martes, 30 de julio de 2013

¿Cuánto dura la remisión de la diabetes tipo 2 tras la cirugía bariátrica?

¿Cuánto dura la remisión de la diabetes tipo 2 tras la cirugía bariátrica?

De la cirugía bariátrica (CB) hemos hablado infinidad de veces. Los estudios recientes, al contrario de los antiguos, se plantean objetivos más ambiciosos, del tipo regresiones de la diabetes tipo 2 (DM2), mortalidad, eventos cardiovasculares...dado que las series estudiadas llevan mucho más tiempo.
Con respecto a la regresión de la DM2 (RDM2) se han publicado cantidad de estudios, encontrándose una RDM2 del 78,1% según diferentes técnicas quirúrgicas. Comparando estas técnicas quirúrgicas con las modificaciones de los estilos de vida, incluyendo disminuciones del índice de masa  corporal (IMC) por debajo del alcanzado con la CB, muestran que la CB tiene mejores resultados en el control metabólico, la RDM2, reducción de factores de riesgo cardiovascular (FRCV)...lo que indicaría que podrían existir otros mecanismos beneficiosos de la CB al margen de la pérdida de peso y de la disminución en la ingesta de alimento.
Sin embargo, existen evidencias que indicarían que la RDM2 no sería permanente en el tiempo. Así, el ya comentado Swedish Obese Subjects study sobre 4000 obesos que recibieron o tratamiento no quirúrgico o CB, mostró que el 72% tuvieron una RDM2 a los dos años de la CB, pero solo el 36% mantuvo esta condición a los 10 años de seguimiento. En este aspecto la duración de la DM2 previa a la CB, el mal control metabólico, y la utilización de insulina se relacionaría con una baja probabilidad de RDM2, como vimos en uno de los estudios del Action for Health for Diabetes (Look AHEAD). Al tiempo que la edad avanzada, la condición de ser mujer, la utilización de insulina o la ganancia de peso con el tiempo fueron predictores significativos de recurrencia.
El estudio que comentamos investiga, en una cohorte retrospectiva la duración de la RDM2 y la incidencia en la recaída en DM2 en aquellos sometidos a CB del tipo bypas gástrico Y de Roux (RYGB) en una amplia población de EEUU (tres sistemas: HealthPartners (HP) (Minnesota), Kaiser Permanente Northern California (KN), and Kaiser Permanente Southern California (KS))  entre los años 1995 y 2008. Los objetivos fueron, las tasas de remisión tras la CB y las tasas de recaída en aquellos que inicialmente generaron una RDM2, y cuáles fueron los predictores de cada uno de ellos.
Se definió RDM2 parcial cuando concurrieron la no necesidad de medicación con una glucosa basal en ayunas (GBA) inferior a 126 mg/dl y/o HbA1c inferiores a 6.5% a los 90 días después de la finalización de la medicación. Y RDM2 completa si además de la no necesidad de medicación la GBA se mantuvo inferior a 100 mg/dl y/o la HbA1c  inferior a 6.0% tras 90 días de la finalización de la medicación. La recaída en DM2 se definió con una o más de las siguientes condiciones;  necesitar medicación antidiabética, o que una o más mediciones tuvieran HbA1c superiores a 6,5% y/o GBA superiores a 126 mg/dl.
De los 4.434 individuos  (77.1 % mujeres con una edad media de 49.6 años)  con DM2 no controlados, o controlados por su medicación, que se les había realizado una CB en forma de RYGB (55.5% cirugía abierta, 44.5% laparoscopica), el 68.2% (IC 95% 66-70%) tuvieron una RDM2 completa en los siguientes 5 años a la CB. Sin embargo, de estos el 35.1% (IC 95%, 32-38%) recayeron en su DM2 dentro estos 5 años. La duración media de la RDM2 fue de 8,3 años. Los predictores de la RDM2 completa y de la recaída fueron un mal control metabólico previo a la CB, utilización de insulina, y presentar una DM2 de larga duración.
Concluyen que el by pass RYGB dentro de la CB se asocia con una remisión de la DM2 en la mayoría de los individuos adultos obesos con DM2, aunque un tercio de estos recaen en los 5 años siguientes a la RDM2 inicial. 

