Control intensivo de la presión arterial en pacientes con DM2 ¿Hasta dónde bajar?

Comentario del Dr. Manuel Ruiz Quintero (@maruizquintero)

La presión arterial sistólica (PAS) elevada es la afección coexistente más común en pacientes con DM, aumentando su riesgo de ECV y constituye el factor de riesgo más modificable de enfermedad cardiovascular en estos pacientes. La reducción de la presión arterial (PA) tiene beneficios inequívocos en cuanto a la disminución del riesgo de ECV, las guías clínicas actuales recomiendan disminuir la PA en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2); sin embargo, no están claros los objetivos efectivos de reducción de la PAS en esta población.

En el ensayo “Acción para el Control del Riesgo Cardiovascular en la Presión Arterial Diabética“ (ACCORD BP - Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure-), en 4733 personas con DM2, que comparaba la terapia intensiva, objetivo de PAS <120 mmHg frente a un objetivo de PAS <140 mmHg, no demostró un beneficio en la ECV (infarto de miocardio -IAM- no mortal, accidente cerebrovascular -ACV- no mortal o muerte por causas cardiovasculares -MCV-) al alcanzar una PAS <120 mmHg; probablemente por una potencia estadística insuficiente para la tasa de eventos observada. Aunque el riesgo de ACV sí fue menor con la terapia intensiva que con la terapia estándar, la incidencia de eventos adversos, como hipotensión, síncope, bradicardia, arritmia, hipopotasemia e insuficiencia renal, fue mayor con la terapia intensiva. Pero análisis post hoc del ensayo ACCORD BP pusieron en duda la percepción de que el control intensivo de la PA no mostrara ningún beneficio y fuera potencialmente perjudicial en personas con DM2. (Sigue leyendo...)

Diferencias por sexo en la Hipertensión Arterial

Diferencias por sexo en la Hipertensión Arterial 

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Aunque en ocasiones los términos sexo y género suelen usarse como sinónimos, hoy hablaremos de las diferencias entre mujeres y hombres, en la hipertensión arterial (HTA). Además, las diferencias en la prevalencia de la HTA se ha relacionado con el origen étnico, las comorbilidades, el nivel socioeconómico, la educación y la contaminación ambiental (contribuye al estrés oxidativo, inflamación sistémica y disfunción vascular).

Presentamos un documento de consenso, colaborativo entre diferentes sociedades científicas acerca del conocimiento actual sobre los mecanismos fisiopatológicos de la HTA, el daño orgánico asociado, la enfermedad cardiovascular (ECV) y el manejo de la HTA. 

-Evolución de la presión arterial (PA) a lo largo de la vida.

Las diferencias de patrones de PA son evidentes desde los primeros años de vida y cambian a lo largo del curso de la vida. La presión arterial sistólica (PAS) es 10 mmHg más alta en los hombres en comparación con las mujeres a la edad de 18 años, diferencia que aumenta ligeramente con el tiempo hasta los 30 años. A partir de los 16 años, la presión arterial diastólica (PAD) disminuye en ambos sexos, pero más rápido en los hombres.
Desde el final de la adolescencia, los hombres tienen niveles más altos y pendientes más pronunciadas de PAS y PAD que las mujeres hasta la mitad de la vida, momento en el cual hay un cruce, y las mujeres tienen un aumento más pronunciado de la PA a partir de la sexta década de la vida. Es conocida la diversidad en el desarrollo de la PA durante la transición a la menopausia.

En la regulación de la función vascular y la PA, las mujeres tienen una mayor activación del sistema nervioso simpático con la edad. Los estrógenos endógenos se asocian con una PA más baja en la premenopausia y la progesterona es un potente antagonista de la aldosterona. La testosterona es pro-hipertensiva, y los andrógenos aumentan la PA al activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

Se han identificado diferentes factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) específicos por sexo. En la mujer postmenopáusica es más común la obesidad, y en general la mujer tiene complicaciones relacionadas con el embarazo, el síndrome del ovario poliquístico y las enfermedades autoinmunes.  En los hombres, la disfunción eréctil, el tabaco, la diabetes tipo 2 (DM2), la apnea obstructiva del sueño (SAOS) y la alopecia androgénica se asocian con un mayor riesgo de HTA y de enfermedad cardiovascular (ECV). La deficiencia de estrógeno o un aumento relativo de la testosterona promueve resistencia a la insulina (INS) y un perfil lipídico pro-aterogénico.
La HTA provoca cambios estructurales y funcionales en el corazón, la denominada cardiopatía hipertensiva. El corazón es normalmente más pequeño en las mujeres que en los hombres a partir de la pubertad. Por lo tanto, las directrices actuales recomiendan valores umbrales específicos de la ecocardiografía por sexos.
En líneas generales, en la mujer es más frecuente la hipertrofia ventricular izquierda, la estenosis valvular aórtica, la dilatación de la aurícula izquierda,  existe mayor rigidez vascular (lo que contribuye a su mayor riesgo de fibrilación auricular –FA- y accidente cerebrovascular -AVC), y mayor prevalencia de insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección preservada (ICFEP). En el hombre, mayor calcificación arterial, dilatación del ventrículo izquierdo y desarrollan con mayor frecuencia infarto (IAM)  y IC con fracción de eyección reducida (ICFER).

El informe del estudio Global Burden of Disease de 2019 confirmó que la PAS elevada era el FRCV más importante de mortalidad en las mujeres y solo superado por el tabaquismo en los hombres. La HTA es el factor de riesgo más importante de IAM, deterioro cognitivo y demencia.
Con respecto al cumplimiento terapéutico, cabe destacar que las mujeres tienen mayor conciencia de enfermedad y los varones mayores presentan mayor adherencia al tratamiento y mejor control de la PA. 

La base de datos de Estocolmo que incluye prescripciones a 292.428 sujetos, la mitad sin Diabetes (DM) ni ECV, reflejó una menor prescripción de fármacos en las mujeres en comparación a los hombres. En las mujeres predomina el uso de diuréticos, Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECA) y los beta bloqueantes (BB). El tratamiento con IECA y los Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina 2 (ARA2) fue más común en hombres que en mujeres con IC o DM.

Un metaanálisis (Turbull et al.) que incluye un total de 103.268 hombres y 87.349 mujeres,encontró reducciones comparables en la PA y la incidencia de eventos CV en ambos sexos para tratamientos basados en IECA, ARA2, bloqueadores de los canales del calcio (BCC), diuréticos o BB.

La investigación futura debe centrarse en las causas subyacentes de estas diferencias, incluidos los factores relacionados con el paciente, los factores sociodemográficos y los factores relacionados con los medicamentos para brindar asesoramiento específico por sexo para la optimización de los antihipertensivos, optimizar el tratamiento y mejorar la adherencia del paciente.

Gerdts E, Sudano I, Brouwers S, Borghi C, Bruno RM, Ceconi C, Cornelissen V, Diévart F, Ferrini M, Kahan T, Løchen ML, Maas AHEM, Mahfoud F, Mihailidou AS, Moholdt T, Parati G, de Simone G. Sex differences in arterial hypertension. EurHeart J. 2022 Sep 22:ehac470. doi: 10.1093/eurheartj/ehac470. Epubahead of print. PMID: 36136303.

Wallentin F, Wettermark B, Kahan T. Drug treatment of hypertension in Sweden in relation to sex, age, and comorbidity. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 Jan;20(1):106-114. doi: 10.1111/jch.13149. Epub 2017 Dec 8. PMID: 29220556; PMCID: PMC8031007.

Turnbull F, Woodward M, Neal B, Barzi F, Ninomiya T, Chalmers J, Perkovic V, Li N, MacMahon S; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Do men and women respond differently to blood pressure-lowering treatment? Results of prospectively designado verviews of randomized trials. EurHeart J. 2008 Nov;29(21):2669-80. doi: 10.1093/eurheartj/ehn427. Epub 2008 Oct 13. PMID: 18852183.

Efecto combinado de la rosuvastatina con antihipertensivos en la prevención del ICTUS

Efecto combinado de la rosuvastatina con antihipertensivos en la prevención del ICTUS

A veces hay artículos que nos sorprende sus conclusiones, y lo hacen por que éstas están en contra de las ideas que uno tiene. Unas ideas fundamentadas en evidencias anteriores y recomendaciones hechas a partir de las mismas por las Guías de Práctica Clínica (GPC).

Una de estas ideas afianzadas desde siempre es que el control de la presión arterial (PA), el control de la hipertensión arterial (HTA) reduce el riesgo de accidente vásculocerebral (AVC) en pacientes sin eventos cardiovasculares (EvCV) previos, es decir en prevención primaria. Y,  2ª idea, que las estatinas serían más efectivas en la prevención de la cardiopatía isquémica, incluso en prevención primaria, que en el AVC, en el que  su uso pudieran dar resultados encontrados.
También que en términos absolutos el número necesario para tratar (NNT) para prevenir un EvCV es siempre mayor en prevención primaria que en secundaria, de modo que en dicha situación los fármacos que se utilicen necesiten demostrar su eficacia y seguridad en amplias poblaciones a la hora de establecer recomendaciones.

El estudio HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation–3) evalúa la reducción de la PA y la utilicación de estatinas, así como su combinación, en la prevención primaria y secundaria de EvCV en 12.705 individuos sin enfermedad cardiovascular (ECV) previa utilizando fármacos que han demostrado su perfil de seguridad y eficacia en prevención primaria. En éste se utilizó una terapia antihipertensiva junto con estatinas en la reducción de EvCV. Los resultados del HOPE-3 en infarto agudo de miocardio (IAM), AVC y mortalidad CV (MCV) ya han sido publicados previamente.

