Algoritmo de prevención y tratamiento de la patología del pie relacionada con la diabetes

 

Comentario de Carlos Hernández Teixidó (@carlos_teixi)

El interés de la RedGDPS por el cuidado de las patologías relacionadas con la diabetes (DM) es de sobra conocido, y su implicación en el pie diabético (PDM) no podía faltar. Y es que la DM es la primera causa de amputación no traumática entre países desarrollados. Casi un tercio de las personas con DM (tanto tipo 2 -DM2- como tipo 1 -DM1-) presentarán a lo largo de su vida una úlcera que en el peor de los casos traerá consigo la amputación y un aumento claro de mortalidad. Estas úlceras y amputaciones son evitables en un alto porcentaje de los casos con prevención y tratamiento adecuado. Y ahí entra en juego este nuevo algoritmo. 
 
Bajo la firma de médicas y enfermeras expertas en PDM, se publica este nuevo algoritmo (ya presentado en el II Congreso de la RedGDPS de Madrid de finales del año pasado) y acompañado de un interesantísimo artículo en la revista Diabetes Práctica. En el post de hoy del Blog de Mateu, lo comentamos y resumimos. (Sigue leyendo…)

ARVO 2023: Relación entre el pie diabético y la retinopatía. Más evidencias

ARVO 2023:  Relación entre el pie diabético y la retinopatía. Más evidencias 

En algún estudio anterior que comentamos se apuntó que existía una   fuerte asociación entre la severidad de la retinopatía diabética (RDM) y la función renal una vez ajustado por  factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de RDM. Con ello se sugería que los mismos cambios microvasculares  a nivel ocular se manifestarían  a nivel renal, dando cuenta que los  mismos mecanismos etiológicos estarían involucrados en la RDM y la Enfermedad Renal Crónica (ERC). En dicho estudio no se pudo evaluar si la   presencia de RDM sería un factor pronóstico de la progresión a ERC o de la enfermedad cardiovascular (ECV). (Grunwald JE et al -2012).

Sin embargo, hoy hablamos de la RDM pero en  su relación con el pie diabético y de una comunicación en el último congreso de  “Association for Research in Vision and Ophthalmology” (ARVO) americana celebrado en Nueva Orleans de la que hemos tenido conocimiento a partir de Medscape Medical News (15 de mayo), por si su comportamiento es parejo al ERC al modo del trabajo de Grunwald JE et al.

Ya sabíamos algo de ello por la revisión sistemática de la literatura  de Dragos Serban et al (2021) sobre 648 artículos entre 1975-2020 de los que se analizaron 9 y que evaluaron específicamente esta cuestión. En todos los casos la RDM preferentemente la RDM proliferativa (RDMP) fue significativamente más prevalente en presencia de úlcera diabética en el pie (UDP), aunque la frecuencia de RDM tuvo un alta variabilidad (del 22,5 al 95,6%). Existiendo una alta correlación entre estados avanzados de UDP y el aumento de RDM y sobre todo de RDMP. Así mismo se observó una progresión acelerada de la RDM en los casos en lo que la  UDP no curara sugiriendo un estado de inflamación crónica a partir de ésta que pudiera afectar a la RDM, por todo ello los autores recomendarían acudir al oftalmólogo en casos de UDP resistentes.

La comunicación de Christopher T. Zhu et al del UT Health San Antonio en el  ARVO 2023 viene a aportar nuevos datos que correlacionen las UDP con la RD y sus posibles causas subyacentes.

Analizaron 426 ojos de 213 pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) que habían tenido al menos dos exámenes oftalmológicos entre el 2012-22, de éstos 72 tenían  UDP y fueron seguidos durante 4 años de media. Según este análisis los pacientes con UDP  tuvieron un mayor porcentaje de edema macular en su examen inicial  (32,6 frente a  28%) y mayor aún al final del seguimiento  (64,6 frente a 37,6%; p inferior a 0,0001). De la misma forma aquellos con una RDM no proliferativa (RDMNP) progresaron a RDMP en mayor proporción a aquellos con  UDP (50,6 frente a 35,6%; p 0,03) y éstos a su vez tuvieron mayores probabilidades de presentar una hemorragia vítrea (55,6 frente a 38,7%).

En otro sentido y en aquel país comunicaron que este tipo de pacientes parecen tener menor atención de su RDM y menos inyecciones intraoculares de factores de crecimiento vascular endotelial (VEGF), 6,9 de media frente a 4,3 en los UDP. 

Al parecer existiría un nexo causal común relacionada con la patología microvascular (reducción de la perfusión tanto en el pie y la retina), la inflamación general y la alteración neurológica común en ambos procesos. De ello se desprende que ante UDP deberíamos revisar el estado oftamológico de nuestros pacientes.

Jake Remaly. Foot Ulcers Red Flag for Eye Disease in Diabetes. News-Medscape Medical News- Conference News -ARVO 2023. May 15, 2023

https://www.arvo.org/annual-meeting/

Dragos Serban, Nikolaos Papanas, Ana Maria Dascalu, Daniela Stan, Vanessa Andrada Nicolae, et al Diabetic Retinopathy in Patients With Diabetic Foot Ulcer: A Systematic Review. Int J Low Extrem Wounds . 2021 Jun;20(2):98-103. doi: 10.1177/1534734620982237. Epub 2020 Dec 22.

Grunwald JE, Alexander J, Ying GS, Maguire M, Daniel E, Whittock-Martin R, Parker C, et al Retinopathy and chronic kidney disease in the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study. Arch Ophthalmol. 2012 Sep 1;130(9):1136-44.

# EASD2022: Caminando con la diabetes . (Nobel Hall, Tuesday, 20 Sep, 10:00 - 11:30)

# EASD2022: Caminando con la diabetes . (Nobel Hall, Tuesday, 20 Sep, 10:00 - 11:30)

En este post hemos querido comentar alguna mesa de aspectos interesantes pero distintos de la diabetes (DM) habida cuenta que gran parte de las mesas tratan y desarrollan temas desde ópticas ya conocidas. En este caso me ha parecido interesante abordar el tema del pie diabético (PD) pero desde ángulos distintos, novedosos o al menos no habituales .

“Caminando con la diabetes “ (OP 04 WALKING WITH DIABETES) moderado por Dr Prash Vas de Londres  planteó el tema desde cinco ángulos no habituales, desde el pie de Charcot (PCh) (que existe más allá de la teoría) desarrollado por el Dr Georgios Tsatsaris (Suecia), la asociación del genoma con  úlcera diabética (UD) por la Dra Sule Altintas (Dinamarca), anàlisis morbigenéticos proteínicos del proceso de cura de las UD por Ermelindo Leal (Portugal), la aplicación de una nueva crema a base de esmolol hydroclorido en la UD   Ashu Rastogi (India), los resultados de dos técnicas quirúrgicas sencillas (tenotomía del tendón flexor)  por el Dr Jonas Hedegaard Andersen (Dinamarca) y por último intervenciones con los que reducir el riesgo de sepsis, amputación y mortalidad en UD de pies neuropáticos por Adrian Heald.

Comentaremos sucintamente tres de ellas.

*La primera la del Dr G. Tsatsaris y sobre la prevalencia, incidencia y factores de riesgo del PCh en pacientes con DM es interesante pues a primera vista es un diagnóstico infrecuente en nuestro nivel y que inicialmente (descrito por Charcot en el 1868) no se refería a la DM si no a la lues.

Se trata de un estudio sobre datos del Swedish National Patient Registry y del Swedish Prescribed Drug Register entre los años 2006 - 2016.  En este tiempo se identificaron a 3449 pacientes con DM y PCh que mantuvieron una prevalencia ligeramente incrementada del 0,55% en 2006 al 0,76% en el 2016 aunque la incidencia fue estable.

El incremento en la prevalencia se dio en ambos DM, fuera DM tipo 2 (DM2) o DM tipo 1 (DM1), aunque mayor en la DM1 (1,97% en 2016) que en la DM2 (0,60 en 2016).

En cuanto a los factores de riesgo la DM1 precisó mayor tiempo de la DM para desarrollar el PCh frente  a la DM2 (33,12 ± 13,39 años respectivamente). Fue más frecuente en mujeres con DM1 pero no en DM2. La enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECVa) estuvo asociada al PCh en ambos tipos de DM, también la duración de la DM, las complicaciones microangiopáticas, el índice de masa corporal (IMC), osteoporosis, enfermedad arterial periférica (EAP).

Concluyen que la prevalencia de la PCh es mayor en la DM1 que en la DM2 y que se fue incrementando durante el período de estudio.

*El estudio de A. Rastogi et al sobre la crema de esmolol hidroclorida en la UD se trata de un ensayo clínico aleatorizado en fase 3 y multicéntrico (27 centros de la India) que evaluó la eficacia del gel de esmolol hidroclorida  en UD no infectadas de  más de 4 semanas, entre 2-15 cm de diámetro y con un índice tobillo-brazo de entre 0,7-1,3 en dos grupos , uno con esmolol y tratamiento estandard (TS),  otro TS únicamente y seguidos durante 24 semanas.

El objetivo primario fue la velocidad de cierre de la UD en las 12 semanas  y el secundario la proporción de individuos que alcanzaron la curación de la UD en las 24 semanas.

Inicialmente 176 individuos fueron  aleatorizados en tres grupos.  La proporción de individuos que curaron la UD en las 12 semanas fue de 41 de 68 (60,3%) del esmolo + ES, de 30 de 72 (41,7%) en el TS únicamente odds ratio (OR) 2,12. 

El tiempo medio de cierre de la UD fue parecido (74,2 días para el esmolo y de 72,5 en el del TS). Concluyen que el esmolo tópico podría ser una alternativa en el tratamiento de la UD que ayudaría a su tratamiento y curación.

