Agonistas del receptor GLP-1 para la obesidad. ¿Una nueva receta para el éxito?, ¿O no?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Se ha producido un preocupante aumento de la obesidad a nivel mundial probablemente inducido por los cambios en la alimentación y estilos de vida (EdV) de la población. En esta tesitura han surgido de forma disruptiva los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (arGLP-1), y con sus prodigiosos efectos, están cambiando el panorama terapéutico en el abordaje de la diabetes (DM) y de la obesidad. Lógicamente, un gran número de personas con obesidad han mostrado interés en estos fármacos para perder peso.

En este editorial de JAMA publicado en febrero de 2024, se analizan los retos que el uso de arGLP-1 está planteando en el tratamiento de la obesidad. (Sigue leyendo...)

Tendencias prescriptoras antidiabéticas en países anglosajones con Sistemas Nacionales de Salud

Tendencias prescriptoras antidiabéticas en países anglosajones con Sistemas Nacionales de Salud

En un post anterior comentamos un estudio retrospectivo transversal sobre 373.185 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) analizados a partir de  una gran base de datos médicas, la SIDIAP (Sistema de información para el desarrollo de la investigación en Atención Primaria) en España (Cataluña). Según ésta la metformina (MET) fue el fármaco antidiabético más prescrito (66,3%), tras éste la insulina (INS) (21,3%), las sulfonilureas (SU) (19%), y los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 humana  (IDPP4) 17%. Sorprendió de éste análisis como los dos más nuevos grupo de fármacos los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1), los  únicos asociados con la reducción de los eventos cardiovasculares (EvCV) y renales y de la mortalidad por éstas causas, además de estar recomendados por las principales Guías de Práctica Clínica (GPC), no se prescribieran (2,6% y 1,4%, respectivamente) aun existiendo criterios clínicos y analíticos para hacerlo.
Algo que sorprende pues existes datos que muestra como éstos van aumentado en su prescripción desde hace años en diversos países, sea Reino Unido (UK), EEUU…En este sentido hemos creído interesante traer aquí un estudio comparativo de Sistemas Sanitarios semejantes que no induzcan un sesgo económico al paciente a la hora de adquirir dichos fármacos, tal es el caso de Australia, Canadá, Inglaterra, y Escocia para estudiar este problema.

Se utilizó un diseño observacional transversal y retrospectivo utilizando un listado de requisitos para este tipo de estudios observacionales (STROBE checklist), sobre datos de Australia, Canadá, Inglaterra, y Escocia entre los años 2012 y el 2017, de manera paralela en cada país.
Las dos bases de datos del UK se analizaron separadamente dadas las diferencias en los Sistemas de Salud entre ellas (algo que sorprende a este bloguero). Se utilizó tanto en UK como en el Canadá bases de datos clínicas a partir de registros de Atención Primaria (AP) y en la Canadiense datos sobre la dispensación farmacéutica.

Se introdujeron en este análisis 238.619 pacientes en el 2017, de los cuales 106.000 eran de Australia, 28.063 de Canadá, 88.953 de Inglaterra y 15.603 de Escocia. Se valoraron los cambios entre el 2012 y el 2017 en las MET, SU, iDPP4, iSGLT2 y los aGLP1.

En este sentido en los 6 años las SU, como no podía ser de otra manera, se redujeron en 3 de las 4 naciones estudiadas entre un 9-10%; salvo Escocia que se mantuvo, incluso aumentó (1,4%). La MET solo aumentó en Australia (3,4%) reduciéndose en el resto (Canadá,  -4,7%).
Los iDPP4 aumentaron de forma parecida en todos los países (10,2 en Escocia a 12,6 en Australia).
El gran cambio se produjo en la utilización de los iSGLT2 llegando a cambios entre el 2012 (prácticamente no se utilizaban) al 2017 entre el 10,1 al 15,3%, sin embargo, su prescripción se hizo mayormente en paciente jóvenes (40-60 años).