Según estos publicados en el 2016 el tratamiento con rosuvastatina a dosis de 10 mg por día reduce el riesgo de EvCV frente a placebo de una  manera significativa en población con un riesgo cardiovascular (RCV) intermedio y sin ECV previo. Y la terapia con candesartan a dosis de 16 mg día junto con hidroxiclorotiacida a dosis de 12,5 mg por día no se asociaría a menores tasas de EvCV que placebo en el mismo perfil de individuos.
Esta entrega sería un análisis secundario del mismo predefiniendo los resultados sobre el AVC, según los subtipos de éste, los predictores independiente, efectos sobre subgrupos y las reducciones absolutas del riesgo.

Se trató por tanto de un estudio con diseño factorial 2x2 en 12.705 individuos de 21 países con factores de RCV (FRCV) sin ECV aleatorizados a recibir candesartan 16 mg más hidroxiclorotiacida 12,5 mg frente a placebo y rosuvastatina 10 mg diariamente frente a placebo y su efecto sobre los diferentes subtipos de de AVC.
Los pacientes incluidos tenían más de 66 años y el 46% eran mujeres durante un seguimiento de 5,6 años. La  PA basal era de 138/82 mm Hg que fue reducida en 6,0/3,0 mmHg y la LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol) de 3,3 mmol/l que se redujo en 0,9 mmol/l tras el tratamiento.

En dicho período temporal se produjeron 169 AVC, de los cuales 117 fueron isquémicos, 29 hemorrágicos, y 23 sin determinar.
Lo que sorprendió es que la reducción de la PA no se tradujo de manera significativa en una reducción del AVC, tasa aleatoria de riesgo (hazard ratio -HR-)  0,80 (IC 95% 0,59–1,08), el AVC isquémico HR 0,80 (IC 95% 0,55–1,15), el AVC hemorrágico HR, 0,71 (IC 95% 0,34–1,48) o aquellos AVC de origen indeterminado HR 0,92 (IC 95% 0,41–2,08). 

La rosuvastatina por su parte, redujo de manera significativa el AVC HR 0,70 (IC 95% 0,52–0,95), el AVC isquémico HR 0,53 (IC 95%  0,37–0,78), pero no afectó de manera significativa al AVC hemorrágico (lo que es una buena noticia) HR 1,22 (IC 95% 0,59–2,54) ni a los AVC de origen indeterminado HR 1,29 (IC 95% 0,57–2,95).

Sin embargo, lo verdaderamente novedoso es que la combinación de ambas intervenciones frente al placebo redujo de manera sustancial y significativa el AVC HR 0,56 (IC 95% 0,36–0,87) y los AVC isquémicos HR 0,41 (IC 95% 0,23–0,72).

Concluyen que en individuos con un RCV intermedio sin EvCV previos o ECV la rosuvastatina a dosis de 10 mg día reduce significativamente el AVC hasta en un 30%. Ahora bien, la combinación de esta con un tratamiento antihipertensivo compuesto por candesartan 16 mg más hidroxiclorotiacida 12,5 mg es capaz de reducir el riesgo de AVC isquémico por encima del 44%. 

En números absolutos se necesitarían tratar con esta combinación a 108 personas con un RCV intermedio durante 5,6 años para evitar un caso de AVC.

En contexto, un metaanálisis al respecto, como el de Mihaylova B  et al  sobre 27 estudios con estatinas (135.000) incluyendo individuos con ECV (prevención secundaria)  y aquellos sin ECV (primaria) demostró como por cada 1 mmol/l de reducción del LDL-c el riesgo de AVC se reducía un 21% (IC 95% 0,77–0,81), en el HOPE-3 por cada reducción de 0,9 mmol/l con rosuvastatina se reducía el riesgo de AVC en un 30%, y sin efectos sobre los AVC hemorrágicos.

Artículo accesible libremente desde medscape.

Jackie Bosch, Eva M Lonn, Gilles R Dagenais, Peggy Gao, Patricio Lopez-Jaramillo, Jun Zhu, et al Antihypertensives and Statin Therapy for Primary Stroke Prevention: A Secondary Analysis of the HOPE-3 Trial. Stroke . 2021 Aug;52(8):2494-2501. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030790. Epub 2021 May 14. PMID: 33985364 DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.030790

Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, Liu L, Pais P, Diaz R, Xavier D, Sliwa K, Dans A, et al; HOPE-3 Investigators. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016;374:2009–2020. doi: 10.1056/NEJMoa1600175

Yusuf S, Bosch J, Dagenais G, Zhu J, Xavier D, Liu L, Pais P, López-Jaramillo P, Leiter LA, Dans A, et al; HOPE-3 Investigators. Cholesterol lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016;374:2021–2031. doi: 10.1056/NEJMoa1600176

Yusuf S, Lonn E, Pais P, Bosch J, López-Jaramillo P, Zhu J, Xavier D, Avezum A, Leiter LA, Piegas LS, et al; HOPE-3 Investigators. Blood-pressure and cholesterol lowering in persons without cardiovascular disease. N Engl J Med. 2016;374:2032–2043. doi: 10.1056/NEJMoa1600177

Lonn E, Bosch J, Pogue J, Avezum A, Chazova I, Dans A, Diaz R, Fodor GJ, Held C, Jansky P, et al; HOPE-3 Investigators. Novel approaches in primary cardiovascular disease prevention: the HOPE-3 trial rationale, design, and participants' baseline characteristics. Can J Cardiol. 2016;32:311–318. doi: 10.1016/j.cjca.2015.07.001

Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH, Voysey M, Gray A, Collins R, Baigent C; Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet. 2012;380:581–590. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60367-5

¿Reduce el control de la presión arterial el riesgo de demencia?

¿Reduce el control de la presión arterial el riesgo de demencia?

Hemos visto en el paciente con diabetes (DM) la relación entre la HbA1c, el control glucémico, los niveles de vitamina B12, e incluso de la metformina (MET) con la alteración cognitiva del paciente anciano y al final la demencia. De la hipertensión arterial (HTA), no hemos hablado, pero existen evidencias de que también tiene alguna relación. 

Se ha demostrado que la HTA en la edad media influiría en el desarrollo de las alteraciones cognitivas mínimas y de la demencia, y existen evidencias de que el tratamiento con antihipertensivos reduce el riesgo de estas alteraciones neurológicas, sin embargo las conclusiones no son concluyentes.

Del estudio  SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ya hablamos, sin embargo existe un subestudio el Systolic Blood Pressure Intervention Trial Memory and Cognition in Decreased Hypertension (SPRINT MIND)  que mostró un menor riesgo de alteración cognitiva mínima en el grupo individuos que se encontraban en el grupo de tratamiento intensivo de la HTA. Algo que se había demostrado en el clásico  Heart Outcomes Prevention Evaluation-3 (HOPE-3).

Al parecer la angiotensina II (ANGII) podría estar implicada en el metabolismo cerebral,  lo que daría una pista sobre el hecho de que los bloqueadores de los receptores de la  ANGII  podrían prevenir el deterioro cognitivo. En este sentido, un estudio de Soto et al, sobre una cohorte prospectiva de ancianos con enfermedad de Alzheimer (EA) leve o moderada (n=616) de forma multicéntrica en Francia. Evaluados mediante el  Mini-Mental State Examination (MMSE)  se encontró que subgrupo de 118 pacientes (19,2%) que utilizaban los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) de manera continua o intermitente frente a los que no lo utilizan (498 -80,8%-) existía una diferencia en el declinar cognitivo durante los 4 años del estudio según el MMSE fue de 7,5 ± 0,9 frente a  9,7 ± 0,4; P = 0.03. Y en el estudio de Li et al en pacientes mayores de 65 años (n= 819.491)  durante 4 años mostró como los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) se asociaban con un 19% menor riesgo de desarrollo de EA o demencia frente a IECA (lisinopril); y de un 16% menor  frente a otros fármacos antihipertensivos para EA y un 24% para demencia.

Hoy traemos una revisión sistemática con metaanálisis utilizando el sistema de  “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” que estudia precisamente este tema, y el protocolo fue registrado en  PROSPERO.

Así el objetivo planteado fue el de determinar la asociación entre la reducción de la presión arterial (PA), la alteración cognitiva y la demencia. Y un objetivo secundario que evaluara los cambios en la puntuación de test cognitivos como el MMSE. 
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como PubMed, EMBASE, y CENTRAL de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados hasta final de diciembre del 2019 que evaluaran la asociación entre la PA y los resultados cognitivos. El grupo control debería ser con placebo u otros fármacos antihipertensivos alternativos u objetivos de PA superiores.

De los estudios identificados (más de 1000 pacientes y con una duración mayor a un año) 14 cumplieron los criterios de inclusión (96.158 individuos) de los cuales 12 informaron de la demencia incidente, o de ésta y alteración cognitiva (3), que fueron incluidos en el metaanálisis. Dentro de los estudios incluidos se encontraban el SPRINT MIND  y el HOPE-3.

La edad media de los pacientes fue de 69 (desviación estándar –DE- 5,4) años y el 42,2% eran mujeres. La PA sistólica (PAS) media al inicio fue de 154 (14,9) mmHg y la PA diastólica (PAD)  de 83,3 (9,9) mmHg. La duración media del seguimiento fue de 49,2 meses.

Según este análisis la reducción de la PA mediante fármacos antihipertensivos en comparación con controles estuvo asociada significativamente con una reducción del riesgo de demencia o de alteración cognitiva mínima (12 ECA, o 92135 individuos), 7 frente al 7,5% de los pacientes sobre una seguimiento medio de 4,1 años, siendo el riesgo en forma de odds ratio (OR) del 0,93 (IC 95% 0,88-0,98]. La reducción absoluta del riesgo fue del 0,39% (IC 95% 0,09-0,68%, I2 = 0,0%).

 En el declinar cognitivo (8 ECA), fue de  20,2 frente a 21,1% de los participantes en un seguimiento medio de 4,1 años, siendo el OR de 0,93 (IC 95% 0,88-0,99]. La reducción absoluta del riesgo fue 0,71% (IC 95% 0,19-1,2%; I2 = 36,1%).

