¿Son adecuados los criterios para diagnosticar la diabetes gestacional?

¿Son adecuados los criterios para diagnosticar la diabetes gestacional?

Un tema controvertido del que no hablamos recientemente es el de la diabetes gestacional (DG). Se ha tratado diversas veces sin que nos quedemos satisfechos, pues al final todo se basa en los datos de estudios observacionales y de niveles de riesgo en el recién nacido (odds ratios -OR) por encima de los cuales pueden haber efectos adversos en el feto. La última GPC Canadiense de la que hablamos hace escasos días abunda en ello y recomiendo vivamente acceder a su presentación y /o video.
El artículo que comentamos recalca lo conocido de que las recomendaciones del International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) en el diagnóstico de la DG son más por consenso de expertos que por evidencias científicas irrebatibles,  y  en éstas no se analizan las particularidades de la gestante (situaciones médicas, económicas, sociales), como hemos visto en algún post anterior al respecto. En este aspecto, se quejan que la prevalencia de la GD, de  los resultados perinatales y de los costes socio-económicos de esta situación, son muy variables según zonas, de manera que una sola norma no es de modo alguno realista. Existirían importantes lagunas en el conocimiento que harían que estas normas ni fueran éticas ni  prácticas en su aplicación poblacional, generando innecesariamente en la mujer una estigmatización de “enfermedad” e incrementando los costos sin que ello se traduzca en mejoras en los resultados perinatales.
Según los umbrales glucémicos se variará la prevalencia de la DG, de manera que criterios más estrictos (glucemias más bajas)  aumentarán la prevalencia, que sería justificable para muchos médicos si con ello se previniera la muerte fetal, pero no si este corte solo fuera sensible para identificar fetos más grandes para su edad gestacional (GEG).  Cuando el 70% de los recién nacidos con GEG  ésta no tiene que ver con que la madre pudiera haber sido etiquetada o no de DG. 
La U.S. Preventive Services Task Force en 2008 señaló que no había suficientes evidencias para realizar un cribado de DG a todas las mujeres embarazadas. El American College of Obstetricians and Gynecologists, por su parte, continua con su opinión de actuar en dos niveles, un 1.- mediante glucemia basal (GB) a todas las embarazadas, y 2.- una prueba de sobrecarga oral a la glucosa (SOG) a aquellas de alto riesgo.
Estos autores se quejan que generalizar un solo “paso” en el diagnóstico con una sobrecarga de 75 gr de glucosa (SOG 75) que propugna la  IADPSG (SOG,  92 mg/dl, 180 mg/dl, y 153 mg/dl) y la American Diabetes Association (ADA), con una determinación en ayunas, y otra a la hora y a las dos horas, no es coste-efectiva ni práctica. La  SOG 75 fue avalada por la World Health Organization (OMS), aunque existirían países como Canadá y Australia que propondrían sus propios criterios.
Se preguntan, y es una pregunta que nos deberíamos hacer aquí según nuestros propios datos epidemiológicos,  de si los distintos criterios utilizados según ciertos países no reflejarían más que las diferencias en los estilos de vida, de obesidad, de raza, de situación económica o de cultura. 
Se plantea con ello unas preguntas:
1,- ¿Qué resultados clínicos buscamos prevenir o mejorar cambiando los umbrales diagnósticos?
2,- ¿Hay que adoptar un paso o dos pasos en la estrategia de cribado?
3,- ¿En el caso de un valor anormal, se admite sin más, o necesita confirmarse?
4,- ¿Hay que reducir los umbrales de la SOG para el diagnóstico de la DG?
5,- ¿Se ha de tener en cuenta las diferencias manifiestas en la prevalencia de la DG según poblaciones a la hora de adoptar nuevos criterios?
6,- ¿Quizás sea más conveniente hacer un diagnóstico combinado además de ensayo de tratamiento con el que evaluar los resultados?
7,- ¿Se deben tener en cuenta criterios de coste-efectividad a la hora de ampliar el diagnóstico?
8,- ¿Tienen las mujeres con DG según los criterios de la  IADPSG el mismo pronóstico que aquellas diagnosticadas de DG según los criterios actuales (Carpenter and Coustan: SOG 95 mg/dl, 180 mg/dl, y 155 mg/dl, 140 mg/dl; o, el propuesto por el  National Diabetes Data Group: SOG 105 mg/dl, 190 mg/dl, 165 mg/dl, 145 mg/dl)?
El Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study, que comentamos, tuvo como objetivos primarios el peso del recién nacido por encima de 90º perceptil para su edad gestacional, el parto por cesarea primaria, la hipoglucemia neonatal, y el péptido C en la sangre del cordón superior al 90ª perceptil. Y como objetivos secundarios, parto antes de la 37 semana, distocia de hombros, y admisión en una unidad de terapia intensiva. Y como sabemos, se ajustaron los OR de la glucemia materna a los objetivos primarios.
El problema, señalan, se debe a la arbitrariedad de ajustar los objetivos al OR de 1,75, y con éste fijar los criterios diagnósticos del IADPSG. Unos umbrales que tienen  escaso impacto en los resultados, señalan, proponiendo algún autor que el OR fuera de 2.
Según el OR fijado, casi 1 de cada 5 gestantes tendrían DG (17,8% en el estudio HAPO), si bien es cierto que existiría una gran variabilidad en su aplicación que haría variar la prevalencia de DG del 12,4 al 37,3%. Una de tantas explicaciones, al margen de la poblacional, pero no baladí, se encontraría en la baja reproductibilidad (gran variabilidad) de la SOG, lo que hace una mala prueba de cribado poblacional.
En fin, un tema complicado donde los haya.