*Y por último la tenotomía como tratamiento del pie diabético de J. Askø Andersen et al de Dinamarca  que evaluó los efectos de una sencilla técnica de punción del tendón flexor como forma de tenotomía y tratamiento de la deformidad del dedo en martillo en la curación de las UD.

Se trató de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) multicéntrico de pacientes con DM y UD asociadas a dedo en martillo entre noviembre del 2019 y marzo del 2021.  Para ello se incluyeron a 95 pacientes con DM aleatorizados a tenotomía por punción a un tratamiento no quirúrgico. El objetivo primario fue el tiempo de cura de la UD y la progresión de la misma.

De éstos 28 (29,5%) tenían DM1, la duración media de la DM fue de 20 (13-26) años  y la edad media de 67,7 (±9.8)  años y se siguieron 291 (±70)  días. 

En este tiempo las tasas de curación a favor de la tenotomía fueron del 100% frente al 37,5% (p 0,026) y en aquellos con UD inminentes la progresión a UD activas fue menor (1 frente a 7, p 0,028).

Concluyen que un sistema relativamente sencillo es capaz de solucionar una UD en ciertos pacientes de manera fácil y segura.

OP 04 WALKING WITH DIABETES. Nobel Hall. Tuesday, 20 Sep, 10:00 - 11:30 CEST

COVID-19: Las amputaciones durante la pandemia de la COVID-19

Las amputaciones durante  la pandemia de la COVID-19

Un dato al margen que me sorprendió de una comunicación (Bernd Kowall et al) a la anterior reunión de la EASD (European Association for the Study of Diabetes) sobre el comportamiento de los pacientes con diabetes (DM) en Alemania durante la primera fase de la epidemia de la  COVID-19 (Coronavirus Disease 2019), fue si bien en general sus resultados fueron mejores de lo esperado para una situación de confinamiento y miedo al sistema sanitario como causa de contagios fue que los ingresos por amputaciones de extremidad inferior (APEI) en pies diabéticos (PDM) aumentaron. Pensé en la explicación y concluí que era que la falta de cuidados sanitarios por un lado y la resistencia a consultar por otro había conducido a este resultado.  Sin embargo, leyendo este estudio que os comento pienso que epidemiológicamente se trata de un dato sesgado si no se compara con el resto de la situación epidemiológica, habida cuenta que la ausencia de APEI puede ser debido a que los pacientes susceptibles de tal complicación fallecieran justamente por la COVID—19 al ser  más susceptibles.

Dicho esto, sabemos que  las APEI es un resultado final de diversas complicaciones (arteriopatía, neuropatía, trastornos ortopédicos…) que van añadiéndose en devenir de esta enfermedad que van desde la úlcera diabética (UDP), a la infección, la gangrena…   y que se asocian directamente con la calidad y cantidad de vida del paciente con DM. Y que para prevenir este infausto resultado se precisa un control de las extremidades inferiores periódico (fundamentalmente enfermería), educación del paciente, y general de su control metabólico, de sus factores de riesgo cardiovascular (FRCV)… Aspectos todos éstos que se han trastocado con la epidemia de la  COVID-19. 

Se han publicado, como la comunicación de Bernd Kowall et al, datos de otros países variando según éstos, se ha aumentado las APEI entre 2-10 veces en EEUU, Italia, China o la India…

El estudio que comentamos es un análisis de una cohorte poblacional a partir de una base de datos sanitaria de la provincia de Ontario (Canadá) que cubre a 14 millones de personas, toda la atención hospitalaria, primaria.. dentro un sistema sanitario de pagador único. El estudio se hizo aplicando las directrices de la Guía de Práctica Clínica (GPC) STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para estudios de cohortes.
El objetivo fue evaluar la asociación de la pandemia de la COVID-19 con los resultados de salud en la DM2, en concreto las complicaciones podológicas y las APEI.

La población estudiada fueron todos los pacientes con DM de dicha provincia canadiense en los que se compararon las tasas de complicaciones entre enero del 2020 a febrero del 2021 frente aquellas entre enero del 2019 y febrero del 2020.

En marzo del 2019 se incluyeron a 1.441.029 personas con DM (media con rango intercuartil –RIC-  de 65 -55-74  años, el 52,1% varones) y en mayo del 2020  a 1.488.605 personas con DM (RIC de 65 -55-74  años, el 52,2% varones). Según este análisis las tasas de APEI en 2020-21 tras la pandemia se redujeron frente a las del 2019-20 o previas a ésta.
Las tasas de riesgo en forma de “rate ratios” (RR) prepandémico fueron de 1,05 (IC 95%  0,88-1,25) frente a las del periodo pandémico RR 0,86 (IC 95%, 0,72-1,03) entre mayo y julio al RR de  0.95 (IC 95% 0,80-1,13) entre octubre y diciembre.

Globalmente las tasas de evaluación de la atención diabetológica  y de la HbA1c se redujeron abruptamente y permanecieron inferiores al periodo  2019-20 (RR  0,28; IC 95% 0,28-0,28), al tiempo que las tasas de asistencia en los servicios de urgencia se redujeron a RR 0,67 (IC 95% 0,61-0,75), de revascularización abierta RR 0,66 (IC 95% 0,56-0,79), revascularización endovascular RR, 0,70 (IC 95% 0,61-0,81) y APEI menor RR 0,70 (IC  95% 0,60-0,83) al inicio pero que se recuperó al finalizar este estudio.

Concluyen que,  sorprendentemente la alteración asistencial que provoco la pandemia de la COVID-19 no estuvo asociada con un exceso de APEI en las personas con DM, que contrasta con los datos de otros países. Lo explican con diversos argumentos que van desde que los servicios hospitalarios no se sobrecargaron en la primera ola como en otros países y las restricciones duraron poco (al contrario que el nuestro); que los procedimientos quirúrgicos invasivos para evitar las APEI como revascularizaciones o amputaciones parciales se mantuvieron como prioritarias a pesar de las restricciones. O, la capacidad de evaluar la urgencia de los PDM, cura de UDP se mantuvo.. es decir no se dejo de hacer cosas para prevenir las APEI, como en el nuestro.

También, como apunté al inicio se comentan asimismo si el exceso de mortalidad en DM vulnerables resto APEI, algo que inicialmente no lo sugiere al comparar las poblaciones en dichos períodos.

Charles de Mestral, David Gomez, Andrew S Wilton, Douglas S Lee, Zaina Albalawi , Peter C Austin, Jean Jacob-Brassard , David R Urbach, Mohammed Al-Omran , Nancy N Baxter. A Population-Based Analysis of Diabetes-Related Care Measures, Foot Complications, and Amputation During the COVID-19 Pandemic in Ontario, Canada. JAMA Netw Open . 2022 Jan 4;5(1):e2142354. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.42354.  PMID: 34985514 PMCID: PMC8733837 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.42354

Short Oral 695.  Effects of COVID-19 lockdown on health care for persons with type 2 diabetes in Germany: results from an electronic medical record database Health care delivery.  Part of session > SO 63 COVID-19: from the known to unknown. Speaker- Bernd Kowall -Essen, German

La utilidad de la procalcitonina en el diagnóstico de la osteomielitis en el pie diabético

La utilidad de la procalcitonina en el diagnóstico de la osteomielitis en el pie diabético

Sobre el pies diabético (PDM) no hablamos mucho, pues aún siendo un tema princeps de la diabetología las evidencias se suceden de  manera más lenta y con ello las recomendaciones. 

Sin embargo es un tema fundamental pues el  84% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en personas con diabetes (DM) están relacionadas con  una ulcera/s diabéticas en el pie (UDP). 

Unas UDP que como sabemos están generadas por neuropaticas y alteraciones vasculares (arteriopatía periférica –APP) en un contexto ortopédico y traumático (microtraumatismos). La infección subsecuente  es la complicación fundamental la amputación de la extremidad inferior (APEI).  

Hace unos años comentamos como la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Society for Vascular Surgery en colaboración con la  American Podiatric Medical Association y la Society for Vascular Medicine Americana recomienda en pacientes con UDP estudiar mediante radiografías, sondaje óseo y /o resonancia magnética (RMN) de las extremidades inferiores (EEII) con la pretensión de identificar celulitis infecciosas, abscesos en tejidos blandos y con ello de una osteomielitis (OMD) sospechosa. 

Es en este sentido que el comentario de este artículo nos ha parecido muy interesante.

Y es que justamente éstas, las celulitis infecciosa y la OMD son la causa del 90% de las APEI. La OMD con sin celulitis es responsables de una alta morbilidad y mortalidad, llegando al 50% a los 5 años tras la APEI.

Capítulo aparte es el coste de diagnosticar la OMD desde nuestro medio habida cuenta las demoras e inaccesibilidad de ciertas pruebas como la RMN, la gammagrafía ósea, o la biopsia ósea. La radiografía de los pies tendría un escaso rendimiento diagnóstico.

Hoy traemos aquí una prueba analítica, la procalcitonina sérica (PCS), un propéptido de la calcitonina secretado por las células parenquimatosas no neuroendocrinas, está elevado tanto en la celulitis como en la OMD, mucho menos en aquella que en ésta. Sin embargo, falta estudios que comparen los niveles de la PCS según se trata de una celulitis o de una OMD.

El objetivo de este estudio  es determinar la utilidad clínica de este marcador inflamatorio, la PCS, en el diagnóstico diferencial de la celulitis y la OMD en el contexto del PDM.

Se trata de un estudio caso-control sobre 37 pacientes mayores de 18 años  con el que se compara pacientes con PDM con OMD (19) frente a otros con celulitis infecciosa (18-controles). 

Los pacientes fueron clasificados en un grupo u otro según los criterios de la clasificación del International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). En ambos se determinaron los marcadores antiinflamatorios de PCS, osteoprotegerina (OPG), osteopontina (OPN), y la interleukina 6 (IL-6).