Sin embargo la PA no estuvo asociada significativamente con cambios en la puntuación de los test cognitivos.

Concluyen que según este metaanálisis, el mayor realizado hasta el momento sobre esta cuestión,  la reducción de la PA mediante fármacos antihipertensivos frente a controles estaría significativamente asociada con un menor riesgo (de un 7%)  de demencia incidente y de alteraciones cognitivas.

Diarmaid Hughes, Conor Judge , Robert Murphy, Elaine Loughlin, Maria Costello, William Whiteley, et al. Association of Blood Pressure Lowering With Incident Dementia or Cognitive Impairment: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA . 2020 May 19;323(19):1934-1944. doi: 10.1001/jama.2020.4249.

SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group, Williamson JD, Pajewski NM, Auchus AP, Bryan RN, Chelune G, Cheung AK6, et al.  Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia: A Randomized Clinical Trial.  JAMA. 2019 Feb 12;321(6):553-561. doi: 10.1001/jama.2018.21442.

Li NC, Lee A, Whitmer RA, Kivipelto M, Lawler E, Kazis LE, Wolozin B.Use of angiotensin receptor blockers and risk of dementia in a predominantly male population: prospective cohort analysis. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5465. doi: 10.1136/bmj.b5465.

Soto ME, van Kan GA, Nourhashemi F, Gillette-Guyonnet S, Cesari M, Cantet C, Rolland Y, Vellas B.Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Alzheimer's Disease Progression in Older Adults: Results from the Réseau sur la Maladie d'Alzheimer Français Cohort. J Am Geriatr Soc. 2013 Sep;61(9):1482-8. doi: 10.1111/jgs.12415. Epub 2013 Sep 3.

La inercia terapéutica y la triple combinación de fármacos antihipertensivos

La inercia terapéutica y la triple combinación de antihipertensivos

Hoy comentamos un trabajo, un post-hoc del estudio Triple Pill vs Usual Care Management
for Patients With Mild-to-Moderate Hypertension (TRIUMPH)  sobre fármacos antihipertensivos, las presentaciones con varias dosis de fármacos y la inercia terapéutica (IT) o inercia clínica  (ICL) y la falta de adherencia (FAH) al tratamiento. La IT sería el falta de inicio o de intensificación del 
del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos fijados según los estándares por las Guías de Práctica Clínica (GPC). Distinto de la ICL inversa, que es cuando no se ponen los medios para reducir el tratamiento en los casos que  no son necesarios.
Las causas de la ICL, como hemos visto, son variadas y no dependen enteramente de los profesionales, pudiéndose darse por causas del paciente o de la misma organización sanitaria. En este sentido, existen las causas económicas como la dificultad de disponer de los fármacos por su coste, las del sistema sanitario con dificultad de acceso a los servicios sanitarios en áreas deprimidas,  la misma  FAH…como motivos que impiden alcanzar los objetivos tensionales.
En el tema del tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) y sobretodo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV), como son los pacientes con diabetes (DM) la utilización de tres fármacos antihipertensivos para llegar a alcanzar los objetivos tensionales es bastante corriente.
La presentaciones en dosis fijas de fármacos (CDF) son frecuentes tanto en antidiabéticos como en antihipertensivos, sin embargo, que contengan 3 fármacos es más infrecuente. La utilización de estas presentaciones se ha demostrado mejorar la adherencia terapéutica y con ello reducir la ICL.
Estudios con doble terapia como el  Simplified Treatment Intervention to Control Hypertension (STITCH) han demostrado que a los 6 meses aumenta la proporción de pacientes que alcanzan los objetivos en un tiempo determinado pero muestran datos sobre la ICL entre ambos grupos.
El PRESCAP realizado por médicos españoles sobre 12 961 pacientes mostró como la percepción de los médicos sobre un buen control en pacientes con HTA descontrolada utilizando multiples fármacos eran dos variables fuertemente asociadas con la ICL.
El objetivo de este post-hoc es investigar la asociación de una triple terapia antihipertensiva con CDF y la ICL al tiempo que la descripción de los patrones tensionales entre aquellos con CDF y los que utilizan un tratamiento convencional en individuos con HTA en rango leve-moderado.
El TRIUMPH fue un estudio realizado en 700 pacientes con HTA en estadio leve-moderado, presión arterial sistólica (PAS) mayor de 140 mmHg y/ diastólica (PAD) superior a 90 mmHg; o  una PAS superior a 130 mmHg o una PAD superior a 80 mmHg en pacientes con DM o con enfermedad renal crónica (ERC), aleatorizados 319 a una dosis de CDF de tres fármacos con la mitad de la dosis estándar (terlmisartan 20 mg, amlodipino 2,5 mg y clortalidona 12,5 mg) o un tratamiento  habitual y los otros 351 a un tratamiento antihipertensivo habitual. La PA fue registrada 
a la sexta, doceava semana y a los 6 meses, cuando finalizó el estudio. En el grupo de la CDF se dispuso de una combinación a dosis plenas (telmisartan 40mg, amlodipino 5 mg,  clortalidona 25 mg) en el caso de utilizarlo para ajustar la dosis. 
Los objetivos tensionales fueron alcanzar PAS inferiores a 140 mmHg y PAD inferior a 90 mmHg en personas sin morbilidad y menores a 130 mmHg y 80 mmHg en aquellos con DM o con ERC.
Los fármacos fueron administrados sin coste alguno para el paciente, habida cuenta que se realizó en 11 hospitales urbanos de Sri Lanka entre febrero del 2016 y mayo del 2017 (análisis a final del 2019).
La ICL se definió como la falta de intensificación del tratamiento a pesar de no alcanzar los objetivos tensionales. La intensificación se hizo añadiendo o cambiando algún otro fármaco antihipertensivo o incrementando la dosis de los prescritos.
De los 700 incluidos el 57,6% eran mujeres y la edad media fue de 56 (±11) años: Entre los pacientes que no alcanzaron los objetivos de PA la ICL fue más común tanto en la semana 6º (92 de
106 -86,8%- frente a 124 de 194 -63,9%-; p inferior a 0,001) como en la semana 12º (81 de 90 -90%-  frente a  116 de 179 -64,8%-; p inferior a 0,001)  en el grupo de una dosis de CDF de tres fármacos en comparación con el grupo de tratamiento convencional. Sin embargo, al final del estudio, a los seis meses 221 de los 318 del grupo de grupo de una dosis de CDF (69,5%) frente a 182 de 329 del grupo convencional (55,3%) alcanzaron los objetivos de PA.
En cuanto a la intensificación terapéutica aquellos del grupo de una dosis de CDF de tres fármacos tuvo un incremento en la potencia terapéutica mayor que el convencional, al inicio, incremento de la desviación estándar (DE) de 15 (6) mmHg frente a 10 (5) mmHg (p inferior a 0,001),  desapareciendo estas diferencias a la semana 6ª y 12ª. 
En este seguimiento se destacaron 23 frente a 54 tratamientos únicos por 100 pacientes tratados en una dosis de CDF de tres fármacos frente al grupo convencional (p inferior a 0,001).
Según este estudio una dosis de CDF de tres fármacos antihipertensivos estuvo asociado a mayor ICL que el tratamiento convencional probablemente, apuntan, a que la PAS de dicho grupo era inferior al inicio –predictor de posterior intensificación- y de que existe una cierta reticencia por parte de los médicos a aumentar la dosis de los tres fármacos al unísono; sin embargo, por el contrario, mejoró las pautas de prescripción y las tasas de control de la  PA  a los 6 meses frente al tratamiento convencional.
La población utilizada (bajo nivel socioeconómico), solo cuatro visitas de  control  y que el tratamiento no tuviera ningún coste influyó de alguna manera en los resultados.  La falta de estandarización de las medidas de PA con  la MAPA (Monitorización ambulatoria de la PA) o la AMPA (Automedida domiciliaria de la PA)  también le restan valor.

Nelson Wang , Abdul Salam , Ruth Webster , Asita de Silva , Rama Guggilla , Sandrine Stepien , et al, TRIUMPH Study Group Association of Low-Dose Triple Combination Therapy With Therapeutic Inertia and Prescribing Patterns in Patients With Hypertension: A Secondary Analysis of the TRIUMPH Trial. JAMA Cardiol. 2020 Jul 22. doi: 10.1001/jamacardio.2020.2739. Online ahead of print.

Khunti S, Khunti K, Seidu S. Therapeutic inertia in type 2 diabetes: prevalence, causes, consequences and methods to overcome inertia. Ther Adv Endocrinol Metab. 2019 May 3;10:2042018819844694. doi: 10.1177/2042018819844694. eCollection 2019.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, et al. Therapeutic inertia in patients treated with two
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Feldman RD, Zou GY, Vandervoort MK, Wong CJ, Nelson SA, Feagan BG. A simplified approach to the treatment of uncomplicated hypertension: a cluster randomized, controlled trial. Hypertension. 2009;53(4):646-653

Alonso Moreno FJ, Llisterri Caro JL, Rodríguez Roca GC, et al. Medical conduct in primary care as
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Todos los fármacos antihipertensivos serían semejantes a nivel cardiovascular