Los aGLP1, por su parte, lo hicieron escasamente, entre 1,3 en Inglaterra y Escocia al 2,9% en Australia.
Los iDPP4 se han incrementado en la prescripción desde el 19,1% al 27,6%.

Mirando  las gráficas las dos familias que han aumentado de una manera más intensa han sido los iDPP4 y los iSGLT2.
Las INS se han mantenido con diferencias entre los países, 21,1% de Australia al 7% de Escocia (¿? tal vez existiera un sesgo de prescripción al ser de especialistas).
La mitad de los pacientes solo tenían prescrito una sola medicación antidiabética, y de éstos entre el 88,9 y el 96,2% era la MET. La doble medicación se redujo en un 3,8% en Australia pero aumentó un 9,5% en el Canadá. Incrementándose la combinación de MET-iDPP4 del 7,4% al 19,1% en el 2017, y de MET-iSGLT2 del 3 al 8,7%.

Se confirma como las SU están siendo desplazadas por fármacos más nuevos como los iSGLT2 o los iDPP4, que la MET ha tocado techo (incluso se reduce en algún sitio), que las INS se mantienen y que los aGLP1 escasamente se han introducido en la prescripción del médico de AP.

En comparación con los datos que nos han proporcionado los compañeros de Cataluña, al parecer la inercia prescriptora en España (evaluación más reciente) es más intensa.

Michelle Greiver, Alys Havard, Juliana Kf Bowles, Sumeet Kalia, Tao Chen, Babak Aliarzadeh, et al Trends in diabetes medication use in Australia, Canada, England, and Scotland: a repeated cross-sectional analysis in primary care. Br J Gen Pract . 2021 Feb 25;71(704):e209-e218. doi: 10.3399/bjgp20X714089. Print 2021.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Vlacho B, Gómez-García A, Mauricio D. Evaluation of clinical and antidiabetic treatment characteristics of different sub-groups of patients with type 2 diabetes: Data from a Mediterranean population database. Prim Care Diabetes. 2021 Feb 15:S1751-9918(21)00017-6. doi: 10.1016/j.pcd.2021.02.003. Epub ahead of print.PMID: 33602606.

Montvida O, Shaw J, Atherton JJ, et al. Long-term trends in antidiabetes drug usage in the US: real-world evidence in patients newly diagnosed with type 2  diabetes. Diabetes Care 2018; 41(1): 69–78.

Wilkinson S, Douglas I, Stirnadel-Farrant H, et al. Changing use of antidiabetic  drugs in the UK: trends in prescribing 2000–2017. BMJ Open 2018; 8(7): e022768.

