martes, 21 de abril de 2009

Del estudio ADAG a la determinación de la glucosa media estimada: la estandarización de la HbA1c



La determinación de la HbA1c nos proporciona datos estimados de cómo se encuentra el estado metabólico del diabético pues mide la concentración de glucosa acumulada durante un período de alrededor de 3 meses. Para llegar a esta conclusión se tuvo que correlacionar los valores de esta con los de la glucemia a partir de cohortes importantes de diabéticos, tal es el caso del UKPDS en DM2 y del DCCT en DM1, y con sus complicaciones crónicas. La HbA1c por tanto pudo ser estandarizada a partir de estos estudios en la forma que la conocemos (% de hemoglobina expuesta a la glucosa , el NGSP); si bien nuevos métodos más estables y expresados en unidades químicas propuestos por la Federación Internacional de Químicos Clínicos (IFCC) han creado conflictos pues su determinación genera valores un 2% más bajos que el NGSP.
En este aspecto, el estudio ADAG ( A1c Derived Average Glucosa) se propuso analizar la relación de la glucosa media durante 3 meses mediante la monitorización continua de la glucosa, del autoanálisis capilar y lde los niveles de HbA1c, siguiendo los criterios del DCCT. Tras ello se demostró que la relación entre la HbA1c y el promedio de glucosa es consistente. Si bien, quedaron flecos por estudiar dependiendo de los grupos étnicos... y de su extrapolación a individuos mal controlados (en el estudio todos los integrantes tenían un control glucémico estable).
En este sentido el consenso mundial de las sociedades EASD, ADA y IDF, y la IFCC, acordaron avalar estos resultados ( cuando salieran publicados en 2008) respaldando de alguna manera la utilización de los valores de Promedio Estimado de Glucosa -eAG- determinados a partir de la HbA1c, y confirmó el método propuesto por la IFCC. Si bien es cierto, que convinieron todas estas sociedades en emitir los resultado de la HbA1c a la vez en unidades relacionadas con el DCCT (%, NGSP) y con unidades IFCC (mmol/mol).
A partir de aquí la SED y la SEQC (Sociedad Española de Bioquímica Clínica) consensuaron en un Symposium celebrado en Noviembre pasado las estrategias a seguir para armonizar los resultados de la HbA1c en España, Así pues, en nuestro país actualmente solo el 50% de las determinaciones de la HbA1c se determinan mediante las unidades del NGSP (%), cuando las guías de práctica clínica basan sus recomendaciones en los resultados obtenidos en este tipo de unidades. Por tanto, estas sociedades se propusieron aplicar ecuaciones que relacionen los distintos sistemas, emitiendo los resultados tanto en unidades DCCT/NGSP como en unidades IFCC (mmol/mol), así como garantizar una imprecisión (coeficiente de variación) no superior al 4%. Con todo, estas sociedades, visto los resultados del ADAG, consideran que este estudio no proporciona suficiente evidencias para su aplicación mientras no se complete con otras poblaciones (pediátricas, personas mayores, etnias distintas, gestantes…)”

Editado tras las intervenciones de Charo Iglesias,Sara Artola, Lourdes Carrillo, Javier Diez, Manel Mata y Pepe Escribano (ver en comentarios)

Bibliografía
1.- The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977-86.
2.- UKPDS, Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-53.
3.- CAP Survey Data (5/08). www.ngsp.org/prog/CAP/CAP08a.pdf
4.- Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ. Translating the A1C assay into estimated average glucose values. Diabetes Care. 2008;31(8):1473-8.
http://www.diabetesvoice.org/files/attachments/2009_1_Kuenen_Borg_ES.pdf
5.- Consensus Committee of The American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federation. Consensus statement on the worldwide standarization of the HbA1c measurement. Diabetes Care. 2007;30(9):2399-400.
6.- Consensus Committee of The American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, and the International Diabetes Federatio n. Consensus statement on the worldwide standarization of the HbA1c measurement. Diabetologia. 2007; 50:2042-3.
7.-. Ramón F, Perich C. Ponencia en el Simposio «Estrategia de consenso para la armonización de resultados de HbA1c». Sevilla, 6 de noviembre de 2008.
http://www.seqc.es/es/Publicaciones/2/1/Documento_de_consenso_para_la_armonizacion_de_resultados_de_HbA1c_en_Espana/
8.- Goberna R, Aguilar-Diosdado M, Santos-Rey K, Mateo J. Documento de consenso para la armonización de resultados de HbA1C en España. Av Diabetol 2009; 25: 35-7

9 comentarios:

Anónimo dijo...

