domingo, 26 de agosto de 2012

¿Se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial leve?

¿Se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial leve?

Para ello comentamos los dos principales documentos,  que,  a mi entender, últimamente han salido, en relación a la  hipertensión arterial (HTA). Uno es la Guía de Práctica Clínica (GPC) del  Canadian Hypertension Education Program y, la otra,  la revisión  Cochrane Collaboration Librarian sobre  la farmacoterapia de la HTA leve.
El primer documento vuelve a hacer una actualización de las recomendaciones para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA de los adultos según la evidencia científica, hasta el momento, e incorporando los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta agosto del 2011.
El segundo intenta determinar las evidencias, beneficios y daños sobre la mortalidad y morbilidad, de tratar farmacológicamente la HTA leve (140-159/90-99-  mmHg sin enfermedad cardiovascular .  En este aspecto, las evidencias de que el tratamiento de la HTA disminuye los eventos cardiovasculares (ECV) o la mortalidad, hasta el momento, combinan los distintos estadios de la HTA, desde la leve 140-159/ 90-99 mmHg, a la grave (≥ 160/100 mmHg), a la vez que combinan también pacientes con ECV previos (prevención secundaria), con individuos sin ECV (prevención primaria), con alteración de los órganos diana o sin ellos…
Por ello, se hizo una búsqueda hasta mayo del 2011 en bases de datos médicas (CENTRAL ,MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, y la  Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) de ECA  en los que se incluyeran  fármaco antihipertensivo frente a placebo o ausencia de tratamiento de, al menos, un año de duración. Se identificaron 11 ECA de los cuales solo 4 se utilizaron en esta revisión, que fue correspondiente a 8912 individuos.
Se demostró que en tratamientos de entre 4-5 años con fármacos antihipertensivos frente a placebo en HTA leve sin ECV  no se reduce la mortalidad total, riesgo relativo (RR) 0.85, (IC 95%  0.63-1.15). Que en estas condiciones, en  7080 individuos, no se redujo la enfermedad coronaria, RR 1.12 (IC 95% 0.80-1.57),  los accidentes vásculo-cerebrales, RR 0.51 (IC 95% 0.24-1.08), o la totalidad de los eventos cardiovasculares, RR 0.97 (IC95% 0.72-1.32). Por otro lado, la medicación produjo efectos secundarios,  que dieron lugar a la retirada de la misma, RR 4.80 (IC 95% 4.14- 5.57).
Se comenta que en el mejor escenario la reducción del riesgo absoluto (RRA) es del 0.25% de la mortalidad y del 0.78% en la mortalidad por ECV en 5 años. Lo que significa tratar a 400 personas durante estos 5 años para prevenir una muerte o a 128 para prevenir un ECV.
Se concluye, por tanto, que en adultos con HTA leve el tratamiento farmacológico en prevención primaria (no ECV) no reduce la mortalidad ni la morbilidad durante 4-5 años. Este tratamiento genera abandonos del mismo en el 9% debido a los efectos secundarios.
Con todo, se señala, que la evidencia es limitada y se necesitan más ECA para evaluar los beneficios o daños de prescribir fármacos en estas situaciones.
En la  GPC  NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence – sobre la hipertensión arterial el tratamiento se inicia en pacientes ≤ 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existe daño de un órgano diana, o si existe ECV, enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular  del ≥20% (nuevo desde el 2011). En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA  con media diurna ≥150/95mmHg)  se señalaba ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo.
La GPC del  Canadian Hypertension Education Program, que comentamos,  la terapia farmacológica en adultos se indicará cuando los promedios de TA sean  ≥ 160/100 mm Hg en pacientes sin daños en órganos diana u otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (A).  Debe considerarse la terapia farmacológica en TAD ≥ 90 mm Hg  en presencia de daño en órganos diana u otros FRCV (A). Y también, cuando la TAS ≥ 140 mm Hg en presencia de daño en órganos diana (recomendación C entre 140-160 mm Hg, y A en más de 160 mm Hg). Con lo que no contradice lo aportado por la NICE hace un año y la actual revisión de la Cochrane Collaboration.
En este aspecto, según la GPC Canadiense, se debe prescribir terapia farmacológica en todos los pacientes que cumplen las anteriores indicaciones independientemente de la edad (B), aunque con precaución en ancianos.
Dentro de las recomendaciones esta GPC incluyen 1.- modificar los valores de corte y objetivo de tratamiento  de la HTA en los no diabéticos con enfermedad renal crónica (ERC) en ≤ 140/90 mm Hg en vez de ≤ 130/80 mm Hg. 2.- Mantener los valores de corte y el objetivo del tratamiento  de la HTA en los diabéticos (DM) en   ≤ 130/80 mm Hg, según señalan,  los resultados de recientes metaanálisis, y, en mi opinión,  al hilo de las recomendaciones del American Diabetes Association y en contra de las últimas del  Joint National Committee (JNC). 