Langer O, Umans JG, Miodovnik M. Perspectives on the proposed gestational diabetes mellitus diagnostic criteria. Obstet Gynecol. 2013 Jan;121(1):177-82. doi: http://10.1097/AOG.0b013e31827711e5.


HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002


International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy

Controversias con la diabetes gestacional- Mesa del EASD Lisboa 2011

Controversias con la diabetes gestacional.
El tema de la diabetes gestacional (DG) es siempre controvertido. Pues en aras de la prevención de las distocias fetales, de la morbimortalidad neonatal se etiquetan a ciertas mujeres que tienen transitoriamente alteraciones glucémicas, como diabéticas. El etiquetaje es por ello controvertido, tal como han mostrado las ponencias de la mesa sobre este particular que mostraron ayer en el congreso anual del EASD, en Lisboa. Se señaló una vez más que las conclusiones del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups –IADPSG- no fueron más que el consenso de un grupo de expertos sobre el particular que se pusieron de acuerdo sobre cúal era el punto de corte glucémico que se relacionara con un Odds ratio (OR)que se consideró como umbral de riesgo intolerable. Es decir un umbral con el que prevenir los riesgos perinatales inherentes a unas alteraciones glucémicas. Con todo, hasta no hace mucho las U.S. Preventive Services Task Force, la U.K. National Health Service, y la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination no se llegaban a pronunciar sobre su costefectividad al tiempo que el U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence, por su parte se declaraba a favor de esta. El cambio de criterios vino de la mano del estudio HAPO, sucintamente comentado en otros post, que vino a mostrar una relación lineal entre los niveles glucémicos con las alteraciones perinatales del recién nacido y los problemas maternos - preeclamsia, parto prematuro, cesáreas, macrosomia, distocia de hombros, hipoglucemia neonatal, ictericia …Esto hizo que se llegara a un acuerdo, y que como mostraron muy gráficamente, en todo consenso: “todo el mundo está de acuerdo con lo general, pero nadie se pone de acuerdo con lo particular”. Los acuerdos (Pasadena) estuvieron básicamente en el concepto, en la existencia de alteraciones glucémicas, en la SOG entre las 24-28 semanas, en seguir discutiendo los umbrales glucémicos, en que los umbrales estuvieran relacionados con los OR del peso, su longitud, la hiperinsulinemia del recién nacido, en que un solo valor anormal fuera suficiente etc… Sin embargo, estas decisiones se tomaron sobre estudios descriptivos, no en ensayo clínico prospectivos, con una población determinada (dificultad de extrapolación de los resultados), que su aplicación identifica demasiadas DG (triplica la prevalencia), que es difícil discriminar la influencia de la obesidad en ella... Pero con todo, la mayoría de organismos internacionales ADA, OMS, NIH, ACOG…las han admitido o están a punto de incorporarlas en sus recomendaciones. Sea como fuera, es un tema abierto que dará mucho de que hablar.

***** International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, volume 33, number 3, march 2010


****HAPO Study Cooperative Research Group. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Intl J Gynaecol Obstet 2002;78:69–77


****HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002

¿Influye la intervención en educación sanitaria en la diabetes gestacional?

