jueves, 31 de octubre de 2013

Los conflictos de intereses de los autores y las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica

Los conflictos de intereses de los autores y las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica

A veces no solo se trata de la calidad de la evidencia científica con la que hacer tal o cual recomendación en las Guías de Práctica Clínica (GPC), si no de quién la localiza y la interpreta. La interpretación de estas evidencias generará recomendaciones que modelarán la práctica clínica de los sanitarios, de ahí, que los conflictos de interés (CI) en estos temas sean tan importantes. Un tema que por regla general no se le da la debida importancia.  Y es que, aunque no se quiera, los CI son fuente de importantes sesgos en la interpretación de las conclusiones de los ensayos clínicos (EC) y con ello de las recomendaciones ulteriores.
Los CI se definirían como aquellas condiciones secundarias o colaterales que puedan afectar al buen juicio del evaluador en una causa primaria. Dentro de estas condiciones secundarias se encontrarían las relaciones con la industria farmacéutica (IF) como la participación en investigaciones promovidas por ésta... Así, existen datos que sugieren que existe una asociación entre los promotores de los estudios y los resultados, entre la relación de la IF y el comportamiento de los médicos y las opiniones de éstos, y entre los CI y las conclusiones de las revisiones sistemáticas. Y aunque es palpable que las relaciones con la industria de los autores de las GPC son importantes, existe una carencia en la difusión de estos CI. Hay algún trabajo que muestra que solo el 60% de las GPC recogerían estos CI, y que en éstas el 60% tendrían autores con uno o más CI.
Por ello, los objetivos de este estudio fueron el de evaluar la prevalencia de los CI entre los autores de las GPC relacionados con el control glucémico en la diabetes tipo 2 (DM2), si han existido pagos de compañías de la IF y han estado registrados en las GPC. Si existen intereses crematísticos relacionados con la medicación específica recomendada en la GPC. 
Se identificaron  las GPC a partir de la National Guideline Clearinghouse (NGC ) norteamericana entre  febrero del 2012 y junio del 2012,  excluyendo aquellas que no dieran información sobre los CI. De ellas se identificaron los diferentes antidiabéticos recomendados y se relacionaron con los CI específicos de los autores y si éstos fueron o no recomendados.
En las  13 GPC evaluadas el porcentaje de autores con una y más declaraciones de relaciones financieras con la IF estuvo entre el 0-94% (media del 44,2%). En dos GPC  hubo un alto porcentaje (91% para la  American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y un 94% para la American Diabetes Association (ADA)) y en tres no hubo ningún autor con CI económicos  (National Institute for Clinical Excellence (NICE), Qatif Primary Health Care (QPHC), y la 
Wisconsin Diabetes Prevention and Control Program (WDPCP)).
El porcentaje de autores con declaraciones de CI económicos con la IF en los medicamentos recomendados en las GPC fue de un 30% (media), dentro de ellas la AACE un 83% , y el ADA un 63% . Lo que da que pensar.
En este aspecto, el 56% de las IF con antidiabéticos recomendados tuvo uno o dos autores con una vinculación financiera con la empresa. Si bien es cierto, que no se encontró una relación significativa entre los intereses económicos y el hecho de que un cierto antidiabéticos fuera recomendado.
Concluyen, que los autores de las GPC tienen intereses económicos directamente relacionados con los antidiabéticos que ellos recomiendan, aunque no existió una asociación entre los CI y los fármacos recomendados en esas GPC. De todo ello se desprende que es difícil asegurar la validez de las recomendaciones de las GPC, al tiempo que la credibilidad de muchas de esas GPC se podrían poner en entredicho.  En este sentido, bien para NICE y un suspenso para el ADA y la AACE.

Norris SL, Holmer HK, Ogden LA, Burda BU, Fu R. Conflicts of Interest among Authors of Clinical Practice Guidelines for Glycemic Control in Type 2 Diabetes Mellitus. PLoS One. 2013 Oct 14;8(10):e75284. doi: 10.1371/journal.pone.0075284.


sábado, 26 de octubre de 2013

Cuidado con utilizar los reservorios de insulina (plumas, pen, cartuchos) por más de una persona

Cuidado con utilizar los reservorios de insulina (plumas, pen, cartuchos) por más de una persona