La carga económica mundial global producida por la diabetes seguirá aumentando

La carga económica mundial global producida  por la diabetes seguirá aumentando

La prevalencia de la diabetes mellitus (DM) está aumentado rápidamente a nivel mundial desde hace más de 40 años, es la 15º causa más importante de días de vida perdidos (2015). En este aspecto las aspiraciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de parar o detener el incremento de la prevalencia de la DM en el los objetivos de desarrollo sostenible “Sustainable Development Goal (SDG)” con los que reducir a un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles en el 2030, se plantean complicadas. Y es que las expectativas no son halagüeñas,  pues las estimaciones realizadas sugieren que el número de individuos con DM entre los 20-79 años se incrementará desde 415 millones en el 2015 (uno de cada once individuos adultos) a 642 en el 2040 (uno de cada diez) permaneciendo la prevalencia específica por edad constante. De ahí que el tema de los costes que esta enfermedad produce sea un tema importante; habitualmente se plantean como costes directos debidos a la atención sanitaria, pero también es importante computar los costes indirectos debidos a la pérdida de productividad y de ganancias económicas…que de alguna manera afectan a la carga económica global que esta enfermedad acarrea. Con todo, es difícil cuantificar los costes si la prevalencia y la  mortalidad por esta patología siguen aumentando.
Este estudio intenta llenar este vacío entre las expectativas y la realidad en los escenarios actuales, incluyendo los diferentes aspectos de costes directos e indirectos estimados en el tiempo, determinando la carga económica global de la diabetes en el 2030 según diferentes escenarios.
Para ello se ha construido, a partir de las estimaciones más recientes (2015), la carga económica total de la DM actual teniendo en cuenta los costes estimados además incluyendo a la África subsahariana.  Para ello se utilizaron las estimaciones en prevalencia y  mortalidad del 2015 de 184 países contenidas en el International Diabetes Federation’s (IDF) Diabetes Atlas (7º edición), excluyendo a Andorra, Dominica, Islas Marshall y Zimbabwe, debido al desconocimiento de la proyección en costes. Se plantearon 6 estratos etarios para cada país (20–29, 30–39, 40–49, 50–59, 60–69, y 70–79 años), por sexo y por conciencia individual de enfermedad.
El objetivo fue, por tanto, estimar la importancia de la DM en la salud global y sus futuras consecuencias económicas en el 2030 y bajo la perspectiva del SDG y el plan de la OMS para la prevención y control de enfermedades no transmisibles entre 2013-2020.
Para ello se modeló la carga económica de la DM sobre el producto interior bruto (GDP) en individuos entre 20-79 años usando datos epidemiológicos y demográficos disponibles y las más recientes previsiones del GDP de los 180 países. Para ello se asumieron 3 escenarios en prevalencia y mortalidad por DM. 1.- Solo incremento de la urbanización y edad de la población (escenario inicial); 2.- incremento en la línea de las tendencias previas (escenario en tendencias pasadas); y 3.- Objetivos mundiales globales alcanzados (escenario de objetivos),
Según esto la carga económica global se incrementó de 1,3 trillones de dólares (USA) (IC 95% 1,3-1,4) en el 2015 a 2,2 trillones (IC 95% 2,2-2,3) en el inicio, a 2,5 trillones (IC 95% 2,4-2,6) por tendencia pasada y 2,1 trillones (IC 95% 2,1-2,2) según objetivos según los diferentes escenarios en el 2030.
Si esto se traduce en un aumento de los costes según el GDP mundial de 1,8  (IC 95% 1,7-1,9) en el 2015 a un máximo de 2,2% (IC 95% 2,1-2,2).
Con ello concluyen que existirá un importante incremento en los gastos en el 2030 a consecuencia de la DM. Aún cumpliendo los objetivos, disminuyendo la mortalidad a un tercio y la prevalencia por edad y sexo a niveles del 2010,  la carga económica en el 2030 se no disminuirá, creen que se incrementará en un 61% con respecto al 2015. 
Se plantea aplicar políticas sanitarias urgentes para preparar a los sistemas de seguridad social con el que mitigar los efectos que la DM producirá en ellos.

Bommer C, Sagalova V, Heesemann E, Manne-Goehler J, Atun R, Bärnighausen T, Davies J, Vollmer S. Global Economic Burden of Diabetes in Adults: Projections From 2015 to 2030. Diabetes Care. 2018 May;41(5):963-970. doi: 10.2337/dc17-1962. Epub 2018 Feb 23.