Arterburn DE, Bogart A, Sherwood NE, Sidney S, Coleman KJ, Haneuse S, O'Connor PJ, Theis MK, Campos GM, McCulloch D, Selby J.A multisite study of long-term remission and relapse of type 2 diabetes mellitus following gastric bypass. Obes Surg. 2013 Jan;23(1):93-102. doi: 10.1007/s11695-012-0802-1.



jueves, 25 de julio de 2013

Nueva Guía y algoritmos de tratamiento de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)

Nueva Guía y algoritmos de tratamiento de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)

Se acaba de publicar on line la Guía de Práctica Clínica (GPC) con sus correspondientes algoritmos de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) para el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). La anterior ya fue comentada en el 2011 en este mismo blog, y correspondiente a una segunda parte de la publicada en el 2009, exclusivamente dirigida al tratamiento glucémico y el documento del 2008 correspondiente a la prediabetes. 
La presente fue presentada entre marzo y abril en Endocrine Practice y tenía como hecho sobresaliente la incorporación de capítulos sobre la prediabetes, obesidad y el manejo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Esta versión on line, y de libre acceso,  dispone de 7 algoritmos en color al final de la misma correspondientes a cada uno de los capítulos tratados. Éstos son muy interesantes de cara a hacer presentaciones en los centros. Los capítulos van desde el tratamiento de las complicaciones en pacientes con sobrepeso u obesidad, la prediabetes, objetivos glucémicos, algoritmo de control glucémico, de introducción e intensificación del tratamiento insulínico, de manejo de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y sobre particularidades de la medicación antidiabética.
Todo ello manteniendo las líneas actuales de individualizar los objetivos (6.5% de HbA1c al inicio en individuos sanos, y superior a ésta,  según comorbilidad y riesgo de hipoglucemias), algo que diferencia a las anteriores versiones;  enfatizar la modificación de los estilos de vida y de evitar la hipoglucemia y la ganancia ponderal.
En cuanto a la medicación más deseable y segura en monoterapia se visualiza en verde (metformina, análogos GLP-1, inhibidores de los DPP-4, y los inhibidores de las alfaglucosidasas). En cambio, se visualiza en amarillo los inhibidores de las  SGLT2, las glitazonas y las sulfonilureas, entendiendo que en su uso se deben tomar precauciones. A partir de aquí, se plantean las distintas combinaciones en doble o triple terapia a partir del umbral del 7.5% de HbA1c, y éstas o /y insulinoterapia a partir del 9%.
En este documento, como ya hemos adelantado, se incluyen los algoritmos para el manejo y tratamiento de la tensión arterial y del control lipídico.
Todo muy didáctico y en la línea de esta sociedad de utilizar todo lo disponible sin tener en cuenta criterios de coste-eficacia.

GPC de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)-2011 

Endocr Pract. 2013;19:327-336. Guideline 


domingo, 21 de julio de 2013

Nuevas – o viejas-recomendaciones de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) en el 2º y 3º escalón de tratamiento.

Nuevas – o viejas-recomendaciones de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) en el 2º y 3º escalón de tratamiento.

Como ya detallamos en su día, en agosto del 2010 la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) publicó una revisión sistemática en forma de metaanálisis evaluando la eficacia y seguridad de los fármacos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) en el momento que la metformina (MET) en monoterapia fallaba y se tenían que adjuntar a ésta.  En éste se señalaba (algo que ya se ha mostrado en otros análisis) que no existían excesivas diferencias en eficacia (según % de cambio en la HbA1c) entre los distintos antidiabéticos pero sí en los efectos secundarios, tales como la hipoglucemia o el aumento de peso.  Otro aspecto a tener en cuenta y que se analizó en un documento posterior es la diferente coste-efectividad de las distintas alternativas en el 2º escalón de tratamiento, mostrando como las sulfonilureas (SU) continuaban siendo el grupo terapéutico más coste efectivo, recomendando, por tanto, este grupo de primera elección cuando la MET fallaba.
A partir de aquí, hubo otra revisión (que también comentamos) en el 3º escalón cuando la MET + SU fallaban. De igual forma que en el 2º escalón, al añadir insulina, inhibidores de la dipeptidyl peptidasa-4 (DPP-4), análogos del glucagon-like peptido-1 (GLP-1) y glitazonas (TZD) a estas combinaciones se producían parecidas y significativas reducciones de la HbA1c. Algo que no ocurría con las meglitinidas y las alfaglucosidasas. En este escalón, el problema surgió en los efectos secundarios, sean hipoglucemias o aumentos de peso.
Dado el tiempo transcurrido la CADTH ha actualizado la revisión sistemática evaluando la eficacia, seguridad y coste-efectividad de los tratamientos en el 2º y 3º escalón.
Según este documento el Canadian Drug Expert Committee (CDEC), señala que todos los antidiabéticos han demostrado parecidas reducciones de la HbA1c y por ello recomienda que se añada la SU a la MET en la mayoría de los casos de individuos con DM2 que la MET no es capaz sola de controlar la HbA1c, dado  que hoy por hoy es la más coste-efectiva. 
Así, mismo en el 3º escalón la CDEC recomienda añadir  insulina NPH (protamine Hagedorn) a la MET con SU, pues serían la estrategia más coste-efectiva en la mayoría de los pacientes cuando esta combinación es insuficiente para mantener un control metabólico correcto. 
En el caso que no se pudiera utilizar la insulina en el 3º escalón, la CDEC recomienda añadir un  inhibidor de los DPP-4.
En fin, nada nuevo pero importante para recordarnos cuál es la realidad en la que nos encontramos.

-Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). CADTH Therapeutic Review Clinical Review: Third-Line Therapy for Patients with Type 2 Diabetes Inadequately Controlled with Metformin and a Sulfonylurea August 2010

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Second-Line Therapy for Patients With Diabetes Inadequately Controlled on Metformin: A Systematic Review and Cost-Effectiveness Analysis. August 2010

CADTH Optimal use report optimal Use Recommendations for Second- and Third-Line Therapy for Patients With Type 2 Diabetes. Volume 3, Issue 1D July 2013


jueves, 18 de julio de 2013

La ingesta de carbohidratos refinados influye en el comportamiento alimentario

La ingesta de carbohidratos refinados influye en el comportamiento alimentario

Cada vez se habla más de la calidad de la dieta que de las calorías  consumidas. Las dietas hipoglucídicas o hiperproteicas, frente a las dietas equilibradas serían el paradigma de este hecho al mostrar parecidos resultados a largo plazo pero diferencias sustanciales al inicio de las mismas.
Comentamos en este post el hecho de que la composición de la dieta puede influir en el comportamiento del individuo frente a la ingesta.
En este caso se examina el efecto del índice glucémico (IG) de los alimentos sobre la actividad cerebral en el período postprandial tras el intervalo entre dos comidas.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) y ciego de diseño transversal sobre una pequeña muestra de 12 individuos varones con sobrepeso u obesidad de entre 18-35 años a los que se les dio a ingerir  alimentos con alto (84%) o bajo IG (37%) manteniendo las calorías, los macronutrientes, la apariencia de los alimentos, el sabor, el olor y la textura en dos ocasiones, sin conocer por tanto cual correspondía a cada grupo.
El objetivo primario fue la medición del flujo sanguíneo cerebral en estado basal de actividad cerebral,  utilizando un sistema sofisticado de resonancia magnética funcional y  a las 4 horas tras la ingesta. La hipótesis inicial fue que la actividad cerebral debería aumentar en ciertas zonas cerebrales relacionadas con el comportamiento alimentario, la recompensa y el deseo (craving),  tras la ingesta de dietas con alto IG.
Según ésto, el incremento en la concentración glucémica venosa fue entre 2-4 veces mayor a las 4 horas de la ingesta de alimentos con  mayor IG  que con menor IG (p= 0,0001), seguido de una caída de la concentración de glucosa a las 4 horas tras la ingesta (5,30 ± 0,16 frente a 4,70 ± 0,14 p= 0,005).  Al tiempo que se elevaba la sensación de hambre (p= 0,04) en ese momento y que se correspondía con un aumento de la actividad cerebral (8,2% de diferencia relativa en el flujo sanguíneo cerebral) en áreas específicas cerebrales derechas (p = 0,0006) (núcleo acumbeus) y que se extendían a otras áreas como el núcleo estriado y el área olfatoria.
Concluyen que con una dieta isocalórica la ingesta de alimentos con alto IG frente a bajo IG, disminuye las concentraciones plasmáticas de glucosa entre las comidas, incrementándose la sensación de hambre asociada a la estimulación de ciertas zonas cerebrales asociadas con el deseo y la recompensa en el período postprandial que influía en el comportamiento frente a la siguiente comida.
Lo que apoyaría la idea de que la ingesta de  carbohidratos refinados independientemente de las calorías consumidas pueden tener influencia con la adicción a los alimentos en ciertas personas susceptibles (obesos, individuos con sobrepeso).
Con todo se trata de un estudio muy modesto que sugiere una línea de investigación muy esperanzadora.