Daskalopoulou SS, Khan NA, Quinn RR, Ruzicka M, McKay DW, Hackam DG, et al ; Canadian Hypertension Education Program The 2012 Canadian hypertension education program  recommendations for the management of hypertension: blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, and therapy. Can J Cardiol. 2012 May;28(3):270-87.

Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD006742

lunes, 20 de agosto de 2012

Los factores de riesgo tradicionales no explicarían el comportamiento de la mortalidad en los diabéticos de mayor edad

Los factores de riesgo tradicionales no explicarían el comportamiento de la mortalidad en los diabéticos de mayor edad

Es un estudio importante para nosotros, pues liderado por el Dr Enrique Regidor, eminente especialista en salud pública,  cuenta con la colaboración de varios miembros de la red, entre los que me encuentro.
Aunque hemos visto, en otros post, que la mortalidad del diabético (DM)  con el no diabético (NDM) tiende a coincidir en los últimos estudios, se acepta a priori que el DM tiene menos esperanza de vida que el NDM. Esta diferencia se achaca a factores intrínsecos del DM y a otros relacionados con los factores de riesgo (FR). De ahí que todo lo que se haga para disminuir estos FR mejorará a la sazón el riesgo de mortalidad (RMO) de este segmento poblacional.  Existen evidencias en este sentido relacionadas con el control de la tensión arterial (TA), lípidos …Sin embargo, las recomendaciones no tienen en cuenta que algunos FR en ciertas poblaciones –como son los individuos ancianos- podrían no estar relacionados con el aumento del RMO. Este aspecto, por ejemplo, la obesidad  en este segmento de edad, podría reducirla, según algún estudio.  De ahí, que en este estudio nos planteáramos el objetivo de evaluar la asociación entre DM y la mortalidad a los 8 años en una cohorte de pacientes mayores, a la vez que identificar los posibles FR que explicaran esta relación.
Para ello, utilizamos una muestra de 4008 individuos españoles mayores de 60 años, no institucionalizados y captados entre 1 de octubre del 2000 y el 31 de marzo del 2001,  y seguidos prospectivamente hasta el 31 de octubre del 2008.  La selección fue en base a muestra representativa (clusteres) según estratos de edad, sexo y lugar de residencia, a partir de registros del censo poblacional. La información (encuesta y exploración física) se recolectó directamente en el domicilio de los individuos con una tasa de respuesta del 71%. Siendo la situación vital conocida en 3.991 individuos (99.6%) conocida el 31 de octubre del 2008. Se definió a los individuos como  DM si existía diagnóstico previo por su médico o si tomaban medicación antidiabética. Dentro de los FR de mortalidad se investigó si existía soporte social, la dieta, la actividad física, estilos de vida, obesidad, hipertensión (HTA), dislipemia (DLP)… Tras el seguimiento se encontró que 667 de los individuos eran DM y 972 murieron durante el seguimiento.  Existió mayor RMO, tanto en varones como en mujeres,  que veían menos a la familia, o a los amigos, que eran fumadores o que lo habían sido, que eran sedentarios, o que no consumían frutas o verduras, o aceite de oliva, al menos una vez a la semana,… que tenían HTA, o que tenían alguna enfermedad crónica.  La actividad física se asoció con la enfermedad cardíaca (EC) en las mujeres, pero no en los varones. Por otro lado, el consumo ocasional de alcohol o la obesidad redujo el riesgo de mortalidad,  en ambos sexos.
Los  ratios aleatorios (HR) de mortalidad en DM frente a los NDM  ajustado por edad, situación, educación, tratamiento con estatinas o IECAs o aspirina fue del 1.4 (IC 95%, 1.11-1.76) en varones y 1.7 (IC 95%, 1.37-2.10) en mujeres. Después de ajustar por los FR, sólo se produjeron pequeños cambios en la HR, así incluso ajustando por EC o cáncer el HR de mortalidad DM vs NDM paso a 1.43 (IC 95%, 1.12-1.82) en varones y 1.67 (IC 95%, 1.34-2.08) en mujeres.
Los HR de mortalidad de la mayoría de FR y enfermedades crónicas fueron similares en personas con DM y NDM, aunque el HR de mortalidad por DLP y por accidente vásculo cerebral (AVC) fueron diferentes según los grupos.
Tanto en DM como en NDM los HR de mortalidad en la mayoría de FR fueron similares en varones y mujeres, con la excepción de la  EC en DM y actividad física con respecto a los NDM.
Se concluye que el HR de mortalidad encontrado en los DM mayores de 60 años frente a los NDM  fue del 1.4 (IC 95%, 1.11-1.76) en varones y 1.7 (IC 95%,  1.37-2.10) en mujeres, aunque el exceso de RMO en DM vs NDM no puede explicarse únicamente por los FR de mortalidad o por la presencia de RCV o cáncer. Si bien,  es cierto que el apoyo social y familiar, el tabaco, el consumo de alcohol, la actividad física, el consumo de frutas o vegetales…serían predictores del RMO tanto en hombres como en mujeres.

