Control glucémico y riesgo de tuberculosis en personas con DM2. Un estudio de cohortes en una ciudad del mediterráneo

Control glucémico y riesgo de tuberculosis en personas con DM2. Un estudio de cohortes en una ciudad del mediterráneo

Fátima Victoria Villafañe Sanz @FatimaVillaf

Es conocido que la diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que por sí misma comporta una alta morbimortalidad (ya sea desde el punto de vista de enfermedades cardiovasculares -CV- entre otras razones por las complicaciones macrovasculares y microvasculares que asocia o por una mayor incidencia de procesos infecciosos) y mala calidad de vida. En lo que respecta a las infecciones, cabe mencionar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido que la DM constituye uno de los principales factores de riesgo para desarrollar tuberculosis (TBC) activa. Esto podría justificar que sea causa de que la hiperglucemia mantenida en el tiempo afectaría a la activación de mecanismos inmunológicos que el organismo necesita para hacer frente a una infección.

Con la intención de controlar la DM y evitar las consecuencias mencionadas, se recomienda poner en marcha un tratamiento individualizado que se centre no solo en conseguir un buen control glucémico, (manejo glucocéntrico), sino que también atienda a las comorbilidades (manejo multicéntrico).

El trabajo que comentamos pretendía analizar la incidencia de TBC en nuestro medio. Para ello se reclutó una cohorte de 8.004 personas con DM de un barrio del centro de Barcelona, Ciutat Vella, con 100.000 habitantes, caracterizado porque las personas que residen en el suelen tener un nivel socioeconómico bajo, una cifra elevada de inmigrantes (50,1%) en comparación con el resto de la ciudad y una mayor incidencia de enfermedades infecciosas.

Los criterios de inclusión fueron tener 18 años o más y tener el diagnóstico de DM registrado en el Sistema de Información para la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP) entre los años 2007 y 2016. El seguimiento tuvo una duración de 2 años, de 2016 hasta 2018. Se consideró que la persona tenía DM cuando estaba registrado el código diagnóstico de la Clasificación Internacional de Enfermedades-10 (CIE-10) en su historia clínica o si estaba realizando tratamiento antidiabético. No se tuvo en cuenta a aquellas personas que estaban utilizando metformina (MET) en monoterapia porque en ocasiones el fármaco puede usarse en otras situaciones. Se recogió información relacionada con la DM como datos de hemoglobina glicosilada (HbA1c), duración de la DM, tratamiento (cambios del estilo de vida –MEV-, MET, secretagogos, inhibidores del receptor dipeptidildipeptidasa -iDPP4-, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2-iSGLT2-, análogos del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 -arGLP1- o insulina -INS) y presencia de complicaciones microvasculares. 

El criterio principal era, como se ha mencionado ya previamente, analizar la incidencia de TBC en personas con DM, así como las características de la enfermedad infecciosa en función de las cifras de HbA1c para determinar si valores más altos implicaban mayor riesgo de infección respiratoria. El diagnóstico de TBC se basó en las recomendaciones del Consenso Español siendo el método principal de detección el estudio bacteriológico (baciloscopia y/o cultivo de esputo). Cuando estas prácticas no fueron posibles, se usaron otras también válidas como la prueba de la Reacción en cadena de la Polimerasa (PCR), la histología, métodos bioquímicos (cifras de AdenosinDesaminasa -ADa-) o la impresión radiológica y/o clínica.

En lo que respecta al análisis estadístico, las comorbilidades basales y las características clínicas y demográficas de las personas de la muestra se describieron en frecuencias y porcentajes. Por su parte, las variables continuas se representaron con media y desviación estándar (SD). Los análisis de comparación se realizaron con la Prueba de Fisher. También fue aplicado el análisis de Kaplan-Meier. 

Se clasificó por tanto, a las personas con DM en tres grupos en función de la HbA1c: personas sin datos de HbA1c basal, HbA1c inferior a 7,5% y HbA1c ≥7,5%. Además se construyeron perfiles de riesgo basados en puntos de corte de HbA1c: ≥ 7,5%, ≥ 8% y ≥ 9%. Se consideró significación estadística un p-valor inferior a 0,05.

De los 8004 sujetos analizados 48 desarrollaron TBC. En comparación con las personas con DM que no desarrollaron la enfermedad infecciosa, quienes la presentaron fueron más jóvenes (52,2 vs 57,7 años), tenían cifras de triglicéridos más altas (122 vs 105 mg/dL) y mayor prevalencia de complicaciones microvasculares como nefropatía y neuropatía diabéticas  (29,2 vs 13,4%).
 Entre los sujetos diagnosticados de TBC, 46 tenían registrada la HbA1c en su historia clínica. No se observaron diferencias significativas en personas con DM y TBC activa si atendemos a las cifras de HbA1c igual o mayor a 7,5% o menor de 7,5% en lo que respecta a la localización de la enfermedad,  las imágenes radiológicas y los resultados de la prueba cutánea con tuberculina.

En el momento del diagnóstico de la TBC, el 88,8% de las personas estaban sintomáticas y de éstas, el 44% presentaron un frotis positivo. De manera adicional, el cultivo microbiológico positivizó, entre quienes mostraron un frotis negativo, en el 21,3% de los sujetos. Si atendemos al tratamiento antituberculoso realizado, el más usado fue el de 4 fármacos (47,2%) seguido del de 6 meses con 3 fármacos. El 13,5% tenían tuberculosis resistente.

La incidencia de TBC aumentó de manera proporcional al aumento de las cifras de HbA1c. Además, la mayoría de las nuevas personas diagnosticadas de TBC tenían DM mal controlada

En definitiva, la DM es uno de los principales factores de riesgo de desarrollar TBC y es posible que coexistan ambas incluso en países con baja incidencia de la infección. En este trabajo se ha observado que la TBC se desarrolla especialmente en personas con DM mal controlada. 

Los resultados de este trabajo se asemejan a otros de características similares aunque en ocasiones los resultados obtenidos en el trabajo que nos ocupa en el momento actual no alcanzaron la significación estadística, presumiblemente por el escaso número de la muestra

Violeta Antonio-Arques, Joan A Caylà 3, Jordi Real , Antonio Moreno-Martinez, Àngels Orcau , Didac Mauricio, Manel Mata-Cases, Josep Julve, Elena Navas Mendez, Rai Puig Treserra, Joan Pau Millet, Jose Luis Del Val García, Bogdan Vlacho , Josep Franch-Nadal .  Glycemic control and the risk of tuberculosis in patients with diabetes: A cohort study in a Mediterranean city. Front Public Health. 2022 Nov 17;10:1017024. doi: 10.3389/fpubh.2022.1017024. eCollection 2022.  PMID: 36466495 PMCID: PMC9713231 DOI: 10.3389/fpubh.2022.1017024

Evaluación de las características clínicas y del tratamiento antidiabético de diferentes subgrupos de pacientes con diabetes tipo 2: Datos de población mediterránea.

