La predicción del riesgo cardiovascular en España. La ecuación FRESCO

La predicción del riesgo cardiovascular en España. La ecuación FRESCO

Hace poco hablamos de la ecuación del riesgo realizada en el País Vasco, BASCORE, hoy traemos a colación otra ecuación de riesgo realizada con población española, pero ésta según población proveniente de diversos estudios y lugares de la geografía española.
El objetivo del estudio FRESCO (Función de Riesgo ESpañola de acontecimientos COronarios) ha sido la de realizar una función de riesgo validada de la población española entre 35 y 79 años, de enfermedad coronaria y accidente vásculo-cerebral (AVC). El riesgo de los individuos entre 35-74 años se comparó con la función de riesgo validada del  REGICOR (Registre Gironí del Cor, adaptación de la función de Framingham a la población española, 2003).
Los individuos introducidos forman parte de 11 cohortes de 7 regiones de España estudiadas entre 1992 y 2005 con metodología parecida. Las cohortes estudiadas fueron CORSAIB
(Rigo Carratala et al., 2005) (Islas Baleares), DRECA-2 (Santos et al., 2009)
(Andalucia), MURCIA (Huerta et al., 2010) (Murcia), EMMA (Ramos et al.,
2012), REGICOR (Grau et al., 2007), REUS (Cabré et al., 2008), ZONA FRANCA
(Alzamora et al., 2010) (Cataluña), NAVARRA y RIVANA (Guembe, 1994; Viñes et al., 2007) (Navarra), TALAVERA (Segura Fragoso and Rius, 1999) (Castilla-la Mancha), and ZACARIS (Marín et al., 2006) (Aragón). Todos los participantes (50.408, 53,8% mujeres) fueron seguidos durante una media de 9,3 años (447.516 personas /año) determinando los eventos coronarios fatales y no fatales y AVC fatales y no fatales.
Se registraron las variables de tabaquismo, diabetes, presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD), perfil lipídico, e índice de masa corporal (IMC). Los pacientes en tratamiento hipolipemiante fueron excluidos del análisis. La incidencia de enfermedad coronaria y de AVC a los 10 años se estimó mediante modelos de regresión de Cox utilizando medias de covariantes.
Se confeccionaron dos modelos de riesgo para sexos. Ambos fueron ajustados según enfermedad coronaria y AVC. El modelo A se ajustó por edad, tabaquismo, IMC; y el modelo B, por edad, tabaquismo, diabetes, PAS, colesterol, HDL- colesterol, y por interacciones como, fármacos antihipertensivos según PAS, la edad por tabaquismo y la edad por PAS
Según esto en 9,3 años de seguimiento se acumularon 2.973 eventos cardiovasculares, de los que 378 (0,054%) fueron fatales. El estadístico C mejorado del modelo A al modelo B en enfermedad coronaria fue de 0,66 a 0,71 en varones y de 0,70 a 0,74 en mujeres y en el caso de enfermedad coronaria combinado con AVC los resultados fueron de  0,68 a 0,71 en varones y de 0,72 a  0,75 en mujeres, pero no, en cambio, cuando se calculó para AVC únicamente (pobre calibración).
En este aspecto, cabe destacar que las variables relacionadas con los lípidos no se asociaron con la mayor posibilidad de presentar AVC, el cual estuvo principalmente asociado con la edad, el tabaquismo (mujeres), PAS (en varones) y la presencia de diabetes.
Concluyen que estas funciones de riesgo estiman fielmente el riesgo de enfermedad coronaria y de AVC a los 10 años en población adulta (35-79 años) del sur de Europa, teniendo una buena calibración para predecir el riesgo observado en el modelo B. 
La función de Framingham-REGICOR hace una predicción coronaria parecida en el subgrupo entre 35-74 años  pero tiende a sobrestimar el riesgo en la población española. Algo que achacan a la mejoría de los factores de riesgo y a la disminución de la enfermedad coronaria en la población utilizada en el FRESCO, frente a la población del Framingham-REGICOR (1990).
Esta ecuación del riesgo tiene la ventaja, frente a las conocidas en nuestro país, de que minimizar la variabilidad del RCV entre poblaciones, si bien al utilizar cohortes diferentes puede generar una cierta heterogeneidad en los datos introducidos.

Marrugat J, Subirana I, Ramos R, Vila J, Marín-Ibañez A, Guembe MJ, Rigo F, et al; FRESCO Investigators. Derivation and validation of a set of 10-year cardiovascular risk predictive functions in Spain: the FRESCO Study. Prev Med. 2014 Apr;61:66-74. doi: 10.1016/j.ypmed.2013.12.031. Epub 2014 Jan 9.