Pautas prescriptoras de antidiabéticos no insulínicos en Europa

Pautas prescriptoras de antidiabéticos no insulínicos en Europa

La irrupción de nuevas familias de fármacos con indicaciones distintas y los cambios en las recomendaciones en las Guías de Práctica Clínica (GPC) han hecho cambiar el hábito prescriptor del médico que atiende a los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
Las 8 familias de fármacos hipoglucemiantes que se recomiendan son la metformina (MET), las sulfonilureas (SU), las metiglinidas, los inhibidores de las  α-glucosidasas (inh α-GLU), las glitazonas (GTZ), los inhibidores de las dipeptidilpeptidasa-4 (inh DPP-4), los agonistas de los receptores del glucagón like peptido  (GLP-1) y la insulina. 
Por regla general, salvo las GPC de los endocrinos americanos, todas las GPC empiezan con MET en el primer escalón al que se le van añadiendo otros fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) si no se alcanzan los objetivos fijados.  Con todo, cada país o comunidad autónoma o región tiene sus GPC con la que recomendar los fármacos más coste-efectivos que han de utilizar los médicos que ejercen en dicho territorio. 
El estudio que comentamos analiza los patrones de tratamiento en 5 países europeos y si éstos reflejan las diferencias que existen entre las distintas GPC. Los datos fueron obtenidas de diferentes bases de datos electrónicas de los 5 países, la PHARMO Database Network de Holanda,  la Health Search Longitudinal Patient Database de Italia, el Sistema d’ Informació  per al Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària en España (Cataluña), el  Echantillon Généraliste de Bénéficiaires de Francia y la Health Improvement Network (THIN) en el Reino Unido (UK). La tendencia prescriptora se realizó durante 5 años, incluyendo a los pacientes que con DM2 fueron diagnosticados durante dicho período.
Se identificaron a 253.530 pacientes que fueron diagnosticados de DM2 durante dicho período, siendo varones entre el 52-55% con una edad media de entre 62 y 67 años.
La MET fue la ADNI más común al inicio del tratamiento en todos los países. Tras ésta en la mayoría de los pacientes en Holanda, España y UK se añade a las SU en combinación. En Italia la combinación con SU estuvo afectada por la utilización de una metiglinida, la repaglinida, siendo su GPC junto con la de Francia las menos restrictivas de las utilizadas en la segunda línea del tratamiento, permitiendo múltiples opciones de combinación de ADNI.
En Francia los inh DPP-4 fueron más frecuentes a partir de la segunda y cuarta línea de tratamiento, en cambio se desalentó su prescripción en Holanda en el que aumentó el uso de SU y MET entre el 2004-13. Con todo, y excepto éste país la introducción de los derivados incretínicos fue constante en el resto de países.
Las diferencias entre los países se dieron en la diferente utilización de los tratamientos incretínicos que generalmente se encontraban en el 2º y 3º nivel de tratamiento de acuerdo con las recomendaciones de las distintas GPC locales. De ahí que las variaciones encontradas reflejarían las diferencias de las distintas GPC, según los países. 

Overbeek JA, Heintjes EM, Prieto-Alhambra D, Blin P, Lassalle R, Hall GC, Lapi F, Bianchini E, Hammar N, Bezemer ID, Herings RMC. Type 2 Diabetes Mellitus Treatment Patterns Across Europe: A Population-based Multi-database Study. Clin Ther. 2017 Apr;39(4):759-770. doi: 10.1016/j.clinthera.2017.02.008. Epub 2017 Mar 23.

Tener la diabetes tipo 2 se asocia con una pérdida de la esperanza de vida y un incremento de los gastos sanitarios en EEUU

 Tener la diabetes tipo 2 (DM2) se asocia con una pérdida de la esperanza de vida y un incremento de los gastos sanitarios  en EEUU