Todos los fármacos antihipertensivos serían semejantes a nivel cardiovascular

Muchas Guías de Práctica Clínica (GPC) no distinguen entre fármacos antihipertensivos a la hora de su prescripción más que en ciertas situaciones relacionadas con la comorbilidad (coronariopatías, diabetes -DM-..), la raza (negra)… habida cuenta que los resultados a nivel cardiovascular -CV- no son muy distintos. Y es que el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) tiene como objetivo principal la prevención de los eventos cardiovasculares (EvCV) y con ello de la mortalidad cardiovascular (MCV).
Los metaanálisis hasta el momento han utilizado comparaciones de dos fármacos, cada vez, por pares lo que los hace poco operativos cuando existen muchos medicamentos distintos. Uno solo, el de Psaty BM et al (JAMA 2003) comparó la efectividad en la prevención de los EvCV en forma de red pero está publicado hace más de 17 años por lo que existen fármacos que no fueron introducidos, de ahí que es interesante traer aquí una actualización del tema en forma de metaanálisis en red que compare los efectos de los distintos fármacos antihipertensivos en la reducción de  los EvCV en general y particularmente en MCV, infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo-cerebral (AVC), y la revascularización coronaria.
Se trata de un metaanálisis en red de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con fármacos antihipertensivos, siguiendo una metodología en la revisión sistemática tipo PRISMA  (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses). Para ello se investigó en motores de búsqueda de la evidencia a partir de PubMed, Embase, y las bases de datos de la  Cochrane Library artículos publicados entre el 1 de enero del 1990 y octubre del 2017, utilizando términos de búsqueda ad hoc y sin restricción de lengua. Las medicaciones introducidas van desde los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA2), los bloqueadores dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos de los canales de calcio, los β-bloqueantes, y los diuréticos en ECA que tuvieran como objetivos CV en al menos 6 meses de seguimiento. Para cada resultado se utilizó un metaanálisis de red de frecuencia para comparar las reducciones de riesgo entre las medicaciones (modelos de efectos aleatorios ponderados por la varianza inversa).
Se estimó la dosis respuesta por cada 10 mm de Hg en la reducción de la presión arterial sistólica (PAS) y 5 mm de Hg en la presión arterial diastólica (PAD) en el riesgo de los primeros EvCV (MCV, IAM, AVC, y revascularización).
Para el análisis se utilizaron 46 ECA o 248.887 individuos con una edad media de 65,6 (±5,8) años, con 52,8% varones. En comparación con el placebo los IECA, ARA II, los bloqueadores dihidropiridínicos de los canales de calcio, y los diuréticos tiacidicos fueron de efectividad parecida en la reducción de los EvCV (25%), MCV (20%), y AVC (35%). Los IECA fueron más efectivos en la reducción del riesgo de IAM (28%), y los diuréticos fueron más efectivos en reducir la revascularización (33%):
En cuanto al análisis por metaregresión en general por cada 10 mm Hg en la PAS y 5 mm Hg en la PAD estuvo significativamente asociado con un menor riesgo de MCV, AVC, y EvCV en general.
Concluyen que en ECA con HTA y con ausencia de comorbilidades importantes las diferentes clases de fármacos antihipertensivos se asociaron con unos beneficios parecidos sobre los EvCV.
Los resultados no son coincidentes con el metaanálisis de Suchard MA publicado en Lancet el año pasado que no encontró grandes diferencias en la efectividad entre las familias, sin embargo, en aquel, las tiazidas  o los diuréticos tiacida-like mostraron una mejor efectividad primaria que los IECAs en el IAM hazard ratio -HR- 0,84, IC 95% CI 0,75–0,95), hospitalización por IC HR 0,83 (IC 95%  0,74–0,95), y AVC HR 0,83 (IC 95% 0,74–0,95).  En este último los IECA tuvieron mayor riesgo en mortalidad por cualquier causa (MCC), MCV, angioedema, ataque isquémico transitorio (AIT), demencia, alteraciones renales, trombocitopenia, efectos gastrointestinales y tos que las tiazidas. Las diferencias con el estudio que comentamos se deben, señalan, al tipo de estudios introducidos (ECA frente a estudios observacionales de aquel)
Los resultados si que son congruentes con metaanálisis más antiguos como el de Ettehad D et al (Lancet 2016) o el de Psaty BM et al (JAMA 2003), aunque en este último también se afirmaba que bajas dosis de diuréticos era el tratamiento más efectivo para reducir la MCV.
Se hacen eco de que la asociación entre la reducción de los EvCV y la reducción de la PA es menor en los ECA que en los estudios observacionales.
La limitación de este análisis se debe a la escasa cantidad de estudios introducidos que hizo que la potencia estadística fuera escasa para poder analizar subgrupos de pacientes. Y sobre todo que no incluye los resultados de la combinación de fármacos antihipertensivos

Jingkai Wei, Karla I Galaviz, Alysse J Kowalski, Matthew J Magee, J Sonya Haw , K M Venkat Narayan , Mohammed K Ali. Comparison of Cardiovascular Events Among Users of Different Classes of Antihypertension Medications: A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Netw Open . 2020 Feb 5;3(2):e1921618. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.21618.

Suchard MA, Schuemie MJ, Krumholz HM, You SC, Chen R, Pratt N, Reich CG, Duke J, Madigan D, Hripcsak G, Ryan PB. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. Lancet. 2019 Oct 24. pii: S0140-6736(19)32317-7. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32317-7. [Epub ahead of print]

COVID19: Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no influirían en el COVID-19

COVID19: Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II no influirían en el COVID-19


Hace escasos días hice un comentario sobre un estudio de Mehta N et al publicado en JAMA Cardiol. sobre la influencia en la contagiosidad y la severidad de la infección por el SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo)-CoV-2 (en adelante COVID-19) de los pacientes que con hipertensión arterial (HTA) ingerían inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). 
Fue un estudio sobre una población de 18.472 pacientes sometidos a la prueba del COVID-19; tenían una edad media de 49 años, el 40% eran varones y el 69% eran de raza blanca (un elemento a tener en cuenta con los IECA y ARAII). De éstos 2.285 (12,4%) estaban tomando IECA o ARAII.  El test positivo a COVID-19 se documentó en 1.735 de los 18.472 pacientes (9,4%). Entre éstos 116 (6,7%) tomaban IECA y 98 (5,6%) ARAII.
Y es que virus del COVID-19 dentro de sus mecanismos fisiopatológicos de infección para ingresar a las células huésped está la capacidad de unirse al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) transmembrana. La expresión de esta encima al alzan en el ser humano tras la ingesta de estos fármacos  podría tener alguna influencia en la tasa de ataque de este colectivo (contagiosidad) y en el pronóstico del mismo a nivel pulmonar o en otros órganos en humanos.
Según este análisis por ponderación de puntuación de la población con lo que evitar factores confusores no se demostró una asociación significativa entre los individuos que tomaban  IECA o los ARAII y la probabilidad de  positividad del COVID-19, la tasa de riesgo aleatoria odds ratio (OR) fue de 0,97 (IC 95% 0,81-1,15).
Si que es cierto que en este estudio se sugirió una mayor probabilidad de ingreso entre aquellos pacientes con resultado positivo que tomaban IECA o ARAII. Mayor probabilidad de ingreso en la UCI en aquellos que tomaban IECA pero no se demostró en los que tomaban ARAII.  Sin embargo, era una muestra pequeña con un amplio intervalo de confianza, y con ello sin significación estadística. Concluyen que  se necesitaran más pacientes ingresados para determinar dicha asociación, señalan.
Recomendaban seguir tomando esta medicación si era habitual.
Sin embargo, leemos que al mismo tiempo se han publicado tres estudios más en el New England Journal of Medicine (01-05-2020) con el mismo objetivo.
Todos ellos estudios observacionales en los que admiten que existen factores confusores y que vienen a corroborar lo dicho por Mehta N et al,  que mantener la medicación con IECA o ARAII no incrementa los riesgos en este tipo de pacientes, si bien existen dudas en análisis secundarios en cuanto a la severidad como hemos adelantado, habida cuenta que se trata de estudios observacionales, o sea no aleatorios, que incluyen gran cantidad de variables confusoras no determinadas en poblaciones pequeñas.
El estudio de Mehra MR et al publicado en N Engl J Med sobre una población de 8.910 pacientes  con COVID+ del Brigham and Women’s Hospital Heart and Vascular Center de Boston tras analizar los factores de riesgo  independientes de muerte hospitalaria y encontrando que el mayor riesgo se daría en una edad mayor de 65 años y una enfermedad cardiovascular (ECV) subyacente, no encontraron mayor riesgo (si cabe en sentido contrario) asociado a la utilización de IECA (2,1% frente a  6.1%; odds ratio -OR- 0,33; IC 95% 0,20 a 0,54) o ARAII  (6,8% frente a 5,7%; OR 1,23; IC 95% 0,87 a 1,74). Así como de las estatinas (OR 0,35).
El estudio de Mancia et al en Italia sobre 6.272 pacientes con COVID+ frente a 30.759 controles  la utilización de IECA o ARAII no estuvo asociado con mayor riesgo de infección por COVID-19, el OR 0,95 (IC 95% 0,86 a 1,05) para ARAII y de 0,96 (IC 95% 0,87 a 1,07) para IECA o en relación con una evolución grave de la enfermedad OR 0,83 (IC 95% 0,63 a 1,10) para ARAII y  de 0,91 (IC 95% 0,69 a 1,21) para IECA.
Y por último el estudio de Reynolds HR et al en individuos COVID + comparando aquellos que ingerían estos tratamientos frente a los que no y utilizando un sistema por ponderación de puntuación de la población 12.954  de los cuales 5.894 (46,8%) fueron positivos, 1.002 con enfermedad grave, no se encontraron asociación entre la medicación antihipertensiva y el incremento de positividad del COVID ni en el empeoramiento de la enfermedad.
Al  margen de los defectos metodológicos estos cuatro estudios refuerzan la idea de que tanto los IECA como los ARAII no tendrían efectos adversos en el contagio por COVID-19, ni en la evolución de la enfermedad. 