Cuando aparecieron los cartuchos, plumas, o bolígrafos de insulina se nos dijo que por su mecanismo y seguridad no se podían utilizar con las jeringas, es decir, que no podías sacar la insulina del bolígrafo e inyectártela con una jeringa. ¿Pero esto realmente es así?
El problema que se plantea en ciertos centros de salud, es de ¿Se puede utilizar el mismo bolígrafo o pluma en diferentes pacientes solo cambiando la aguja?. O para evitar contaminaciones se podría extraer la insulina del bolígrafo o pluma como si fuera un vial e  inyectarla mediante una jeringa. Pues, al parecer según me comunican mis compañeros, solo se podría utilizar un pen (virgen) como vial uno para paciente, pero no si hubiera sido utilizado por otro diabético por el peligro de contaminación.
Según nos indica la carta, de la que adjuntamos el link, publicada en Diabetes care, es que desde hace 10 años que se introdujeron estos mecanismos de administración, estos se diseñaron para que se pudieran utilizar múltiples veces pero con una aguja distinta en cada inyección, y para un solo paciente. Sin embargo, como leo, la utilización de estas de manera distinta o indebida a su diseño ha ido creciendo, con el consiguiente riesgo para la salud. Informan que, en relación a la utilización por múltiples pacientes, de que pudiera existir un  retroceso dentro del dispositivo (cartucho, pen…)  de sangre o restos biológicos tras la inyección, lo que supondría un riesgo serio de infección.  Por eso advierten que los dispositivos reservorios de insulina actuales nunca deben ser utilizados por más de una persona.
Los datos que se tienen de una utilización inadecuada de estos dispositivos en US señalan que en el 2011 se consultaron por  6 incidentes al respecto (múltiples pacientes), en algunos de los cuales la mala práctica (reutilización) duró años.  Y todo a pesar que en las instrucciones del envase especifica claramente que estos dispositivos no deben ser compartidos por más de un paciente, y todo ello por recomendación de la U.S. Food and Drug Administration (FDA), los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), y otras organizaciones sanitarias, en ese país.
Incidentes recientes al respecto en unidades del  Veterans Health Administration (VHA) ha levantado la alerta en esta organización y ha prohibido la utilización de cualquier sistema de inyección de multidosis, incluyendo los dispositivos de insulina.
En este sentido el CDC, en EEEUU, desarrolló (2012) una campaña educativa al respecto alertado que estos dispositivos nunca deben ser utilizados por más de una persona, incluso con una aguja distinta. Que cada dispositivo debe tener el nombre de la persona que la utiliza y que este dispositivo debe alertar que es para un uso exclusivamente individual.
En el caso que se detectara una mala práctica con la exposición de varios pacientes debe ser rápidamente notificada a las autoridades sanitarias, hacer un seguimiento adecuado de estos pacientes e identificar los posibles patógenos infecciosos trasmitidos por la sangre.

Schaefer MK, Kossover RA, Perz JF.  Sharing insulin pens: are you putting patients at risk?
Diabetes Care. 2013 Nov;36(11):e188-9. doi: 10.2337/dc13-1522.

CDC Clinical Reminder: Insulin Pens Must Never Be Used for More than One Person

jueves, 24 de octubre de 2013

Se necesitan más factores de riesgo que la presión arterial para el cribado de la diabetes tipo 2

Se necesitan más factores de riesgo que la presión arterial para el cribado de la diabetes tipo 2

En el 2003 la US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendó practicar el cribado de la diabetes tipo 2 (DM2) en personas adultas asintomáticas con hipertensión arterial (HTA) o dislipemia (DLP). Sin embargo, en revisiones posteriores a partir del 2008 recomendó, al contrario que otras organizaciones, que como la American Diabetes Association (ADA) recomiendan hacer el cribado según diversos factores de riesgo de presentar la DM2 (obesidad, historia familiar, edad...), que estas iniciativas se aplicaran a aquellos individuos asintomáticos con presión arterial (TA) mayor de 135/80 mm Hg, al tiempo que no recomendaba el cribado según la edad, raza, sobrepeso u obesidad, niveles lipídicos u otros factores de riesgo conocidos.
El trabajo que comentamos evalúa la sensibilidad y especificidad de estas recomendaciones y  examina la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y la comorbilidad entre las personas no diagnosticadas mediante estos criterios del  USPSTF.
Para ello se realizó una encuesta en 7.189 individuos adultos no diagnosticados de DM2, que participaban en el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), entre el 2003-2010. Entre los años 2011-12 los individuos que su glucosa basal (GB) estuvo por ≥126 mg/dl o su HbA1c ≥6.5% que no habían declarado que tenían DM2 fueron clasificados como que tenían una  “DM2 no diagnosticada”.
Del total de personas estudiadas sin diagnóstico de DM2 un 4,0% tuvieron “DM2 no diagnosticada”, en las que el 2,2%  la TA fue  ≤135/80 mmHg  y el 1,8%  mayor de 135/80 mm Hg.
La proporción de individuos con “DM2 no diagnosticada” que fueron identificados (sensibilidad) por tener una TA  mayor 135/80 mmHg en el cribado fue el 44,4% (55.6% falsos negativos). En los individuos sin “DM2 no diagnosticada” el 74,8% (25.2% falsos positivos) tuvieron una TA ≤135/80 mmHg  (especificidad).
Aquellos con “DM2 no diagnosticada” con una TA de ≤135/80 mmHg  la prevalencia de una HbA1c entre el 7-7,9% fue del 10,6%, y del 12,8% cuando la HbA1c fue ≥ 8% .
A su vez, un 16,7% de los individuos con TA inferior a ≤135/80 mmHg (que no participarían en el cribado) tuvieron una historia de eventos cardiovasculares, un 22,9% una enfermedad renal crónica, y el 58,7% su índice de masa corporal (IMC) fue ≥ 30. Y un tercio tomaban medicaciones hipolipemiantes.
Con respecto a la LDL-colesterol (100-160 mg/dl) este no varió el punto de corte de la TA  (52-53%).
Concluyen, que aplicando estos criterios de la USPSTF se pierden la mitad de aquellas personas que tendrían una •DM2 no diagnosticada”, y gran cantidad de estas personas tendrían valores de LDL-c elevados y otros FRCV. Por lo que estas recomendaciones se quedarían cortas