Me parece muy oportuno que hayas escrito el tema en el blog, porque creo que es muy interesante y de actualidad, pero me gustaría hacer una puntualización. Al leerlo me parece entender que el consenso de nuestras sociedades (España) está en contra del consenso internacional en cuanto a utilizar el parámetro de la glucemia media estimada. Sin embargo, si no recuerdo mal de cuando preparé este tema hace un mes, creo que eso no es correcto, ya que el consenso internacional se hizo en Mayo/2007, bastante antes de publicarse el estudio que comentas y en concreto, lo que decía el consenso internacional en uno de sus puntos era (trascribo casi textualmente): "Si el estudio “average plasma glucose study” confirma los criterios especificados a priori, deberá ofrecerse también el valor de Glucemia media derivada de Hb A1c (ADAG) calculado de la HbA1c como interpretación de este resultado"
Tras la publicación de los resultados y teniendo en cuenta las limitaciones que también comentas en cuanto a poblaciones,...otras sociedades internacionales como la británica y la australiana han tomado la misma decisión que las españolas.
Charo Iglesias.

Mateu Seguí Díaz dijo...

Hola Charo, veo que estás empollada.
Gracias por la puntualización, esto pasa por utilizar principalmente las fuentes secundarias (Goberna R. Documento de consenso para la armonización de resultados de HbA1C en España. Av Diabetol 2009; 25: 35-7, y el artículo que con respecto al ADAG se hace en el último Diabetes voice – Kuenen et al) que ir primero a los documentos originales. Compruebo los años y uno es del 2007 y el otro del 2008. Lógicamente al ser posterior al Consenso no podía avalar tal media. No obstante, si lees el último párrafo de este último documento que te señalo lo explica tal cual como lo escribo. Con todo, creo que todo lo demás es cierto, y el tema es que a partir del Symposium de noviembre se siguen las recomendaciones internacionales con respecto a la HbA1c, si bien se admite que faltan evidencias para incluir a la glucosa media estimada (eAG) junto a la glucemia y la HbA1c.
Muchas gracias por tu puntualización.

Un abrazo.
mateu

Anónimo dijo...

hola a todos: aunquen o soy un experto en el tema os doy mi opinión y a ver si charo y mateu, que si que lo son, nos lo aclararn. Yo creo que no hay que confundir la utilidad de la HbA1c (indudable, se mida con el kit que se mida...) con la de la glucosa media estimada que encuentro un ejercicio de futilidad pues con la HbA1c tenemos suficiente. Otra cosa es que los laboratorios nos den los nuevos valores IFCC,otra futilidad innecesaria para nosotros, aunque imprescindible para valorar la variabilidad de su kit (la determinación es carísima. En cambio lo que yo considero grave es que se sigan utilizando en casi la mitad de laboratorios de nuestro país las unidades japonesas (las del kit de menarini)en vez del normalizado del DCCT (americano). Así resulta que algunos centros tienen todos los pacientes muy bien controlados (según me comento Vázquez casi la mitad de los laboratorios usan el kit menarini y las unidades japonesas dan valores 1,5 puntos más bajos que las americanas del DCCT) y los demás quedamos como atrapados en la "inercia clínica". En fin, que ya me direis si estoy equivocado o no....un saludo a todos. manel mata

Anónimo dijo...

Hola chicos, Javier Díez Dixit:
Nosotros llevamos ya unos añs con la estandarizacion dcct y nos llevamos algún sofocón con la elevación del punto y medio de glicada, pero se superó. respecto a la glucemia media cuando la presentaron en Roma, no le vi la gracia, en cuanto a aplicabilidad clínica inmediata con el paciente delante para tomar decisionesAl fin si esta bien calibrada la glicada, la media es un dato redundante. ¿o no?,
supertacañones iluminadnos.

Mateu Seguí Díaz dijo...