Regidor E, Franch J, Seguí M, Serrano R, Rodríguez-Artalejo F, Artola S.  Traditional Risk Factors Alone Could Not Explain the Excess Mortality in Patients With Diabetes: A national cohort study of Spanish older adults. Diabetes Care. 2012 Aug 8. [Epub ahead of print]

sábado, 11 de agosto de 2012

¿Aumentan el riesgo cardiovascular las dietas proteinadas?


¿Aumentan el riesgo cardiovascular las dietas proteinadas?
Mucho se ha escrito sobre las dietas proteinadas (DP). Las dietas disociadas, las dietas cetogénicas, útiles para perder peso al inicio del tratamiento dietético, pero de las que no se sabe a ciencia cierta cual es su repercusión en términos de salud a lo largo del tiempo. Tal como vimos en un artículo de revisión publicado en Av de Diabetología de Pelaz y Calle, denominamos a una DP a aquella en que las proteínas se encuentran entre 25-35% del contenido calórico, en contraste con una dieta equilibrada, donde este porcentaje rondaría el 15%. Esto hace que el contenido en hidratos de carbono (HC) sea bajo, o inferior al 30%, por lo que estas dietas también son denominadas, como “bajas en hidratos de carbono”. Esta baja proporción de HC genera un estado de cetosis, que es el responsable de la sensación de saciedad precoz que las diferencia de las dietas más equilibradas, lo que las haría más soportables. Sin embargo, la diferencia ponderal  al cabo del tiempo entre ambas, no es significativa, como se ha visto en algún estudio y su repercusión a nivel de los parámetros de salud no es del todo conocida, aun existiendo estudios de cohortes que han intentado estudiar este particular. Comentan, que como en el conocido Nurses Health Study en Estados Unidos, estos tipos de dietas no se asociaron con incrementos en la enfermedad isquémica del corazón, mientras otras cohortes de pequeño tamaño, en esta parte del atlántico (dos de ellos realizados en Suecia y otro en Grecia) mostraron incrementos significativos de la mortalidad cardiovascular (MCV). Se apunta que las diferencias a un lado u otro del atlántico fueron debidas al tipo de proteínas ingeridas (animal frente a vegetal) y a la prevalencia de la obesidad.
El estudio del que hablamos tuvo como objetivo determinar la repercusión de estas dietas en la MCV. Se trata de un estudio prospectivo de cohortes - Swedish Women’s Lifestyle and Health Cohort-  sobre 43 396 mujeres de Suecia de 30 a 49 años, residentes en Uppsala entre 1991-92.  Inicialmente la cohorte propuesta fue de 96 000 mujeres que fueron aleatorizadas y seleccionadas por estratos de edad (30-34, 35-39, 40-44, y 45-49) e invitadas por e-correo a participar respondiendo a un cuestionario. Finalmente,  solo se recibieron 49 261 cuestionarios.   A éstas se les hizo un seguimiento medio  de 15,7 años, mediante encuesta dietética y registros poblacionales, y a partir de éstos se determinó la asociación de enfermedad cardiovascular (ECV) incidente,  según descenso en  deciles de ingesta en HC y en incremento en deciles en la ingesta de proteínas, y con la combinación de ambas variables ajustado por ingesta de energía, de grasas saturadas y de  insaturadas. El resultado fue que por cada decil que se descendía en HC o se incrementaban en proteínas, o por cada dos unidades de incremento en la puntuación de porcentajes bajos HC y altos en proteínas, existía una asociación estadísticamente significativa  con el incremento en la incidencia de ECV (n=1270). La razón de tasas de incidencia de ECV se estimó en 1.04 (IC 95%  1.00 -1.08), 1.04 (1.02 -1.06), y  1.05 (1.02 -1.08), respectivamente. Viéndolo en términos absolutos se generarían 4 o 5 casos de ECV por cada 10.000 mujeres y año que realizaran una DP frente a aquellas que su dieta fuera equilibrada en HC. O visto de otro modo se incrementaría un 4% el RCV con solo disminuir la ingesta de HC en 20 g (un panecillo) o un 5% si se aumentara la ingesta de proteínas en 5 gr (el equivalente a un huevo hervido).
No se encontró heterogeneidad entre estas asociaciones de las puntuaciones  con los cinco objetivos cardiovasculares: enfermedad isquémica del corazón (n=703), accidente vásculo-cerebral (AVC) trombo-embolico (n=294), AVC hemorrágico (n=70), hemorragia subaracnoidea (n=121), y enfermedad arterial isquémica periférica (n=82). Con ello, concluyen que las DP, sin considerar las características de los HC o de las proteínas a lo largo del tiempo, se asocian con un incremento de la ECV. Con todo, se vierten críticas a este estudio por llegar a unas conclusiones, muy débiles por otra parte,  con una sola evaluación de la dieta (al inicio) y buscar asociaciones a los 15 años, cuando es difícil garantizar este tipo de dietas en el tiempo. Además, señalan, que existiría gran cantidad de factores confusionales que no habrían sido tenidos en cuenta.