Según este estudio la concentración de PCS media fue significativamente más alta en el grupo de la OMD 108,5 pg/ml (rango 65,0–124,0 pg/ml) que en los controles 57,0 pg/ml (rango 37,2–77,0 pg/ml) controles (p 0,02). 
Según este la PCS tendría una sensibilidad (valor positivo, identifica el diagnóstico) de 79% frente al 50% de la adiponectina, 63% de la OPG, el 66% de la OPN, y un 75% de la IL-6.
De la misma forma, la especificidad (valor negativo, rechaza el diagnóstico) de la PCS sería del 70%, 50% de la adiponectina, 71% de la OPG, 70% de la OPN y un 64% de la IL-6.
Según el valor del área debajo de la curva sería del 0,73 en la PCS y del 0,77 en la IL-6; el resto de marcadores alrededor del 0,5.

Concluyen que la PCS sería un marcador útil en el diagnóstico de la OMD ayudando a la distinción diagnóstica (sensibilidad y especificidad) entre la celulitis infecciosa y la OMD.

Con todo, se precisa más estudios para afianzar estos resultados, habida cuenta la escasa muestra de pacientes incluidos, la ausencia de biopsia ósea (gold standard) y que la sensibilidad para diferenciar un diagnóstico de otro es modesto

El valor de este estudio sería el primer estudio que compararía pacientes con OMD y pacientes con celulitis infecciosa; los anteriores comparaban la OMD con PDM sin infección.
Artículos de acceso libre, desde medscape o directamente.

Venkat N. Vangaveti; Oliver G. Heyes; Shaurya Jhamb; Nagaraja Haleagrahara; Usman H. Malabu. Usefulness of Procalcitonin in Diagnosing Diabetic Foot Osteomyelitis A Pilot Study  Wounds. 2021;33(7):192-196. 

Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH, Loretz L, Zinszer KM, Driver VR, Frykberg R, Carman TL, Marston W, Mills JL Sr, Murad MH. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016 Feb;63(2 Suppl):3S-21S. doi: 10.1016/j.jvs.2015.10.003.

The International Working Group on the Diabetic Foot. © 2019

Aumentan las amputaciones de extremidades inferiores entre los veteranos de EEUU

Aumentan las amputaciones de extremidades inferiores entre los veteranos de EEUU

Un tema que seguimos regularmente es el de las amputaciones de las extremidades inferiores (AEI) como indicador de complicaciones en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) y de la arteriopatía periférica (EAP) en general.

Comentamos como una revisión sistemática de Harding J L et al sobre estudios europeos, norteamericanos y asiáticos mostraban una reducción en las tasas de AEI  entre los años 1982 y 2011 (entre un 3% y un 85%) y que la  disminución en la incidencia total de AEI tendría que ver con la disminución de las AEI mayores (por encima del pie y por debajo de la rodilla),  habida cuenta que las  AEI menores (dedo gordo y pie) pudieran incrementarse habida cuenta que serían un reflejo del mayor esfuerzo en la prevención de las AEI mayores.

Con todo, la reducción de las tasas de AEI en adultos con DM2 serían reflejo  del mejor control metabólico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), asi como por la detección más precoz y mejor manejo de las úlceras (UD) en el pie del paciente con DM2.

Señalamos como las encuestas nacionales en EEUU señalarían reducciones en las tasas de las  AEI entre los años 1990-2010 fundamentalmente en pacientes ancianos y según la raza, la situación socioeconómica y geográfica; pues en los más jóvenes estos cambios no serían evidentes, de tal modo que una evaluación de la Nationwide Inpatient Sample (NIS) de la Agency for Healthcare Research and Quality  entre los años 2000-2015,  las tasas ajustadas de AEI por 1000 pacientes adultos con DM se redujeron en un 43% entre el año 2000 (5,38; IC 95% 4,93-5,84) y el año 2009 (3,07; IC 95% 2,79-3,34]) (p inferior a  0,001), sin embargo repuntaron un 50% entre el 2009  y el 2015 (4,62; IC 95% 4,25-5,00) (p inferior a 0,001). Algo que contrastaba con las tasas ajustadas de AEI por 1000 pacientes sin DM que disminuyeron un 22%, desde  0,23 por 1.000 (IC 95% 0,22-0,25) en 2000 a 0,18 por 1,000 (IC 95%  0,17-0,18) en el 2015 (p inferior a 0,001). Siendo el incremento en las tasas totales de AEI mayores o menores más pronunciadas en los pacientes más jóvenes (18-44 años) y en los adultos de mediana edad (45-64 años); y más pronunciada en los varones que en las mujeres.

 Hoy traemos aquí unos datos que nos han parecido interesantes y que provienen de los usuarios (veteranos) del sistema de atención sanitaria del Department of Veteran Affairs (VA) de Estados Unidos (EEUU) durante un período de 11 años (2008-18). Una cohorte en la que analizan los cambios demográficos, en los FRCV u de otro tipo, temporales en las tasas de AEI. Para ello se aplicaron modelos de regresión COX con los que analizar los factores relacionados con las AEI entre octubre del 2007 a septiembre del 2018.

Se clasificaron las AEI en: de los dedos del pie, a nivel transmetatarsiano, por debajo de la rodilla o por arriba de ésta.

En total se incluyeron a 6.493.141 veteranos con una edad media (+rango intercuartil) de 64 (54-76) años siendo el 93,4% varones y fueron seguidos una media de 10,9 (5,6-11) años.

Entre los años 2008 y 2018 las AEI aumentaron de 12,89 (IC 95% 12,53-13,25) al 18,12 (IC 95% 17,70-18,54) por 10.000 personas, los que representó un incremento neto del 5,23 (IC 95% 4,68-5,78) AEI por 10 000 personas.
Según la clasificación señalada, entre los años 2008-18 las tasas de AEI en  los  dedos del pie se incrementó en un  3,24 (IC 95% 2,89-3,59) por 10 000 personas, lo que supuso el 62% del incremento del total de las tasas de AEI en dicho período.
A nivel transmetatarsiano las AEI se incrementaron por un 1,54 (IC 95% 1,27-1,81) por 10.000 personas; por debajo de la rodilla por un  0,81 (IC 95% 0,56-1,05) por 10.000 personas y por encima de la rodilla se redujeron en un 0,37 (IC 95% 0,14-0,59) por 10.000 personas. 

Según  los factores de riesgo de AEI fue mayor en la raza negra hazard ratio (HR) 1,25 [IC 95% 1,21-1,28] o en otras razas no causasicas blancas, como asiáticos, latinos, HR, 2,36 [IC 95% 2,30-2,42], la obesidad HR 1,59 [IC 95% 1,55-1,63], la DM HR, 6,38 [IC 95% 6,22-6,54], enfermedad renal crónica (ERC) estadio 5º HR, 3,94 [IC 95% 3,22-4,83], y el hecho de ser un fumador habitual HR 1,97 [IC 95% 1,92-2,03]. Este aspecto se estudió en dicho espacio temporal viendo que la reducción de las tasas de tabaquismo se acompañaban en reducciones de un 0,88 AEI (IC 95% 0,79-0,97) por 10.000 personas. 

De forma inversa el incremento de la DM se asoció con incrementos de las AEI de un 1,86 (IC 95% 1,72-1,99) por 10.000 personas, y de la EAP de un 1,53 (IC 95% 1,41-1,65) por 10.000 personas…

Concluyen que la incidencia de AEI se incrementó entre los veteranos que utilizan el VA de EEUU, que la principal causa sería la DM seguido de la ERC avanzada. Que la reducción de ambas, de la EAP y el tabaquismo reduce el riesgo de AEI de manera sensible 

Miao Cai , Yan Xie, Benjamin Bowe, Andrew K Gibson, Mohamed A Zayed, Tingting Li, Ziyad Al-Aly . Temporal Trends in Incidence Rates of Lower Extremity Amputation and Associated Risk Factors Among Patients Using Veterans Health Administration Services From 2008 to 2018  JAMA Netw Open . 2021 Jan 4;4(1):e2033953. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.33953.

Geiss LS; Li Y; Hora I; Albright A; Rolka D; Gregg EW. Resurgence of Diabetes-Related Nontraumatic Lower-Extremity Amputation in the Young and Middle-Aged Adult U.S. Population. Diabetes Care.  2019; 42(1):50-54 (ISSN: 1935-5548)

Harding J L, Pavkov M E, Magliano D J. Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia (2019) 62:3–16. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4711-2.