¿Influye la intervención en educación sanitaria en la diabetes gestacional?
La diabetes gestacional(DG) sigue siendo un tema controvertido. Se define como aquella diabetes (DM) que debuta en el embarazo y que cambia su condición tras el parto. Su incidencia es variable yendo del 2 al 14% de las mujeres embarazadas y su importancia radica en el riesgo que le supone para el feto al asociarse esta a distocias en el parto y malformaciones en el feto. La patogénesis de la DG se encuentra en el antecedente de síndrome metabólico, el sobrepeso u obesidad y en el exceso en la ingesta de grasas saturadas. Por el contrario, el ejercicio físico disminuye el riesgo de DG. Por tanto, es conocido que las modificaciones higienicodietéticas están íntimamente relacionadas con la génesis de esta condición en las mujeres gestantes. El estudio que comentamos trata justamente de esto, de si el consejo en sobre la dieta, ejercicio y el control del peso dentro de las visitas rutinarias de la embarazada puede prevenir el desarrollo de la DG y de la macrosomía en el recién nacido.
Se trató de un estudio aleatorizado por grupos en clínicas de maternidad de 14 municipios de la región de Pirkanmaa, de Finlandia, con un mínimo de 14 partos anuales en cada una de ellas. Las 53 enfermeras que participaron introdujeron a mujeres entre 8 y 12 semanas de gestación entre 1 de octubre del 2007 y 31 de diciembre del 2008, completando el estudio al final del 2009 cuando estas mujeres dieron a luz. Como criterios de inclusión de las mujeres se contó con factores de riesgo del tipo: índice de masa corporal (IMC) superior 25 kg/m2, DG o signos de ITG, macrosomía (> 4.500 gr) en anteriores embarazos, antecedentes familiares de primer o segundo grado de DM1 o DM2 o edad superior a 40 años. La intervención se hizo desde la 8-12 semanas hasta la 37 semana de gestación sobre la ganancia de peso, en forma de consejos dietéticos y de incremento del ejercicio físico. Dividiéndose, las mujeres según los consejos recibidos, un grupo con enfermeras que con un tiempo limitado (2 horas) dieron consejos genéricos y otro grupo donde se incluían consejos sobre actividad física (cuatro visitas) y dieta (3 visitas). En este grupo el mínimo de actividad física alcanzada fue el equivalente a 800 MET (multiples of resting metabolic equivalents) y la dieta se mantuvo entre 25-30% de grasas, con menos de 10% de grasa saturada, y entre 5-10% de ácidos grasos polinsaturados, con un máximo de un 10% de calorías en forma de sacarosa y entre 25-30 gr/d de fibra.Los dos objetivos primarios fueron la proporción de mujeres con DG según la SOG a las 26-28 semanas y el peso del recién nacido según edad gestacional, y los recién nacidos con peso superior a 4000gr o 4500 gr; y, como objetivos secundarios la ganancia materna de peso y la utilización de medicación antidiabética por las madres
De 2271 mujeres cribadas, 520 (22.9%) se incluyeron en el grupo de intervención (GI) y 496 (21.8%) en el grupo control (GC), quedando al final 343 (66.0%) en el GI y 297 (59.9%) en el GC, aunque 81 (22.6%) del GI y 93 (31.3%) del GC tuvieron una SOG anormal entre las 8-12 semanas de gestación por lo que fueron excluidas. Al final quedaron 219 (89.0% recibieron intervención) en el GI y 180 (91.8%
recibieron intervención) en el GC. En todas estas mujeres no se constataron diferencias entre ambos grupos en los objetivos primarios a las 26-28 semanas de gestación, de modo que la proporción de DG entre ambos grupos no fueron distintos: 15.8% (34/216) de las mujeres del GI frente a 12.4% (22/179) del GC. Además de la ganancia de peso, la preeclamsia, o utilización de medicación antidiabética fueron parecidos.
La edad gestacional y los partos, por su parte, fueron parecidos entre ambos grupos (39.461.9 versus 39.661.3 semanas), aunque el peso al nacer, por edad gestacional y la longitud de los recién nacidos por edad gestacional fue más bajo en el GI. Sin embargo, si se analiza por subgrupos aquellas mujeres con mayor adherencia terapéutica en el GI disminuyeron el riesgo de DG frente al GC (27.3% versus 33.0%, p= 0.43). Por lo que se concluye que la intervención es efectiva en controlar el peso de los recién nacidos y en la longitud de los mismos al nacer pero en general no tuvo efecto en la prevención de la DG. Algo que contrasta con los resultados de estudio HAPO donde los niveles de glucemia estuvieron relacionados con la longitud del recién nacido al nacer. Con todo, se señala que el hecho que la cantidad de mujeres incluídas fueron inferiores a las necesarias en la hipótesis de detectar al menos un 40% de diferencia de DG entre los grupos, y la cantidad de mujeres excluídas a las 8-12 semanas fue excesivamente alto (23.6% GI vs, 31.3% GC), se restó potencia al estudio. Queda claro sin embargo, que intervención activa sobre los estilos de vida influyen en peso al nacer aunque no en la incidencia de DG salvo en aquellas mujeres con mayor adherencia al cambio de comportamiento.

