lunes, 25 de abril de 2011

La nueva Guía para el manejo de la diabetes de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE)

La nueva Guía para el manejo de la diabetes de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE)

Se acaba de publicar una nueva guía de práctica clínica (GPC) de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE) en seguimiento de la anterior de octubre del 2009 exclusivamente sobre el control glucémico.
En esta se aborda todos los temas relacionados con la DM, desde el diagnóstico, prevención, control glucémico, autocontrol... Existiendo varias diferencias con ADA que sorprenden como a partir de que nivel se considera normalidad con la HbA1c que en el ADA es de 5.7% y en el AACE es de 5.4%, entre 5.5-6.4% sería el terreno de la prediabetes para los endocrinos americanos. El campo de control glucémico tiene como leimotiv la de individualizar los tratamientos y la de evitar a toda costa las hipoglucemias. La personalización de los tratamientos con especial interés en las complicaciones, coomorbilidades, aspectos psicológicos, sociales, económicos del paciente. Algo que es una constante de las últimas GPC tras la publicación de estudios que cuestionaron los tratamientos intensivos de la glucemia en pacientes DM2 evolucionados y con alto riesgo cardiovascular. Con todo, se mantiene el objetivo del 6.5% sin perder de vista el riesgo de hipoglucemia, pero planteando objetivos entre 7-8% en ciertos pacientes con historia de complicaciones micro o macrovasculares avanzadas, expectativa de vida reducida, hipoglucemias...En el abordaje de la dislipemia mantienen el criterio del grado de riesgo CV como motivo para el tratamiento con objetivos más extrictos, 100 mg/dl de LDL-c en prevención primaria, y 70 mg/dl, con un no HDL-c inferior a 100 mg/dl en secundaria. La tensión arterial en todos los casos inferior a 130/080 mmHg.
En esta GPC se abordan también aspectos que tienen que ver con las nuevas tecnologías tipo bombas de insulina y la monitorización continua de glucosa. Vale la pena su lectura.

GPC de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)

http://www.medscape.com/viewarticle/740876?src=mpnews&spon=34

domingo, 24 de abril de 2011

Guía sobre el tratamiento de la neuropatía diabética de la AAN

Guía sobre el tratamiento de la neuropatía diabética de la AAN

Se acaba de publicar –11 de Abril- la última Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Academia Americana de Neurología relativa al tratamiento del síntoma dolor generado por la neuropatía diabética (PDN). Como no podía ser de otra manera está confeccionada a base de clasificar los estudios al respecto según niveles de evidencia y de dar unas una recomendaciones ad hoc. Los estudios se distribuyen –79 de 463 selecionados de los 2200 captados- según los distintos fármacos utilizados en este síndrome doloroso; desde anticonvulsivantes, antidepresivos, opioides a tratamientos no farmacológicos tipo estimulación nerviosa transcutanea (TENS) o la magnetoterapia.
De todo ello, y a pesar de muchos de nosotros que considerábamos a la pregabalina igual de efectiva que la gabapentina, es el único fármaco que se posiciona en nivel de evidencia A, y que lo achacan no tanto a su potencia como a la importancia que tiene para los investigadores que al menos el 80% de los pacientes completen los estudios. Destacan como las evidencias no se adecuan a “efectos de clase de los fármacos” y ponen como ejemplo a la pregabalina.
En este aspecto concluyen:
Como evidencia A: a la pregabalina
Como evidencia B: anticonvulsivantes, tipo gabapentina. Aunque al valproato de sodio lo colocan en esta posición recalcan su efectos teratogénico en mujeres embarazadas, la posibilidad de aumento de peso y de alteraciones glucémicas. Los antidepresivos tipo amitriptilina, velafaxina y la duloxetina, y los fármacos opioides tipo tramadol, dexometorfano, oxycodona, o sulfato de morfina, deben ser tenidos en cuenta, aunque señalan la falta de evidencias para recomendarlos como superiores a otros tratamientos.
Se sacan a colación tratamientos como las aplicaciones de cremas de capsaicina o de sprays de dinitrato de isosorbide, aunque señalan que muchos pacientes no toleran sus efectos secundarios (quemazón, hipersensibilidad cutánea...)
No recomiendan en primera opción utilizar anticonvulsivantes tipo oxacarbamazepina, lamotrigina o lacosamina y fármacos tipo clonidina, pentoxifilina, o mexiletina.
El TENS, al contrario de la magnetoterapia o la laserterapia, puede ser útil en ciertas ocasiones
No encuentran evidencias (nivel U) en la utilización de ciertos anticonvulsivantes tipo topiramato, y antidepresivos tipo desipramina, imipramina, o fluoxetina. Tampoco hay evidencias en la prescripción de vitaminas y ciertas combinaciones como amitriptilina+ electroterapia...
Se hace notar que con todo, el efecto placebo en la disminución del dolor en este tipo de pacientes y de esta patología puede rondar desde el 0 al 50% y que la evidencia encontrada es limitada.