Hace un par de post hicimos mención a los resultados de la  cohorte del Framingham Heart Study (FHS). Una  cohorte histórica en la que mostraba que el riesgo de nuevos casos de DM2  en EEUU, aun siendo altos en comparación con la década de 1970, se habían estabilizado frente a la década pasada a pesar de la tendencia creciente en el incremento de peso.  Sin embargo, en general es conocido que la prevalencia de la DM2 va en aumento en los países occidentales, manteniéndose alta en los países de altos ingresos e incrementándose en los de bajos o medios ingresos.  En concreto en el 2011 se estimaba en 366 millones de personas las que sufrían la DM2 y se estimaba que este número se incrementaría hasta los 552 millones en el 2030. 
En EEUU la prevalencia de DM2 se ha incrementado un 150% en las últimas dos décadas (del 3,6 en el 1991 al 9% en el 2011), siendo la 7º causa de muerte en ese país y la que mayor gasto ha generado frente a las enfermedades cardíacas, cáncer, asma, o hipertensión arterial en el 2010.
Como comentamos en el post anterior, el incremento de la prevalencia de la DM2 se relaciona fuertemente con el incremento de la obesidad y el sobrepeso, aunque en la cohorte del FHS la incidencia de DM2 se estabilizara aun aumentando la prevalencia de obesidad.
El objetivo de este estudio que comentamos es examinar la carga de DM2, los años de vida perdidos y todo ello asociado a los gastos en el cuidado de la DM2 por el sistema sanitario según individuo, edad, sexo, raza e índice de masa corporal (IMC) entre 1997–2000 en EEUU. Haciendo especial mención al impacto del IMC en el análisis.
Los datos provienen de la Sample Adult Data Files from the National Health Interview Survey (NHIS), una encuesta de salud de ciudadanos no institucionalizados de más de 18 años, junto con la base de datos de mortalidad NHIS hasta el 31 de diciembre del 2006 y la encuesta del Household Component of the Medical Expenditure Panel Survey (MEPS-HC) con la que cuantificar los gastos sanitarios. Se confeccionó un modelo poblacional de Markow con tres estados, DM2, no DM2 y muerte, con el que estimar el riesgo, los costes, años de vida, y el total de gastos sanitarios según edad, sexo, raza e IMC, para pacientes con o sin DM2. La muestra del NHIS fue de 110.844 individuos que representaban a una población de 168.741.800 adultos americanos, con un 50,8% varones y un 81% de raza blanca y un 11,6% de raza negra… Con un 6,0% de prevalencia, la edad media del diagnóstico fue de 46,8 años, con una duración media de 9,25 años y una edad de fallecimiento medio de 70,6 años. El 85% tenía cobertura sanitaria.
Según esto, la esperanza de vida de los pacientes con DM2 y sin DM2 mostraría una imagen en U invertida según el IMC, encontrándose la mayor esperanza de vida en los individuos con sobrepeso. Los gastos sanitarios según tiempo de vida fueron más altos entre los individuos de raza blanca que en los de raza negra, más en las mujeres que en los hombres. 
Si se utilizaban como referencia a adultos con 50 años de edad aquellas mujeres con DM2 con un IMC >40 kg/m2 tenían 17,9 años de vida suplementario con unos gastos sanitarios de 185.609 dólares, al tiempo que las mismas con un peso normal tenían una media de  22,2 años suplementarios de vida y un gasto sanitario de 183.704 dólares.
Concluyen que la condición de tener la DM2 se asocia con una pérdida de la esperanza de vida y un incremento de los gastos sanitarios durante toda la vida. De tal modo que además de disminuir la esperanza de vida entre 3,7 -18,7 años se incrementa los gastos para la atención de esta patología en un coste entre 8.946- 159.380 dólares dependiendo de la edad, raza, sexo e IMC.

Leung MY1, Pollack LM2, Colditz GA1, Chang SH3. Life years lost and lifetime health care expenditures associated with diabetes in the U.S., National Health Interview Survey, 1997-2000.
Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):460-8. doi: 10.2337/dc14-1453. Epub 2014 Dec 31.


Abraham TM1, Pencina KM2, Pencina MJ3, Fox CS4. Trends in diabetes incidence: the Framingham Heart Study. Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):482-7. doi: 10.2337/dc14-1432. Epub 2014 Dec 31. 