Evaluación de las características clínicas y del tratamiento antidiabético de diferentes subgrupos de pacientes con diabetes tipo 2: Datos de población mediterránea.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La prevalencia de la Diabetes tipo 2 (DM2) está aumentando rápidamente, lo que probablemente aumenta la incidencia de complicaciones asociadas con la enfermedad, lo que requiere una optimización de los tratamientos de la hiperglucemia y otros factores de riesgo (FRCV) con el fin de reducir el riesgo de complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares y sus costos económicos relacionados, tal y como propone todos los documentos y guías de consenso a nivel internacional.
La terapia individualizada es un esfuerzo por lograr resultados de salud óptimos para un paciente mediante la selección de medicamentos que se sabe son beneficiosos en personas con atributos específicos o características de la enfermedad.

El objetivo del estudio es describir las diferencias en las características clínicas y el tratamiento antidiabético en los pacientes con DM2 con cinco condiciones clínicas: obesidad, mayores de 75 años, enfermedad cardiovascular establecida (ECV) (infarto de miocardio –IAM-, cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular –AVC- o enfermedad arterial periférica -EAP), enfermedad renal crónica (ERC) (tasa de Filtración Glomerular estimada(FGe) inferior a 60 ml/min/1.73 m2 y/o  Cociente Albumina-Creatinina(CAC) mayor o igual a 30 mg/g)  e insuficiencia cardíaca (IC) priorizadas en el algoritmo terapéutico de la RedGDPS (Red de Grupos de Estudio de Diabetes en Atención Primaria ) 2020.
  Los objetivos secundarios fueron conocer el uso de fármacos antidiabéticos según la función renal y evaluar el pronóstico de la ERC utilizando las categorías de riesgo de las Guías de Práctica Clínica (GPC) KidneyDisease: Improving Global Outcomes (KDIGO) del 2012. 

Se trata de un estudio retrospectivo transversal utilizando la base de datos SIDIAP (Sistema de información para el desarrollo de la investigación en Atención Primaria) que contiene información anonimizada y longitudinal de los pacientes con DM2 en Cataluña, con resultados a diciembre de 2016. 

Participaron 373.185 pacientes con DM2, con una edad media de 70 años y un ligero predominio de hombres (55%). Se observó que un 79,4% de los pacientes cumplieron una de las cinco condiciones clínicas que deben tenerse en cuenta para individualizar su tratamiento. Así, el 37,1% eran mayores de 75 años, 44,9% con obesidad, 33% presentan ERC ( 29,4% con la FGe 30-59 ml/min/1.73 m2 o la CAC superior a 30 mg/g, y un 3,6% tenían la  FGe inferior a 30 ml/min/1,73 m2), un 23,2% ECV y un 6,9% IC. Con respecto a las condiciones con resultados beneficiosos en ensayos de seguridad cardiovascular (ECANICV) en ECV, ERC y IC;  45% presentan ECV o ERC , 34,9% ERC o IC y un 55% al menos uno de ellos.  

El grado de control glucémico (HbA1c) estratificado por intervalos corresponde un 55,4% a inferior a 7%, un 35,5% entre 7 y 8%, y  un 9% en mayor a 9%. Observamos un mejor control glucémico en los mayores de 75 años con casi el 38% de ellos con un HbA1c inferior a  6,5%.

Al analizar la prescripción de los diferentes hipoglucemiantes la metformina (MET) fue el mas prescrito (66,3%), seguido de la insulina (INS) (21,3%), sulfonilureas (SU) (19%), e inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 humana  (IDPP4) 17%. Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) apenas se prescribieron (2,6% y 1,4%, respectivamente), incluso en pacientes con obesidad (4,0% y  2,9%, respectivamente ), ECV (2,6% y 1,4%, respectivamente),  ERC (2,5% y 1,6%, respectivamente) o IC (1,8% y 1,3%, respectivamente).

Hacen hincapié en el uso de fármacos contraindicados en los estadios 4 ( FGe  15–29 ml/min)  y estadio 5 (FGe inferior a 15 ml/min). La MET (18% en estadio 4 y  7% en estadio 5) y SU  (7% y  2%, respectivamente). Finalmente , la distribución de las categorías de riesgo renal KDIGO 2012 fue: bajo: 60,9%, moderado: 21,6%, alto: 9,8% y muy alto: 7,7% .
El estudio presenta varias limitaciones: al tratarse de diagnósticos clínicos registrados no se puede descartar algún error.
El subgrupo de pacientes mayores de 75 años incluye también a personas frágiles menores de esta edad. Desafortunadamente, no se pudo identificar con precisión la fragilidad en la base de datos. 

Finalmente, hay que destacar que las recomendaciones basadas en la evidencia para ECV, ERC y IC no estuvieron vigentes durante el período de estudio, por lo que nuestros resultados deben ser considerados como un área de mejora en la atención de nuestros pacientes.

En conclusión el uso de fármacos hipoglucemiantes que han demostrado beneficio cardiorenal dista mucho de las recomendaciones en las GPC recientes y destaca que un número importante de pacientes con IRC grave usan medicamentos contraindicados. 

Se trata de un estudio observacional en el mundo real.
Nuestros compañeros siguen divulgando y analizando de manera muy minuciosa los datos de nuestras consultas.
Una foto muy precisa de nuestros pacientes. Mil gracias.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Vlacho B, Gómez-García A, Mauricio D. Evaluation of clinical and antidiabetic treatment characteristics of different sub-groups of patients with type 2 diabetes: Data from a Mediterranean population database. Prim Care Diabetes. 2021 Feb 15:S1751-9918(21)00017-6. doi: 10.1016/j.pcd.2021.02.003. Epub ahead of print.PMID: 33602606.

Mata-Cases M, Artola-Menéndez S, Díez-Espino J, Ezkurra P. Actualización de 2020 del algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia enla diabetes mellitus tipo 2 de la redGDPS. Diabetes Práctica n.d.;11:47.doi:10.26322/2013.7923.1505400531.03

El buen control glucémico del paciente español con diabetes tipo 2 ahorraría 14.700 millones de € en 25 años

El buen control glucémico del paciente español con diabetes tipo 2  ahorraría 14.700 millones de € en 25 años