Yo entiendo que la idea del ADAG es buena, si la HbA1c
se expresa como una proporción de glucohemoglobina,
y la glucemia la expresamos en milígramos, no es
lógico intentar que ambas tengan las mismas
unidades, cuando asumimos que una se correlacinaría con
la otra
La confrontación de sistemas entre la IFCC y la NGSP y
distintas unidades creo que se ha saldado con una medida salomónica,
tal vez práctica, pero poco lógica, y muy probablemente
influída por intereses comerciales. Lo normal sería que
quedase una sola de las dos.


Y concluye el ADAG:

A recently published consensus guideline has endorsed
reporting A1C values along with
the calculated eAG level, assuming that
the results of the ADAG were acceptable
(25).

Que la versión española del Diabetes Care traduce por:

"Una recomendación del consenso publicada
recientemente, asumiendo como aceptables los
resultados del ADAG, aprobó informar los
valores del A1C junto el de GPe calculado (25)"

Refiriéndose al consenso al respecto del 2007

¿creeis que la traducción dice lo mismo?

un abrazo a todos

mateu seguí

Anónimo dijo...

Efectivamente Mateu, creo que la traducción no dice lo mismo. A veces, el cambiar el orden entre comas juega esas malas pasadas en nuestro idioma. De ahí la importancia de lo que decías anteriormente en cuanto a ir a las fuentes.
Por otro lado, y contestando un poco a Manel, hasta donde yo sé de lo que he leído, lo de cambiar las unidades (aparte que pueda ser un tema comercial o no), pienso que más bien aquí las sociedades de bioquímica clínica han trabajado durante años para establecer unas unidades de medida fiables para todo el mundo, que son los mmol, consiguiendo un método standarizado mundialmente (Algo así como en su día pasó con el INR) y es natural que indiquen que esa es la medida correcta. Sin embargo,y dado la generalización de las unidades del porcentaje que se venían utilizando en la clínica, han tenido a bien trabajar en una ecuación que relacionase de forma fiable las dos cifras. Tras años de trabajo, se ha dado con ello y es así como han llegado al consenso internacional. Lo que se mide son los mmol/mol y, para facilitar la comprensión a que estábamos acostumbrados, las máquinas calculan el porcentaje en unidades DCCT (NGSD)y nos lo ofrecen también. Creo que esto es bueno para todos y lo que no es de recibo es que algunos laboratorios sigan dormidos en los laureles y no normalicen sus máquinas al nuevo método. El mío lo daba en unidades japonesas hasta hace 2 meses, adaptándose por fin al consenso. Espero que no tarden mucho el resto de laboratorios del país.
Por cierto, la fórmula que recomendábamos utilizar para la conversión de las unidades en la guía GEDAPS no era válida en este caso. Yo he estado años "engañando" al personal en todos mis cursos.
Charo Iglesias.

Pepe Escribano dijo...

Hola amigos:
Me encanta que Mateu haya sacado este tema a relucir, llevo más de un año revisandolo y cuando hago comentarios me miran con caras raras.
Primero, el método IFCC como ya se ha dicho, caro y complicado, solo valido para calibrar aparatos, ya existe un acuerdo con las marcas fabricantes de aparatos para instaurarlo en 2010.
Segundo, método NGSP/DCCT valido para estandarización con apoyo de la ADA y la mágica cifra del 7%, muy necesario, en mi comarca dos hospitales comarcales uno con NGSP, el nuestro, y el otro con JDS, el de ellos es el bueno porque allí están los endocrinos y además tiene “valores más bajos”, y no se enteran del tema.
Tercero, el Consenso Mundial solo le pedía al estudio ADAG que cumpliera un criterio de variabilidad de los resultados inferior al 15% que parece que lo cumplió, pero hasta el mismo Nathan nos comentó en Canarias que no entendía porque le habían llovido las criticas al estudio.
Cuarto, la ADA ya lo ha adoptado en sus recomendaciones de 2009 sustituyendo a la tabla anterior del DCCT y además ha puesto una calculadora dentro de su pagina web.
Quinto, en Marzo salio la versión del Reino Unido del consenso y en Noviembre la versión española, ambas no incluyen en los informes los valores ADAG porque no esta bien validados, sobretodo en algunas poblaciones, como ya habéis comentado, pero os aconsejo que lo probéis en consulta, yo me he hecho un grafico y lo manejo para comprobar los resultados de los analisisy para explicarle a algunos pacientes sus valores de glucemia media y no los de HbA1c, que no los entienden.
No me extiendo más que me apasiona el tema, solo deciros que tengo bibliografía y datos a vuestra disposición. Dos paginas web a visitar para interesados: ngsp.org y ifcchba1c.net
También comentar que todo esto ha llevado a que se este estudiando el cambio de criterios diagnósticos de Diabetes para incluir a la HbA1c.
Saludos. Pepe Escribano
Cádiz