Lagiou P, Sandin S, Lof M, et al. Low carbohydrate-high protein diet and incidence of cardiovascular diseases in Swedish women: Prospective cohort study. BMJ 2012; DOI:10.1136/bmj.e4026. 

    Floegel A and Pischon T. Low carbohydrate-high protein diets. BMJ 2012; DOI:10.1136/bmj.e3801.

Pelaz-Berdullas, Laura; Calle-Pascual, Alfonso Luis. Dieta proteinada en la diabetes de tipo 2. Av Diabetol. 2012;28:27-31. - vol.28 núm 01


lunes, 6 de agosto de 2012

¿La composición de las dietas influye en el consumo calórico?


¿La composición de las dietas influye en el consumo calórico?
En general, el balance de calorías ingeridas/consumidas es el responsable de la pérdida de peso, sin embargo, no se conoce del todo si  la composición cualitativa de los principios inmediatos de las dietas puede influir en esta pérdida, al tiempo que se desconoce su repercusión cardiovascular a largo plazo. De ambos temas han salido estudios  últimamente
Un estudio reciente de Ebbeling CB et al examinó la primera cuestión, sobre los efectos de tres dietas de distinta composición, la  carga glucémica, el gasto calórico y la pérdida de peso.
Se trata de un estudio pequeño sobre 21 pacientes jóvenes  con sobrepeso u obesidad del Children's Hospital Boston y del  Brigham and Women's Hospital, de Boston -Massachusetts-, entre el 16 de junio del 2006 y 21 de junio del 2010. Tras alcanzar entre el  10-15% de la pérdida de peso mediante  una misma una dieta control (a run-in diet), los participantes se aleatorizaron a consumir durante 4 semanas o una dieta isocalórica baja en grasas (60% energía en carbohidratos -HC-, 20% grasa, 20% proteínas, y alta carga glucémica); o una dieta con bajo índice glucémico (40% de HC, 40% grasas y 20% proteínas, con moderada carga glucémica) y una muy baja dieta en HC o proteinada (10% de HC, 60% de grasas, y 30% de proteínas, con baja carga glucémica) (DBHC). El principal objetivo fue calcular el gasto energético en reposo (GER) y secundariamente el gasto de energía total (GET), niveles hormonales y componentes del síndrome metabólico (SM). En este sentido, comparado con la dieta previa el GER fue mayor con la dieta baja en grasas (media -205 IC 95% -265 a  -144 kcal/d), intermedia en la dieta con bajo índice glucémico (media -166 IC 95% -227 a -106 kcal/d), y la que menos, en la muy baja en HC (media -138 IC 95% -198 a -77 kcal/d); globalmente P = 0.03; P por tendencia por carga glucémica  =0 .009. De la misma forma, la disminución de la GET mostró parecidas tendencias, así una media de  -423 kcal/d (IC 95% -606 a -239 kcal/d); frente a  -297 kcal/d (IC 95% -479 a -115 kcal/d ); y a  -97 kcal/d ( IC 95% -281 a 86 kcal/d), respectivamente; globalmente  la  P = 0.003; la P por tendencia por carga glucémica fue inferior a 0 .001.
Sin embargo, aquellas dietas DBHC  quemaron 350 calorías por día, más que aquellas bajas en grasas, aun consumiendo la misma cantidad de calorías que el resto de dietas.
En cuanto a los niveles hormonales relacionados con el SM variaron durante la pérdida de peso, la leptina, P inferior a 0 .001; el cortisol urinario de 24 horas, P = 0.005; sensibilidad insulínica periférica (P = 0.02) y hepática   (P= 0.03); HDL- colesterol, P inferior a 0 .001; no HDL-colesterol, P inferior a 0.001; triglicéridos, P inferior a 0 .001; inhibidor –activador del plasminogeno -1, P por tendencia  =0.04; y por último, la proteína C reactiva , P por tendencia  = 0.05.
Concluyen que  en pacientes jóvenes  obesos o con sobrepeso las distintas dietas frente a una dieta tipo, previa  con pérdida de un 10-15% de peso, generan una pérdida de GER y de la GET, que fue mayor en las dietas bajas en grasas, intermedias en las de bajo índice glucémico y menor en las  DBHC; sin embargo éstas,  quemaron 350 calorías por día, más que aquellas bajas en grasas, o lo que es el equivalente a una hora de ejercicio físico de moderada intensidad. Con todo, es este un tema que no ha dado todo de sí y del que volveremos oír hablar.