En alguna ocasión hemos hablado sobre los costes del control glucémico. Como la personalización de los objetivos metabólicos, tal como señalan los Standards de la  American Diabetes Association (ADA) y las conferencias de consenso de ésta con la European Association for the Study of Diabetes (EASD) según la edad del paciente,  el tiempo de duración de la diabetes (DM), el riesgo de hipoglucemia…es capaz de mejorar los resultados en términos de salud. Ya dimos cuenta hace tres años como según un modelo simulado de Laiteerapong N et al mantener los pacientes en objetivos glucémicos podía ahorrar hasta 13.000 $ en un paciente americano a lo largo de su vida. El exceso de costes se relaciona con la atención a las complicaciones que presenta esta enfermedad en su evolución. Las diferencias entre el tratamiento intensivo y personalizado en el análisis simulado de Laiteerapong N fueron un aumento del riesgos de infarto agudo de miocardio (IAM) 1,4%, de  las amputaciones 1%, del accidente vásculo-cerebral (AVC) 0,85% pero disminuyó el riesgo de hipoglucemia en el personalizado frente al intensivo, aunque a mayores coste económicos, 118.854 $  para los pacientes con tratamiento intensivo frente a los 105.307 $ de la individualización terapéutica, básicamente debido a la reducción del coste de la medicación (menor medicación y menos hipoglucemias). Mejorando en éstos los años de vida ajustados por calidad.
En España, los estudios al respecto muestran una frontera metabólica en la intensificación del tratamiento en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) en los 68 mmol/mol o lo que es lo mismo 8,4% HbA1c; si bien es cierto que la Guías de Práctica Clínica (GPC) del Sistema Nacional de Salud Español, áun teniendo en cuenta la individualización de los objetivos terapéuticos, recomienda alcanzar unos objetivos metabólicos de 53 mmol/mol o 7,0%. De tal modo que deberíamos considerar la intensificación terapéutica cuando el tratamiento no consigue este objetivo. Sin embargo, los estudios al respecto muestran que en nuestro país existiría una falta de intesificación terapéutica por encima de este umbral que varía entre el 32,2 y el 52,5% según los estudios.
En el estudio de Baxter M et al que se utiliza como modelo en el modelo simulado que comentamos, mostró una reducción de la incidencia y con ello de los costes de las complicaciones microvasculares en los pacientes con DM2 y diabetes tipo 1 (DM1) en el Reino Unido (UK). 
El objetivo de este estudio español que comentamos, sería utilizando la metodología de Baxter M et al estimar los efectos y costes de la mejoría del control glucémico en las complicaciones por la DM2 en la población española.
El objetivo principal fue valorar el impacto de la intensificación terapéutica de adquirir objetivos más estrictos como 53 mmol/mol (7%) en vez del clásico 68 mmol/mol (8,4%) de HbA1c.
Intentan estimar los beneficios de las complicaciones evitadas y sus costes económicos aparejados si el Sistema Nacional de Salud Español fomentase un objetivo más estricto de 53 mmol/mol (7%) en vez del 68 mmol / mol (8,4%).
Para ello se utilizaron los datos provenientes de la base de datos poblacional de Cataluña,  el Sistema de Información para el desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP-Q) al que se aplico un modelo sobre el impacto de los cambios generados utilizando un sistema estadístico IQVIA Core Diabetes Model (CDM version 9,0), con la que calcular las complicaciones micro y macrovasculares y los costes asociados. De la base poblacional utilizada se hizo una cohorte aleatoria de 10.000 personas con DM2 que fueron divididas en subgrupos según sus niveles de HbA1c.
Según el modelo CDM la reducción media de coste por persona varió dependiendo con la HbA1c al inicio, de tal modo que tras 25 años en personas con HbA1c al inicio entre 48 y 58 mmol/mol y superiores a 75 mmol/mol mostraron reducciones del coste de 6027€ y de 11.966 € respectivamente. 
Si se extrapola estos datos a la población estimada con DM de España (1.1910.374) la reducción del coste  medio global sería de 14.700 millones de € en 25 años.
Las mejorías en los resultados se traducirían en una reducción de más de 1,2 millones de complicaciones acumuladas en 25 años, de las cuales más de 553.000 estarían relacionadas con el pie diabético, 204.000 con las complicaciones oculares y 171.000 con la enfermedad renal crónica (ERC) y 226.000 con la enfermedad cardiovascular (ECV).
Concluyen que en un período de 25 años España podría reducir los costes relacionados con la DM al reducir las complicaciones mayores de éstos si esta población alcanzara objetivos más estrictos (HbA1c 7%). Aunque es un largo período de tiempo entienden que los beneficios son mayores en los primeros años (entre 5 y 15º)

M Mata-Cases , J Mahon , D Mauricio , J Franch-Nadal , J Real , N Hex. Improving management of glycaemic control in people with T2DM in primary care: estimation of the impact on the clinical complications and associated costs. BMC Health Serv Res . 2020 Aug 26;20(1):803. doi: 10.1186/s12913-020-05360-w.

Laiteerapong N, Cooper JM, Skandari MR, Clarke PM, Winn AN, Naylor RN, Huang ES Individualized Glycemic Control for U.S. AdultsWithType 2 Diabetes: A Cost-Effectiveness Analysis. . Ann Intern Med. 2017 Dec 12. doi: 10.7326/M17-0537. PMID:29230472

Baxter M, Hudson R, Mahon J, Bartlett C, Samyshkin Y, Alexiou D, Hex N. Estimating the impact of better glycaemic control in adults with type 1 and type 2 diabetes on the number of clinical complications and the associated financial benefit. Diabet Med. 2016;33(11):1575–81

Comorbilidad en el paciente con diabetes en nuestro medio

Comorbilidad en el paciente con diabetes en nuestro medio

Se trata de un comentario a un artículo publicado hace algunos meses sobre la comorbilidad crónica de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en Cataluña que creo puede tener interés para todos los que atendemos este tipo de pacientes y por haber sido realizado con la más importante bases de datos sanitaria de España, el Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP) de la comunidad autónoma (CA) de Cataluña.
La comorbilidad es común en los pacientes con DM2 tras la hipertensión arterial (HTA), de tal modo que en Estados Unidos (EEUU) y nuestro país alrededor del 90% de los pacientes con DM2 tiene dos o más patologías del tipo HTA, obesidad/sobrepeso, dislipemia, enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad cardiovascular (ECV).
En este estudio trasversal nuestros compañeros evaluaron no solo la prevalencia de cada uno de ellos si no la coprevalencia de dos o más condiciones crónicas en pacientes de ≥ 18 años con DM2 en Cataluña utilizando la información del SIDIAP. Y es que una condición puede llevar a la otra, como la HTA a la ERC o la insuficiencia cardíaca (IC), por ejemplo.
Los datos son los provenientes de 86 Equipos de Atención Primaria (EAP) de esta CA incluyendo a individuos ≥ 18 años con el diagnóstico de DM2 el 31 de diciembre del 2016 registrado en la base de datos del SIDIAP. Se excluyeron otros tipos de DM.
Se analizaron los datos de 373.185 pacientes, de estos se encontró que el 82% tenían  ≥2 comorbilidades acompañantes y un 31%  ≥4.  
La comorbilidad más frecuente fue la HTA (72%), la hiperlipemia (60%), la obesidad (45%), la ERC 33%, y la insuficiencia renal crónica (IRC) 28% y la ECV un 23%. En cuanto al sexo, hubo mayor prevalencia entre mujeres, si bien es cierto es que en este estudio las mujeres eran 4 años mayores que los hombres.
Las coprevalencias más frecuentes en morbilidades crónicas fue la combinación de la HTA y la hiperlipemia (45%),  con la obesidad (35%), con la ERC (28%), con la IRC (25%) o con la ECV (19%); así como la combinación de la hiperlipemia con la obesidad (28%), ERC (21%), IRC (18%) y la ECV (15%).
Otras condiciones coincidentes en el tiempo fueron la obesidad/ERC, la obesidad/IRC, la HTA/retinopatía, la HTA/albuminuria, la HTA/infección urinaria, la ECV/ERC, la ECV/IRC, que se presentaban en proporciones a un 10%.
Concluyen que los pacientes con DM2 tienen una alta coprevalencia de varias comorbilidades, de varios factores de riesgo cardio-metabólico y de ERC. Que una alta proporción de pacientes (31%) tienen cuatro o más comorbilidades que llega hasta el 41% en aquellos mayores de 75 años. Este dato es parecido al encontrado en otros estudios como el de Iglay et al en EEUU. En cuanto al sexo, hubo mayor prevalencia entre mujeres, si bien es cierto es que en este estudio las mujeres eran 4 años mayores que los hombres.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Cedenilla M, Mauricio D. Prevalence and coprevalence of chronic comorbid conditions in patients with type 2 diabetes in Catalonia: a population-based cross-sectional study. BMJ Open. 2019 Oct 28;9(10):e031281. doi: 10.1136/bmjopen-2019-031281.