Norris SL, Kansagara D, Bougatsos C, Fu R; U.S. Preventive Services Task Force.
Screening adults for type 2 diabetes: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008 Jun 3;148(11):855-68.

Casagrande SS, Cowie CC, Fradkin JE. Utility of the U.S. Preventive Services Task Force criteria for diabetes screening. Am J Prev Med. 2013 Aug;45(2):167-74. doi: 10.1016/j.amepre.2013.02.026.


domingo, 20 de octubre de 2013

Recomendaciones sobre la dieta en la diabetes según la evidencia científica

Recomendaciones sobre la dieta en la diabetes según la evidencia científica

Dentro de los pilares del tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) y de la diabetes tipo 1 (DM1) se encuentra la actividad física y la dieta.  Sobre la dieta, recientemente se ha publicado un documento de la American Diabetes Association (ADA) que repasa y actualiza este importante capítulo del tratamiento del individuo con DM2. La anterior revisión fue publicada en el 2008. Un tratamiento, que como el farmacológico, precisa un abordaje individualizado. Esta revisión, con metodología de guía de práctica clínica (GPC), analiza la evidencia y da recomendaciones en forma de letras (A, B, C o E) que va desde la fortaleza de las evidencias hasta la simple recomendación de expertos (E).
Se plantea como objetivos de la dieta aquellos relativos al control glucémico (la piedra angular del tratamiento dietético), a la presión arterial y al control lipídico (básicamente los recomendados por el ADA), así como mantener y alcanzar los objetivos relativos al peso corporal, y prevenir o retrasar las complicaciones de la DM2.
Las recomendaciones son genéricas a fin de responder a las necesidades individuales de la persona según las preferencias culturales, recursos, capacidad, barreras para el cambio etc...Provee de herramientas con las que planificar la alimentación diaria teniendo en cuenta las necesidades calóricas y el equilibrio de los principios inmediatos.
Recomiendan para ello remitir a estas personas a dietistas o profesionales de la salud especializados en esta área. Según ésto, la terapia nutricional médica (TNM) en forma de planificación de alimentos diario, según su contenido en hidratos de carbono (HC), es eficaz en la mejoría del control glucémico en individuos con DM1 en control intensivo con insulina (ISN) (A). A su vez, existen evidencias de reduciones de la HbA1c con la TNM similares a las que se pueden alcanzar con el tratamiento farmacológico; sin embargo, se apunta, que ésta por sí sola, o con ayuda del ejercicio físico, no suele ser suficiente para mantener el control glucémico dentro de los objetivos.
Existen evidencias (recomendación A) de que en individuos obesos o con sobrepeso  la reducción de  la ingesta calórica dentro de la TNM es efectiva para la pérdida y mantenimiento  del peso corporal, y que esta reducción,  aun siendo modesta, se traduce en beneficios clínicos claros (glucémicos, TA, lípidos) especialmente en los DM de inicio reciente (A).
En fin, una revisión que hay que conservar y tener en cuenta.