AAN Guidelines on Painful Diabetic Neuropathy


Comentario de Medscape

domingo, 17 de abril de 2011

Del gasto en fármacos hipoglicemiantes a las amputaciones en diabéticos

Del gasto en fármacos hipoglicemiantes a las amputaciones en diabéticos
Un pequeño (solo 294 pacientes durante un año, entre enero-diciembre 2007) pero interesante trabajo de Ferritz-Villanueva et al en Atenció Primaria (2011;43) sobre el gasto farmacológico que genera el diabético bien controlado, nos muestra que con una media en coste anual de 281.9 euros (DE 359.2 euros) existe una gran variabilidad en el gasto farmacéutico del diabético bien controlado. Una gran variabilidad debida fundamentalmente al tipo de diabetes (mayor en la DM tipo 1, 980 euros, DE 411.6, p < 0.0001) origen de la prescripción (17.75% por el medico de familia, el 40.21% por el endocrino hospitalario, 21.22% en endocrino de referencia, 14.46% por el endocrino privado, p < 0.002 ), la cantidad de fármacos prescritos (se disparaba en la triple terapia, de 142.8 vs a 870.3 euros DE 558.9, p< 0.0001 ), y a la presencia de complicaciones (retinopatía diabética o daño renal, p= 0.019). En la discusión se aportan datos del CODE-2 en el que el gasto total del DM2 de ese estudio (1305 .15 euros/paciente/año) fue netamente superior al gasto directamente referido a farmacia, que es ese estudio era más bien pequeño 9.3% (121,9 euros/paciente/año). El estudio que comentamos no se diseño para estudiar dicho objetivo y por tanto no se dispone de dicho dato.
Siguiendo este estudio el editorial que se adjunta realizado por el Dr Juan Gérvas incide en el tema de los indicadores de calidad, de proceso y de resultados. En estos analiza las diferencias entre los resultados intermedios y finales, dejando la idea que mientras unos puede cumplirse, los verdaderamente importantes, los finales, nos distancian del resto de países de nuestro entorno. Pone a las “amputaciones del miembros inferiores” como paradigma de ello recalcando el dato del OCDE en el que muestra que la media de amputaciones en los DM en los países de la OCDE es del 14.5 por 100.000 habitantes cuando en España es del 26.5, en Austria del 6.6, en UK de 9 y en EEUU de 35.7. Se cuestiona que nos complazcamos en la idea de tener buenos indicadores intermedios en el DM2, tales como la HbA1c, mientras los resultados finales con se correspondan. En mi opinión, sorprende la disparidad de los datos, pues si los datos intermedios son correctos los finales deben estar en consonancia, y así se ha mostrado en la evaluación a 10 años de la red-Gedaps y publicada en Medicina Clínica, que ya comentamos, no explicándonos por ello, los datos de la OCDE.
La realidad es que mientras indicadores finales como ceguera, o utilización de diálisis no admiten discusión, las amputaciones están sometidas a muchas variables, entre las que se incluyen la variabilidad generada por los equipos quirúrgicos. Un reciente estudio publicado en Medicina Clínica (Martín –Fuentes et al) muestra como las únicas variables con asociación clara y significativa con los eventos vasculares en EEII fueron las alteraciones biomecánicas de los pies, la presencia de úlceras y el índice dedo-brazo.
Descartando al buen control metabólico y a los factores de riesgo cardiovascular, algo que coincide, según explica la editorial adjunta con metanálisis recientes al respecto.
En conclusión, el gasto farmacéutico representa una pequeña proporción del gasto dedicado al DM2, que presenta una importante variabilidad dependiendo de múltiples factores. Entre ellos la prescripción hospitalaria, las complicaciones del DM2 y el tratamiento con múltiples fármacos hipoglicemiantes. Por otro, las amputaciones sería un mal indicador de resultados finales al no evaluar el control metabólico del diabético aunque si serviría como marcador del grado de cuidados que el DM2 recibe.