Asociación del control glucémico deficiente y los costos de atención médica.

Asociación del control glucémico deficiente y los costos de atención médica.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad con un importante impacto económico y un fuerte coste social. Los costos de la DM representan una proporción muy elevada del total del gasto sanitario español. Los estudios de costos presentan una alta variabilidad por sus diferencias metodológicas, por las diferencias entre los sistemas de atención médica y sobre todo el propio desarrollo y eficiencia de los sistemas sanitarios de cada país marcarán diferencias relativas importantes, lo que lleva a resultados no comparables.
Autores copartícipes del artículo que hoy comentamos ya publicaban en un antaño lejano los costos del paciente con DM. Mata el al. en el estudio CODE-2, en el 2002, cuantificó el coste medio por paciente y año de una persona con DM sin complicaciones de 883 euros (€). En el caso de presentar complicaciones microvasculares, el coste anual ascendía a 1.403 € y a 2.021 € en presencia de complicaciones macrovasculares. En caso de que se dieran ambas complicaciones el coste era 2.133€. Según Oliva et al el coste directo de salud de la DM en España, en el 2002, representaba el 6,3 al 7,4% del gasto sanitario público del país. El gasto anual correspondía de 1.290 a 1.476 € y el coste individual de 865 € anual.
En el estudio SECCAID (Spain estimated cost Ciberdem-Cabimer in Diabetes) (costes directos de la DM y de sus complicaciones en España) el coste directo total anual ascendió a 5.809 millones de euros, que representó el 8,2% del gasto sanitario total, de los cuales 2.143 millones son debidos a las complicaciones asociadas a la enfermedad.
Varios estudios han relacionado el control glucémico deficiente con un costo de atención médica más alto y han sugerido que las intervenciones que mejoran el control glucémico pueden ser rentables, porque los gastos de atención médica aumentan exponencialmente cuando el control empeora y con la mayor edad de pacientes.
Hoy comentamos un estudio poblacional (n 100.391) transversal diseñado para estimar y comparar los costos de las personas con diabetes tipo 2 (DM2) según el control glucémico medido por la hemoglobina glucosilada (HbA1c). También se realiza análisis adicionales sobre ingresos hospitalarios y los medicamentos. Los datos se extrajeron de la base de datos del Sistema de Información para el Desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP). Todos los pacientes fueron atendidos en el Instituto Catalán de la Salud (ICS) con al menos una medición de HbA1c durante el año 2011.
El control glucémico se midió utilizando el último valor HbA1c registrado del año. Según los niveles de HbA1c, se generaron cuatro categorías: buen control glucémico para HbA1c inferior a 7%; control justo para HbA1c mayor o igual a 7% e inferior a 8%; control glucémico deficiente para HbA1c superior o igual a  8% e inferior a 10%; y un control muy pobre para HbA1c mayor o igual 10%. Presencia o no de complicaciones vasculares, la duración de la DM2 , los grupos de edad y el género.
Los costos directos anuales se analizaron agregando visitas de atención primaria, derivaciones de pacientes a atención especializada, hospitalizaciones, pruebas de diagnóstico, todos los medicamentos para cualquier problema de salud facturado al Sistema Nacional de Salud, tratamiento de diálisis y monitorización de tiras reactivas.
La características de la población a estudio fueron: un 60,1% de los pacientes eran mayores de 65 años, 52% hombres y 7 años de duración de la DM2. En general, el 64% no tenía complicaciones vasculares, mientras que el 16% tuvo ambos tipos de complicaciones.
El costo anual general promedio por persona con DM2 fue de 3.039 euros (€) (desviación estándar-DE- 6.581), aumentando a medida que empeoraba el nivel de HbA1c: 2.843 € (DE 6.233), 3.102 € (DE 7.293), 3.504 € (DE 6.549) y 3.353 € (DE 6.520) en las cohortes con valores de control glucémico de HbA1c menor de7%, mayor o igual a 7 y menor de 8%, mayor o igual a 8% y menor a 10% y mayor o igual a 10%, respectivamente. 
Los resultados cuando se omitieron las complicaciones vasculares (modelo 1) mostraron que las personas con control glucémico justo se asociaron con costos totales más altos, que aumentaron en 147,8 € frente al grupo de control glucémico bueno y 582,3 € más altos en aquellos con un control glucémico muy pobre. 
Cuando se incluyeron complicaciones vasculares (modelo 2), el mayor incremento en costos se observó en el grupo de control glucémico muy pobre, cuyos costos de atención médica fueron 428,3 € más altos que en la cohorte de buen control.
En relación a la duración de la enfermedad, observamos un incremento de costos a mayor duración de la misma. Las personas con control glucémico deficiente se asociaron significativamente con una mayor probabilidad de hospitalización y con mayores costos de hospitalización de 927,5 € (modelo 1) o de 811,1 € (modelo 2).
El componente con el mayor peso en el costo general en todos los grupos fue la hospitalización, seguida de los costos de los medicamentos y las visitas de atención primaria. Esos gastos de tres categorías fueron más bajos en sujetos con control glucémico óptimo y aumentaron en las diferentes cohortes. 
Las limitaciones del estudios son: la falta de variables clínicas (el 20% de los pacientes no tenían HbA1c), en segundo lugar utilizan una submuestra (SIDIAPQ). Finalmente no se registraron los costos de los servicios hospitalarios ambulatorios y las emergencias médicas, incluida la hipoglucemia. Los servicios hospitalarios ambulatorios son más frecuentes en pacientes con complicaciones avanzadas. Esto implica que los costos medios en este estudio podrían subestimarse .