Evert AB, Boucher JL, Cypress M, Dunbar SA, Franz MJ, Mayer-Davis EJ, Neumiller JJ, Nwankwo R, Verdi CL, Urbanski P, Yancy WS Jr. Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care. 2013 Oct 9. [Epub ahead of print]


viernes, 18 de octubre de 2013

La selección de los fármacos antidiabéticos según la comorbilidad

La selección de los fármacos antidiabéticos según la comorbilidad

La utilización de los antidiabéticos (ADOS) en general se basa en la evidencia acumulada relativa a  su eficacia, coste, efectos secundarios, hipoglucemias, peso, comorbilidad, preferencias ...En este aspecto,  la declaración o consenso publicado el año pasado por la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) sobre el manejo de la DM2 centrado en el paciente, pone el dedo en la llaga de como las diferentes opciones estarían relacionadas con los distintas situaciones y preferencias de los pacientes. Dentro de estas la comorbilidad del individuo con diabetes (DM) sería un capítulo importante.
El artículo que comentamos aborda estos aspectos, la selección de los ADOs según la situación patológica del individuo con DM2.
Así, en la obesidad, la metformina (MET) sería la primera opción pues es beneficiosa en el control de peso de estos individuos, como señaló el  United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). En este aspecto, otros estudios recientes apuntan que la utilización de la MET permitiría alcanzar antes los objetivos metabólicos sin añadir otros ADOs que aquellos tratados con sulfonilureas (SU) o insulina (ISN). Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa- 4 (DPP-4), por su parte,  son neutros con respecto al peso y los análogos de los glucagon-like peptide-1  (GLP-1) (liraglutide, exenatide) disminuirían el peso utilizados en el segundo nivel. Por el contrario, la ISN y las glitazonas (GTZ) se asocian con ganancia ponderal cuando en este nivel se asocian a la MET.
En cuanto, al individuo con DM2 con microalbuminuria no existe ADOs  verdaderamente efectivos en este aspecto. El estudio Steno-2 con tratamiento intensivo sobre múltiples factores  de riesgo cardiovascular mediante la modificación de los estilos de vida, la utilización de IECAs, la aspirina, y los hipolipemiantes  mostró beneficios evidentes en pacientes con microalbuminuria persistente.
En aquellos con enfermedad renal crónica (ERC) cuando la tasa de  filtrado glomerular (TFG) cae por debajo 25 ml/min estaría contraindicado prescribir acarbosa, las SU y el exenatide si la TFG está por debajo de  30 ml/min, los DPP-4  por debajo de 50 ml/min, y la MET y el liraglutide por debajo de 60 ml/min, señalan. Sin embargo, los DPP-4 podrían ser seguros en ERC ajustando la dosis (excepto la linagliptina, que no lo precisa). En este aspecto, las GTZ prevendrían la progresión de la ERC aunque tendrían el efecto secundario de retener líquidos. Otros fármacos recomendados, al margen de los DPP-4 (ajustando dosis) y las GTZ serían las glinidas, y la insulina.
En aquellos con retinopatía, la optimización glucémica es fundamental para prevenir y retrasar esta complicación. En estos casos la utilización de ISN se ha mostrado su eficacia. Con todo, no existen unas evidencias concluyentes con respecto a qué fármacos serían más eficaces en este aspecto, todos a priori serían buenos en un control intensivo de la glucemia.
Los DM con enfermedad cardiovascular la MET, al contrario de lo que se cree, las evidencias están encontradas y no podría afirmarse que presentan un ratio riesgo/beneficio positivo, señalan. Algo parecido pasa con la ISN. La acarbosa, por su parte mostró con el estudio STOP-NIDDM que era capaz de reducir en un 49% el riesgo de eventos cardiovasculares. Con las SU se ha encontrado que reducen el flujo miocárdico y aumentan el área de infarto tras angioplastia después de un infarto agudo de miocardio. Algún registro Danés sin embargo no ha encontrado diferencias entre las distintas SU pero sí mayor riesgo que la MET. Las glinidas tienen un comportamiento parecido. Por lo que deben utilizarse con precaución en estos enfermos.
En fin, se hace un repaso de las distintas evidencias que relacionan la utilización de los fármacos antidiabéticos y las comorbilidades que pueden presentarse a las personas con DM. Un artículo recomendable.

Tschöpe D, Hanefeld M, Meier JJ, Gitt AK, Halle M, Bramlage P, Schumm-Draeger PM.The role of co-morbidity in the selection of antidiabetic pharmacotherapy in type-2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2013 Apr 10;12:62. doi: 10.1186/1475-2840-12-62.