Lennerz BS, Alsop DC, Holsen LM, Stern E, Rojas R, Ebbeling CB, Goldstein JM, Ludwig DS.
Effects of dietary glycemic index on brain regions related to reward and craving in men.
Am J Clin Nutr. 2013 Jun 26. [Epub ahead of print]

sábado, 13 de julio de 2013

Suspensión de la fase III del Aleglitazar. El final de una familia

Suspensión de la fase III del Aleglitazar. El final de una familia

El  alegitazar (ALE) es un agonista de los PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor agonist) con especial afinidad por los receptores PPARα y PPARγ y que se encontraba en fase III para su comercialización en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2).
Leemos, sin embargo, que los tres estudios que estaban en marcha por parte del laboratorio investigador previos a la comercialización de esta sustancia han sido suspendidos debidos a sospechas en la seguridad de este fármaco.
El principal interés del ALE en esta fase se encontraba en poderlo prescribir en individuos DM2 con síndrome coronario agudo.
Los receptores PPARγ y PPARα, como ya sabemos por las glitazonas (agonistas PPAR-γ), están estrechamente relacionados con el metabolismo glucémico y lipídico al actuar sobre la insulinorresistencia; de ahí que la ALE se desarrolló para poder influir en estos dos niveles, y con ello en individuos con algo riesgo cardiovascular. En estudios preclínicos se observó que el ALE incrementaba las HDL- colesterol (HDL-c) y disminuían las LDL- colesterol (LDL-c) en el plasma, lo que eran buenos augurios. En fases I y fases II en individuos con DM2 el ALE mostró mejores resultados glucémicos que la pioglitazona (un agonista PPARγ), al tiempo que mejoraba los niveles de lípidos y de los marcadores cardiovasculares de la inflamación y coagulación. Al mismo tiempo los efectos secundarios de las glitazonas, tales como edemas o aumento de peso, fueron menos acusados en la ALE. De sus efectos sobre el hueso nada se sabía.
Por otro lado, se sabe que el efecto agonista sobre PPAR-α es el que realizan los fibratos aumentando las HDL-c y reduciendo los triglicéridos.
Los glitazares, por tanto, serían a priori unos buenos fármacos para los individuos con DM2 dado su mecanismo hipoglucémico y al actuar sobre la dislipemia diabética.
En la fase II  se estudiaron sus efectos sobre la función renal, y en la fase III, que ha sido suspendida, se dirigió a individuos con DM2 con eventos cardiovasculares previos.  Lo que se intentaba demostrar es que el ALE era capaz de disminuir los objetivos cardiovasculares del tipo muerte cardiovascular, infarto de miocardio o enfermedad cerebrovascular en pacientes con DM2 y enfermedad coronaria (estudio ALECARDIO, 7.228 individuos con DM2 y enfermedad coronaria). Un objetivo, por otra parte, muy ambicioso. De haber demostrado este objetivo hubiera sido el primer antidiabético capaz de actuar directamente sobre las complicaciones macrovasculares del  individuo con DM2. Sin embargo,  aunque genera efectos beneficiosos a nivel lipídico no ha podido demostrar que estos se traduzcan en la reducción de eventos cardiovasculares.
Por otro lado, dentro de los efectos secundarios evaluados se encontraban, las fracturas óseas, insuficiencia cardíaca, y el sangrado gastrointestinal. Unos efectos adversos debían ser compensados suficientemente por los otros efectos beneficiosos a nivel cardiovascular para que el balance fuera positivo, algo que al parecer, no se ha demostrado.
O sea no solo se trataba de mostrar la efectividad de fármaco, si no de demostrar la superioridad y la seguridad del mismo.
En fin, una mancha más en esta desgraciada familia de los agonistas PPAR, tras la desaparición de la rosiglitazona en Europa (2010) y su restricción en la comercialización en EEUU, los problemas de comercialización de la pioglitazona en algunos países (retirada en la India), la retirada de los otros glitazares en estudio, como el muraglitazar (aumento del riesgo cardiovascular) y del tesaglitazar (problemas renales), ambos en el 2006.