COVID 19: Más amputaciones en los pies diabéticos durante el confinamiento por COVID-19

Más amputaciones en los pies diabéticos durante el confinamiento por COVID-19

La pandemia por la infección del síndrome respiratorio agudo debido al coronavirus 2 (SARS-CoV-2), en adelante COVID-19, ya tratado en diversas ocasiones en este blog, ha producido y está produciendo una morbimortalidad directa por el virus y una indirecta por todas aquellas actividades que el sistema sanitario dejo de hacer, sobre todo en pacientes crónicos como aquellos afectos de diabetes (DM).
Los confinamientos decretados para evitar la trasmisión de la enfermedad han afectado de manera rotunda al control de las enfermedades crónica tales como la DM, y en el caso que nos ocupa en aquellos afectos de pie diabético (PDM). Los pacientes con DM afectos de úlceras en los pies (UD) precisan un control especial pues ésta no solo afecta a la salud del pie si no a la morbimortalidad y la calidad de vida del paciente con DM, como han mostrado diversos estudios.
La interrupción del diagnóstico y del tratamiento precoz es causa de incremento en los ingresos hospitalarios y de las amputaciones.
Se trata de un estudio realizado en Italia que evaluó las características de los pacientes con DM y UD que fueron atendidos en un centro de asistencia terciaria, el  Division of Endocrinology and Metabolic Diseases at the Teaching Hospital of University of Campania “Luigi Vanvitelli” (Nápoles, Italia) durante el confinamiento por COVID-19 (entre el 9 marzo y el 18 mayo del 2020) que se comparó con aquellos DM con UD  atendidos en el mismo centro  los primeros 5 meses del año anterior (2019). Se valoraron parámetros demográficos, clínicos, bioquímicos,…y si éstos habían tenido que ser atendidos en los servicios de urgencias.
Se utilizó test para la comparación de las variables continuas y el riesgo relativo (RR) en un modelo logarítmico de regresión binomial.
En el estudio se incluyeron a 63 pacientes, de los cuales 25 correspondieron al 2020 y 38 al año anterior. Ambos grupos eran homogéneos en edad, duración de la DM, y niveles de HbA1c. Sin embargo, hubo una preponderancia de los varones en ambos grupos y con algo mayor proporción de estos en el grupo del 2020 (p inferior a 0,055).
Como primera característica, por otra parte esperada, la proporción de pacientes que acudieron a la visita ambulatoria externa del  grupo del 2020 fue significativamente más reducida que la del 2019 (16% frente a  45%, p inferior a 0,028), al tiempo que la proporción de aquellos que acudían a los servicios de urgencias fue mayor (76% frente a  26%, p inferior a 0,001).
En general no hubo diferencias significativas en los parámetros bioquímicos salvo en la ratio albumina/creatinina que fue significativa mayor en el grupo del 2020 (mediana 58 mg, rango intercuartil  23 frente a 36,  p inferior a 0,050).
No se encontraron diferencias en la duración de la UD, prevalencia de enfermedad arterial periférica, neuropatía y osteomielitis, y en el porcentaje de pacientes que informaron de historia de UD.
Como hecho más sobresaliente hubo una mayor y significativa prevalencia en el grupo del 2020 frente al del 2019 en episodios de gangrena (64 frente a 29%, p inferior 0,009) y la proporción de pacientes que requirieran amputación de la extremidad (60 frente al 18%, p inferior a 0,001). De ahí que el RR de amputación en el grupo del 2020 frente al del 2019 fuera de 3,26 (IC 95% 1,55–6,84), y 2,50 (IC 95% 1,18–5,29) tras ajustarla por sexos. Es decir, los pacientes con UD acudieron más a urgencias y tuvieron la albuminuria más alta y hasta tres veces mayor riesgo relativo de amputación frente a los pacientes con la misma patología un año antes.
Todo ello nos sugiere que la falta de atención en la prevención de aquellos factores que pudieran conducir a la pérdida de la extremidad inferior debidos al confinamiento agravaron la evolución del PDM de dichos enfermos.

Paola Caruso , Miriam Longo, Simona Signoriello, Maurizio Gicchino, Maria Ida Maiorino, Giuseppe Bellastella , Paolo Chiodini, Dario Giugliano, Katherine Esposito. Diabetic Foot Problems During the COVID-19 Pandemic in a Tertiary Care Center: The Emergency Among the Emergencies. Diabetes Care . 2020 Jul 23;dc201347. doi: 10.2337/dc20-1347. Online ahead of print.

COVID-19: “Con los pies en el suelo”: el papel de la podología durante la pandemia de COVID-19

COVID-19: “Con los pies en el suelo”: el papel de la podología durante la pandemia de COVID-19

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Antes de empezar a hablar de las consecuencias que esto puede tener repaso el trabajo en estas semanas de dura experiencia y puedo afirmar que no todo ha sido gratitud y aplausos, sino más bien algunas “espinas” que llevamos en nuestro corazón. El caso de un octagenario con una úlcera de mal aspecto en un dedo del pie, infección, osteomielitis y mal pronóstico.
Los cambios repentinos en el sistema de atención pandémica están llevando a todos los trabajadores de la salud a encontrar su nuevo lugar y cambiar para proporcionar nuevos servicios. La Asociación Americana de Podología plantea su rol y el de los sanitarios en la prevención de hospitalizaciones relacionadas con el pie diabético (PDM).
Los pacientes con diabetes (DM) y úlceras en los pies tienen un mayor riesgo de infecciones, hospitalización, amputaciones y muerte. El objetivo de los podólogos durante la pandemia es reducir la carga sobre el sistema de atención médica al mantener a los pacientes con PDM  y heridas,  seguros, funcionales y en el hogar.
Alejarse de la atención hospitalaria
Se ha demostrado que una buena atención podológica reduce las visitas a urgencias relacionadas con la DM, la hospitalización y las amputaciones.

Mayor uso de telemedicina y monitorización remota de pacientes
Hasta hace poco tiempo, en nuestros centros empezamos a trabajar con la telemedicina y necesitamos una capacidad de adaptación de nuestros equipos. Face Time, servicios de mensajes (SMS), comunicación telefónica, video chats, etc. Seria deseable homologar plataformas sanitarias únicas, pero es importante tener en cuenta los requisitos de licencias estatales y asegurar la protección de datos de nuestros pacientes. Es el futuro y presente.

Más visitas a domicilio
Los podólogos pueden ordenar visitas a domicilio, cambios de apósito, descargas y antibióticos para que el paciente los use en el hogar y algunos con controles regulares de telemedicina. 

*Otra publicación reciente son las recomendaciones del cuidado del PDM del Servicio Nacional de Salud (NHS) en el  Reino Unido (UK)  en la pandemia del COVID-19 que pretenden apoyar a las personas con DM que tienen problemas en los pies . 

Sin embargo, es esencial reconocer que algunas complicaciones en los pies pueden poner en peligro la vida y deben reconocerse y derivarse de inmediato para recibir atención hospitalaria. Al mismo tiempo, se deben identificar las complicaciones sin riesgo que podemos controlar en Atención Primaria (AP) o en el domicilio del paciente. Esto debería evitar visitas o ingresos innecesarios al hospital para reducir el riesgo de exposición al COVID-19.

Condiciones que no amenazan las extremidades (algoritmo de tratamiento) 

• Las úlceras de pie no complicadas que no están infectadas y no son isquémicas o moderadamente isquémicos, pero los pies estables  pueden tratarse en casa.

• Las infecciones leves del pie, con úlceras superficiales y eritema local a menos de 2 cm del borde sin signos de infección o sepsis, también se pueden tratar en la comunidad con antibióticos orales. 

El modo de atención en la comunidad variará según la ubicación y la tecnología disponible, incluyendo teléfono, video y telemedicina. Nuestro paciente gracias a la telemedicina (vídeos, fotografías, whatsapp e historia electrónica) mejoró sus lesiones y pronóstico.Contacto directo con la unidad del PDM.

Las expectativas que tenemos estos días, nos generan muchísima frustración.
Ver que no se cumplen, nos hace sufrir y desgasta. Ánimos y eterna gratitud compañeros.


Lee C. Rogers,Lawrence A. Lavery,Warren S. Joseph,David G. Armstrong, (2020) All Feet On Deck—The Role of Podiatry During the COVID-19 Pandemic: Preventing hospitalizations in an over burdened health care system, reducing amputation and death in people with diabetes. Journal of the American Podiatric Medical Association In-Press.  https://doi.org/10.7547/20-051

M. Bates, M. Edmonds, V. Kavarthapu, C. Manu, H. Rashid,  P. Vas. Diabetes Foot Care in the COVID-19 Pandemic. NHS foundation trust. Diabetic Foot Clinic, King’sCollege Hospital, London, UK 
https://www.d-foot.org/images/pdf-article-kings.pdf