Luoto R, Kinnunen TI, Aittasalo M, Kolu P, Raitanen J, Ojala K, Mansikkamäki K, Lamberg S, Vasankari T, Komulainen T, Tulokas S. Primary Prevention of Gestational Diabetes Mellitus and Large-for-Gestational-Age Newborns by Lifestyle Counseling: A Cluster-Randomized Controlled Trial. PLoS Med. 2011 May;8(5):e1001036. Epub 2011 May 17.

Nuevo ¿consenso? sobre la diabetes gestacional del IADPSG

Nuevo ¿consenso? sobre la diabetes gestacional del IADPSG
Se trata de un artículo interesante que repasa los criterios actuales sobre el manejo de la diabetes gestacional (DG), si bien es cierto que solo son opiniones del panel de expertos de la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups -IADPSG. Unas opiniones que no reflejan la posición de la organización este documento pero que dicen mucho más de simples pareceres, es un análisis pormenorizado de la actual situación de esta entidad que ha sido definida como “como cualquier grado de intolerancia hidrocarbonatada ocurrida durante la gestación”,
Desde hace 40 años que se establecieron criterios con los que identificar las mujeres con mayor riesgo de desarrollar la DG, con el fin de evitar los riesgos perinatales inherentes a esta condición, ha sido sido este un asunto controvertido, dados los factores confusionales que concurren, como el peso del recién nacido, la edad de la madre, las cesáreas..., y el tema de la costefectividad, no existiendo aún actualmente un criterio mundialmente admitido. La U.S. Preventive Services Task Force, the U.K. National Health Service, y la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination con las evidencias en la mano ni afirma ni niegan contra el cribaje de la DG. Mientras el U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence se pronuncia a favor de su costefectividad.
Un poco por esto, dice el documento, se diseño y desarrolló el HAPO study; un estudio que relacionó los niveles de glucosa de la madre con los resultados perinatales, mediante la implementación de una SOG con 75 gr de glucosa en una cohorte multicultural de 25,000 mujeres en el primer trimestre de gestación, y con un ciego de los cuidadores en cuanto al nivel glucémico salvo cuando la GB era mayor de 105 mg/dl o de 200 mg/dl a las 2 horas de la SOG. Se estudiaron los objetivos primarios de los recién nacidos con peso superior al perceptil 90, cesáreas, hipoglicemias neonatal, péptico C superior al 90 perceptil, preeclamsia, ..., demostrando una relación continua entre la elevación glucemica de la madre y los objetivos primarios o secundarios, y todo ello independiente de otros factores de riesgo, y sin existir umbrales de riesgo definidos. Estos datos, señalan, son congruentes con otros estudios más modestos ( índios Pima, estudio Danés, Toronto, Sacks et al, Ferrara et al...
A partir de aquí, la idea de los integrantes de esta organización es trasladar estas evidencias a la práctica clínica haciendo especial hincapié en que existe una asociación continua entre la glicemia materna y los resultados perinatales, de tal modo que existe la necesidad de identificar las mujeres susceptibles de alteraciones glucemicas con el fin de evitar riesgos perinatales.
Se plantea de utilizar la HbA1c en el diagnóstico (valores superiores a 6.5%) tal como se propone recientemente –y de la que hemos hablado en otros pots- y aunque la posición del IADPSG es favorable a su uso, no la recomiendan en exclusividad para el diagnóstico. No recomiendan practicar una SOG con 75 gr entre las 24-28 semanas de gestación rutinariamente, pero sí una GB, que si es mayor a 5.1 mmol/l (92 mg/dl) será automáticamente clasificada de DG, y a partir de aquí si es negativa, practicar la SOG. Concluyen el artículo dejando varias preguntas en el aire, que tienen que ver con la costefectividad de las pruebas, los umbrales de tratamiento glicemico en la DG, el manejo ulterior de las DG tras el parto y por último seguimiento de los niño cuyas madres tuvieron DG.
***** International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, volume 33, number 3, march 2010

****HAPO Study Cooperative Research Group. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Intl J Gynaecol Obstet 2002;78:69–77

****HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002