Garcia J, , Franch J.  redGDPS, Barcelona (Spain). The impact on health professionals of the redGDPS network blog at the time of reaching 1,000,000 queries. Poster 1272. en el 15th Primary Care Diabetes Europe  Conference. Barcelona 13-14 Abril 2018

Nueva entrega del estudio ESCADIANE. Prevalencia de la enfermedad renal crónica en el anciano en España

Nueva entrega del estudio  ESCADIANE. Prevalencia de la enfermedad renal crónica en el anciano en España


La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación común en la evolución de la diabetes tipo 2 (DM2) con una repercusión en el paciente que va más allá de la circunscrita al riñón, de ahí su importancia.  Y es que a la ERC se la ha relacionado con la morbimortalidad cardiovascular (CV) y con la mortalidad por cualquier causa (MCC) en este colectivo.
Según datos de la encuesta poblacional americana National Health and Nutrition Examination Surveys (NANHES) entre los años 2007-2012, y con una sola determinación (se precisan dos para el diagnóstico), la prevalencia de esta complicación fue del 38,3% de los pacientes con DM2 mayores de 18 años. En el estudio PERCEDIME realizado en España y que comentamos, la prevalencia de ERC en unas condiciones parecidas (una sola  determinación) y una edad media de 66,8 años fue del 27,9%.
Y habida cuenta que la prevalencia de la ERC aumenta con la edad, su diagnóstico precoz en forma de detección de la albuminuria en orina o del filtrado glomerular estimado (FGe), previenen su aparición y evolución al tiempo que disminuyen la morbimortalidad en general, y la CV en particular.
El estudio que comentamos, es una parte del estudio ESCADIANE (Estudio de las características de los pacientes ancianos con diabetes en España), que en este caso tiene como objetivo averiguar la prevalencia de la ERC en sus diferentes niveles en pacientes con DM2 de ≥  65 años en España, al tiempo que se investiga su relación con diversas características demográficas, antropométricas, años de evolución, de control glucémico, de tratamientos utilizados, de la presencia de  hipoglucemias … dentro de los 12 meses previos. Para ello se determinó la razón albumina/creatinina y el FGe con los que determinar la función renal. Se trata por tanto de un estudio transversal, multicéntrico realizado desde la Atención Primaria (AP) en toda la geografía española.
Según este análisis (una sola determinación) la prevalencia de la ERC (FGe < 60 mL/m/1,73m2) en España en individuos mayores de 65 años y con una media de 11,6 años de evolución de la DM2, fue de 37,2% (IC 95% 34,1-40,3%), la insuficiencia renal (IR) fue del 29,7% (IC 95% 26,8-32,6%), la albuminuria ligeramente elevada del 20,6% (IC 95% 17,3-23,9%), moderadamente elevada 17,8% (IC 95% 14,7-20,9%) y altamente elevada de 2,8% (IC 95% 1,4-4,2%). 
Según la prevalencia de los diferentes niveles de la ERC se encontró que en el nivel de Grado 1 (G1) la prevalencia fue del  1,3% (IC 95% 0,6-2%), en el G2 de 6,2% (IC 95% 4,6-7,8%), en el G3a de 17,2% (IC 95% 14,8-19,6%), en el G3b del 9,8% (IC 95% 7,9-11,7%), en el G4 del  2% (IC 95% 1,1-2,9%) y por último, en el  G5 del 0,7% (IC 95% 0,2-1,2%).
Según su asociación a otras variables como la edad de los ancianos el odds ratio (OR) fue de 5,13 (IC 95% 3,15-8,35), con la alta comorbilidad  OR  3,36 (IC 95% 2,2-5,12) y la presencia de tratamiento antihipertensivo OR 2,43 (IC 95% 1,48-4,02).
Concluyen que la ERC es una entidad frecuente en los pacientes con DM2 de ≥ 65 años y que estaría asociada con la edad del paciente, la alta comorbilidad y el tratamiento de la hipertensión arterial. Sorprendentemente no encontraron relación entre el género y el tiempo transcurrido desde el inicio de la DM2 y la ERC. Según este estudio la prevalencia de la ERC sería superior a la de otros estudios al respecto realizados en nuestro país. En el  PERCEDIME, que comentamos, la prevalencia de ERC fue del 27,9%, y de albumina en orina del 15,4%, aunque en este caso la población estudiada era mayor de 40 años (media de 66,8 años).
Con todo, las diferencias entre las prevalencias según estudios publicados tienen que ver con la población estudiada (sea la edad y raza) como por el hecho de realizar una o dos determinaciones para llegar al diagnóstico.
Como limitaciones destacar que este estudio se ha realizado aportando una sola determinación analítica para hacer el diagnóstico y que solo el 65,5% de los pacientes recabó la albuminuria.