Ebbeling CB, Swain JF, Feldman HA, Wong WW, Hachey DL, Garcia-Lago E, Ludwig DS.Effects of dietary composition on energy expenditure during weight-loss maintenance. JAMA. 2012 Jun 27;307(24):2627-34.

domingo, 5 de agosto de 2012

Segunda parte de la Guía para la Prevención de la Diabetes tipo 2 de la NICE


Segunda parte de la Guía para la Prevención de la Diabetes tipo 2 de la NICE

La National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) acaba de publicar la segunda parte de la  Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2), con el objetivo puesto en la identificación de los individuos de alto riesgo de convertirse en DM2 y que medidas costo-fectivas adoptar en éstos.
La primera, ya comentada, fue editada en mayo del año pasado, y estaba dirigida a los individuos adultos entre 18-74 años con mayor riesgo de debutar en DM2, pero se trató de una GPC como documento de salud pública  dirigida básicamente a los responsables de salud pública, aunque también podía ser de utilidad a todo tipo de sanitarios en contacto con este tipo de personas, desde los médicos, las enfermeras, los dietistas, especialistas en actividad física, equipos comunitarios... Planteó los tipos de intervenciones a nivel individual, local, y sobre todo comunitarios, recalcando aquellos aspectos del ambiente –intervenciones sobre los estilos de vida- responsables del incremento actual de la DM2, e incidiendo especialmente en todos aquellos programas dirigidos a la pérdida de peso y el fomento de la actividad física diaria. Se trató, por tanto, de un documento de salud pública para la prevención de DM2 en individuos de alto riesgo.
Esta segunda sección de la  GPC, sin embargo, aunque complementa aquella, no se fundamenta sobre  la creación de programas de cribado poblacional, si no en recomendaciones a los profesionales de la salud, desde médicos, enfermeras… a otros responsables sanitarios, y también a la población en general con alto riesgo de desarrollar en DM2.
Aborda muchos aspectos, que van desde la evaluación del riesgo de desarrollar  DM2,  la identificación de estos, sobre los programas para la modificación de los estilos de vida, los grupos vulnerables, la información que deben recibir, la actividad física, la concienciación, los consejos para la pérdida de peso, los consejos sobre la dieta, el entrenamiento de los profesionales, hasta la utilización de medicación como la metformina (MET) o el orlistat (ORL).
Originalmente esta GPC estaba focalizada en prevenir o retrasar la DM2 en los considerados “prediabéticos" (PD), aunque actualmente se prefiere hablar de personas de “alto riesgo” de desarrollar  DM2. La introducción de la HbA1c,  por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a partir de enero del 2011, en el diagnóstico de la DM2, marcó el umbral de 6.5% (48 mmol/mol) a partir del cual se definía esta entidad clínica, aunque no la PD. En esta GPC, el grupo formado por expertos en UK, mantienen el criterio de una  HbA1c 6.0–6.5%  (42−47 mmol/mol) a partir del cual se define el “alto riesgo” de debutar como DM2, de tal modo que el concepto de PD quedaría como una condición distinta, como ya adelantamos en el anterior post. En la identificación de los individuos de “alto riesgo” apuntan introducir tablas de autoevaluación del riesgo, y los parámetros bioquímicos de la glucosa basal (GB) y la HbA1c

NICE public health guidance 3. Preventing type 2 diabetes: risk identification and interventions for individuals at high risk (PH38). NICE public health guidance 38 Issued: July 2012

NICE public health guidance 35 Preventing type 2 diabetes: population and
community interventions .Preventing type 2 diabetes: population and community-level interventions in high-risk groups and the general population. Issue Date: May 2011