Férriz Villanueva G, Rojas Blanc M, Riera Nadal N, Riera Nadal C, Fernández Martínez FJ, Aguado Jodar A. ¿Qué gasto farmacológico genera un diabético bien controlado?.Aten Primaria. 2011;43:169-74.


Gérvas J. Diabetes: gasto, proceso y resultado en España. Calidad con amputaciones
Aten Primaria. 2011;43:174-5.



Monreal M. Factores de riesgo de complicaciones vasculares en extremidades inferiores
en pacientes diabéticos. Med Clinica 2011



Martín Fuentes M, Herranz de la Morena L, Martín Borge V, Saez de Ibarra L, Puma Duque MA, Pallardo Sánchez LF. Factores de riesgo de complicaciones vasculares en extremidades inferiores en los pacientes con diabetes. Med Clin (Barc). 2011;136:371-5. - vol.136 núm 09

viernes, 15 de abril de 2011

La gliclazida y la repaglinida se imponen al resto del secretagogos en su menor mortalidad

La gliclazida y la repaglinida se imponen al resto del secretagogos en su menor mortalidad

Sorprendentemente a pesar del tiempo que se llevan utilizando los fármacos secretagogos (FSG) en el tratamiento de la diabetes tipo 2 – DM2- son pocos los estudios que investiguen su repercusión a nivel de la mortalidad. De estos entre ellos, o en relación a la metformina (MET). Es conocido que la tolbutamida estuvo asociada a mayor mortalidad cardiovascular (MCV) en un estudio y que fue la causa de que se interrumpiera, y que la clorpropamida y la glibenclamida por su parte en el UKPDS no se las relacionó con mayores complicaciones o mayor MCV. Si bien es cierto que en otros estudios la glibenclamida ha mostrado mayor MCV frente a otras SU como gliclazida o glimepirida. Faltan por tanto estudios que comparen el riesgo de mortalidad relacionando las distintas moléculas. Este que comentamos estudia la mortalidad y el riesgo cardiovascular (RCV) de los FSG y concretamente las SU con la metformina en pacientes con alto o bajo riesgo cardiovascular. Alto o bajor riesgo definido por la presencia o ausencia de infarto de miocardio (IAM) previo.
Se utilizó para ello dos base de datos, la del Danish Registry of Medicinal Product Statistics (National Prescription Registry) y la del registro de hospitalizaciones del National Patient Registry aplicándole la clasificación internacional de enfermedades (ICD-8) con las que identificar el IAM y las causas de muerte. Todo ello para identificar a individuos mayores de 20 años que iniciaron el tratamiento de la DM2 con MET o un FSG - glimepirida, gliclazida, glibenclamida, glipizida, tolbutamida, o repaglinida- entre 1997-2006, excluyéndose aquellos que utilizaron concomitantemente insulinoterapia -sola o en combinación. Se incluyeron, por tanto a partir del 1 de enero del 1997 a 107 806 (2.6% de la población) pacientes con monoterapia con FSG o metformina de los cuales 9607 (8.9%) habían tenido un IAM previo de una población Danesa de 4.107.126 habitantes.
En un seguimiento de 9 años –media de 3.3 años- comparandos con la MET los hazard ratios con un IC del 95% para cualquier causa de mortalidad en pacientes sin IAM previo fueron de 1.32 (1.24–1.40) para la glimepirida, 1.19 (1.11–1.28) para la glibenclamida, 1.27 (1.17–1.38) para la glipizida, y de 1.28 (1.17–1.39) para la tolbutamida. De la misma forma pero en pacientes con IAM previo fue de 1.30 (1.11–1.44) para la glimepirida, de 1.47 (1.22–1.76) para la glibenclamida, y de 1.53 (1.23–1.89) para la glipizida, y de 1.47 (1.17–1.84) para la tolbutamida. Se resalta que los HR tanto para la gliclazida 1.05 (0.94–1.16) y 0.90 (0.68–1.20), como la repaglinida 0.97 (0.81–1.15) y 1.29 (0.86–1.94) no fueron estadísticamente diferentes a los de la metformina; la gliclazida fue la SU con menor riesgo del grupo diferenciándose claramente de estas (p=0.001 en todas las comparaciones) en cualquier causa de mortalidad. Se concluye que tanto la gliclazida como la repaglinida mostraron un riesgo inferior al resto de secretagogos tanto en pacientes con o sin IAM previo. Estos resultados contrastan con los aportados por el A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT) o el UKPDS en los que la glibenclamida no tuvo mas riesgo que el resto de moléculas, si bien es cierto que ambos estudios estuvieron desarrollados en pacientes de bajo RCV y aquellos eran ensayos aleatorizados y este es un estudio epidemiológico retrospectivo.
Por otro lado se apunta que las diferencias entre el estudio Action in Diabetes and Vascular
Disease (ADVANCE)
en el que el brazo intensivo se utilizó gliclazida frente al Action to
Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study
con parecidos pacientes y objetivos y distintos fármacos, se debiera precisamente a la utilización de la gliclazida.