Mehta N, Kalra A, Nowacki AS, Anjewierden S, Han Z1, Bhat P, Carmona-Rubio AE, Jacob M, Procop GW, Harrington S, Milinovich A, Svensson LG, Jehi L, Young JB, Chung MK. Association of Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers With Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 May 5. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1855. [Epub ahead of print]

Mehra MR, Desai SS, Kuy S, Henry TD, Patel AN.Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMoa2007621. [Epub ahead of print]

´Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Blockers and the Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMoa2006923. [Epub ahead of print]

Reynolds HR1, Adhikari S1, Pulgarin C1, Troxel AB1, Iturrate E1, Johnson SB1, Hausvater A1, Newman JD1, Berger JS1, Bangalore S1, Katz SD1, Fishman GI1, Kunichoff D1, Chen Y1, Ogedegbe G1, Hochman JS1. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors and Risk of Covid-19. N Engl J Med. 2020 May 1. doi: 10.1056/NEJMoa2008975. [Epub ahead of print]

COVID-19: Los fármacos antihipertensivos y la enzima convertidora de angiotensina 2 en el COVID-19

COVID-19: Los fármacos antihipertensivos y la enzima convertidora de angiotensina 2 en el COVID-19

El virus El SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo)-CoV-2 ( en adelante COVID-19) dentro de sus mecanismos fisiopatológicos de infección para ingresar a las células huésped está la capacidad de unirse al dominio del receptor transmembrana de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2).
Esto ha planteado ciertas discusiones sobre si la utilización de los fármacos antihipertensivos los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. (IECA) o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII), que de alguna manera regulan la expresión de esta encima en el ser humano, tendrían alguna influencia en la expresión al alza de la misma a nivel pulmonar en humanos, como así se muestra en modelos animales, y con ello influirían en el pronóstico de la infección por dicho virus.
Estos fármacos son comunes en los pacientes con hipertensión arterial (HTA), con diabetes (DM), y con antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV), grupos que tienen a su vez un riesgo aumentado de pronóstico infausto en la infección por COVID-19. De ahí que se haya especulado que pudieran aumentar el riesgo de contagio y de  empeorar la clínica en el momento que se infectan. En sentido contrario, hay los que han sugerido que la regulación al alza de esta enzima podría reducir el daño pulmonar producido por el virus SARS y el COVID-19, habida cuenta que la ACE2 convierte la angiotensina II que provoca la vasoconstriccion, inflamación y fibrosis en angiotensina, que podría proteger el pulmón de una lesión aguda.
De modo que su retirada en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) pudiera empeorar el pronóstico.
Las sociedades científicas hasta el momento y ante la carencia de evidencias al respecto han recomendado seguir con dichas medicaciones:
El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación potencial entre los IECA y ARAII con la probabilidad de incrementar la positividad al test diagnóstico del COVID-19 y con ello el aumento de la infectividad a este virus si se ingieren dichos fármacos. Y en sentido  contrario si pudieran generar algún efecto protector en este sentido, determinando si existirían diferencias clínicas con su utilización. A su vez el grupo de IECA/ARAII evaluar si estaban asociado a mayor gravedad clínica por COVID-19 (fuera ingreso hospitalario, Unidad de Cuidado Intensivo –UCI-, ventilación mecánica…)
Se trata de un análisis de una cohorte retrospectiva, por tanto es un estudio observacional sobre registros prospectivos de instituciones del Cleveland Clinic Health System en Ohio y Florida utilizando un sistema de ponderamiento por características similares (“overlap propensity
score weighting”) . Los datos se extrajeron según sistema validado y automatizado de 13 registros sanitarios, automáticamente y manualmente las variables requeridas.
Se evaluaron aquellos pacientes expuestos a IECA o ARAII en el momento de someterse al test  para determinar el COVID-19 (entre el 8 de marzo y 12 de abril). Ambos tipos de medicaciones fueron analizados separadamente y al mismo tiempo agrupados. Hay que resaltar, en sentido contrario a lo que ocurrió en nuestro país, que antes del 18 de marzo los criterios para realizar la prueba fueron menos estrictos (viajes a zonas de riesgo, catarro, historia de contacto con pacientes con COVID-19) y a partir de esta fecha habida cuenta la demanda de la misma se realizó en aquellos pacientes con 2 o 3 síntomas claros, tos, disnea, fiebre o con un solo síntoma si el paciente tenía más de 60 años o menor a esta edad con factores de riesgo (diabetes, hipertensión arterial –HTA-…).
Así  18.472 pacientes sometidos a la prueba del COVID-19 tenían una edad media de 49 años, el 40% eran varones y el 69% eran de raza blanca (un elemento a tener en cuenta con los IECA y ARAII). De éstos 2.285 (12,4%) estaban tomando IECA o ARAII. 
El test positivo a COVID-19 se documentó en 1.735 de los 18.472 pacientes (9,4%). Entre éstos 116 (6,7%) tomaban IECA y 98 (5,6%) ARAII.
Entre aquellos paciente positivos al COVID-19, 421 (24,3%) fueron ingresados en el hospital y 161 (9,3%) lo hicieron en la UCI y 111 (6,4%) requirieron ventilación mecánica.
Tras el análisis por ponderación de puntuación de la población con lo que evitar factores confusores no se encontró una asociación significativa que los individuos que tomaban  IECA o los ARAII y la positividad del COVID-19, la tasa de riesgo aleatoria odds ratio, 0,97 (IC 95% 0,81-1,15).
Según este análisis no se encontró asociación entre la utilización de IECA o ARAII y la positividad al COVID-19. Por lo que recomiendan seguir tomando esta medicación si era habitual.

Con todo, según el análisis por ponderación de puntuación de la población con lo que evitar factores confusores mostró una mayor probabilidad de ingreso entre aquellos pacientes con resultado positivo que tomaban IECA o ARAII. Mayor probabilidad de ingreso en la UCI en aquellos que tomaban IECA pero no se demostró en los que tomaban ARAII. Y no hubo diferencias entre los grupos en relación a la ventilación mecánica durante el ingreso. Sin embargo, es una muestra pequeña con un amplio intervalo de confianza. Falta con todo, potencia al estudio para determinar la gravedad de la infección por COVID-19 en aquellos que tomaban dichos fármacos. Se necesitaran más pacientes ingresados para determinar dicha asociación, señalan.
En un estudio anterior sobre 187 pacientes de los que 19 tomaban IECA o ARAII se encontró un incremento en los niveles de troponinas, que se asociaron indirectamente a los malos resultados clínicos. Otro estudio en 10 pacientes ancianos que tomaban ARAII se mostró por el contrario mejores resultados cuando se comparaban con otros pacientes con otro tipo de fármacos antihipertensivos.
El tratarse de un estudio observacional, con mayoría de pacientes de raza blanca, sobre una pequeña muestra poblacional y con pocos eventos producidos en el grupo de IECA y/o ARAII y aún utilizando un análisis ponderación de puntuación pueden existir factores confusores que impidan generalizar los resultados. 
Con todo, el tema de la influencia de estos fármacos en la evolución y gravedad de la infección por COVID-19 no queda aún despejada.

Mehta N, Kalra A, Nowacki AS, Anjewierden S, Han Z1, Bhat P, Carmona-Rubio AE, Jacob M, Procop GW, Harrington S, Milinovich A, Svensson LG, Jehi L, Young JB, Chung MK. Association of Use of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers With Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 May 5. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1855. [Epub ahead of print]

Thomas LE, Bonow RO, Pencina MJ. Editorial.Understanding Observational Treatment Comparisons in the Setting of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
JAMA Cardiol. 2020 May 5. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1874. [Epub ahead of print]

Guía para el manejo de la hipertensión arterial de la NICE [NG136]

Guía para el manejo de la hipertensión arterial de la NICE [NG136]