Martínez Candela J, González JS, García Soidán FJ, Millaruelo Trillo JM, Díez Espino J, Bordonaba Bosque D, Ávila Lachica L; en representación del Grupo de Atención Primaria y Prediabetes de la Sociedad Española de Diabetes. Chronic renal disease in spain: prevalence and related factors in persons with diabetes mellitus older than 64 years. Nefrologia. 2018 Feb 7. pii: S0211-6995(18)30011-0. doi: 10.1016/j.nefro.2017.11.025. [Epub ahead of print]
[Article in English, Spanish]

Sangrós-González FJ, Martínez-Candela J, Avila-Lachica L, Díez-Espino J, Millaruelo-Trillo JM, García-Soidán J, Carrillo Fernández L, Ezkurra Loiola P.  Glycaemic control of elderly patients with type 2 diabetes mellitus in Spain (2015) and its relationship with functional capacity and comorbidity. The Escadiane study. Rev Clin Esp. 2017 Oct 16. pii: S0014-2565(17)30205-9. doi: 10.1016/j.rce.2017.08.003. [Epub ahead of print]

Rodriguez-Poncelas A, Garre-Olmo J, Franch-Nadal J, Diez-Espino J, Mundet-Tuduri X, Barrot-De la Puente J, Coll-de Tuero G, and RedGDPS Study Group. Prevalence of chronic kidney disease in patients with type 2 diabetes in Spain: PERCEDIME2 study. BMC Nephrol. 2013 Feb 22;14(1):46. [Epub ahead of print].

Algoritmo y consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS

Algoritmo y consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS

Tras la publicación de la actualización del algoritmo sobre el tratamiento de la hiperglucemia que comentamos la semana pasada (disponible en www.redgdps.org), el otro hito, o novedad de nuestra red es la publicación con el mismo formato de un algoritmo de insulinización, enmarcado en un “Consenso para la Insulinización en la diabetes tipo 2 (DM2)” en número extraordinario de la revista Diabetes Práctica.
El algoritmo de insulinización, que hoy presentamos, muestra de forma gráfica, y al modo de los anteriores del  tratamiento de la hiperglucemia, dos formas distintas de utilizarlo. 
La entrada superior de “inicio e intensificación” que va desde la insulina basal asociada o no a otros fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) con 10 UI  ajustando (añadiendo) 2 UI cada 3 días hasta conseguir una glucemia basal inferior a 130 mg/dl (reducir en 2 UI si ésta se reduce por debajo de 80 mg/dl); a partir de la cual se plantean tres opciones; sea, la pauta basal-plus (añadiendo la insulina rápida en la comida principal), sea, la pauta basal con péptido similar al glucagón (GLP-1) o los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio - glucosa Tipo 2 (ISGLT2); o utilizar las insulinas premezclada en varias dosis. El siguiente y último escalón es llegar a utilizar  la pauta bolo-basal (insulina rápida en cada comida y una dosis de insulina basal).
Y la entrada inferior, o de “situaciones especiales”, en la que se abordan diferentes supuestos clínicos. Desde el “debut muy sintomático o enfermedad intercurrente”, el “tratamiento con corticoides”, el “paciente frágil, paliativo, insuficiencia renal con eFG inferior a 30”, el “paciente insulinizado con evento cardiovascular”, hasta llegar al “paciente insulinizado con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35. Diferentes entradas, que demuestran diversas situaciones clínicas y diversas maneras de utilizar esta terapia en el tratamiento de la DM2.
Así, en este esquema de tratamiento, vemos que existen situaciones en la que la insulina se utiliza directamente en el diagnóstico, o como consecuencia de procesos intercurrentes, o cuando es la consecuencia de un fallo secundario (intensificación terapéutica) en el que la única alternativa es la insulina. Así mismo, se muestran las situaciones en las que se puede insulinizar de una manera u otra, sea con una insulina basal, o ésta en asociación con insulinas rápidas (plus o bolus), en forma de mezclas fijas, o con la ayuda de otros ADNI, como son los análogos GLP-1 o los inhibidores SGLT-2.
Un interesante y práctico algoritmo fruto del consenso de la redGDPS. 