Schramm1 TK, Gislason GH, Vaag A, Rasmussen JN, Folke F, Hansen ML, et al. Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared
with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction:
a nationwide study. Eur Heart J. 2011 Apr 6. [Epub ahead of print]

domingo, 10 de abril de 2011

Actualización sobre el tratamiento oral de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)


Actualización sobre el tratamiento oral de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

En otros post en los que comentamos trabajos parecidos se llegó a la conclusión de que todas las terapias orales tienen una potencia en la reducción de la HbA1c parecida. Parecida en primer nivel y parecida en asociación con la metformina. Con todo, aunque el margen es pequeño y existen aquellos con más potencia (sulfonilureas, glitazonas) y aquellos otros con menos (inhibidores de las alfaglucosidadas, inhibidores de las DDP-4), las verdaderas diferencias se encuentran en los efectos secundarios, relacionados con el peso (metformina lo disminuye, las glitazonas lo aumenta), las hipoglucemias (en las sulfonilureas y no en cambio en las glitazonas o inhibidores de los DDP-4...), en los problemas intestinales (metformina, inhibidores de las alfaglucosidadas), en alteraciones de los lípidos (por ejemplo el LDL-colesterol disminuye con la pioglitazona y aumenta con la rosiglitazona...) al tiempo que hemos visto en el último post sobre el ACCORD que en el tratamiento intensivo, al final lo importante es con que asociación de fármacos se alcanzan los objetivos más que otro tipo de factores implicados.
La última revisión comparativa de los distintos fármacos hipoglucémicos de la The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) es una actualización de una anterior realizada en el 2007 (71 estudios), en la que se incluyen los nuevos fármacos disponibles y los datos de eficacia y seguridad de estos y de los históricos, en solitario y en combinación con la insulina.
De modo que realizaron una revisión sistemática en base a una estrategia de búsqueda en MEDLINE, EMBASE, el Cochrane Central Register of Controlled Trials y otras publicaciones como revisiones de la FDA, the European Public Assessment Reports, y las monografías de los distintos productos en el Health Canada Product Monographs... hasta abril del 2010 sobre fármacos hipoglucemiantes utilizados en monoterapia o en combinación con la metformina, glitazonas o insulina, excluyendo las alfaglucosidadas, habida cuenta, según indican, su escasa prescripción en EEUU, baja eficacia (algo que sorprende, pues en otras revisiones sistemáticas dan resultados parecidos) y efectos gastrointestinales...Se excluyeron los estudios con seguimientos menores de 3 meses y con menos de 40 pacientes, realizando metanálisis si existían al menos 3 ECAs lo suficientemente homogéneos (población, dosis...) en los que aplicar tal metodología estadística. De todo ello se extrajeron 140 ECAs y 26 estudios observacionales de los que se concluyó que la mayoría de los fármacos descendían la HbA1c promedio en alrededor un punto porcentual, siendo la metformina (MET) más eficaz que los modernos inhibidores DDP-4. Que de la misma forma las combinaciones de dos fármacos orales generaban unas reducciones parecidas. Que en cuanto a los efectos secundarios tanto las glitazonas (GTZ) como las sulfonilureas (SU) aumentaban el peso medio de +2.6Kg con respecto a la MET; que las SU tienen cuatro vez más riesgo de hipoglucemia comparado con la MET sola, y que en combinación con MET quintuplica el riesgo comparándolo con la MET asociada a GLZ. Que las GLZ incrementan el riesgo de insuficiencia cardiaca en relación a las SU y las fracturas en relación a la MET. En fin, nada nuevo.

Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, Segal JB, Wilson LM, Chatterjee R, et al.
.Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes: An Update Including New Drugs and 2-Drug Combinations. Annals 2011-04-10 April 5, 2011, 154 (7)



Bennett WL, Wilson LM, Bolen S, Maruthur N, Singh, S, Chatterjee R, Marinopouloset al . Oral Diabetes Medications for Adults With Type 2 Diabetes. An Update. Comparative Effectiveness Review No. 27. (Prepared by Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-0018.) AHRQ Publication No. 11-EHC038-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. March 2011.
Available at: www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm

miércoles, 6 de abril de 2011

¿Cual es la mortalidad del diabético tipo 2 recién diagnosticado?

¿Cual es la mortalidad del diabético tipo 2 recién diagnosticado?

Está admitido que el paciente diabetico tipo 2 (DM2) tiene disminuida su esperanza de vida por su mayor riesgo cardiovascular, de tal modo que puede triplicar su mortalidad en relación a aquel individuo no diabético; sin embargo los estudios a este respecto son muy heterogéneos y pocos estudian este aspecto en pacientes recién diagnosticados. Los que existen sugieren que el riesgo relativo de mortalidad disminuye a medida que se incrementa la edad en la que son diagnosticados y al menos en un estudio reciente (Smith NL e al-2006) sugiere que se duplica la mortalidad en los DM2 recién diagnoticados. Existiendo el conflicto entre los estudios que afirman que la mortalidad se eleva con la duración de la diabetes independiente de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) a aquellos que, como el señalado, que muestra que el riesgo se incrementa dos años después del diagnóstico y permanece inalterable a partir de entonces.
Un poco por ello se utilizó un base de datos -Health Informatics Centre, University of Dundee- de Tayside -Escocia- en 10.532 DM2 recién diagnosticados a los que se les hizo un seguimiento, evaluando el riesgo de mortalidad asociado a la condición de ser DM2, determinando como la edad del diagnóstico y la duración de la enfermedad podía influir en las causas de morbimortalidad de estos.
Se trata por tanto, de un estudio observacional sobre una cohorte de una población de aproximadamente 400.000 personas entre enero de 1993 y diciembre del 2004. Las personas diagnosticadas de DM2 tenían 35 o más años y el grupo comparador fue extraído aleatoriamente de la base de datos poblacional (dos individuos por cada DM2 diagnosticado) y seguidas a efectos de mortalidad durante 12 años (hasta 9 febrero 2005). Las muertes fueron estratificadas por sexo, edad y diagnóstico, calculando las tasas absolutas por cualquier causa de mortalidad y por mortalidad cardiovascular , realizando una curva de supervivencia (Kaplan–Meier) y calculando los hazard ratios (HR) en los intervalos de 0–2, 2–4, 4–6, 6–8 y 10–12 años para cualquier causa de mortalidad.