Sobre el control de la presión arterial (PA) la Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) del  National Institute for Clinical Excellence -NICE- (ng28), y que comentábamos hace algunos años, debe ser anual si no ha sido diagnosticado previamente o se tenga enfermedad renal crónica (ERC), al tiempo que se refuerzan los consejos sobre los estilos de vida (MEV) y se propone  añadir medicación antihipertensiva si la PA no se disminuye por debajo de 140/80 mm Hg (o 130/80 mm Hg si existe daño renal, ocular, o cerebrovascular). En cuanto al tratamiento, se recomendaba prescribir como primera intención los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), con la excepción de aquellos pacientes originarios de África o del Caribe y las mujeres con posibilidad de embarazo. En los originarios de África o del Caribe, recomiendan un diurético o un calcioantagonista (CC). 
Los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) de este año, sin embargo, como comentamos, plantea el  el umbral a partir del cual la PA en el paciente con DM ser tratada con fármacos es de ≥ 140/90 mmHg (A).  Al hilo de las recomendaciones de la GPC de la European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH) que en el 2018 que mantenía los mismos valores en la DM que la población general, así iniciar el tratamiento si la PA es ≥ 140/90 mmHg. Otras sociedades, sin embargo, como la American College of Cardiology o la American Heart Association (ACC/AHA ) que mantienen el ≥ 130/80 mmHg (1º nivel de hipertensión arterial -HTA-, incluso en la DM). La  American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE) también en el 2019 plantea el tratamiento con monoterapia a partir de 130/80 mmHg de entrada con IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2), o con biterapia si la PA de entrada es superior a 150/100 mmHg (≥ 160/100 mmHg en los SMC del ADA 2019).
En este sentido la Diabetes Canadá 2018 apunta tratar farmacológicamente para alcanzar una PA  inferior a  130/80 mmHg, y tratar con IECA o ARA2 si existe ERC, incluído albuminuria (igual que los SMC) o la existencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV).
Los SMC 2019 apuntan un objetivo de PA inferior a 130/80 mmHg en personas con DM y HTA con un  riesgo cardiovascular (RCV) alto (C).
Esta GPC de la NICE [NG136] ha sido publicada este último mes y sigue actualiza las anteriores (2004, 2011…) sobre el tema, aportando algunas actulizaciones interesantes. Es una GPC general sobre el manejo de la HTA incluyendo al paciente con DM2, si bien es cierto que en pacientes con ERC nos remite a la GPC al respecto.
En el diagnóstico de la HTA recomiendan medir la PA en ambos brazos, si la diferencia es superior a 15 mmHg se debe repetir la medición, si se mantiene la diferencia utilizar dicho brazo para mediciones posteriores. Si la PA en la consulta es superior a 140/90 mmHg debe volverse a medir la PA, si es muy distinta tomar una 3ªmedición, registrando la más baja de las últimas mediciones como la PA clínica (2019). Si la PA se encuentra entre 140/90 y 180/120 mmHg realizar la medición de la misma mediante el MAPA (monitorización ambulatoria de la PA) con la que confirmar el diagnóstico de HTA (2019). Si esté no es posible o no se tolera ofrecer la determinación mediante la AMPA (monitorización domiciliar de la PA) para confirmar el diagnóstico (2019).
En este sentido ya comentamos como los SMC del ADA 2019 aconsejan a los pacientes con DM2 y HTA controlar su PA en su propio domicilio (AMPA) con la intención de desenmascarar la HTA de bata blanca, HTA enmascarada y mejorar la adherencia a la medicación (B).
Mientras se espera la confirmación se debe investigar el posible daño en los órganos diana y calcular el RCV según ecuación al efecto (2019). Para el diagnóstico con MAPA se debe tener al menos 14 determinaciones durante la actividad diurna (2011). Con el AMPA se debe confirmar cada determinación dos veces consecutivas con un minuto de diferencia, en  posición sedente, y al menos dos veces al día (mañana y noche) durante al menos 4 días, idealmente 7 días.
La medición de la PA en el paciente con DM2 sin diagnóstico de ERC y sin diagnóstico de HTA debe ser como mínimo anualmente (2009)
Al tiempo que se determina el RCV se debe determinar las proteínas en la orina, el cociente albúmina/creatinina, la HbA1c, los electrolitos, la creatinina y la tasa de filtrado glomerular estimada (FGe), el colesterol total, y las HDL-colesterol, al tiempo que determinar si en el fondo de ojo (FO) existe retinopatía hipertensiva y un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones (2019).
En el tratamiento se debe ofrecer una MEV con cambios en la dieta y el ejercicio diario y abandono del hábito tabáquico.
Se debe ofrecer un tratamiento farmacológico antihipertensivo añadido a la MEV en los individuos adultos con un estadio 2º de la HTA (AMPA o MAPA 150/95 mmHg). Se deberá valorar la edad, criterios de fragilidad y morbilidad acompañante.
Se deberá discutir el inicio del tratamiento farmacológico contra la HTA añadido  a los MEV en adultos menores de 80 años en un estadio 1º de la HTA (AMPA o MAPA 135/85-149/94 mmHg) si existe daño en órgano diana, enfermedad cardiovascular (ECV), ERC, DM2, y/o RCV a los 10 años ≥ 10%.
En menores de 60 años se debe considerar la terapia antiHTA además de la MEV si se encuentran en estadio 1º de la HTA y su RCV a los 10 años ≤ 10%. (tener en cuenta que el RCV puede esta infraestimando el RCV real- 2019).
En mayores de 80 años se introducirá la terapia antiHTA si la PA clínica se encuentra por encima de 150/90 mmHg. Se deberá valorar la edad, criterios de fragilidad y morbilidad acompañante.
En menores de 40 años con HTA se deberá enviar a un especialista para descartar una HTA secundaria.
Hay que advertir cara al control del paciente que las medidas correspondientes al MAPA y AMPA son 5 mmHg inferiores a la PA clínica. Teniendo en cuenta la PA clínica debemos mantener esta por debajo de 140/80 mmHg en adultos menores de 80 años (2019), y por debajo de 150/90 mmHg en mayores de esta edad, 5 mmHg menos si utilizamos el AMPA o el MAPA.
En cuanto al tratamiento recomiendan dar el mismo tratamiento en HTA aislada (PAS superior a 160 mmHg) que aquellos con ambas PA elevadas.
En los pacientes de raza negra originarios de África o del Caribe, recomiendan un ARA2 antes que un IECA (2019).
Establecen tres niveles de tratamiento, en el primero, prescribir IECA o ARA2 en pacientes con DM2 (valorar si son de raza negra originarios de África o del Caribe).(2019)
Prescribir CC en adultos en mayores de 55 años con DM2 o pacientes de raza negra originarios de África o del Caribe sin DM2 (2019)
Si utilizamos un diurético al inicio del tratamiento con HTA ofrecer un diurético tiazídico tal como la indapamida sobre el resto como la bendroflumetiazida o la hidroclorotiazida (2019).
Como veis existen muchos cambios o anotaciones a las GPC de la NICE anteriores que conviene leer con atención.
Realmente recomendable. Se descarga libremente y tiene un algoritmo adjunto muy interesante.

Hypertension in adults: diagnosis and management
NICE guideline [NG136] Published date: August 2019

Type 2 diabetes in adults: management NICE guideline. Published: 2 December 2015

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH).European Heart Journal (2018) 00, 1–98 ESC/ESH GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehy339

Garber AJ; Abrahamson MJ; Barzilay JI; Blonde L; Bloomgarden ZT, et al. CONSENSUS STATEMENT BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY ON THE COMPREHENSIVE TYPE 2 DIABETES MANAGEMENT ALGORITHM – 2019 EXECUTIVE SUMMARY. ENDOCRINE PRACTICE Vol 25 No. 1 January 2019

Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada Volume 42, Supplement 1, Pages A1-A18, S1-S326 (April 2018)

Nueva Guía para el manejo de la hipertensión arterial de la the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH).European Heart Journal (2018)

Nueva Guía para el manejo de la hipertensión arterial de la the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH).European Heart Journal (2018)

Acaba de salir publicado las recomendaciones sobre el manejo de la hipertensión arterial (HTA) de la European Society of Cardiology (ESC) y de la European Society of Hypertension (ESH) en adultos mayores de 18 años, con la que actualiza la del 2013 ESH/ESC en base a las nuevas evidencias  que se han ido publicando.
Hace tres años (2013 ESH/ESC) comentamos los cambios acaecidos en aquel entonces, que venían a llenar un hueco de 6 años sin actualización. La actual incluye ciertas herramientas educacionales en forma de versiones de la GPC de bolsillo, diapositivas aclaratorias, y versiones electrónicas para aplicaciones digitales. Esto, entienden es necsario pues la HTA es la mayor causa prevenible de enfermedad cardiovascular (ECV) y mortalidad por cualquier causa (MCC) prematura de nuestro continente. En el 2015 supuso 10 millones de defunciones y más de 200 millones de años de vida ajustados por discapacidad perdidos. La HTA es progresiva según la edad llegando a prevalencias mayores del 60% a partir de los 60 años de edad. Si bien es cierto, que en  nuestra sociedad al margen de la edad, el sobrepeso producto del sedentarismo y falta de ejercicio físico, hará que en el 2025 se incremente este factor de riesgo cardiovascular (FRCV) entre un 15-20% llegando a la cifra de 1.500 millones de personas.
En aquella se unificaba a la presión arterial (PA) sistólica (PAS) como el objetivo a alcanzar niveles inferiores a 140 mmHg, tanto en pacientes de alto como de bajo riesgo. Se manteían los valores de la 2007 ESH/ESC en la que se define HTA por encima de 140mmHg en TA sistólica y  de 90mmHg en TA diastólica.
La 2018 ESH/ESC publicada  no hace más que seguir esta línea marcada, dando prioridad a los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) por encima de otros estudios, y los metaanálisis de éstos ECA como nivel de evidencia fuerte.
El objetivo último es el de la prevención de los eventos cardiovasculares (EvCV) mayores (infarto de miocardio –IAM-, accidente vásculo-cerebral –AVC-, insuficiencia cardíaca –IC-, y muerte cardiovascular-MCV). Entonces en cuanto a la diabetes tipo 2 (DM2) no encontraron evidencias de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) cuando la PAS se encontraban por debajo de 130 mmHg.
En cuanto al concepto de HTA frente al de normotensión nos recuerdan que la relación entre los valores de PA y de ECV o de enfermedad renal (ER) son continuos a partir de 115 mmHg de modo que el valor de la HTA seria arbitrario. Los valores a partir de los cuales se considera HTA y se utiliza tratamiento médico se introducen simplificar el diagnóstico y el tratamiento según las evidencias publicadas en cuanto al riesgo de ECV, cerebral y renal.  La 2018 ESH/ESC considera HTA en la consulta cuando los valores de PA son ≥ 140/90 mmHg. El tratamiento médico a partir de estos niveles de PA es beneficioso tanto para el joven (mayor 18 años), adulto, o el anciano. Por debajo de estas edades deben utilizarse las tablas con deciles de PA, aunque no existen ECA de intervención en estas edades.

Entienden que la PAS es mejor predictor de EvCV que la PAD después de los 50 años, sin embargo, antes de esta edad la PAD se asociaría con mayor RCV en personas jóvenes. En las personas ancianas la presión del pulso (diferencia entre la PAS y la PAD) se incrementa siendo un factor pronóstico de RCV añadido.