Estudio poblacional que debemos leer con atención para asimilar los muchos datos que presentan y entender los criterios del análisis. Felicidades a nuestro compañero y el grupo redactor. El que la sigue la consigue.

Mata-Cases M, Rodríguez-Sánchez B, Mauricio D, Real J, Vlacho B, Franch-Nadal J, Oliva J. The Association Between Poor Glycemic Control and Health Care Costs in People With Diabetes:  A Population-Based Study. Diabetes Care. 2020 Feb 6. pii: dc190573. doi: 10.2337/dc19-0573.  

Mata M, Antoñanzas F, Tafalla M, Sanz P.  El coste de la Diabetes Mellitus 2 en España: estudio CODE-2. Gac Sanit. 2002 Nov-Dec;16(6):511-20.

Juan Oliva, Félix Lobo, Begoña Molina and Susana Monereo. Direct Health Care Costs of Diabetic Patients in Spain. Diabetes Care 2004 Nov; 27 (11): 2616-2621.         https://doi.org/10.2337/diacare.27.11.2616

Carlos Crespo, Max Brosa, Aitana Soria-Juan, Alfonso Lopez-Alba, Noemí López-Martínez, Bernat Soria. Costes directos de la diabetes mellitus y de sus complicaciones en España (Estudio SECCAID: Spain estimated cost Ciberdem-Cabimer in Diabetes).  Av Diabetol 2013;29(6):182-189 , https://doi.org/10.1016/j.avdiab.2013.07.007

La aplicabilidad de los criterios de los estudios a nuestros pacientes con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2. Análisis del SIDIAP

La aplicabilidad de los criterios de los estudios a nuestros pacientes con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2. Análisis del SIDIAP

Hace pocos días dimos cuenta de un artículo de Sciannameo V et al en el que demuestran que los  pacientes atendidos en nuestras consultas con características semejantes a los pacientes que cumplen criterios de inclusión de los ensayos clínicos de no inferioridad cardiovascular   (ECNICV, los conocidos como “CVOTs”), realizados a instancias de la US Food and Drug Administration (FDA) y de la European Medicines Agency (EMA) es extremadamente baja (05-7,9%) en los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1), distinto según los estudios pero que cuestionaría la validez externa de las conclusiones de éstos y con ello de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC).  Un tema que ya había sido estudiado por otros autores como Boye et al.
Con respecto a  los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) traemos aquí un estudio español, sobre unos fármacos relativamente nuevos que han mostrado sus beneficios a nivel cardiovascular (CV) y renal. Los tres estudios por los que se ha demostrado la superioridad de estas sustancias frente a placebo en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) son el  EMPA-REG OUTCOME con empagliflozina, en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) previa, o prevención secundaria, el  CANVAS con la  canagliflozina en una población mixta con ECV y factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el DECLARE-TIMI 58 dapagliflozina con FRCV y ya casi en prevención primaria.
La validación externa de dichos estudios es distinta pero a priori sospechamos que no representa a la población habitual de nuestras consultas.
Existen estudios que han evaluado la validez externa de estos  ECNICV en la práctica habitual como el de Wittbrodt E  et al utilizando los datos del EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE y el VERTIS CV, sobre 172,643 pacientes con edad de 68,1(DE 11,8), y ECV en el 64,3%;  o lo que es lo mismo un 28,6% sin ella, mostró, como rango de pacientes elegibles de nuestra práctica habitual iba desde el  26% del  EMPA-REG OUTCOME al 44% del DECLARE. El 48% de los pacientes fueron inelegibles para todos los  ECNICV. El estudio de Birkeland KI el al, por su parte, también evaluando la representatividad de los cuatro  ECNICV en la población general de Alemania, Holanda, Noruega y Suecia con DM2 en los estudios  CANVAS, DECLARE-TIMI 58, EMPA-REG OUTCOME, VERTIS-CV, mostró en 803.836 pacientes con una ECV entre 25-44% y el 80% tomaban fármacos para prevención de la misma, algo parecido. Según éste, el   DECLARE-TIMI 58 sería que el llegaría a más alta representatividad, un 59% de la población general y su representatividad sería entre 2-4 mayor que en comparación con el CANVAS (34%), EMPA-REG OUTCOME (21%) y el  VERTIS-CV (17%).
Faltaría por tanto, conocer con población del sur de Europa, como es España, en el que el RCV es distinto, la validez externa de los distintos  ECNICV.
El objetivo fue determinar la proporción de pacientes con DM2 en la Atención Primaria de Cataluña que podrían ser elegibles para ser incluidos en los diversos  ECNICV de los iSGLT2.
Se trata, por tanto de un estudio transversal y retrospectivo de la población con DM2 de esta Comunidad Autónoma (CCAA) de España. Los datos de los pacientes fueron extraídos de la base de datos del   “Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP), del que ya hemos dado cuenta en otros post, y que extrae la información de 288 Equipos de Atención Primaria (EAP) de esta CCAA de 5,6 millones de personas y que representa el 74% de la población de Cataluña. Se incluyeron dados demográficos, clínicos, farmacológicos…
La población incluida tenía más de 18 años y con diagnóstico de DM2 a 31 de diciembre del 2016. Tras la selección se les aplicaron los criterios de inclusión y exclusión de los distintos  ECNICV de los iSGLT2 comercializados en dicho momento en España.
Al final del 2016 se incluyeron 373.185 pacientes con DM2 y una edad media de 70 ±12 años, el 54,9% eran varones, y la duración media de la enfermedad era de  9 ± 6 años con una HbA1c media de 7,12% ± 1,32 (59% su HbA1c fue inferior a 7%).
De esta cohorte 86,534 (23%) tenían una ECV establecida y el 28% enfermedad renal crónica (ERC), definida como presentar un FGe inferior a  60 ml/min/1,73m2.
De los pacientes incluidos aquellos con ECV en el análisis solo el 8,2% podrían tener criterios para entrar en el estudio  EMPA-REG OUTCOME, 8,5% en el CANVAS y un 7,9 % en el DECLARE-TIMI 58 trial, lo que limitaría la aplicación de las conclusiones de dichos estudios a nuestros pacientes.
Los factores limitantes más importante de la población fue la de incluir la ECV previa (solo un 23% de nuestra población) y de la HbA1c (pues, solo el 41% de los pacientes estaría por encima del 7%).
Según este análisis de validez externa de los iSGLT2 comercializados en España, ésta sería pobre con una limitación clara (conclusiones difícilmente generalizables) en la aplicabilidad de los criterios de los distintos  ECNICV a la población española, o mediterránea.

Canivell S, Mata-Cases M, Vlacho B, Gratacòs M, Real J, Mauricio D, Franch-Nadal J. How Many Patients with Type 2 Diabetes Meet the Inclusion Criteria of the Cardiovascular Outcome Trials with SGLT2 Inhibitors? Estimations from a Population Database in a Mediterranean Area. J Diabetes Res. 2019 Nov 11;2019:2018374. doi: 10.1155/2019/2018374. eCollection 2019.
https://doi.org/10.1155/2019/2018374

Wittbrodt ET, Eudicone JM, Bell KF, Enhoffer DM, Latham K, Green JB. Eligibility varies among the 4 sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor cardiovascular outcomes trials: implications for the general type 2 diabetes US population. Am J Manag Care. 2018 Apr;24(8 Suppl):S138-S145.