Los 10.532 DM2 diagnosticados (52,3% varones) se compararon con 21.056 no diabéticos y en el lapsus de 12 años 1.863 (17,7%) de los DM2 y 2.962 (14,1%) de los comparadores murieron. Las causas principales entre DM2 y no diabéticos fueron cardiovasculares (44.9%, 39.3%) y neoplásicas (25.3%, 27.7%) respectivamente. Encontrando tasas mayores de mortalidad por cualquier causa en los DM2 que en los no diabéticos, mayores diferencias entre las mujeres y menos entre los varones, e incrementándose con la edad. El HR de mortalidad -con un intervalo de confianza del 95%- del DM2 fue de 1.32 (1.25–1.40) frente al comparador, que se redujo al 1.15 (1.09–1.22) al ajustarlo por enfermedad cardiovascular previa (ECV), y siendo el riesgo parecido entre varón y mujer. El HR de mortalidad por cualquier causa y CV disminuyó al ir aumentando la edad del diagnóstico. En el estrato de 45-54 años la HR estuvo más elevada entre mujeres que entre varones, especialmente la relacionada con la mortalidad CV. Se señala que aunque los intervalos de confianza son grandes la tendencia del riesgo de mortalidad por cualquier causa al parecer se incrementa con la duración de la diabetes, encontrándose el pico entre los 6-8 años para luego descender, siendo este efecto mayor en la mortalidad CV. Los HR, de acuerdo con estudios previos, descenderían con el incremento de la edad del diagnóstico. Y mientras las personas jóvenes diagnosticadas de DM2 tienen HR de mortalidad por cualquier causa muy alto sus tasas absolutas de mortalidad son relativamente bajas, al tiempo que en las personas mayores su HR es relativamente bajo cuando sus tasas absolutas de muerte son altas.
Se concluye que este estudio apoya la opinión de que la DM2 reduce la esperanza de vida pues tienen todos los DM2 mayores tasas de mortalidad que la población general, aunque menores que otros estudios publicados ad hoc, debido, en mi opinión, posiblemente al intervalo de tiempo estudiado y el ser estos DM2 recién diagnosticados. Se señala que existe una tendencia a incrementar el riesgo hasta los 8 tras el diagnóstico en que empieza su declive, al tiempo que se destaca la importancia en la HR de la mortalidad el hecho de presentar una enfermedad CV previa al diagnóstico de DM2. Todo ello se explicaría por que le enfermedad arteriosclerosa en el DM2 empezaría muchos antes del diagnóstico de la DM2, o que esta sería diagnoticada años después de su debut glucémico.

Barnett KN, Ogston SA, McMurdo MET, Morris AD, Evans JMM. 12-year follow-up study of all-cause and cardiovascular mortality among 10 532 people newly diagnosed with Type 2 diabetes in Tayside, Scotland. Diabet. Med. 27, 1124–1129 (2010)

domingo, 3 de abril de 2011

¿Puede la pioglitazona prevenir la diabetes tipo 2?

¿Puede la pioglitazona prevenir la diabetes tipo 2?