La clasificación de la 2018 ESH/ESC que proponen es:

Categoría                        Sistólica (mmHg)                Diastólica (mmHg)
Optima                             inferior a 120                         inferior a 80
Normal                                  120–129                       y/o     80–84
Normal alta                            130–139                      y/o      85–89
HTA Grado 1                         140–159                       y/o     90–99
HTA Grado 2                         160–179                       y/o     100–109
HTA Grado 3                         ≥180                             y/o     ≥110
HTA sistólica aislada             ≥ 140                            e   inferior a 90


Por otro la HTA no es un FRCV aislado sino que se encuentra asociado a otros (dislipemia, alteración de metabolismos glucídico) que asociados determinan un determinado RCV, por lo que la cuantificación total del RCV es fundamental en estos pacientes. Desde el 2003 ESH/ESC recomiendan determinar éste mediante la ecuación del Systematic COronary Risk
Evaluation (SCORE) basado en una importante cohorte de ciudadanos europeos. El SCORE estima el riesgo de presentar un evento arteriosclerótico fatal a los 10 años según la edad, sexo, hábito tabáquico, niveles de colesterol y PAS. A su vez está calibrado según los diferentes RCV de los países europeos. Como limitación importante es que solo se puede aplicar entre 40-65 años, aunque en la actualidad está siendo adaptada más allá esta edad. El calculo del RCV debe complementarse con la evaluación de la repercusión de la HTA en órganos diana (corazón, cerebro, retina, riñón y árbol vascular periférico) que puede hacer recalcular el RCV, y clasifivar a los pacientes en alto o muy alto RCV.
En cuanto a los valores en el paciente con DM2 no varían frente a la población general recomendando iniciar el tratamiento con PA mayores de 140/90 mmHg, iniciándolo con frecuencia con dos fármacos en los que se combine un IECA o un ARA2 (no juntos pues está contraindicado) con un diurético tiazídico, a partir del que se van ajustando según el algoritmo que proponen.
Se valora la introducción de los nuevos antidiabéticos orales del tipo inhibidores de los cotrasportadores de la bomba de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) que pueden reducir las cifras de PA de manera significativa.
En el paciente con DM2 habida cuenta que la HTA puede ser enmascarada o haber caídas de PA nocturnas es conveniente practicar un MAPA de 24 horas en aquellos pacientes aparentemente normotensos sobre todo los que ya tengan alguna repercusión en sus órganos diana. Y excluir los episodios de hipotensión postural debidos a neuropatía autonómica.
Los niveles de la PA en el paciente con diabetes es un asunto complicado pues estan probados los beneficios de una  PAS por debajo de 130 mmHg en la AVC, aunque sus efectos en la renoprotección  por debajo de 120 mmHg debería evitarse. Un objetivo inferior a 140/80 mmHg podría ser un objetivo a conseguir.
Quedan claras las diferencias a un lado u otro del Atlántico como vimos en el comentario de la GPC de la American College of Cardiology/American Heart Association sobre la hipertensión arterial


2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH).European Heart Journal (2018) 00, 1–98 ESC/ESH GUIDELINES doi:10.1093/eurheartj/ehy339


Carey RM, Whelton PK; 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline Writing Committee. Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Synopsis of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline.
Ann Intern Med. 2018 Jan 23. doi: 10.7326/M17-3203. [Epub ahead of print]


Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc.

Nuevos análisis sobre los umbrales tensionales y la morbi-mortalidad cardiovascular

Nuevos análisis sobre los umbrales tensionales y la morbi-mortalidad cardiovascular

Hace dos años comentamos una revisión sistemática con metaanálisis de Brunström M, Carlberg B sobre los efectos de los diferentes niveles de la presión arterial (PA) en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). En aquel, y en la línea de lo que viene postulando organismos como los “Standards of Medical Care (SMC) in Diabetes” de la American Diabetes Association (ADA)  el nivel de 140 mmHg de PA sistólica (PAS) sería el objetivo a alcanzar en el paciente con DM2.
Según este metaanálisis ya comentado en pacientes con DM el tratamiento médico de una PAS mayor de 150 mmHg  reduce el riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC), riesgo relativo (RR) 0,89, mortalidad cardiovascular (MCV) RR 0,75,  infarto de miocardio (IAM) RR 0,74, accidente vásculo-cerebral (AVC) RR 0,77,  y enfermedad renal terminal (ERT) RR 0,82.
De la misma forma con el tratamiento de PAS entre 140-150 mmHg se reduce el riesgo de MCC a RR 0,87, el IAM RR 0,84, y la  insuficiencia cardíaca (ICC) RR 0,80.
 Sin embargo, y en relación con las actuales recomendaciones del ADA, si la PAS  era inferior a 140 mmHg la prescripción de tratamiento médico aumentaría el riesgo de MCV a  RR 1,15, y una tendencia a incrementar el riesgo de MCC con un RR 1,05.  Lo que iría en contra de un control estricto de la PA en el paciente con DM2.
En esta entrega, dirigido al control de la PA en general e incluyendo el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), que comentamos, y los resultados de algún otro metaanálisis (Ettehad et al, que también ya comentamos) al respecto, valoran la pertinencia de ajustar más los objetivos en PA sobre todo en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV). Para ello diseñan una revisión sistemática con metaanálisis para estimar los efectos de la reducción de la  PA sobre la mortalidad y la enfermedad cardiovascular (ECV) según los niveles de PA.
Para ello se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con al menos un seguimiento de 1000 pacientes/año, a partir de PubMed, la Cochrane Database of Systematic Reviews, y la Database of Abstracts of Reviews of Effect, que comparara fármacos antihipertensivos frente a placebo según los diversos objetivos de PA. Se excluyeron a pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), disfunción ventricular izquierda, o IAM en fase aguda...En el análisis se utilizó una metodología de metaanálisis de efectos aleatorios con modificación de  Knapp-Hartung con los que determinar los riesgos relativos (RR).
Se incluyeron a 74 ECA que representaban 306.273 individuos (39,9% mujeres, edad media de 63,6 años) o 1,2 millones de personas/año introducidas en el metaanálisis.
En prevención primaria la asociación entre la reducción de la PA y los eventos cardiovasculares (EvCV) fue dependiente de la PAS al inicio. En aquellos ECA con PAS de 160 mmHg o más el tratamiento de la PA reduce el riesgo de MCC RR 0,93 (IC 95% 0,87-1,00) y de los EvCV RR,
0,78 (IC 95% 0,70-0,87). En el caso que la PAS fuera inferior a 140 mmHg, el tratamiento médico no se asoció con reducción de la mortalidad RR  0,98 (IC 95% 0,90-1,06) ni con los EvCV mayores RR, 0,97 (IC 95% 0,90-1,04).
En el caso que se incluyera a pacientes con ECV previos el tratamiento médico de una PAS media  de 138 mm Hg se asoció con una reducción del riesgo de EvCV  RR 0,90 (IC 95% 0,84-0,97) pero no se asoció con mayor supervivencia  RR 0,98 (IC 95% 0,89-1,07).
Concluyen que en prevención primaria la reducción de la PA se asocia con una reducción del riesgo de muerte (MCC) y de ECV si la PAS es de 140 mmHg o mayor. El tratamiento de unos niveles de PA más bajos no se asocia con beneficio alguno, sería neutro en prevención primaria, pero sí pudiera ser beneficioso en pacientes con ECV previa, como la enfermedad coronaria. 
Así, toda PAS superior a 140 mmHg debería ser tratada para prevenir la MCC y la ECV, algo que iría en contra de las recomendaciones anteriores de conseguir objetivos más estrictos. Unas conclusiones que van a la par de lo recomendado en los pacientes con DM2.
Con todo, estas conclusiones contrastan con lo aportado por el  SPRINT. En aquel, como vimos, se aleatorizaron grupos con pacientes con PAS por debajo de 120 mm Hg frente a pacientes con PAS inferiores a 140 mmHg al tiempo que el ECA tuvo que pararse dado los efectos sobre la mortalidad y el objetivo compuesto CV (básicamente EvCV). La explicación a los resultados dispares del SPRINT se encuentran en la distinta metodología del mismo en el que las mediciones se hicieron con equipos automáticos por el propio paciente, registrando con ello valores de PAS entre 10 y 20 mmHg más bajos a los aportados en la PA tomada en la consulta.

 Brunström M, Carlberg B. Association of Blood Pressure Lowering With Mortality and Cardiovascular Disease Across Blood Pressure Levels: A Systematic Review and Meta-analysis.
JAMA Intern Med. 2018 Jan 1;178(1):28-36. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.6015.

Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus: systematic review and meta-analyses. BMJ. 2016 Feb 24;352:i717. doi: 10.1136/bmj.i717.

Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, Emberson J, Chalmers J, Rodgers A, Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016 Mar 5;387(10022):957-967. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01225-8. Epub 2015 Dec 24.

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

Actualización de la Guía de la American College of Cardiology/American Heart Association sobre la hipertensión arterial

 Actualización de la Guía de la  American College of Cardiology/American Heart Association sobre la hipertensión arterial


El pasado noviembre la American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) publicaron una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) de prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) en adultos.  Esta fue publicada conjuntamente en  el  Journal of the American College of Cardiology  y en el AHA journal Hypertension .

Se trata de una actualización del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, con revisión de la literatura publicada hasta el momento por parte de un comité multidisciplinar ad hoc. En el que se evaluó los sistemas de control de la presión arterial (PA), los objetivos más adecuados de la PA, los beneficios e inconvenientes de los distintos fármacos antihipertensivos, al tiempo que los beneficios o daños de iniciar el tratamiento con uno o dos fármacos antihipertensivos.
Clasificación de la PA.-
Introducen el concepto de HTA en estadio 1 como una PA entre 130-139 mm Hg de PA sistólica (PAS) y entre 80-89 mm Hg de PA diastólica (PAD), cambiando la definición a partir de la cuál debemos empezar el tratamiento farmacológico antihipertensivo y cuál es nuestro objetivo a alcanzar. Esta clasificación actualiza la previa del Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7).
Se elimina el concepto de prehipertensión, pasando a ser PA elevada valores entre 120-129 mmHg en PAS.