Sara Artola Menéndez, Manel Mata Cases, Patxi Ezkurra Loiola, Jorge Navarro Pérez, Esmeralda Martín González, Consenso para la insulinización en diabetes mellitus tipo 2 de la RedGDPS
Diabetes Práctica 2017;08(Supl Extr 4):1-24. doi:

http://www.redgdps.org/gestor/upload/colecciones/1509468544.sp-8-4.pdf

Actualización del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia 2017 de la redGDPS

Actualización del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia 2017 de la redGDPS

En marzo del 2014, o sea hace algo más de tres años, dimos a conocer en este blog el algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia de la redGDPS. Un algoritmo con una imagen novedosa que permitía una utilización más intuitiva y rápida. Una estructura redonda con dos entradas. La superior según el grado de control glucémico, fuera inferior a 8%, entre 8-10% o superior a 10% de HbA1c. Y la inferior, con tres de  las características más sobresalientes del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) que condicionan su tratamiento: la insuficiencia renal, el anciano o persona con criterios de fragilidad, y el individuo obeso (IMC > 35).
Este algoritmo circular con dos entradas según control metabólico o comorbilidad y 6 opciones de tratamiento se consolidó y ha sido utilizado por  gran cantidad de médicos en la comunidad Hispana.
Sin embargo, el tiempo pasa y las evidencias científicas en el campo de la diabetología se acumulan lo que obligaban a una actualización. Así, en esta nueva entrega como aspecto novedoso se ha incluido un nuevo apartado (quesito) dentro de los condicionantes clínicos referente a la enfermedad cardiovascular (ECV) establecida.
En este aspecto, y siguiendo las recomendaciones de las principales Guías de Práctica Clínica, y dentro de ellas los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association (ADA), ya comentados en su día, se han introducido los resultados relativos a la superioridad y protección cardiovascular en pacientes con ECV previos  del  “Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of cardiovascular outcome Results” (LEADER) con liraglutide, el Semaglutide Unabated Sustainability in Treatment of Type 2 Diabetes (SUSTAIN) con semaglutide, el  “Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients” (EMPA-REG OUTCOME) sobre la empagliflozina, y el más reciente “CANagliflozin cardioVascular Assessment Study” (CANVAS) con canagliflozina, todos ellos comentados en este blog.
De ahí que en pacientes con DM2 y una ECV previa o establecida existe la opción terapéutica en el control glucémico tras el tratamiento con metformina de la utilización de un inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa o de un agonista de los GLP-1

Sara Artola Menéndez. Actualización del algoritmo de hiperglucemia 2017
Diabetes Práctica 2017;08(02):49-96. doi: 10.26322/2013.7923.1500970425.03

 http://www.diabetespractica.com/public/numeros/articulo/38.