Una ecuación de riesgo cardiovascular para el paciente con diabetes tipo 2 con población española

Una ecuación de riesgo cardiovascular para el paciente con diabetes tipo 2 con población española


La mortalidad cardiovascular (MCV) es la primera causa de muerte en los países occidentales. Esta causa de muerte está incrementada (entre dos a cuatro veces) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) habida cuenta que esta enfermedad se encuentra asociada  a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y que el padecer la DM2 es en sí mismo un factor de riesgo añadido. Con todo, ha quedado demostrado que padecer una DM2 no incrementa el riesgo de enfermedad coronaria al nivel de haber padecido un evento coronario anterior (equivalente coronario), de ahí que las ecuaciones de riesgo tengan su importancia. Una importancia, si cabe aún mayor, en las regiones del sur de Europa en las que la MCV de estos enfermos es menor y ha ido mejorando en los últimos años. Al hilo de este problema, las recomendaciones de las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC) van en el sentido de diseñar nuevos modelos predictivos que estimen el riesgo cardiovascular -(RCV) en el paciente con DM2, sobre todo si ha sido recientemente diagnosticado.
Estos modelos, sin embargo, se basan en los datos aportados por estudios cuya población difieren de la de nuestro entorno.  De modo que los autores se proponen hacer un modelo predictivo de eventos coronarios fatales y no fatales y de eventos cardiovasculares y hacer una validación interna de la misma.  A su vez se evaluó la discriminación y la capacidad de calibración de la ecuación del UK Prospective Diabetes Study risk engine (UKPDS-RE) y del Framingham Risk Score-Regicor Study (FRS-RS) en su predicción del riesgo coronario en estos pacientes recientemente diagnosticados de DM2, a los 2, 5 y 10 años. Se definió como “discriminación” la capacidad de que la  puntuación obtenida pudiera discriminar futuros casos de entre los que no eran casos, y la “calibración” como la capacidad del modelo de predicción del riesgo de predecir con precisión el nivel absoluto de riesgo que se observaría con el tiempo.
También se describen los FRCV al inicio y las complicaciones micro y macrovasculares, calculando las tasas de incidencia de esas complicaciones y la mortalidad en la cohorte estudiada.
La población utilizada para la valoración prospectiva a los 10 años se compuso de una cohorte prospectiva de  777 pacientes mayores de 24 años diagnosticados de DM2 entre 1998 y 2000,  que forma parte de una población de 65.651 personas atendidas desde la atención primaria (61 cupos médicos del Servicio Vasco de Salud (España)). La información se extrajo de la documentación del sistema sanitario (ICD-9) y las defunciones del registro de mortalidad (ICD-10). Se incluyeron a los pacientes sin ECV al inicio (659/777) y que tuvieran disponibles todas las variables (605/659). El estudio acumuló 6.229 pacientes por año de observación durante un seguimiento medio de 8 años y una mediana de 10 años.  En este tiempo se acumularon 220 defunciones (28,3% de los pacientes).
Coincide este estudio con el UKPDS en el que el 40% de los pacientes tuvieron una o más complicaciones relacionadas con la DM en el diagnóstico, más comunes en varones (44,2%) que en mujeres  (33,2%; p inferior a 0,01).
De estos se registraron los FRCV, los eventos coronarios fatales y no fatales,  los eventos cardiovasculares y la mortalidad. Calculándose los predictores de dichos eventos cardiovasculares mediante modelos estadísticos Cox, al tiempo que se evaluaba la discriminación y calibración del riesgo del nuevo modelo mediante las ecuaciones de  UKPDS-RE y  FRS-RS.
Según esto, y siendo consciente que las tasas de incidencia por 1000 pacientes y año de las complicaciones micro y macrovasculares, la edad, el ratio no-HDL-colesterol/HDL-colesterol, la HbA1c, la presión sistólica (PAS) y el tabaquismo era predictores de eventos cardiovasculares, se confeccionó el modelo de riesgo.  Tanto la UKPDS-RE como la  FRS-RS mostraron una inadecuada discriminación (estadístico Uno C  0,62  y 0,58, respectivamente) y calibración (24% de sobreestimación en el primero y un 51% de infraestimación en el segundo) para discriminar el riesgo coronario. Sin embargo, la calibración y discriminación interna de la ecuación -Basque Country risk engine (BASCORE)- para el desarrollo de la enfermedad coronaria fatal o no fatal o la enfermedad cardiovascular a los 2, y 5 años fue aceptable, aunque no a los 10 años. Según éste, los eventos coronarios fatales o no fatales se incrementaron un 24% por cada 1% de incremento de la HbA1c y un 74% si el ratio no HDL-c/HDL-c fue mayor de 5, y se reducía un 64% si el paciente no era fumador.

Piniés JA, González-Carril F, Arteagoitia JM, Irigoien I, Altzibar JM, Rodriguez-Murua JL, Echevarriarteun L; Sentinel Practice Network of the Basque Country.  Development of a prediction model for fatal and non-fatal coronary heart disease and cardiovascular disease in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus: The Basque Country Prospective Complications and Mortality Study risk engine (BASCORE). Diabetologia. 2014 Nov;57(11):2324-33. doi: 10.1007/s00125-014-3370-1. Epub 2014 Sep 12.