Clasificación de la PA según  el JNC7  y el  ACC/AHA Hypertension Guidelines del 2017

PAS y PAD  (mm Hg)           JNC7                        2017 ACC/AHA
inferior 120 y a 80                 PA normal                     PA normal
120–129 e inferior 80            Prehipertensión             PA elevada
130–139 o 80–89                   Prehipertensión            Estadio 1 HTA
140–159 o  90–99                  Estadio 1 HTA             Estadio 2 HTA
mayor 160 o 100                    Estadio 2 HTA             Estadio 2 HTA

 Medidas de la PA.- Se enfatiza en aumentar la fiabilidad de las mediciones para ello recomiendan realizar diversas mediciones en diferentes visitas así como se alienta a realizar automediciones domiciliares (AMPA)

Cribado de la HTA secundaria; ante la sospecha de una HTA secundaria por pruebas que así lo indiquen recomiendan enviar al paciente a un nivel especializado.
En el control rutinario del paciente con HTA se recomienda una analítica que incluya glucemia basal, perfil lipídico, creatinina con filtrado renal estimado (eFG), ionograma (sodio, potasio, calcio), ácido úrico, hormonas tiroideas, analítica urinaria con cociente albumina/creatinina, ECG, y ecocardiograma opcional, 

Terapia no farmacológica.- Dentro de las estrategias para el tratamiento de la HTA se alienta a utilizar aquellas que tengan un enfoque en la modificación de los estilos de vida.  En este caso se incluyen consejos sobre la pérdida de peso, seguir una dieta  DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), reducir la ingesta de sodio en la dieta a menos de 1500 mg/día e incremento de potasio a al menos 3500 mg/día. Incrementar el ejercicio físico a un mínimo de 30 minutos tres veces a la semanal y limitar la ingesta de alcohol a no más de 2 consumiciones diarias en el varón y menos en la mujer.

 Umbrales de la PA y estimación del riesgo cardíaco. Se modifican los umbrales (reduciéndolos) a partir de los cuales se debe instaurar el tratamiento a la vez que introduce el concepto de riesgo cardiovascular (RCV) subyacente. Para éste se recomienda utilizar la ecuación del ACC/AHA Pooled Cohort Equations para calcula el RCV a los 10 años. En el se utiliza la edad, sexo, colesterol total, la lipoproteínas de baja densidad- colesterol (LDL-c), las lipoproteínas de alta densidad-colesterol (HDL-c), tratamiento con aspirina o estatinas, PAS, tratamiento de la HTA, antecedentes de diabetes mellitus (DM) y hábito tabáquico actual. 

Tratamiento farmacológico. En el tratamiento inicial se recomiendan los diuréticos tiacídicos, los calcioantagonistas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina  (IECAS)  y los bloqueadores de receptores de angiotensina II (ARA2). Si bien es cierto que se puede comenzar con dos fármacos al tiempo, separados o juntos en un mismo comprimido cuando exista un estadio 2º de la HTA y una media de PA superior a 20/10 mm Hg de su PA objetivo

Objetivos del tratamiento, en general, en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), con enfermedad renal crónica (ERC) o en paciente de edad avanzada, no han cambiado sustancialmente. En la ERC se recomienda mantener unos objetivos por debajo de 130/80 mmHg. Si existe albuminuria utilizar un IECA, y si no se tolera un ARA2.
En el paciente con DM se debe iniciar al tratamiento cuando la PA llegue a 130/80 mmHg estableciendo este umbral como el objetivo a alcanzar. Para ello se pueden utilizar los diuréticos, calcioantagonistas, IECA o ARA2, si bien es cierto que si existe albuminuria se recomiendan los IECA o ARA2.
En el paciente anciano tampoco se hace muchas diferencias en los objetivos si el paciente no está institucionalizado y vive en la comunidad; ahora bien en mayores de 65 años con gran carga de morbilidad y esperanza de vida limitada habrá que ser más laxo y tener en cuenta las preferencias del paciente y valorar el riesgo/beneficio de los objetivos fijados y la medicación necesaria para alcanzarlos.
Las consecuencias de esta nueva actualización al disminuir de 140/90 mmHg a 130/80 mm Hg es un aumento en la prevalencia de la HTA y con ello mayor número de personas que tendrán que tomar medicación antihipertensiva. Si bien es cierto que el tratamiento farmacológico de la HTA en 1º estadio (130-139/80-89 mmHg) se rige por el cálculo del RCV subyacente o un riesgo estimado de enfermedad cardiovascular (ECV) superior al 10%, si no solo se ofrecerán consejos sobre las modificación de los estilos de vida.
La influencia del SPRINT y del ACCORD  en esta actualización hace que se tenga en cuenta el      riesgo de eventos cardiovasculares con umbrales más bajos y que  minimice el riesgo de efectos secundarios de la medicación al reducir la PA.
Un documento a conservar y utilizar.  Gráfico y manejable.

Carey RM, Whelton PK; 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline Writing Committee. Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Synopsis of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension Guideline.
Ann Intern Med. 2018 Jan 23. doi: 10.7326/M17-3203. [Epub ahead of print]

http://annals.org/aim/fullarticle/2670318/prevention-detection-evaluation-management-high-blood-pressure-adults-synopsis-2017


2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

Pocas diferencias entre los inhibidores del sistema de renina-angiotensina en el tratamiento del paciente con diabetes

Pocas diferencias entre los inhibidores del sistema de renina-angiotensina en el tratamiento del paciente con diabetes

Los inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA) son utilizados ampliamente en los pacientes con diabetes (DM) que presentan hipertensión arterial (HTA). Su utilización se recomienda no solo por sus escasos efectos secundarios y neutra acción glucémica como por sus efectos preventivos a nivel renal. En este aspecto, se admite que la supresión de la actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona podría relacionarse con la reducción de la morbimortalidad. En la actualidad tenemos tres clases de fármacos que actúan a este nivel, los que inhiben los efectos de la angiotensina II,  los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores II de la angiotensina (ARA 2), y los que actúan directamente sobre la renina (Inh R). Entre todas estas familias existen diferencias, recomendándose con preferencia los IECAs o los ARA2.
Sin embargo, los trabajos que estudian los efectos de los fármacos que inhiben el SRA son limitados en los pacientes con DM, aunque existen algunos metaanálisis al respecto que han detectado algunas diferencias entre estas familias de antihipertensivos.
En un metaanálisis de Cheng J et al que comentamos en un post anterior,  ni IECA ni ARA2 redujeron el riesgo de accidente vasculo-cerebral (AVC) en DM2. Concluyendo que los IECA reducirían la mortalidad por cualquier causa (MCC), por causa CV (MCV) y los eventos CV en pacientes con DM, algo, que según dicho metaanálisis no conseguirían los ARA2. La crítica que se hizo a dicho análisis es que no se compararon  directamente ambas moléculas.
El metaanálisis que comentamos compara los efectos de las diferentes familias de inh de  SRA en términos de resultados cardiovasculares y renales en el tratamiento del paciente con DM2 adultos. 
Los ECA fueron identificados a partir de las bases de datos médicas de  PubMed/MEDLINE  y de la  Cochrane Database of Systematic Reviews entre el 1 de enero del 2004 y el 17 de julio 2014.
Los objetivos primarios fueron MCV, infarto de miocardio (IAM), AVC (unitariamente o como objetivo compuesto como objetivo cardiovascular mayor), enfermedad renal terminal (ERT), duplicación de la creatinina sérica, y cualquier causa de mortalidad (MCC), simple o como objetivo compuesto (riesgo de progresión de enfermedad renal).
Como objetivo compuesto se incluyó a la angina de pecho y a la hospitalización por insuficiencia cardíaca (ICC).
En total se introdujeron 71 ECA (103.120 individuos) con un total de 14 regímenes terapéuticos distintos que se combinaron dentro de la estructura del metaanálisis.
Cuando se comparaban con IECA (sin otros inhibidores de la SRA  utilizados en monoterapia), la combinación en relación con la reducción de objetivos cardiovasculares mayores, mostró con ARA2 un odds ratio (OR) de 1,02 (IC 95% IC  0,90–1,18), con IECA+ARA2 un OR 0,97 (IC 95% IC 0,79–1,19), con IECA+ Inh R un OR 1.32 (IC 95% 0,96–1,81), y con  Inh R+ARA2 un OR 1,00 (IC 95%  0,73–1,38).
En cuanto al riesgo de progresión de enfermedad renal no se encontraron excesivas diferencias entre los IECA y cada una de las terapias alternativas, fueran ARA2 OR 1,10 (IC 95% 0,90–1,40), IECA+ARA2  OR 0,97 (IC 95% 0,72–1,29), IECA+ Inh R OR 0,99 (IC 95% 0,65–1,57), o  Inh R+ARA2 OR 1,18 (IC 95% 0,78–1,84).
No se encontraron diferencias significativas entre los IECA y los ARA2 con respecto a la MCC, MCV, IAM, AVC, angina de pecho u hospitalización por IC, ERT, o en la duplicación de la creatinina plasmática.
Todos estos resultados son teniendo en cuenta las limitaciones metodológicas de cada uno de los ECA y de la heterogeneidad de los mismos en el análisis aplicado. Identificando una potencial inconsistencia para AVC y la angina de pecho, limitando los resultados.
Concluyen que en pacientes adultos con DM la comparación de los diferentes inhibidores de los  SRA muestra unos resultados parecidos entre los IECA y ARA2 en objetivos cardiovasculares mayores y renales. Así mismo, la comparación de los IECA con monoterapias y combinación de IECA y ARA2 fallan en la pretensión de alcanzar mayores beneficios en objetivos mayores.
Recomiendan que los médicos deberían valorar los beneficios, costes, y los potenciales efectos secundarios en los pacientes con DM antes de iniciar un tratamiento.

Catalá-López F, Macías Saint-Gerons D, González-Bermejo D, Rosano GM, Davis BR, Ridao M7,, Zaragoza A, Montero-Corominas D, Tobías A, de la Fuente-Honrubia C, Tabarés-Seisdedos R, Hutton B. Cardiovascular and Renal Outcomes of Renin-Angiotensin System Blockade in Adult Patients with Diabetes Mellitus: A Systematic Review with Network Meta-Analyses. PLoS Med. 2016 Mar 8;13(3):e1001971. doi: 10.1371/journal.pmed.1001971. eCollection 2016.

Cheng J, Zhang W, Zhang X, Han F, Li X, He X, Li Q, Chen J Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014 Mar 31. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.348. [Epub ahead of print] 

van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: ameta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensinaldosterone system inhibitors involving 158,998 patients. Eur Heart J. 2012;33(16):2088-2097.