Buenos resultados con el oxígeno tópico en las úlceras del pie diabético

Buenos resultados con el oxígeno tópico en las úlceras del pie diabético

Las úlceras del pie diabético (UPD) son la antesala de la amputación de la extremidad inferior en los pacientes con diabetes (DM). Son tan frecuentes que afectan entre el 15-25% de los pacientes con DM2.
Las UPD recurren según diversos factores locales y generales. En el tratamiento de éstas hay que  identificar la posible causa infecciosa, realizar curas con desbridaje de los restos necróticos, poner apósitos, y asegurar la descarga de la extremidad para disminuir la presión sobre la UPD  con dispositivos ad hoc.
Existe diversas técnicas que se utiliza como coadyuvantes, tipo factores de crecimiento, tejidos celulares y acelulares,  equipos de presión negativa, hasta las terapias mediante oxígeno.
El oxígeno es esencial en la cascada para el restablecimiento de las heridas pues éste interviene en diversos mecanismos fisiopatológicos, como el metabolismo de la energía (síntesis de ATP), generación de antioxidantes, síntesis de colágeno, señalamiento redox, producción de H2O2…
En este sentido existe una intervención con resultados discordantes que es la  terapia mediante oxígeno bajo presión en cámara hiperbárica (TOHB), de la que hemos publicado algún post.
Como vimos las evidencias sobre su efectividad provienen de estudios de cohortes en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) no enmascarados.
Se trata de una técnica que tiene el inconveniente de ser larga, pues precisa de entre 30-60 sesiones de TOHB (200-250 kPa). Esto más su coste y resultados no la hacen muy eficiente. Por otro lado, si bien pueden tener efectos en la curación de las UPD no lo demostrarían en la prevención de las amputaciones de EEII. Comentamos, incluso, que en un retrospectivo sobre 700 pacientes no solo no  se demostraron beneficios sino que incluso aumentó el riesgo de amputaciones en los pacientes con TOHB.
Un estudio prospectivo que comentamos sobre pacientes con DM y lesiones en el pie (grados 2-4 de Wagner) de al menos 4 semanas de duración, sometidos a cuidados habituales de las UPD y asignados a dos grupos, uno en se instauraron 30 sesiones diarias de 90 minutos con TOHB (oxigeno respirable a 244 KPa) y en el otro las mismas sesiones pero con técnica simulada (aire respirable a 125 KPa), la tasa de riesgo en forma de odds ratio (OR) fue de   0,91 (IC 95% 0,37-2,28, p = 0,846) en las amputaciones y de OR 0,90 (IC 95% 0,35-2,31, p = 0,823) en las curaciones.
Según este la TOHB no aportaría una ventaja adicional al tratamiento habitual de las heridas en pie diabético en cuanto a la prevención de amputaciones y mejoría de las lesiones de pacientes con DM y UPD crónicas.
Sin embargo, existe otra técnica basada en el oxígeno tópico (TOT) que se basa en introducir el oxígeno directamente sobre las zonas hipóxicas de las heridas. Esta técnica es antigua y no produce los efectos secundarios del oxigeno hiperbárico (hiperoxigenación sistémica). Estudios hasta el momento han mostrado como mejora la angiogénesis, el remodelado y la calidad del colágeno de las heridas.
Hoy comentamos un estudio de calidad sobre esta técnica, un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y con controles (en forma de simulación) que evaluó la eficacia de un TOT cíclico y presurizado la llamada técnica TWO2 (Topical Wound Oxygen) en el restablecimiento de UPD refractarias al tratamiento.
Se realizó en 17 Centros de Tratamiento de Pie Diabético de diversos países.
El objetivo fue evaluar la eficacia de la técnica TWO2 en seguimiento domiciliar en la resolución de UPD refractarias al tratamiento con un tratamiento habitual de las mismas.  El objetivo primario fue el porcentaje de UPD de cada grupo que alcanzó el 100% de curación a las 12 semanas.
Los criterios de inclusión fueron pacientes con diabetes (DM) fueran tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2) con UPD según la University of Texas Classification (UTC) grado 1 o 2º que midieran más de 1 y menos de 20 cm2 tras desbridar. UPD de entre 4 semanas y un año de duración y que recibieron un tratamiento estándar al menos 4 semanas. Si presentaban arteriopatía periférica el índice tobillo/brazo fue mayor de 0,7.
Estos pacientes fueron aleatorizados a terapia con TWO2 o simulada, ambos con tratamiento tópico estándar. Se utilizó un diseño secuencia grupal con tres análisis predeterminados con 73, 146 y al final 220 pacientes que completaron las 12 semanas.
Según esto en el primer análisis el grupo con TWO2 fue superior al grupo control/simulación, finalizando tasas de resolución del 41,7% frente al 13,5%. Lo que generó una diferencia de resultados en forma de tasa aleatoria de riesgo tipo OR de 4,57 (IC 97,8% 1,19 a 17,57), P inferior a 0,010. Tras ajustarlo por el grado de la UPD según la UTC el OR aumentó a 6,00 (IC 97,8% 1,44 a 24,93),  p inferior a 0,004).
A los 12 meses tras la inclusión de los paciente el 56% de las UPD activas se cerraron frente al 27% de las UPD del grupo simulador (p inferior a 0,013).
Concluyen según un ECA con controles tipo simulación se demuestra que a las 12 semanas y a los 12 meses de seguimiento una terapia en forma de TWO2 es superior en la resolución de las UPD refractarias que el tratamiento estándar para el manejo de las mismas. En concreto a las 12 semanas existiría hasta 4,5 veces mayor probabilidad de mejoría con esta técnica que con el manejo habitual de las UPD refractarias y a los 12 meses el índice de durabilidad de la mejoría de la UPD (incide de recurrencia) sería hasta 6 veces mejor que con el tratamiento habitual. Unos resultados que van en la línea de otros con el mismo diseño y objetivos.

Frykberg RG, Franks PJ, Edmonds M, Brantley JN, Téot L, Wild T, Garoufalis MG, Lee AM, Thompson JA, Reach G, Dove CR, Lachgar K, Grotemeyer D, Renton SC; TWO2 Study Group.A Multinational, Multicenter, Randomized, Double-Blinded, Placebo-Controlled Trial to Evaluate the Efficacy of Cyclical Topical Wound Oxygen (TWO2) Therapy in the Treatment of Chronic Diabetic Foot Ulcers: The TWO2 Study. Diabetes Care. 2020 Mar;43(3):616-624. doi: 10.2337/dc19-0476. Epub 2019 Oct 16.

Fedorko L, Bowen JM, Jones W, Oreopoulos G, Goeree R, Hopkins RB, O'Reilly DJ2. Hyperbaric Oxygen Therapy Does Not Reduce Indications for Amputation in Patients With Diabetes With Nonhealing Ulcers of the Lower Limb: A Prospective, Double-Blind, Randomized Controlled Clinical Trial. Diabetes Care. 2016 Jan 6. pii: dc152001. [Epub ahead of print]

Prevención de las úlceras diabéticas. Un metaanálisis

Prevención de las úlceras diabéticas. Un metaanálisis

Hace algunos meses comentamos las Guías de Práctica Clínica (GPC) del  International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), según esta se recomiendan   al menos 5 iniciativas en el manejo y prevención del pie diabético:  

1.- Identificar el pie de riesgo.- pues la ausencia de síntomas no excluye que exista una neuropatía asintomática, una enfermedad arterial periférica (EAP) o signos previos de la úlcera diabética (UD). En pacientes con muy bajo riesgo (IWGDF risk 0) se debe realizar una inspección anual del pie de la pérdida de sensibilidad protectora, de EAP  y de riesgo de ulceración, valorando
A historia clínica de UD previas, amputación o claudicación intermitente
B Situación vascular, palpación de pulsos
C Pérdida de sensibilidad protectora evaluado mediante el monofilamento Semmes-Weinstein para 10 gr de presión y el diapasón de 128 Hz en la sensibilidad vibratoria.

2.- Inspeccionar regularmente y examinar el pie de riesgo (IWGDF risk 1 o mayor)
A Historia clínica de UD previas, amputación o enfermedad renal terminal, situación educacional,  situación social –soledad-, pobre acceso a los servicios sanitarios o problemas económicos, dolor en el pie (al caminar o en reposo),…
B Situación vascular, palpación de los pulsos arteriales
C evaluación de la piel, color, temperatura, callos, edemas, signos preulcerosos
D Determinar las deformidades óseas o articulares (juanetes, dedos en martillo…) prominencias. Evaluar en decúbito y de pie.
E Evaluar la sensibilidad protectora
F Calzado mal ajustado o inadecuado
G Mala higiene en los pies, corte de las uñas, infecciones micóticas,…
H Limitaciones físicas que impiden los autocuidados de los pies, problemas visuales, obesidad…
I  Carencia de conocimientos en el cuidado de los pies

3.- Educar al paciente, a la familia y a los profesionales sanitarios
Una educación estructurada y organizada de manera adecuada es de vital ayuda en la prevención de las UD.

4.- Asegurar un uso rutinario de calzado adecuado
En personas con diabetes mellitus (DM) y pies insensibles el portar un calzado no apropiado o ir descalzos son causa de traumas repetidos que son causa de UD, de ahí que se deba garantizar que tanto en casa como en el exterior el paciente con DM lleva un calzado adecuado.

5.- Tratar los factores de riesgo de ulceración.
Esto incluye quitar los callos, proteger o drenar las ampollas, tratar de forma adecuada los crecimientos ungüeales y las uñas encarnadas y aplicar antifungicos ante infecciones micóticas.

En los dos últimos puntos, en el capítulo de prevención de las UD hemos creído interesante traer aquí  una revisión de la evidencia en un tema con diversos enfoques.
Y es que las UD es una complicación grave en el paciente con DM, pues produce gran morbilidad en el paciente, al que se dedican muchos recursos y por ello son un causa de un gran coste para el sistema sanitario.
De ahí que se ha intentado plantear modelos predictivos que informen sobre que decisiones terapéuticas son las más adecuadas en cada caso. En este caso traemos aquí una revisión de las revisiones sistemáticas realizadas hasta la fecha que permita sintetizar la evidencia disponible sobre el tratamiento utilizado.
En este sentido se identificaron 19 revisiones publicadas pero no se pudo con estas tener resúmenes numéricos fiables de los efectos de las distintas intervenciones habida cuenta las limitaciones de las revisiones relativas a su alcance, superposición y calidad de la información utilizada. Con todo, se realizó una revisión a partir de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) únicamente y se realizó un metaanálisis al respecto.
Los criterios de inclusión fueron personas de cualquier edad con diagnóstico de DM tipo 1 (DM1) o DM tipo 2 (DM2) con o sin historia de UD pero libre de esta cuando se inició el ECA.
Se evaluaron intervenciones simples (tipo educación individual por personal sanitario o médicos, de   tipos de calzado…) y de intervenciones complejas (distintas intervenciones realizadas al mismo tiempo). Los comparadores fueron los cuidados habituales o tratamientos activos.
Se han publicado 19 revisiones sistemáticas sobre intervenciones preventivas de UD en pacientes con DM sin UD al inicio de los ECA,  pero ninguna de ellas provee de síntesis numérica fiable de los efectos del tratamiento. Todas ellas fueron identificadas a partir de bases de datos médicas como OVID MEDLINE y EMBASE hasta febrero del 2019 y de la Cochrane Central Register of Controlled Trials hasta octubre del 2018.  La calidad de los ECA se evaluó según la herramienta al efecto del “Cochrane Risk of Bias tool”.  El objetivo primario del metaanálisis fue la UD en el pie utilizando para ello los riesgos relativos (RR).
Al final se utilizaron 22 ECA y 8 intervenciones en el análisis.
Según esto, un ECA mostró los beneficios de  los dispositivos de silicona RR 0,07 (IC 95% 0,01- 0,55), un metaanálisis sobre la termometría infrarroja dérmica RR 0,41 (IC 95% 0,19-0,86), sobre intervenciones complejas RR 0,59 (IC 95% 0,38-0,90), así como el calzado personalizado y plantillas de descarga RR 0,53 (IC 95% 0,33- 0,85) fueron beneficiosos en la prevención de las UD.
Concluyen que se identificaron 4 intervenciones que fueron efectivas en la prevención de las UD en los pies de personas con DM; si bien es cierto que existe la incertidumbre cómo funcionan y cuál de ellas es más beneficiosa.
El valor del calzado terapéutico y las medidas de las plantillas de descarga en la prevención de las UD queda eclipsado por los resultados contradictorios de los estudios, mostrándose en aquellos pacientes de moderado o alto riesgo sin UD previas, aunque en solo uno se llegó a la significación estadística. La significación estadística es clara en la prevención de UD recurrentes pero escasa en la prevención de la primera UD  y aquellas no plantares. Así mismo la utilización de dispositivos de silicona en la reducción de las UD ha quedado patente en aquellos individuos con alto riesgo de UD.
Otras intervenciones (tres ECA) como la aplicación diaria de lacas de uñas  antifúngicas (ciclopirox 8%) e inspección diaria del pie, la utilización de medias de compresión fuerte y las visitas al podólogo no demostraron reducciones de las UD probablemente por el escaso tamaño de las muestras.
Con todo, es complicado evaluar la evidencia en este tema dado la heterogeneidad de los estudios y lo múltiples sesgos en los estudios, sobre todo en aquellos de intervenciones complejas.
La falta de estandarización de la terminología, prescripción de las intervenciones, materiales, metodología y las poblaciones estudiadas (demografía) genera unas limitaciones importantes a la hora de sintetizar la evidencia en un metaanálisis.