Birkeland KI, Bodegard J, Norhammar A, Kuiper JG, Georgiado E, Beekman-Hendriks WL, Thuresson M, Pignot M, Herings RMC, Kooy A. How representative of a general type 2 diabetes population are patients included in cardiovascular outcome trials with SGLT2 inhibitors? A large European observational study. Diabetes Obes Metab. 2018 Dec 9. doi: 10.1111/dom.13612. [Epub ahead of print]

Sciannameo V, Berchialla P, Orsi E, Lamacchia O, Morano S, Querci F, Consoli A, Avogaro A, Fadini GP; DARWIN-T2D study. Enrolment criteria for diabetes cardiovascular outcome trials do not inform on generalizability to clinical practice. The case of GLP-1 receptor agonists. Diabetes Obes Metab. 2020 Jan 14. doi: 10.1111/dom.13962. [Epub ahead of print]

Boye KS, Riddle MC, Gerstein HC, Mody R, Garcia-Perez LE, Karanikas CA, Lage MJ, Riesmeyer JS, Lakshmanan MC.  Generalizability of glucagon-like peptide-1 receptor agonist cardiovascular outcome trials to the overall type 2 diabetes population in the United States. Diabetes Obes Metab. 2019 Jun;21(6):1299-1304. doi: 10.1111/dom.13649. Epub 2019 Mar 12.

Las estatinas son útiles en prevención primaria en ancianos entre 75-84 años con diabetes

Las estatinas son útiles en prevención primaria en ancianos entre 75-84 años con diabetes

La arteriosclerosis es un proceso lento en el que intervienen ciertos procesos no del todo claros pero que presisan una latencia temporal para producirse. En éstos, los lípidos son parte fundamental del proceso. La utilización de fármacos que reducen éstos (la parte aterogénica de éstos) es fundamental a la hora de plantear estrategias preventivas a nivel cardiovascular (CV). De ahí que las estatinas sean fundamentales en pacientes que han sufrido eventos cardiovasculares (EvCV) previos (prevención secundaria) habida cuenta las evidencias en forma de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicadas y que en prevención primaria (solo con factores de riesgo cardiovascular –FRCV-, o con riesgo cardiovascular (RCV) moderado o alto) estas sean menos contundentes.
En los ancianos las evidencias son limitadas. Hemos hablado de ello en diversas ocasiones. El clásico estudio PROSPER sobre personas mayores de 82 años en las que el 44%  tenían enfermedad cardiovascular (ECV) no mostró reducciones en EvCV  en el grupo de la pravastatina frente al placebo hazard ratio (HR) 0,94 (IC 95% 0,77–1,15), en el subgrupo en prevención primaria. Tampoco hubo una reducción significativa en la mortalidad por cualquier causa (MCC) HR 0,97 (IC 95% 0,83–1,14, p  0,74), en dicho subgrupo. En el subgrupo de mayores de 70  años (5.695) del JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating rosuvastatin) sí que se demostraron beneficios en los accidentes vásculocerebrales (AVC) pero no en la mortalidad por cualquier causa (MCC) en los que utilizaban estatinas. De la misma forma, Alperovitch A et al sobre una cohorte prospectiva de 7.484 individuos con un edad media de 74 años y seguimiento de  9 años demostró que la medicación hipolipemiante (estatinas y fibratos) reducía el riesgo de AVC, HR 0,66 (IC 95% 0,49–0,90). Sin embargo, un reanálisis de la rama lipidica del Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT) no se encontró beneficios de la pravastatina en prevención primaria en personas mayores de 75 años.
Un metaanálisis de Savarese G, et al de  8 ECA y 24.674 individuos mayores de 65 años (media de 73 años) en prevención primaria no mostró beneficios en la mortalidad a los 3,5 años de seguimiento, RR 0,94 (IC, 95% 0,86–1,04, p  0,21) pero sí reducción en el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) RR 0,61 (IC 95% 0,43–0,85, p 0,003) y del AVC RR 0,76 (IC 95% 0,63–0,93, p  0,006).
En un post anterior evaluamos el estudio prospectivo de  Orkaby AR  et al que sobre 7.213 individuos de ≥70 años sin historia de ECV del Physicians’ Health Study y durante un seguimiento de 7 años que mostró como aquellos que estaban tratados con estatinas tuvieron un 18% menor riesgo de MCC  HR 0,82 (IC 95% 0,69–0,98) y un menor riesgo pero no significativo de EvCV HR 0,86 (IC 95% 0,70–1,06) y de AVC HR 0,70 (IC 95% 0,45–1,09). Apuntamos que en este estudio, se dio el efecto paradójico (ya conocido) de que los tratados con estatinas pero que tenían un colesterol total mayor tuvieron menos EvCV.
Todo ello nos deja un panorama algo complicado.
El estudio que traemos hoy está realizado en nuestro país e intenta evaluar de manera retrospectiva si la utilización de estatinas se asociaría con una reducción en la incidencia de ECV arteriosclerótica y de mortalidad en pacientes mayores sin ECV previa (prevención primaria) pero con DM2 diagnosticada.
Para ello se utilizaron los datos provenientes de un registro español entre los años 2006-15 de pacientes el Spanish Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP) que incluye los datos sanitarios de más de 6 millones de personas (80% de la población de Cataluña) correspondientes a 274 Centros de Salud (“practices”) y 3414 médicos del primer nivel.
Se incluyeron a los pacientes mayores de 75 años con al menos una visita registrada en el sistema informático durante 1,5 años antes de la fecha de inicio del estudio. Se excluyeron a aquellos con ECV previa definida, fuera sintomática o asintomática y otras situaciones como cáncer, demencia, parálisis, diálisis, residencias asistidas, trasplantes.. En total se analizaron a 46.864 pacientes de ≥ 75 años, que fueron estratificados según tenían DM2 y si tenían prescrito estatinas o no. A su vez se estratificó la población según fueran “mayores” (75-84 años) o ancianos (≥ 85 años).
El objetivo fue determinar si el tratamiento con estatinas se asocia con reducciones de ECV y de mortalidad en personas ancianas con y sin DM. 
Se evaluó la incidencia de EvCV y de la MCC según un sistema estadístico de riesgos aleatorios Cox ajustado según puntuación de utilización de estatinas (“propensity score”)
La edad media de la cohorte de los 46.864 pacientes fue de 77 años de los que 63% fueron mujeres, con un seguimiento medio de 5,6 años. De éstos 7.502 (16%) tomaban estatinas y 7.880 (16,8%) presentaban DM2.
Las tasas de riesgo según el HR calculado de padecer una ECV arteriosclerótica en pacientes con 75-84 años fue de 0,94 (IC 95% 0,86-1,04) y de MCC de 0,98 (IC 95% 0,91- 1,05) y en aquellos mayores de 85 años el HR fue de 0,93 (IC 95% 0,82-1,06) y de 0,97 (IC 95% 0,90- 1,05), respectivamente. 
De la misma forma,  pero en pacientes afectos de DM, el HR de ECV arteriosclerótica en pacientes entre 75-84 años fue de 0,76 (IC 95% 0,65- 0,89) y para la MCC de 0,84 (IC 95% 0,75 -0,94) en los ancianos (mayores de 85 años) el HR fue de 0,82 (IC 95% 0,53-1,26) y de  1,05 (IC 95% 0,86-1,28) respectivamente. 
En este registro no se demostró un incremento de riesgo de miopatía, toxicidad hepática o de DM2 en aquellos que ingerían estatinas.
Ello muestra una falta de efecto de las estatinas en la ECV arteriosclerótica y en la MCC en pacientes mayores de 74 años pero sin DM; sin embargo en pacientes con DM las estatinas producen un efecto protector contra la ECV arteriosclerótica (24%) y la MCC (16%), un efecto que se reduce más allá de los 85 años y desaparece a los 90 años. 
Sorprende, con todo, y tratándose de un registro poblacional, tanto la escasa cantidad de pacientes mayores que tomaban estatinas (16%) como la proporción de pacientes ancianos que presentaban DM2 (16,8%).
Esperamos la publicación en el 2022 del estudio Statins for Reducing Events in the Elderly (STAREE study) que en prevención primaria comparará la atorvastatina 40 mg frente a placebo en mayores de 70 años.