domingo, 13 de octubre de 2013

Supone la metfomina en el paciente añoso un factor de riesgo de demencia

Supone la metfomina en el paciente añoso un factor de riesgo de demencia

No hay fármacos inocuos, ni incluso los más aparentemente beneficiosos. El más “bueno, bonito y barato” de nuestros antidiabéticos al parecer puede afectar al pensamiento de las personas que lo toman. Así parece desprenderse del estudio que comentamos.
El objetivo fue investigar la asociación entre la metformina (MET), los niveles de vitamina B12, los suplementos de calcio y el empeoramiento cognitivo en personas con diabetes tipo 2 (DM2).
El 30% de las personas con DM2 que toman MET tienen algún déficit de vitamina B12, al parecer debido a que ésta podría interaccionar con algún receptor en el íleo terminal inhibiendo la absorción de esta vitamina.  El déficit de esta vitamina se ha asociado a mayor riesgo de neuropatía en el DM2. Por otro lado, existen evidencias (estudio caso-control 14.172 mayores de 65 años) que medicarse con MET a estas edades incrementa el riesgo de enfermedad de Alzheimer (EA), odds ratio (OR) 1,71*.
El estudio se hizo a base de personas integradas en el  Primary Research in Memory (PRIME) y el estudio sobre el envejecimiento del Australian Imaging, Biomarkers and Lifestyle (AIBL), estudios prospectivos desarrollado en una región del suroeste de Australia. El PRIME incluyó a 970 individuos de 9 lugares de Australia, y el AIBL 1.112 de Victoria, oeste de Australia, además de añadir a 862 pacientes de Barwon de diversas clínicas para el estudio de la cognición. Se excluyeron a aquellos sin valoración cognitiva (n= 1.015)
Al final se incluyeron 1.354 pacientes (edad media 74 años, 59.5% mujeres), que fueron evaluados mediante la puntuación del Mini-Mental State Examination (MMSE), siendo normal (28–30) en la mitad (50%), alteración cognitiva mínima (24–27) en el 22%, alteración cognitiva media (18–23) en el  18%, y la peor puntuación cognitiva (menos del 18) en el 10% de los sujetos estudiados. Así, se incluyeron  tanto a  los pacientes con EA (n=480), aquellos con alteraciones cognitivas mínimas (ACM) (n=187) como aquellos con su valoración cognitiva intacta (n=687); pero no a aquellos que hubieran sufrido un accidente vásculo-cerebral (AVC) o tuvieran una enfermedad neurodegenerativa al margen de EA. Hubo un subgrupo formado por individuos que tenían DM2 (n= 104) o glucosa basal alterada (22). En este subgrupo con disglucemia, 35 tomaban MET y 91 no.
Se encontró que tras ajustar por edad, sexo, educación y depresión, los participantes con DM2 (n=126) tuvieron un peor nivel cognitivo (MMSE  inferior a 28) que aquellos que no tenían DM2 (n = 1.228), OR 1,51 (IC 95% 1,03–2,21, p=0,033).
Entre los participantes con DM2, un peor nivel cognitivo se asociaba con el consumo de MET, OR 2,23 (IC 95% 1,05–4,75). Así, se encontraron puntuaciones de MMSE de 22,8 en aquellos que tomaban MET frente a 24,7 de aquellos con DM2 que no tomaban este ADO.
Entre los individuos con DM2 las puntuaciones del MMSE más bajas se dieron entre aquellos que los niveles séricos de vitamina B12 estuvieron por debajo de 250 pmol/l en comparación de aquellos con niveles mayores (MMSE 22,9 frente a 25,0, respectivamente).
Tras ajustar las variables por edad, sexo, nivel de educación, historia de depresión, nivel de vitamina B12 y utilización de MET, aquellos individuos con DM2 que estaban tomando suplementos de calcio tenía una mejor evaluación cognitiva OR 0,41 (IC 95% 0,19–0,92).
Concluyen, que la utilización de MET estuvo asociada con una peor valoración cognitiva. La vitamina B12 y los suplementos de calcio pueden aliviar la deficiencia cognitiva inducida por la MET al mejorar los resultados cognitivos.
Se comenta que para evitar un deterioro cognitivo a estas edades en individuos con DM2 que toman MET se debería evaluar el nivel de la vitamina B12 anualmente y mantener sus niveles por encima de 300 pmol/l. A su vez, la valoración cognitiva rutinaria no debería descartarse en aquellos pacientes con MET mayores de 50 años si a su vez tienen otros factores de riesgo de demencia, pues la DM2 de por sí es un factor independiente de esta alteración cognitiva. 
Tenemos que sospechar esta deficiencia ante la presencia de neuropatía, déficit cognitivo o elevación del volumen corpuscular medio.
 Todo ello, y siendo la primera vez que aventura esta posibilidad,  debería ser confirmado con estudios prospectivos más amplios que evaluen los beneficios de la vitamina B12 y el calcio sobre los aspectos cognitivos de las personas ancianas con DM2 que toman MET. Algo especialmente importante en nuestras consultas.