Del gasto en fármacos hipoglicemiantes a las amputaciones en diabéticos

Del gasto en fármacos hipoglicemiantes a las amputaciones en diabéticos
Un pequeño (solo 294 pacientes durante un año, entre enero-diciembre 2007) pero interesante trabajo de Ferritz-Villanueva et al en Atenció Primaria (2011;43) sobre el gasto farmacológico que genera el diabético bien controlado, nos muestra que con una media en coste anual de 281.9 euros (DE 359.2 euros) existe una gran variabilidad en el gasto farmacéutico del diabético bien controlado. Una gran variabilidad debida fundamentalmente al tipo de diabetes (mayor en la DM tipo 1, 980 euros, DE 411.6, p < 0.0001) origen de la prescripción (17.75% por el medico de familia, el 40.21% por el endocrino hospitalario, 21.22% en endocrino de referencia, 14.46% por el endocrino privado, p < 0.002 ), la cantidad de fármacos prescritos (se disparaba en la triple terapia, de 142.8 vs a 870.3 euros DE 558.9, p< 0.0001 ), y a la presencia de complicaciones (retinopatía diabética o daño renal, p= 0.019). En la discusión se aportan datos del CODE-2 en el que el gasto total del DM2 de ese estudio (1305 .15 euros/paciente/año) fue netamente superior al gasto directamente referido a farmacia, que es ese estudio era más bien pequeño 9.3% (121,9 euros/paciente/año). El estudio que comentamos no se diseño para estudiar dicho objetivo y por tanto no se dispone de dicho dato.
Siguiendo este estudio el editorial que se adjunta realizado por el Dr Juan Gérvas incide en el tema de los indicadores de calidad, de proceso y de resultados. En estos analiza las diferencias entre los resultados intermedios y finales, dejando la idea que mientras unos puede cumplirse, los verdaderamente importantes, los finales, nos distancian del resto de países de nuestro entorno. Pone a las “amputaciones del miembros inferiores” como paradigma de ello recalcando el dato del OCDE en el que muestra que la media de amputaciones en los DM en los países de la OCDE es del 14.5 por 100.000 habitantes cuando en España es del 26.5, en Austria del 6.6, en UK de 9 y en EEUU de 35.7. Se cuestiona que nos complazcamos en la idea de tener buenos indicadores intermedios en el DM2, tales como la HbA1c, mientras los resultados finales con se correspondan. En mi opinión, sorprende la disparidad de los datos, pues si los datos intermedios son correctos los finales deben estar en consonancia, y así se ha mostrado en la evaluación a 10 años de la red-Gedaps y publicada en Medicina Clínica, que ya comentamos, no explicándonos por ello, los datos de la OCDE.
La realidad es que mientras indicadores finales como ceguera, o utilización de diálisis no admiten discusión, las amputaciones están sometidas a muchas variables, entre las que se incluyen la variabilidad generada por los equipos quirúrgicos. Un reciente estudio publicado en Medicina Clínica (Martín –Fuentes et al) muestra como las únicas variables con asociación clara y significativa con los eventos vasculares en EEII fueron las alteraciones biomecánicas de los pies, la presencia de úlceras y el índice dedo-brazo.
Descartando al buen control metabólico y a los factores de riesgo cardiovascular, algo que coincide, según explica la editorial adjunta con metanálisis recientes al respecto.
En conclusión, el gasto farmacéutico representa una pequeña proporción del gasto dedicado al DM2, que presenta una importante variabilidad dependiendo de múltiples factores. Entre ellos la prescripción hospitalaria, las complicaciones del DM2 y el tratamiento con múltiples fármacos hipoglicemiantes. Por otro, las amputaciones sería un mal indicador de resultados finales al no evaluar el control metabólico del diabético aunque si serviría como marcador del grado de cuidados que el DM2 recibe.


Férriz Villanueva G, Rojas Blanc M, Riera Nadal N, Riera Nadal C, Fernández Martínez FJ, Aguado Jodar A. ¿Qué gasto farmacológico genera un diabético bien controlado?.Aten Primaria. 2011;43:169-74.


Gérvas J. Diabetes: gasto, proceso y resultado en España. Calidad con amputaciones
Aten Primaria. 2011;43:174-5.


Monreal M. Factores de riesgo de complicaciones vasculares en extremidades inferiores
en pacientes diabéticos. Med Clinica 2011


Martín Fuentes M, Herranz de la Morena L, Martín Borge V, Saez de Ibarra L, Puma Duque MA, Pallardo Sánchez LF. Factores de riesgo de complicaciones vasculares en extremidades inferiores en los pacientes con diabetes. Med Clin (Barc). 2011;136:371-5. - vol.136 núm 09