Ramos R, Comas-Cufí M, Martí-Lluch R, Balló E, Ponjoan A, Alves-Cabratosa L, Blanch J, Marrugat J, Elosua R, Grau M, Elosua-Bayes M, García-Ortiz L, Garcia-Gil M.Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ. 2018 Sep 5;362:k3359. doi: 10.1136/bmj.k3359.

Orkaby AR, Gaziano JM, Djousse L, Driver JA.  Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Events and Mortality in Older Men. J Am Geriatr Soc. 2017 Nov;65(11):2362-2368. doi: 10.1111/jgs.14993. Epub 2017 Sep 11.

Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9346): 1623–30.

Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. New Engl J Med 2008;359:2195–2207.

Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013;62:2090–2099.

Alperovitch A, Kurth T, Bertrand M et al. Primary prevention with lipid lowering drugs and long term risk of vascular events in older people: Population based cohort study. BMJ 2015;350:h2335.

Tendencias en el tratamiento antidiabético y en el control metabólico en Cataluña

Tendencias en el tratamiento antidiabético y en el control metabólico en Cataluña

Hace algunos post  hablamos, referido a EEUU, que los cambios de tendencia en las prescripciones en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) no se tradujeran en cambios en el control glucémico y en las tasas de hipoglucemias, cuando los nuevos antidiabéticos tienen como acción prevenir estas complicaciones. Con todo, como vimos en EEUU estos cambios no han sido tan profundos como señalan. Sin embargo, en lugares éstos han sido drásticos.
A nivel general los objetivos planteados en la actualidad son más estrictos y el comienzo en el tratamiento es más precoz lo que debería notarse en los resultados glucémicos y en las complicaciones. Las variaciones en las prescripciones de antidiabéticos tienen que ver no solo en las distintas recomendaciones y nuevas familias de antidiabéticos si no en los controles sobre el gasto farmacéutico que según países o, concretamente en Comunidades Autónomas (CCAA) en España, se aplican.
Hoy presentamos un análisis español, realizado en Cataluña, al disponer una base de datos pública y amplia que permite extraer datos al respecto. El “Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP), que ya comentamos en alguna ocasión, ha sido utilizado para desarrollar diversos estudios epidemiológicos observacionales con los que evaluar diversos aspectos de la DM2. En éste se evaluar los patrones de prescripción de antidiabéticos en el primer nivel asistencial de Cataluña entre los años 2007-13 según las información proporcionada por el SIDIAP y lo que es más importante su impacto en el control glucémico en el tiempo. No estudia, lo que hubiera sido interesante, su repercusión sobre las hipoglucemias u otras complicaciones del paciente con DM2.
Se trata, por tanto, de un estudio transversal restrospectivo sobre los datos proporcionados por el SIDIAP desde el 2006, en base a la información aportada por la historia clínica electrónica de AP (Electronic Clinical station in Primary Care, eCAP) desde el 2001 de 274 Equipos de Atención Primaria (EAP) del Instituto Catalán de la Salud (ICS) que asiste al 80% de la población de Cataluña (5,8 millones de personas). Se extrajeron los datos de pacientes de entre 31 y 90 años con DM2 entre los años 2007-13. Los datos de los tratamientos antidiabéticos se extrajeron de las facturas de farmacia de la base de datos del Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) que se incorporan anualmente a la base de datos del SIDIAP.
Según éste el número de pacientes con DM2 registrados fue de 257.072 en el 2007 que aumentó a 343.969 en el 2013. La proporción de pacientes que no recibieron tratamiento farmacológico se redujo un 9,7% (IC 95% −9,48 a −9,92%) desde el 2007 al 2013. Del mismo  modo, aquellos que recibieron tratamiento farmacológico  pasó del 71,9% en el 2007, al 81,6% el último año del estudio. Es decir un 9,7% de incremento.  En este período se incrementó la monoterapia un 4,4% (IC 95% 4,16 a 4,64%) seguido por el tratamiento combinado 2,8% (IC 95% 2,58 a 3,02%), y la insulinoterapia sola en combinación 2,5% (IC 95% 2,2 a 2,8%). 
Los fármacos más utilizados fueron la metformina (MET) y las sulfonilureas (SU), aunque en la MET se incrementó un 19,5% (IC 95% 19,25 a 19,75%) al tiempo que se reducían las SU en un 8,20% (IC 95% −7,97 a −8,43%). En el resto de opciones es de destacar los incrementos en los inh DPP-4 en un 13,2% (IC 95% 13,09 a 13,31%) y una escasa utilización de las glitazonas, glinidas (aunque estables), inh alfaglucosidasas y los análogos GLP-1.
En este tiempo la evolución del control glucémico fue escaso, la HbA1c media se encontró alrededor del 7,2%, siendo el porcentaje de pacientss que alcanzaron el objetivo de una HbA1c ≤ 7% entre el 52,2% y el 55,6% al final del periodo, o en objetivos individualizados del 72,8% al  75,7%.
Concluyen que la proporción del pacientes con tratamiento farmacológico se incrementó sustancialmente en el tiempo estudiado con un aumento en las combinaciones terapéuticas. Al mismo tiempo no se constató cambios relevantes en el control glucémico entre los años 2007-13 en Cataluña.
Este estudio muestra que un incremento de casi un 10% en los pacientes con DM2 que recibieron  tratamiento farmacológico en Cataluña no se tradujo en cambios en los objetivos metabólicos, lo que da que pensar. Máxime cuando no se produjeron cambios importantes en las familias de antidiabéticos orales siendo la reducción de las SU de solo 8,20%, lo que tal vez en contrapartida aumentara las complicaciones del tipo hipoglucémico, algo no analizado en el estudio. 