Lecka-Czernik B. Aleglitazar, a dual PPARα and PPARγ agonist for the potential oral treatment of type 2 diabetes mellitus. IDrugs. 2010 Nov;13(11):793-801.

Cavender MA, Lincoff AM.  Therapeutic potential of aleglitazar, a new dual PPAR-α/γ agonist: implications for cardiovascular disease in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiovasc Drugs. 2010;10(4):209-16. doi: 10.2165/11539500-000000000-00000.

Wilding JP. PPAR agonists for the treatment of cardiovascular disease in patients with diabetes. Diabetes Obes Metab. 2012 Nov;14(11):973-82. doi: 10.1111/j.1463-1326.2012.01601.x. Epub 2012 Apr 23.


domingo, 7 de julio de 2013

Declaración sobre los determinantes socioecológicos en el riesgo de diabetes tipo 2 y la prediabetes

Declaración sobre los determinantes socioecológicos en el riesgo de diabetes tipo 2 y la prediabetes

Un tema distinto con el que romper la tendencia de hablar siempre del tratamiento y de los efectos de éste. Se trata del tema de los determinantes socioecológicos en el riesgo de presentar la prediabetes (PRED) o la diabetes tipo 2 (DM2). La visión socioecológica va mucho más allá de la perspectiva individual, yendo a buscar las influencias socioeconómicas, familiares, sociales, laborales que en el marco comunitario condicionan el comportamiento individual. Y es que la DM2 en el 2011 afectó a 366 millones de personas y 4,6 millones de éstas murieron por esta causa, considerándosela por ello un importante problema de salud pública. 
La International Diabetes Federation estima que en el 2030 la prevalencia de la DM2 se elevará al menos un 43%, o sea que afectará a 552 millones de personas en el mundo.
Este documento, utilizando la metodología de aquel realizado para entender la obesidad en la infancia por el Institute of Medicine, proporciona un buen marco para comprender los determinantes que influyen en el riesgo de debutar con la DM2.
En noviembre del 2012 el comité de prevención de la  American Diabetes Association (ADAPC) se propuso revisar la evidencia existente en los factores socioecológicos relacionados con el incremento de la PRED y de la DM2 y redactar una conclusiones sobre ello. Es, por tanto, una declaración científica que intenta evaluar el papel de los factores sociales y ambientales  en la actual epidemia de DM2. Son conscientes de que en EEUU un tercio de los adultos, y entre el 16-18% de los jóvenes son obesos, frente a un 5-6% de estos de hace 3 décadas. El incremento de las tasas de DM2 están fuertemente relacionadas con el incremento de la obesidad, y suponen en ese país el 8.3% de la población; de la misma manera el 35% de los adultos de EEUU (79 millones de personas) tiene prediabetes y, por tanto, un riesgo aumentado de desarrollar la DM2. Se estima que estos datos continuarán incrementándose hasta la década del 2050, de ahí que el estudio y el abordaje de las perspectivas socioecológicas de esta epidemia son plenamente necesarias.
El aspecto socioecológico en el abordaje de diversos temas no es novedoso y modelos socioecológicos ya han sido utilizados en diversas ocasiones con el que aplicar estrategias de prevención (prevención de accidentes, obesidad…), en este caso, como hemos adelantado, se aplicó un modelo utilizado en el abordaje de la obesidad infantil.
Es interesante comprobar, según datos de la Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the National Center for Health Statistics, como la ingesta calórica media de los ciudadanos estadounidenses ha ido incrementándose durante el tiempo, por ejemplo de las 2.450 kcal/día de media en los años 70 a los 2.656 kcal, en los 2000 en varones …o, de los 1.842 kcal/día en niños entre 2-18 años a las 2.022 kcal/d en el período entre 2003-2006,  relacionado este incremento calórico, entre otras explicaciones, con el  tamaño de las porciones que se ingiere (lo mismo pero más grande).
Una declaración donde se resume la evidencia al respecto y con una llamada a la acción en salud pública en forma de programas de intervención en este sentido.


Hill JO, Galloway JM, Goley A, Marrero DG, Minners R, Montgomery B, Peterson GE, Ratner RE, Sanchez E, Aroda VR.  Scientific Statement: Socioecological Determinants of Prediabetes and Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2013 Jun 20. [Epub ahead of print]