Crawford F, Nicolson DJ, Amanna AE, Martin A, Gupta S, Leese GP, Heggie R, Chappell FM, McIntosh HH. Preventing foot ulceration in diabetes: systematic review and meta-analyses of RCT data. Diabetologia. 2020 Jan;63(1):49-64. doi: 10.1007/s00125-019-05020-7. Epub 2019 Nov 27.

The International Working Group on the Diabetic Foot. © 2019

Conflictos en las recomendaciones para el manejo del pie diabético

Conflictos en las recomendaciones para el manejo del pie diabético

El pie diabético es una de las complicaciones finales más características que el  paciente con diabetes (DM) tiene en su evolución.  Para su génesis se involucran diversos mecanismos relacionados íntimamente con la evolución y control de esta enfermedad.
En general afecta al 6% de los pacientes con DM,  y se caracteriza por ulceras diabéticas (UD), infección y/o destrucción de los tejidos del pie. Se estima que el 10% de los pacientes con DM tienen/tendrán una UD a lo largo de sus vidas
La pérdida de la sensibilidad protectora del pie sería el principal mecanismo por el que el pie del paciente con DM sometido a traumatismos repetidos desarrolla la UD. La alteración vascular periférica (más del 50%) se añadiría a esta complicación pudiendo conducir a la amputación de la extremidad.
No hace mucho hablamos de una Guía de Práctica Clínica (GPC) de la International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)- e hicimos énfasis en la identificación de aquellos factores predisponentes de esta complicación. Y es que el pie diabético es de las más grave complicación que puede presentar el paciente con DM que además se postula como un factor pronóstico sobre el futuro macro y microvascular de su enfermedad. En concreto tras la primera amputación el paciente con DM existe hasta el doble de probabilidad de tener una nueva amputación frente a una persona sin DM; o que las tasas de  mortalidad tras una UD y amputación lleguen a ser mayores del 70% en los 5 años siguientes.
Ya vimos como las estrategias deben ir desde la prevención de las UD (prevención primaria y secundaria) hasta el tratamiento y manejo de las mismas (prevención terciaria) con el fin puesto en evitar las amputaciones que es la complicación final. Un abordaje que debe ser multidisciplinar (múltiples profesionales) y sobre todo educacional en el paciente (empoderamiento).
Las UD pueden ser neuropáticas (solo debido a la falta de sensibilidad protectora), isquémicas (falta de aporte sanguíneo, una urgencia sanitaria) o lo que es más frecuente, neuro-isquémicas por una combinación de ambos factores . La presencia de ambas complicaciones complica la sintomatología retrasando el diagnóstico y la curación.
De ahí que el pie diabético  deben ser reconocido (prevención secundaria) precozmente con las que evitar las consecuencias de las UD, la infección, y la amputación  y todas aquellas situaciones derivadas del mal pronóstico de dicha situación. En este sentido las GPC ayudan a mejorar la práctica clínica, sin embargo las diferentes organizaciones y evidencias llevan a hacer recomendaciones  diferentes e incluso contradictorias.
El documento que comentamos es una investigación sistemática con evaluación crítica de las diferentes recomendaciones hechas por las  GPC. Para esto se ha utilizado un sistema de “mapeo de la evidencia” con el que hacer una revisión rápida haciendo una búsqueda sistemática con caracterización sobre los distintos temas con el objetivo puesto en identificar  las carencias  del conocimiento y las necesidades de la investigación. Es decir ha buscado utilizar el mapeo de la evidencia en el diagnóstico, estrategias terapéuticas y los conflictos entre las recomendaciones de las complicaciones del pie diabético.
Para ello se  hizo una búsqueda según palabras clave en PubMed, Embase, y la  Web of Science; al tiempo que se hacía una búsqueda en web de GPC como National Guidelines Clearinghouse (NGC), la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) y la Guidelines International Network (GIN)…. 
Para la extracción de la evidencia se utilizaron herramientas como la Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (second version) (AGREE II) y el listado de la  Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare (RIGHT).
Al final se incluyeron a 22 GPC, de las cuales 8 tenían que ver con diferentes sociedades científicas y profesionales.
Las recomendaciones abordan el manejo de complicaciones como la UD, la neuropatía de Charcot, la osteomielitis. En concreto se determinaron 8 sistemas diagnósticos de UD en las 22 GPC. A grandes rasgos el tratamiento de las UD puede resumirse en cuatro postulados y  seis recomendaciones para diagnóstico y seis para el tratamiento de la Neuropatía de Charcot consistentes con las diferentes GPC. Sin embargo, se encontraron inconsistencias en tres de los postulados de las recomendaciones sobre el diagnóstico la osteomielitis y cuatro sobre el tratamiento.
En concreto existieron conflictos en las recomendaciones de las GPC con respecto a las UD entre las de WHS, CDA y NHMRC con respecto a la aplicación de la clasificación de Wagner para el diagnóstico de las mismas. Una clasificación que estuvo avalada para la evaluación de la gravedad de las UD por la GPC NICE.
En general los niveles de la evidencia en la distribución de fuerza de las recomendaciones vario ampliamente entre las diferentes categorías de criterios, de tal modo que los sistemas de gradación utilizando diferentes sistemas de códigos pueden  llevar a la confusión. La utilización de sistemas de gradación estandarizados tales como el GRADE deberían utilizarse a la hora dar una información clara de los niveles de evidencia en la fuerza de las recomendaciones.
En concreto las de la RNAO (Registered Nurses' Association of Ontario), IWGDF, NICE, SIGN,  ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement), CDA y de la PDA (Polish Diabetes Association)  tuvieron una calidad relativamente alta. Si bien es cierto existieron conflictos en las recomendaciones entre la WHS (Wound Healing Society), CDA  y la NHMRC (Australian Government National Health and Medical Research Council).
Concluyen que una vez resueltas estas inconsistencias en el diagnóstico y el tramiento podrán hacerse recomendaciones claras, fiables y precisas sobre el manejo del pie diabético reduciendo los costes y las complicaciones a largo plazo.

Sun Y, Gao Y, Chen J, Sun H, Cai YT, Ge L, Li YN, Zhang J, Tian JH. Evidence mapping of recommendations on diagnosis and therapeutic strategies for diabetes foot: an international review of 22 guidelines. Metabolism. 2019 Aug 5;100:153956. doi: 10.1016/j.metabol.2019.153956. [Epub ahead of print]

