Prediabetes: Balance entre riesgos y beneficios
Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi
La dicotomía propia de los diagnósticos de enfermedades crónicas como la diabetes tipo 2 (DM2), la dislipemia o la hipertensión arterial (HTA), se basan el cálculo de riesgos a partir de cierta cifra. En el ejemplo que nos atañe, una persona con una HbA1c de 6,4% se encuentra más cercana en riesgo al 6,5% que a una persona en 5,8%, pese a que el “cajón” en el que “metemos” a cada paciente sea diferente. Existen, además, condicionantes clínicos o factores de riesgo (FR), que sin poder ser tildados de enfermedad, modifican el estado de salud de un paciente. La resistencia elevada a la insulina, por ejemplo, difícilmente considerada una enfermedad, es un condicionantes que modifica sin lugar a dudas el curso de la DM2 o incluso de tratamiento.
Comienzan remarcando las diferencias que hay en el diagnóstico de PRED por parte de las diferentes sociedades científicas. Si bien la American Diabetes Association (ADA) define la PRED con niveles de HbA1c entre 5,7 y 6,4%, otros consensos (con la ADA entre sus integrantes) recomiendan valores entre 6,0 y 6,4% para el diagnóstico de lo que ellos llaman “hiperglucemia subdiabética”. Los valores de la glucemia basal alterada (GBA) varía entre 100 y 126 mg/dl para la ADA o la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE), y entre 110 y 126 mg/dl para la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la Federación Internacional de Diabetes (IDF).
Las diferentes sociedades no sólo presentas criterios diagnósticos diferentes, sino que sus recomendaciones terapéuticas también son distintas. La ADA recomienda metformina (MET) y cambios de los estilos de vida (MEV). La AACE recomienda objetivos lipídicos y de presión arterial (PA) similares a las personas con DM2, así como MEV y medicación hipoglucemiante especialmente aquella que ayude a perder peso. La OMS no da unas recomendaciones específicas, pero recomienda comer sano, perder peso, ser físicamente activo y no fumar. La IDF propone el uso de MET como hacía la ADA, y el consenso formado entre ADA, IDF y EASD (European Foundation for the Study of Diabetes), reconoce que falta evidencia científica para poder recomendar fármacos e intervenciones que supongan un coste-beneficio adecuado.
Entonces, ¿por qué identificar a las personas con PRED? La prevalencia de PRED es alta y, en promedio, estas personas tienen un mayor riesgo de desarrollar DM2, complicaciones diabéticas y otras enfermedades relacionadas, en comparación con aquellas con normoglucemia. En consecuencia, la carga de salud de la PRED a nivel de la población es sustancial, lo que subraya la necesidad de iniciativas tempranas para prevenir el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, al mismo tiempo, existe una gran heterogeneidad en el riesgo individual entre las personas con PRED. Y aquí radica el quid de la cuestión: ¿cómo aseguramos una intervención temprana en aquellos con una enfermedad progresiva como la PRED, al mismo tiempo que encontramos el equilibrio entre el tratamiento insuficiente y el tratamiento excesivo? Este equilibrio es esencial para evitar la medicalización y un estigma innecesario, para garantizar un número razonable de casos necesarios a tratar (NNT) en los programas de prevención y para mantener controlados los costes sanitarios.
Según los autores la clave para poder resolver estas cuestiones radica en conocer el riesgo de evolución a DM2 que presenta cada individuo. Dependiendo de la definición empleada y la población examinada, un 10-50% de los individuos con PRED evolucionarán a DM2 en un plazo de 5-10 años, siendo aquellos con GBA e intolerancia a la glucosa (ITG) los que presentan un mayor riesgo. Otros estudios demostraron que el riesgo de evolución de PRED a DM2 dependía en mayor medida del peso corporal.
-NOTA: Cabe destacar que no nombran ni referencian datos del estudio PREDAPS (Evolución de Pacientes con Prediabetes en Atención Primaria de Salud) realizado por RedGDPS, siendo los datos presentados mucho más abultados que los observados en nuestro estudio. Recordemos que el PREDAPS arrojaba datos de evolución de DM2 en torno al 4,2% de las personas con PRED al quinto año, muy alejados del 50% que observan otros estudios-
La DM2 es prevenible o al menos retrasable, y en este caso, son varias las intervenciones que lo han demostrado. El conocido Diabetes Prevention Program (DPP) presentaba un NNT de 7 pacientes tras un seguimiento de 3 años, y sus análisis pos hoc demostraron que, si la intervención se centraba en los grupos de mayor riesgo, ese NNT disminuía.
Para poder conseguir un balance entre la reducción de los riesgos y un control de costes, de medicalización y de estigmas innecesarios, los autores proponen varios puntos.
El primero de ellos es abandonar el término PRED para hablar de “Hiperglucemias Intermedia” con el objetivo de no estigmatizar y de abandonar la implicación de pre-enfermedad. Además, proponen cuatro escenarios posibles sobre la PRED. El primero de ellos, no hacer intervención y asumir que el 25% de los pacientes desarrollarán DM2 en 5 años.
El segundo, mantener lo conocido hasta ahora, hacer MEV y conseguir que sólo 1 de cada 8 pacientes intervenidos prevenga esa DM2 a causa de la intervención. El tercer escenario propuesto es bajar los criterios de DM2 tratando a las personas con PRED como pacientes con DM2. Se desconoce el NNT aproximado para prevenir complicaciones en este caso, pero se teoriza una mayor facilidad para alcanzar la remisión de la DM2 al comenzar antes a trabajar por ella.
Y el último escenario propuesto consiste en estratificar el riesgo de las personas con PRED y realizar intervenciones sólo en ese grupo, bajando así el NNT a 4. Las preferencias de los autores entre los diferentes escenarios posibles se debaten entre bajar el diagnóstico de DM2 (escenario 3) y la intervención exclusiva de los grupos de riesgo y la supresión del término de PRED (escenario 4).
Aunque los escenarios han sido analizados por “risk engines” (calculadoras de riesgo) como QDiabetes, son necesarios estudios al respecto comparando todas las posibilidades y estableciendo los costes-beneficios de todas ellas.
Por último, recuerdan que incluso los defensores más firmes del uso del término PRED, como la ADA, enfatizan que la PRED no es una enfermedad, sino un factor de riesgo. Por lo tanto, alientan a tener cuidado de no enmarcar la PRED como una pre-enfermedad real cuando se dirijan a los pacientes, a otros compañeros o a los organismos competentes en la toma de decisiones.
En conclusión, se apuesta por un enfoque más refinado del riesgo, pudiendo equilibrar así el gasto de recursos. Serán necesarios estudios ulteriores para poder definir con exactitud las mejores intervenciones.
Cuídense.