Mateu Seguí Díaz dijo...

Mi impresión final de todo lo dicho es que queda claro que se necesita una estandarización de las unidades de la Hba1C, que apriori las más recomendable
sería aquellas en el que estan realizados los principales estudios internacionales
(DCCT,NGSP, %), no obstante la realidad se impone y por ello era necesario consensuar una fórmula que las relacionara, tal como bien indica Charo.

Otra cosa, tal como indica, Pepe Escribano , es si se admite a la HbA1c como equivalente de la glucemia tal como indica el
al estudio ADAG, que no lo validan ni nuestro consenso ni el Inglés.
Y con todo no me queda despejada la duda de si estos consensos siguen o no los deseos del consenso mundial, pues este estudio aún no se había
publicado pero según indica Pepe cumplía con los requisitos por este exigidos. De modo que no tengo claro si modificar el texto de partida de esta discusión, pues ambas afirmaciones a medida que voy leyendo no me parecen
descabelladas. Lo único puntualizar el orden cronológico de los acontecimientos que puede inducir a error.
¿Estais seguros que opinan todos los consensos el mismo modo?.

Cambios que propondría en la redacción:

"En este sentido el consenso mundial de las sociedades EASD, ADA y IDF, y la IFCC, acordaron
avalar estos resultados (publicados posteriormente a este documento) respaldando de alguna
manera la utilización de los valores de Promedio Estimado de Glucosa -eAG- determinados a partir de la HbA1c, y confirmó el método propuesto por la IFCC.
Si bien es cierto, que convinieron todas estas sociedades en emitir los resultado de la HbA1c a la vez en unidades relacionadas con el DCCT (%, NGSP) y con unidades IFCC (mmol/mol)."


“Con todo, estas sociedades, visto los resultados del ADAG, no coinciden con el Consenso Internacional en utilizar la eAG, pues consideran que este estudio no proporciona suficiente evidencias para su aplicación mientras no se complete con otras poblaciones (pediátricas, personas
mayores, etnias distintas, gestantes…)”

Gracias a todos.

Charo Iglesias dijo...

Entiendo, Mateu que estés hecho un lío. Yo creo que cuanto más leemos nos confundimos más, pero pienso que siempre es bueno el que surgan dudas para ver que no todo está tan claro como a veces pensamos.
Al volver a leer tu último comentario, pienso que en la primera parte, creo que expresas la realidad de los acontecimientos, pero quizás la redacción es algo confusa para los que no estén muy puestos en el tema (quizás se aclare añadiendo fechas como propones).
En la segunda parte yo quitaría lo de "no coinciden con el consenso internacional", porque me chirría un poco como te decía al principio al parecer que se contradicen. Pienso más bien que las sociedades coinciden en valorar los resultados de dicho estudio ADAG como positivos, si bien piensan que no se deben "generalizar" para todas las poblaciones por el momento. De ahí que se acuerde que no se deban dar los resultados transformados desde el laboratorio hasta no confirmarse en otras poblaciones.
Otra cosa es que a nosotros nos sirva en la clínica como bien dice Pepe Escribano para explicárselo al paciente en cifras que entiende mejor, pero en ese caso deberíamos usarlo sólo en pacientes similares a los que se examinaron en el ADAG (poblaciones bien controladas)o conociendo las limitaciones de la transformación de las unidades. Es decir, podemos usar la palabra, pero otra cosa es lo escrito en un resultado de laboratorio, que es lo que ellos, de momento, limitan.
En cuanto a lo de otras sociedades, ya os he enviado en el correo el documento de la Tayside británica, que opina lo mismo.