The International Working Group on the Diabetic Foot. © 2019

La utilización de diuréticos y el riesgo de amputación en pacientes con diabetes

La utilización de diuréticos y el riesgo de amputación en pacientes con diabetes

Las amputaciones de extremidades inferiores (AEI) son una complicación final de la diabetes (DM) que últimamente se ha vuelto a poner sobre el tapete a raíz de los efectos secundarios de la canagliflocina, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y recogidos en el estudio Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS), en el que esta sustancia doblaba el riesgo de AEI en comparación con el placebo.
La AEI es una consecuencia del pie diabético en el que intervienen alteraciones de la sensibilidad protectora, la arteriopatía periférica (EAP) y ciertas alteraciones musculoesqueléticas que son la base de la úlcera diabética (UD). La isquemia debida a la EAP está asociada íntimamente con la AEI en los pacientes con pie diabético, y se postula que la hipovolemia pudiera ser la causa de una reducción de la perfusión arterial en pacientes con EAP y precipitar o ser causa de AEI. En el caso de los iSGLT2 su acción diurética osmótica (glucosuria) podría ser el mecanismo potencial que explicara el aumento de las AEI.
Por ello, este estudio se planteó analizar la asociación entre la diuresis y la incidencia de eventos en extremidades inferiores (EEII) fueran AEI o revascularizaciones de dichas extremidades a partir de un estudio observacional en base una cohorte prospectivo de personas con DM2.
El estudio  SURDIAGENE (Suivi Rénal, DIAbète de type 2 et GENEtique) es un estudio francés realizado sobre personas con DM2 visitadas en el Diabetes Department at Poitiers University Hospital de Poitiers, con una edad superior a 18 años y con una DM2 superior a 2 años de evolución y captados entre los años 2002-12. Los resultados fueron recabados cada dos años de manera prospectiva desde el 2007 al 2015.
El objetivo fue analizar la asociación entre la utilización de diuréticos y el riesgo de eventos isquémicos agudos en EEII en personas con DM2. El objetivo primario fue determinar el primer evento isquémico en EEII (incluido la AEI y la revascularización) en diversas poblaciones que tomaban o no diuréticos al inicio del estudio utilizando un modelo estadístico tipo Cox ajustado.
De los 1.459 individuos al inicio del seguimiento 670 tomaban diuréticos y tenían una edad media de 67,1 (55,8% varones).  Aquellos participantes sin diuréticos al edad media fue de  62,9 años (59,8%  varones).
Durante un seguimiento medio de 7,1 años la incidencia de eventos en EEII isquémicos fue de 1,8 por 100 pacientes y año en los utilizadores de diuréticos y de 1,00 en los que no  (p inferior a 0,001).
La tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR) de los que utilizaban diuréticos frente a los que no fue de 2,08 (IC 95% 1,49 a 2,93), p inferior a  0,001. Una asociación que permaneció significativa según un modelo ajustado multivariable HR 1,49 (IC 95% 1,01 a 2,19; p = 0,04)  y semejante tras considerar las defunciones como un riesgo competitivo subHR  1,89 (IC 95% 1,35 -2,64 p inferior a 0,001). 
Cuando se separaba las AEI  de las revascularizaciones, el HR de utilización de diuréticos fue de 2,01 (IC 95% 1,14 a 3,54, p = 0,02) en las primeras  y de 1,05 (IC 95% 0,67 a 1,64, p = 0,84) en las segundas, según un modelo multivariable ajustado.
Concluyen que en pacientes con DM2 en tratamiento con diuréticos hubo un incremento significativo de eventos isquémicos en EEII básicament de AEI. Se mostró una fuerte asociación entre la utilización de diuréticos y el incremento de AEI, siendo este el primer estudio que demuestra dicha asociación en pacientes con DM2.
Existían hasta el momento datos aportados por el clásico estudio Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) que indicaban que ocurrían menos eventos debidos EAP con el amlodipino que con la clortalidona (HR 0,87, si significación), o en el  estudio Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT) mayor con el diurético frente al nifedipino, destacando con ello el papel protector de los calcioantagonistas frente a los diuréticos.
Este efecto podría ser el responsable de los resultados en AEI por debajo del tobillo del CANVAS, si bien es cierto que se discute si es un efecto de clase o solo de la canagliflozina, al no observarse inicialmente en el  Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients (EMPA-REG OUTCOME) con la empagliflozina. Con todo, este comportamiento de los diuréticos  podría explicar en parte el mayor riesgo de AEI observado con la canagliflozina.
La principal limitación de este estudio es que no se conoce la fecha de inicio de los fármacos (diuréticos en este caso) con lo que no se puede evaluar las variaciones en el tiempo del riesgo de  los fármacos con la duración del tratamiento, generando sesgos  de selección y de tiempo inmortal.


Potier L, Roussel R, Velho G, Saulnier PJ, Bumbu A, Matar O, Schneider F7, Ragot S, Marre M, Mohammedi K, Hadjadj S.  Lower limb events in individuals with type 2 diabetes: evidence for an increased risk associated with diuretic use. Diabetologia. 2019 Jun;62(6):939-947. doi: 10.1007/s00125-019-4835-z. Epub 2019 Feb 26.

La Guía para el manejo del pie diabetico de la IWGDF

La Guía para el manejo del pie diabetico de la IWGDF

Del pie diabético no hablamos mucho, tal vez porque las evidencias son las que son y no existen noticias de actualidad al respecto. Las evidencias en su manejo y tratamiento no se producen con la rapidez que otras complicaciones en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2), sin embargo, cada dos o tres años traemos alguna Guía de Práctica Clínica (GPC) al uso. Hemos comentado la GPC multidisciplinar de la Society for Vascular Surgery en colaboración con la  American Podiatric Medical Association y la Society for Vascular Medicine Americana y también nos hicimos eco de la publicada por la International Diabetes Federation (IDF) hace tres años.
Hoy comentamos la GPC de la International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), mejor dicho las GPC que sobre el manejo del pie diabetico (son varias) que ha publicado la IWGDF. Así tras la evaluación de la evidencia plantea las recomendaciones a partir de 6 capítulos o GPC monográficas:
“1.- IWGDF Guideline on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes
 2.-IWGDF Guideline on offloading foot ulcers in persons with diabetes
 3.-IWGDF Guideline on diagnosis, prognosis and management of peripheral artery disease in patients with a foot ulcer and diabetes
 4.-IWGDF Guideline on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes
 5.- IWGDF Guidelines on the Prevention and Management of Diabetic Foot Disease
 6.-IWGDF Guideline on interventions to enhance healing of foot ulcers in persons with diabetes
Y, al margen, dos documentos, la 7.-IWGDF Guideline on the classification of diabetic foot ulcers y una. 8.- IWGDF Definitions and Criteria document”
O en español desde la prevención de las úlceras diabéticas (UD), la descarga del pie con UD, el diagnóstico pronóstico y manejo de la enfermedad arterial periférica (EAP) en pacientes con UD, el manejo y tratamiento de la infección en el pie en personas con DM, intervenciones para mejorar y curar las UD en personas con DM  y la clasificación de las UD.
Y es que el pie diabético es de las más graves complicaciones que puede presentar el paciente con DM y es fuente de importantes costes personales, familiares, sociales y económico/sanitarios. De ahí que las estrategias deben ir desde la prevención de las UD (prevención primaria y secundaria) hasta el tratamiento y manejo de las mismas (prevención terciaria) con el fin puesto en evitar las amputaciones que es la complicación final. Un abordaje que debe ser multidisciplinar (múltiples profesionales) y sobre todo educacional en el paciente (empoderamiento).
El diagnóstico de pie diabético o la aparición de una UD significa que además de que padece esta complicación  la persona con DM ya presentan diversas complicaciones simultáneas (neuropatía, EAP...) que se manifiestan al tiempo y nos debe poner sobre aviso que el mayor riesgo cardiovascular (RCV) o microvascular (aunque nunca es la primera causa) en este tipo de pacientes.
De todos ellos, el principal responsable inicial del pie diabético sería la neuropatía con la alteración de la sensibilidad protectora en el pie, que es causa de deformaciones de los huesos y de las articulaciones, alteraciones del apoyo y daños en la piel (erosiones..) y del tejido subcutáneo (hemorragias..) producidos por traumas repetidos (calzado, golpes, temperatura ..) y que son la causa de la UD.
Más del 50% de los pacientes con UD presentan EAP lo que es un riesgo suplementario que impide la cura de la UD y es aumenta la posibilidad de amputación.
Las UD pueden ser neuropáticas (solo debido a la falta de sensibilidad protectora), isquémicas (falta de aporte sanguíneo, una urgencia sanitaria) o lo que es más frecuente, neuro-isquémicas por una combinación de ambos factores y en la que al darse ambas alteraciones al mismo tiempo permite que los signos de isquemia no sean aparentes por la neuropatía acompañante, retrasando su diagnóstico y tratamiento.
Por ello, las GPC de la IWGDF establecen como prioridades en el paciente con DM al menos 5 iniciativas:
1.- Identificar el pie de riesgo.- pues la ausencia de síntomas no excluye que exista una neuropatía asintomática, una EAP o signos previos de la UD. En pacientes con muy bajo riesgo (IWGDF risk 0) se debe realizar una inspección anual del pie de la pérdida de sensibilidad protectora, de EAP  y de riesgo de ulceración, valorando
A historia clínica de UD previas, amputación o claudicación intermitente
B Situación vascular, palpación de pulsos
C Pérdida de sensibilidad protectora evaluado mediante el monofilamento Semmes-Weinstein para 10 gr de presión y el diapasón de 128 Hz en la sensibilidad vibratoria.

2.- Inspeccionar regularmente y examinar el pie de riesgo (IWGDF risk 1 o mayor)
A Historia clínica de UD previas, amputación o enfermedad renal terminal, situación educacional,  situación social –soledad-, pobre acceso a los servicios sanitarios o problemas económicos, dolor en el pie (al caminar o en reposo),…
B Situación vascular, palpación de los pulsos arteriales
C evaluación de la piel, color, temperatura, callos, edemas, signos preulcerosos
D Determinar las deformidades óseas o articulares (juanetes, dedos en martillo…) prominencias. Evaluar en decúbito y de pie.
E Evaluar la sensibilidad protectora
F Calzado mal ajustado o inadecuado
G Mala higiene en los pies, corte de las uñas, infecciones micóticas,…
H Limitaciones físicas que impiden los autocuidados de los pies, problemas visuales, obesidad…
I  Carencia de conocimientos en el cuidado de los pies

3.- Educar al paciente, a la familia y a los profesionales sanitarios
Una educación estructurada y organizada de manera adecuada es de vital ayuda en la prevención de las UD.

4.- Asegurar un uso rutinario de calzado adecuado
En personas con DM y pies insensibles el portar un calzado no apropiado o ir descalzos son causa de traumas repetidos que son causa de UD, de ahí que se deba garantizar que tanto en casa como en el exterior el paciente con DM2 lleva un calzado adecuado.

5.- Tratar los factores de riesgo de ulceración.
Esto incluye quitar los callos, proteger o drenar las ampollas, tratar de forma adecuada los crecimientos ungueales y las uñas incarnadas y aplicar antifúgicos ante infecciones micóticas.

Unos documentos muy necesarios y útiles en nuestras consultas

The International Working Group on the Diabetic Foot. © 2019

Aumentan las amputaciones en los pacientes con diabetes en edades medias de la vida

 Aumentan las amputaciones en los pacientes con diabetes en edades medias de la vida

 El tema de las amputaciones de las extremidades inferiores (AEI) se trató en el post anterior, como comentario de una revisión de la literatura de Harding J L et al. En éste las publicaciones analizadas se hicieron a partir de  PubMed y de Medline sobre estudios realizados mayormente en Europa, América del Norte y Asia oriental. Faltan datos fuera de estos países.Se comentó que existe una reducción en las tasas de AEI  entre los años 1982 y 2011 (entre un 3% y un 85%) y que la  disminución en la incidencia total de AEI podría estar relacionada con la disminución de las AEI mayores. A su vez la reducción de las  AEI menores son relativamente más bajas e incluso, se apunta, que pudieran incrementarse habida cuenta que serían un reflejo del mayor esfuerzo en la prevención de las AEI  mayores.