Es conocido que son muchas las intervenciones terapéuticas sobre los individuos prediabéticos (intolerantes a la glucosa –ITG- o con glucosa basal alterada –GBA) que retrasa o previenen la diabetes tipo 2 (DM2) . Así, existen intervenciones sobre los estilos de vida, con fármacos hipoglicemiantes (metformina, acarbosa, glitazonas..), sobre otros factores de riesgo cardiovascular (obesidad-orlistat...) o quirúrgicas (cirugía bariátrica) que son capaces de reducir las tasas de conversión a DM2.
Con respecto a las glitazonas, sabemos que la malograda troglitazona con el TRIPOD (Troglitazone in Prevention Of Diabetes) se asoció con un 55% de disminución en las tasas de DM2 en mujeres con diabetes gestacional (DG) previa, la rosiglitazona por su parte con el estudio DREAM - Diabetes Reduction Assessment with ramipril and rosiglitazone medication- disminuyó el riesgo de diabetes en adultos con ITG en un 62%, y el estudio CAnadian Normoglycemia Outcomes Evaluation (CANOE), que ya comentamos, con dosis medias de esta sustancia (2 mg) junto con metformina fue capaz de producir una reducción de nuevos casos de diabetes del 66% durante los 3,9 años que duró el estudio.
Sin embargo, la rosiglitazona, como la troglitazona, ha sido retirada del mercado en Europa y tiene unas condiciones restringidas a su comercialización en EEUU, de tal modo que todo lo que esté en relación con la prevención de la DM2 y que tenga que ver con la única glitazona que hay en el mercado sea bien recibido.
Se captaron individuos mayores de 18 años con ITG, definido con una única prueba de sobrecarga oral a la glucosa (SOG), a partir de aquellos que cumplieran criterios de glucosa basal alterada (GBA, 95-125 mg/dl) y algún otro factor de riesgo de DM2, en enero del 2004. De los 1827 potencialmente elegibles, se incluyeron finalmente a 602 individuos con una edad media de 52.3±0.5 años y un IMC de 34.5±0.4, distribuidos en 8 centros, y de los que recogieron las distintas variables (tensión arterial, peso, altura, perímetro abdominal, HbA1c, ratio albumina/creatinina, ECG...y en 7 centros ecografía carotídea). Todos ellos recibieron una capsula de 30 mg de pioglitazona o placebo por día, que fue incrementada a 45 mg/d al mes del inicio del estudio, siendo controlados a los 2, 4, 6, 8 y 12 meses el primer año, y cada tres meses después hasta los 2.4 años. El primer objetivo fue el identificar los casos de DM2 (GB ≥ 126, o SOG a las dos horas ≥200 mg/dl). Durante ese tiempo debutaron como DM2 50 de los 299 del grupo placebo (16.7%) y 15 de los 303 del grupo de la pioglitazona (5.0%), resultando una incidencia media de DM2 anual fue de 7.6% en el grupo placebo frente al 2.1% en el de la pioglitazona (P inferior 0.001) y un hazard ratio (HR) del desarrollo de nuevos casos de DM2 en el grupo de la pioglitazona de 0.28 (IC 95%, 0.16-0.49; P inferior 0.001). El número de personas a tratar (NNT) para prevenir un caso de DM2 fue de 8 a los 2.2 años y de 18 al año. Con todo, 161 pacientes no completaron el estudio (71 del grupo placebo y 90 del de la pioglitazona), teniendo estos una media de seguimiento de 7.6 meses.
Al margen del mayor aumento de peso en el grupo de la pioglitazona -3.6 kg de media- y del edema (19 en el grupo placebo frente a 39 de la pioglitazona) en este grupo hubieron mayores aumentos en las HDL-c y descensos en los triglicéridos que con el grupo control. Las LDL no se afectaron en ambos grupos. También se incrementó la sensibilidad a la insulina (Matsuda index) en el grupo de la pioglitazona y el grosor de la intima-media carotídea se incrementó más lentamente en el grupo de la pioglitazona que en el grupo control. Siendo los eventos cardiovasculares durante el tiempo que duró el estudio de 23 en el grupo placebo frente a 26 en el de la pioglitazona con un caso de insuficiencia cardíaca congestiva (0.3%), una muerte en el grupo placebo y 3 en el de la pioglitazona (no CV). Se concluye que este es el estudio en el que una glitazona (pioglitazona) obtiene los descensos mayores en tasas de conversión a DM2 (72%) que sus homólogos (52 troglitazona y 62% con rosiglitazona), otros antidiabéticos orales e incluso la modificación de los estilos de vida (58%), aunque a costa de aumentar el peso y los edemas aunque sin repercusión cardíaca aparente.

DeFronzo RA, Tripathy D, Schwenke DC, Banerji MA, Bray GA, Buchanan TA, et al, for the ACT NOW Study .Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance. N Engl J Med 2011;364:1104-15.