*Imfeld P, Bodmer M, Jick SS, Meier CR. Metformin, other antidiabetic drugs, and risk of Alzheimer’s disease: a population based case-control study. J Am Geriatr Soc  2012;60:916–921


Moore EM, Mander AG, Ames D, Kotowicz MA, Carne RP, Brodaty H, Woodward M, et al; AIBL Investigators. Increased risk of cognitive impairment in patients with diabetes is associated with metformin. Diabetes Care. 2013 Oct;36(10):2981-7. doi: 10.2337/dc13-0229. Epub 2013 Sep 5.

miércoles, 9 de octubre de 2013

El consumo de carne roja aumenta el riesgo de debutar con diabetes tipo 2

El consumo de carne roja aumenta el riesgo de debutar con diabetes tipo 2

Sobre la carne roja (CR) no hemos hablado mucho y menos sobre si su consumo se relaciona con mayor riesgo de diabetes tipo 2 (DM2). Existen metaanálisis y cohortes al respecto que apoyan esta idea. Sin embargo, éstos están realizados sobre la ingesta en un momento dado y no se hace un seguimiento al respecto, cuando en la vida real el comportamiento alimentario va variando con el tiempo. De ahí que sea interesante conocer la variabilidad en la ingesta de CR, los cambios en su consumo para conocer, con fiabilidad, cúal es su relación con el desarrollo de la DM2.
De tres cohortes prospectivas de adultos americanos de ambos sexos del Health Professionals Follow-up Study (HPFS), el  Nurses’Health Study (NHS), y el  Nurses’ Health Study II (NHS II), se  analizaron los datos de la ingesta, de los factores sobre estilos de vida, de la historia clínica, cada 4 años y  todo ello durante un seguimiento de 20 años. Con ello se pudo evaluar la asociación entre los cambios en la ingesta de CR y el riesgo de DM2.
Se propusieron dos escenarios al respecto: en el primer análisis se examinaron los cambios durante 4 años en la ingesta de CR y su relación con la incidencia de la DM2 en los siguientes 4 años de seguimiento. En el segundo análisis, se examinó a largo plazo los efectos de la CR sobre la incidencia de DM2, o sea los cambios en la ingesta de CR desde los primeros 4 años, con la incidencia de la DM2 en los 12 (NHS II) y 16 años (NHS, HPFS) de seguimiento.
Se incluyeron a 26.357 varones (40-75 años) del HPFS (1986-2006), 48.709 mujeres (30-55 años) del NHS (1986-2006) y 70.077 mujeres (25 -42 años) del  NHS II (1991-2007), a los que se les pasaron cuestionarios validados cada  dos años, aunque se analizaron los datos cada 4 años. De éstos se recabó información sobre la dieta, los estilos de vida (tabaquismo, actividad física...) y la aparición de DM2. Dentro de la CR se analizó la carne no procesada (85 gr) de vacuno, cerdo o cordero como plato principal y de las hamburguesas, los sándwiches o los platos combinados de vacuno, cerdo, o cordero. Así, se incluyó entre la carne procesada, el bacón (2 lonchas, 13 gr), el hot dog (45 gr), la salchicha, el salami o la mortadela y otros embutidos (1 pieza, 28 gr),
El análisis se hizo según modelos de regresión con los que calcular los hazard ratios (HR) ajustados por edad, historia familiar, raza, estado civil, consumo inicial de CR, hábito tabáquico, y diversos factores según los estilos de vida.
Durante 1.965.824 personas/año de seguimiento se documentaron 7.540 casos incidentes de DM2. Según el modelo multivariante ajustado a diversas variables confusoras, el incremento del consumo de CR durante un intervalo de 4 años se asoció con un riesgo elevado de DM2 los 4 cuatro años siguientes en cada cohorte (todas las P por tendencia fueron inferiores a 0,001). Si se comparaban con el grupo de referencia, o aquel en el que no hubo cambios en la ingesta de CR, el incremento en la ingesta de más de la mitad (0,5) porciones por día estuvo asociado con un 48%,  HR 1,48 (IC 95% 1,37-1,59) mayor riesgo de DM2 en los 4 años siguientes.  Esta asociación, sin embargo, estuvo modestamente atenuada cuando se ajustaba por el índice de masa corporal (IMC) y la ganancia reciente de peso HR 1,30 (IC 95%,1,21-1,41). 
Por el contrario, la reducción en la ingesta de CR en más de 0,5 porciones por día de la situación basal de los primeros 4 años de seguimiento, se asoció con un 14%, HR 0,86 (IC 95% 0,80-0,93) de reducción del riesgo de DM2 durante los años siguientes.
Concluyen, que el incremento en la ingesta de CR con el tiempo se asocia con un riesgo elevado de debutar como DM2, aunque esta asociación estaría en parte mediada por el aumento del peso.
Reducir la ingesta de CR sería beneficioso en términos de salud en lo que respecta a la prevención de la DM2.