La realidad es que las bajas tasas de AEI en adultos con diabetes tipo 2 (DM2) estarían influenciadas por el mejor control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y a su vez por la detección precoz de las complicaciones relacionadas con la DM2 y el automanejo de la enfermedad.

En EEUU las encuestas nacionales muestran reducciones en las AEI entre los años 1990-2010 al tiempo que se reducen otras complicaciones relacionadas con la DM2, como se comentaba en anterior post. Sin embargo, estas reducciones de las complicaciones y de las AEI se dieron fundamentalmente en pacientes ancianos y en otros relacionados con la raza, la situación socioeconómica y geográfica.  Sin embargo, en pacientes jóvenes los cambios no se han producido e incluso se ha incrementado la mortalidad debida a la hiperglucemia, la hospitalización por hiperglucemia, y ha existido un estancamiento en las hospitalizaciones por enfermedad cardiovascular (ECV).

La explicación se ha señalado se contraría en la disparidad de ingresos económicos combinados con el impacto de la recesión económica del 2008 en dichos pacientes. Sin embargo, es un tema, el de las tendencias en la morbilidad en este tipo de pacientes  poco estudiado. De ahí que hoy hacemos un comentario de un ánalisis sobre las  recientes tendencias en las AEI en población de EEUU entre los años 2000 y 2015.

Para ello evaluó en las bases de datos de la  Nationwide Inpatient Sample (NIS) de la Agency for Healthcare Research and Quality las altas relacionadas con la DM y la AEI entre los años 2000-2015. La NIS es una muestra representativa de las bases de datos hospitalarias que incluye entre 7-8 millones de estancias hospitalarias. Sin embargo la NIS no distingue  entre una hospitalización inicial de hospitalizaciones repetidas. Las tasas del NIS reflejan las altas hospitalarias totales por AEI por año. A su vez las AEI son clasificadas por niveles según el código ICD-9-CM (AEI menores: dedo gordo y pie; y AEI mayores: por encima del pie y por debajo de la rodilla). A partir de ello se calcularon las tasas de hospitalización por AEI entre los años 2000-2015 utilizando la población con AEI del NIS y población con y sin DM del National Health Interview Survey.

Según el análisis las tasas ajustadas de AEI por 1000 pacientes adultos con DM se redujeron en un 43% entre el año 2000 (5,38; IC 95% 4,93-5,84) y el año 2009 (3,07; IC 95% 2,79-3,34]) (p inferior a  0,001), sin embargo repuntaron un 50% entre el 2009  y el 2015 (4,62; IC 95% 4,25-5,00) (p inferior a 0,001). Que contrasta con las tasas ajustadas de AEI por 1000 pacientes sin DM que disminuyeron un 22%, desde  0,23 por 1.000 (IC 95% 0,22-0,25) en 2000 a 0,18 por 1,000 (IC 95%  0,17-0,18) en el 2015 (p inferior a 0,001).

Con todo, se demostró un incremento en las tasas ajustadas de AEI entre los años 2009 y 2015  en las AEI menores de un 62%, de 2,03 (IC 95% 1,83-2,22) a 3,29 (IC 95% 3,01-3,57) (p inferior a 0,001) y en menor medida en las AEI mayores (29%) desde  el 1,04 (IC 95% 0,94-1,13) al 1,34 (IC 95% 1,22-1,45).

El incremento en las tasas totales de AEI mayores o menores fueron más pronunciadas en los pacientes más jóvenes (18-44 años) y en los adultos de mediana edad (45-64 años); y más pronunciada en los varones que en las mujeres.

Concluyen que tras dos décadas de reducción en las AEI  en EEUU existe un cambio de tendencia con incremento de las mismas básicamente en pacientes jóvenes y adultos de mediana edad básicamente en AEI menores.

Las causas de este repunte no quedan clara, aunque podrían provenir de un cambio en los criterios quirúrgicos (más agresivos) incrementando las amputaciones del dedo gordo para prevenir amputaciones más amplias y hospitalizaciones. La reducción de la mortalidad podría aumentar las tasas de morbilidad relacionada con las AEI, y podría ser otra explicación.

Sin embargo, los cambios en AEI mayores mostrarían fallos en los sistemas de prevención de esta enfermedad, sean debidos al autocuidado o del sistema sanitario (control glucémico, FRCV, detección precoz y cuidado de las úlceras diabéticas). En este sentido la situación a económica de dicha población podría tener alguna responsabilidad. 

La implicación de los nuevos tratamientos tras los resultados del estudio CANVAS en las AEI llevan a pensar en este tipo de fármacos, pues en dicho estudio hubo el doble de AEI (básicamente en el dedo gordo y medio pies) en los tratados con la canagliflocina frente a placebo; si bien es cierto que este riesgo se ha demostrado con otros estudios (Chang  et al y Ueda et al) frente a antidiabéticos no insulínicos (ADNI), no así en otros análisis en la vida real como el de Yuan Z et al no reproduce dichos resultados cuando se comparaba con otros ADNI.

Con todo la enseñanza que debemos sacar de estos datos es que no debemos bajar la guardia y vigilar y tratar con más frecuencia los pies de nuestros pacientes con DM.

 Geiss LS; Li Y; Hora I; Albright A; Rolka D; Gregg EW. Resurgence of Diabetes-Related Nontraumatic Lower-Extremity Amputation in the Young and Middle-Aged Adult U.S. Population. Diabetes Care.  2019; 42(1):50-54 (ISSN: 1935-5548)

Harding J L, Pavkov M E, Magliano D J. Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia (2019) 62:3–16. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4711-2.

Yuan Z, DeFalco FJ, Ryan PB, Schuemie MJ, Stang PE, Berlin JA, Desai M, Rosenthal N. Risk of lower extremity amputations in people with type 2 diabetes mellitus treated with sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors in  the USA: A retrospective cohort study. Diabetes Obes Metab. 2017 Sep 12. doi: 10.1111/dom.13115. [Epub ahead of print]

Recomendaciones para el cuidado del pie diabético. Una Guía de Práctica Clínica de la International Diabetes Federation

Recomendaciones para el cuidado del pie diabético. Una Guía de Práctica Clínica de la International Diabetes Federation

En la última reunión de la International Diabetes Federation (IDF) en Abu Dhabi  se han presentado un documento (70 páginas) con las últimas recomendaciones de este organismo para el cuidado y manejo del pie diabético (PD). Unas recomendaciones actualizadas con las que clarificar este tema y ayudar con ello a los profesionales sanitarios que se ocupan de los pacientes con DM2, especialmente a los médicos del primer nivel; habida cuenta que el 80% de los casos de PD son detectados y atendidos en el primer nivel.
El PD es una entidad clínica, una complicación final del paciente con diabetes (DM), producida inicialmente por la neuropatía periférica y la enfermedad arterial periférica que son causa subyacente  de ulceras diabéticas (UD) e infección que pueden conducir a la amputación de la extremidad. Su prevalencia en general va del 1% en Europa y Norte América a más del 11% en los países de África.
Las recomendaciones de la IDF intentan simplificar y hacer más fácil el abordaje de esta patología. Como principales objetivos tienen la promover la detección precoz del PD y la intervención precoz y adecuada para prevenir la UD y evitar las amputaciones. En este sentido hace hincapié en la remisión sin demora, cuando exista el criterio adecuado, a otro nivel asistencial;  y por otro lado, en la educación del paciente que evite o retrase la UD. Concretamente se propone actuar precozmente sobre las categorías de riesgo 1º y 2º evitando las UD con las llegar a la categoría de alto riesgo o 3º; pues en este nivel cuando se produce el 80% de coste del PD. En dichos niveles se encontraría el espacio temporal entre la detección de la neuropatía y el desarrollo de un UD posterior. En este sentido, la atención precoz con evaluación del PD, educación (cuidado del pie diario) y la atención multidisciplinar puede reducir las complicaciones y amputaciones del PD en más de un 85%.
Estas recomendaciones están basadas en las evidencias publicadas hasta la fecha y  no están dirigidas solo a sanitarios especializados en el cuidado del PD, sino a todos los profesionales que se encuentran en contacto con estos pacientes, sean enfermeras, educadores en diabetología, y a los mismos pacientes y sus familias.
Existe una versión reducida de esta obra de solo dos hojas, la “Diabetes Foot Screening Pocket Chart”, para los profesionales del primer nivel (médicos, enfermeras, dietistas…).
No es mala idea la propuesta de que en nuestras apretadas consultas realizáramos exámenes de los pies  de únicamente 3 minutos, en las que se "mire" (características de la piel, atrofias, callos, deformaciones..), "toque" (tiempo de llenado capilar, temperatura, edemas…) y "palpe" (pulsos...) el pie al  mismo tiempo que se interroga al paciente. Unas medidas sencillas que permiten valorar el riesgo (red flags) de UD. 
La valoración neuropática, además, con el test de monofilamento y /o el Ipswich Touch test son necesarias periódicamente y en el caso que se precise.
Un documento agradable, bien editado y de fácil consulta.

*International Diabetes Federation Congress  2017.  December 6, 2017; Abu Dhabi, United Arab Emirates. Abstract 252, Abstract 253, Abstract 254

*International Diabetes Federation. Clinical Practice Recommendation on the Diabetic Foot: A guide for health care professionals : International Diabetes Federation, 2017.