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Mauricio D. Glycaemic control and antidiabetic treatment trends in primary care centres in patients with type 2 diabetes mellitus during 2007-2013 in Catalonia: a population-based study. BMJ Open. 2016 Oct 5;6(10):e012463. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012463.

Kasia J. Lipska, Xiaoxi Yao, Jeph Herrin, Rozalina G. McCoy, Joseph S. Ross, Michael A. Steinman, Silvio E. Inzucchi, Thomas M. Gill, Harlan M. Krumholz, Nilay D. Shah. Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Rates of Severe Hypoglycemia, 2006–2013. Diabetes Care 2016 Sep; dc160985. http://dx.doi.org/10.2337/dc16-0985

Prevalencia de la retinopatía diabética en el primer nivel asistencial de Cataluña.

Prevalencia de la retinopatía diabética en el primer nivel asistencial de Cataluña.

Sobre la prevalencia de la retinopatía diabética (RD) sabemos poco. En este blog son escasos los post de este tema dando cuenta de que o se publica poco o su interés no es grande. Con todo, sabemos que la RD es la principal causa de pérdida de visión en los adultos, independientemente que tengan la diabetes (DM) o no, y que el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) independientemente de su evolución, ya se les detectan signos de RD, y que tras el diagnóstico de DM  alrededor de un  20% de los pacientes desarrollarán la RD en un intervalo de 6 años. En el estudio de Yau JW et al del Eye Disease (META-EYE) Study Group, que comentamos, se nos mostró como las tasas de prevalencia de RD son muy variables según la zona geográfica, yendo del 17,6% en la India al 33,2% de los pacientes con DM2 en EEUU. Y que aunque la evidencia es limitada la estimación de la prevalencia de la RD a nivel mundial a partir de los 35 estudios (1980-2008) que  analizan, sería de un 34,6% , o sea 93 millones de personas tendrían RD; que la RD proliferativa (RDP) sería de un 6.8% y que el edema macular diabético (EMD) del 10,2%. En concreto, las variaciones de la prevalencia en la RD en España van entre el 20,9 al 26,1%, unos puntos equidistantes de los valores que aportó el META-EYE.
Por otro lado,  paradójicamente se incrementan las tasa de DM en los países desarrollados disminuyen la RD y  en concreto aquellas situaciones que amenazan la visión (RDAV). En este aspecto las dos medidas más importantes recomendadas para evitar, paliar o retrasar esta complicación son el buen control glucémico y de la presión arterial (PA). A todo ello, hay que añadir los controles periódicos del fondo de ojo.
La utilización de la retinografía ha hecho variar ligeramente los valores de prevalencia, del 19% en UK,  el 29% en USA al 34,6% en Suecia. Unos valores de prevalencia que están influidos  tanto por la prevalencia real de la RD, la presencia de factores de riesgo de presentar RD, la técnica retinográfica utilizada o la población estudiada (sean estudios poblacionales, hospitalarios o de atención primaria).
El estudio que comentamos, realizado en nuestro país, se ha realizado a partir de datos retinográficos provenientes del primer nivel asistencial de la comunidad autónoma de Cataluña, para evaluar la prevalencia y severidad de la RD y su asociación con los factores de riesgo, en esta comunidad.
Se incluyeron a todos los pacientes entre 30-90 años con diagnóstico de DM2 antes del 31 de diciembre del 2012, o sea 329 419 (8,8%) de la población. De estos 108.723 (33%) habían sido sometidos al menos a una retinografía no midriática entre enero del 2008 y diciembre 2012. Para el análisis se utilizó el sistema electrónico del SIDIAP (System for Research and Development in Primary Care) que incluye entre otros la base de datos médica del primer nivel e-CAP (ECAP). La gradación de la RD se hizo siguiendo la clasificación del Global Diabetic Retinopathy Project Group.
Según esto, la prevalencia de RD en los 108.723 pacientes (33% de la población) cribados fue del 12,3% (IC 95% 12,1-12,5%), un porcentaje bajo si comparamos con otras fuentes. En comparación con los pacientes con DM2 sin RD, aquellos con RD eran más mayores, utilizaban más insulina, eran  más hipertensos (sobre todo con hipertensión arterial sistólica), niveles de HbA1c más elevados, y su filtrado glomerular inferior a  60 ml/min/1,73 m2. La RD se incrementó con la duración de la DM2, un 6,9% en menores de 5 años llegando al 23,7% en los mayores de 15 años de evolución.
Las situaciones no RDAV se presentaron en un 10,8% (retinopatía no proliferativa (RDNP) leve 7,5% y moderada en un 3,3%), y las que tenían RDAV un 0,36% (RDNP grave 0,86%, RDP 0,36%  y EMD 0,18%).
Concluyen, que la prevalencia de algún tipo de RD en pacientes con DM2 cribados por retinografía no midriática es más baja que la encontrada en otros estudios. Como señalan los autores, estos datos podrían estar infraestimados al provenir del primer nivel asistencial y aquellos casos más evolucionados con RDAV, o que tuvieran glaucoma o cataratas serían vistos en el nivel especializado y no tendrían retinografía en el sistema de datos de AP, lo que afectaría a la prevalencia. Un sesgo de selección que incidiría en los indicadores de resultados, baja prevalencia. A su vez los indicadores de proceso (30%) también serían mejorables.
Sin embargo, analizando experiencias más extendidas en nuestro país nos encontramos como, según los datos del Programa de Detección Precoz de la Retinopatía Diabética en Andalucía del 2013 (Iborra), en el que participan más de 2000 profesionales, 300 centros de salud y 36 hospitales, y se cribó a  288.113 pacientes con DM2 (65% de la población diana), el 83% fue normal, al 7% se le encontró RD y el 6% no fue valorable, o sea que la prevalencia de RD fue incluso inferior (7%), lo que da que pensar.
Con todo, un bonito estudio.  Enhorabuena a nuestros compañeros.

-Rodriguez-Poncelas A, Miravet-Jiménez S, Casellas A, Barrot-De La Puente JF, Franch-Nadal J, López-Simarro F, Mata-Cases M, Mundet-Tudurí X. Prevalence of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes who had recorded diabetic retinopathy from retinal photographs in Catalonia (Spain). Br J Ophthalmol. 2015 Jun 18. pii: bjophthalmol-2015-306683. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-306683. [Epub ahead of print]

-Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T,; for the Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556-564. Epub 2012 Feb 1.

-Iborra Oquendo MV. Programa de Detección Precoz de la Retinopatía Diabética en Andalucía. Diabetes Práctica. Jornadas de actualización terapéutica. Diabetes tipo 2. Suplemento extraordinario.2013 (6): 33-37