Pan A, Sun Q, Bernstein AM, Manson JE, Willett WC, Hu FB. Changes in red meat consumption and subsequent risk of type 2 diabetes mellitus: three cohorts of US men and women.
JAMA Intern Med. 2013 Jul 22;173(14):1328-35. doi: 10.1001/jamainternmed.2013.6633.


domingo, 6 de octubre de 2013

La inercia clínica se da en un 33,2% de los pacientes con diabetes tipo 2

La inercia clínica se da en un 33,2% de los pacientes con diabetes tipo 2


Seguimos con la inercia clínica (IC). No hace mucho ya hablamos de ella a propósito de un estudio realizado en UK. Ahora traemos aquí uno español realizado por compañeros nuestros.
En los estudios publicados hasta la fecha se muestra como en general el retraso en el cambio o intensificación del tratamiento (IT) cuando las personas con diabetes tipo 2 (DM2) no cumplen con el objetivo metabólico es considerable, yendo desde 3 a los 9 años, según las fuentes, cuando la recomendación admitida por las Guías de Práctica Clínica no sería más allá de 3 meses. La IC, como vimos en el anterior post, sería el fenómeno por el cual el médico no reconocería este problema o no  actuaría, o se demoraría en el tiempo, para corregirlo. O sea, sería, en este caso, la falta de intensificación del tratamiento (IT) en el paciente cuando éste no alcanza los objetivos metabólicos (HbA1c) marcados. Estudios previos en USA y Canadá  muestran porcentajes de IC de entre el 52-62,6%.
El objetivo de este estudio es evaluar el grado de IC en una muestra de individuos con DM2 controlados en centros de atención primaria (AP) de Cataluña (España).
Se trata de un estudio descriptivo trasversal sobre una muestra aleatorizada y representativa de 52 centros de AP de Cataluña (1.126.532 habitantes, 16% de la población)  en el 2007, sobre personas (30 por centro) con DM2 registradas al menos 6 meses antes, en los que evaluar la IC. Todos los datos fueron extraídos del sistema de registro electrónico de médicos que participan en el programa del GEDAPS de Cataluña. Se definió  a  la IC, como el fallo en  la IT (incremento de dosis o cambio de antidiabético) en individuos con DM2 que su HbA1c fuera superior a 7%.
De un total de 2.783 individuos (51,3% varones con edad media de 68 ±11,5 años), con una duración de 7,1 ±5,6 años, una HbA1c media de 6,8 ±1,5%, 997 (35,8%)  tuvieron una HbA1c superior al 7%. La IT se realizó en el 66,8% de los pacientes, consistiendo en un incremento de la dosis en el 40,5%, la adicción de otro antidiabético oral (ADO) en el 45,8%, o la iniciación del tratamiento con  insulina en el 3,7%. La HbA1c media entre los de la IT frente a los que no, fue de 8,4% (±1,2) frente al 8,2% (±1,2), P inferior a 0,05. Con ello, la IC se detectó en el 33,2% de los pacientes, disminuyendo con la complejidad del tratamiento. De tal modo, que se manifestó en el 38,8% de los que estaban solo con cambios en los estilos de vida, en el 40,3% en aquellos con ADO en monoterapia, en el 34,5% en combinación con ADO, en el 26,1% con la insulina en monoterapia, y, finalmente, con un 21,4% de aquellos tratados con insulina en combinación con ADO.
Del mismo modo, la IC disminuía con el incremento en los valores de HbA1c, así, la IC estuvo en un 37,3% entre valores de 7,1-8%, del 29,4% entre 8,1-9%, y del 27,1% cuando la HbA1c era superior al 9%. Por cada unidad de HbA1c la IC decrecía un 47% (OR 0,53). Los cambios en el tratamiento se realizaron cuando los valores medios en la HbA1c estaban 1,4 puntos por encima de los objetivos terapéuticos. 
Como limitaciones a los resultados hay que señalar que se trata de un estudio retrospectivo sobre  pacientes reclutados de listas de médicos motivados en el manejo de los DM2, y que la IC está inseparablemente ligada a la adherencia al tratamiento de los pacientes.
Se concluye que la IC en un tercio de los DM2 con escaso control glucémico es mayor en aquellos  que solo tienen prescrito cambios en los estilos de vida o  ADO en monoterapia.
Enhorabuena a los autores.

Mata-Cases M, Benito-Badorrey B, Roura-Olmeda P, Franch-Nadal J, Pepió-Vilaubí JM, Saez M, Coll-de-Tuero G; on behalf of the GEDAPS (Primary Care Group for the study of Diabetes) of the Catalonian Society of Family and Community Medicine. Clinical inertia in the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes patients in primary care. Curr Med Res Opin. 2013 Sep 6. [Epub ahead of print]

jueves, 3 de octubre de 2013

La dieta mediterránea es capaz de disminuir el riesgo de accidente vásculocerebral en personas genéticamente predispuestas


La dieta mediterránea es capaz de disminuir el riesgo de accidente vásculocerebral en personas genéticamente predispuestas


Es conocido que la expresión de nuestra carga genética está íntimamente relacionada con factores externos. Nuestro comportamiento hace que ciertos riesgos genéticos se expresen o no.
El trabajo que comentamos se basa en un subgrupo del estudio PREvención con Dieta MEDiterránea (PREDIMED) que intenta mostrar si la dieta mediterránea (Mediet) modifica la expresión de un gen “Transcription factor 7-like 2 (TCF7L2)”  que está fuertemente relacionado con la diabetes tipo 2 (DM2) y con enfermedades cardiovasculares (ECV). Previamente ya sabíamos por estudios previos de este grupo que ya comentamos, que la Mediet era capaz de prevenir la DM2 y los ECV.  A su vez, este grupo ya demostró que este tipo de dieta fue capaz de reducir la placa carotídea y de mejorar la función cognitiva.
Como sabemos, fue un ensayo clínico (ECA) con diferentes ramas de Mediet más grasas vegetales o dieta hipolipidica. En este caso, el estudio se hizo en 7.018 individuos seguidos durante 4.8 años bajo un modelo multivariante estimando los resultados en hazard ratios (HR) de ECV. En este caso los individuos eran  mayores, tenían DM2 o al menos tres factores de riesgo cardiovascular, tales como hipertensión, dislipemia, obesidad o eran fumadores. Durante ese período se produjeron 262 ECV que  incluyó a 130 accidentes vásculocerebrales (AVC).
Del estudio del DNA de estos individuos se supo que aquellos con la variación genética del TCF7L2-rs7903146 homocigota (dos copias de la variación del gen)  correspondió a un 14% de la población.
En estos, el polimorfismo relacionado con el gen  TCF7L2-rs7903146 estuvo asociado a la DM2
odds ratio (OR) 1,87 (IC 95% 1,62–2,17). Se observó que la Mediet interacciona significativamente con el  TCF7L2-rs7903146, que se expresa en los niveles de la glucosa basal (GB) (P interacción = 0,004). Así, cuando la adherencia a la Mediet fue baja  (menor de 9 puntos)  los individuos homocigotos tuvieron concentraciones de GB mayores (P = 0,001) que aquellos con otras variaciones genéticas. Del mismo modo, cuando la adherencia fue alta (≥9 puntos) este incremento no se observó (P = 0,605). Estos cambios también se observaron en los niveles de colesterol, LDL-colesterol, y triglicéridos (P  inferior a 0,05 para todos ellos).
Cuando la adherencia a la Mediet fue baja, los homocigotos tuvieron mayor riesgo de AVC que aquellos con otras variantes genéticas, HR ajustado incluyendo a los DM2  2,44 (IC 95%  1,26 – 4,72). 
En el mismo sentido, en los sujetos del grupo control hubo una mayor incidencia de AVC, HR ajustada 2,91 (IC 95% 1,36–6,19,  P = 0.006), al tiempo que la intervención con Mediet redujo la incidencia de AVC en los individuos homocigotos, HR ajustada  0,96 (IC 95% 0,49–1,87; P = 0,892 ). 
Concluyen, la Mediet en individuos que genéticamente tienen mayor riesgo de padecer la DM2, no solo es capaz de actuar sobre la GB y los lípidos, sino que es capaz de disminuir el AVC. O sea que la dieta por si sola es capaz de eliminar el riesgo de padecer AVC en personas susceptibles a este tipo de ECV. Sería, por tanto, el primer estudio en que prueba la interacción entre susceptibilidad génetica y dieta en el desarrollo del AVC, algo muy importante.
Muy buenas noticias para la Mediet.

Corella D, Carrasco P, Sorlí JV, Estruch R, Rico-Sanz J, Martínez-González MA, Salas-Salvadó J, Covas MI, Coltell O, Arós F, Lapetra J, Serra-Majem L, Ruiz-Gutiérrez V, Warnberg J, Fiol M, Pintó X, Ortega-Azorín C, Muñoz MA, Martínez JA, Gómez-Gracia E, González JI, Ros E, Ordovás JM.Mediterranean Diet Reduces the Adverse Effect of the TCF7L2-rs7903146 Polymorphism on Cardiovascular Risk Factors and Stroke Incidence: A randomized controlled trial in a high-cardiovascular-risk population.
Diabetes Care. 2013 Sep 16. [Epub ahead of print]