domingo, 29 de septiembre de 2013

¿Es la HbA1c un marcador de enfermedad renal y cardiovascular en la población general?

¿Es la HbA1c un marcador de enfermedad renal y cardiovascular en la población general?

Se trata de un estudio español, de compañeros nuestros de Málaga, que en un entorno conocido muestran la posible asociación entre la HbA1c y la enfermedad cardiovascular (ECV) y la enfermedad renal crónica (ERC), algo por otro lado ya estudiado a nivel general en los individuos con diabetes tipo 2 (DM2). La relación entre el síndrome metabólico, la ERC y la ECV ha sido mostrada con independencia de la presencia de DM2 o hipertensión arterial (HTA).
La HbA1c sirve para estimar las concentraciones de glucosa sanguínea hasta tres meses anteriores a su determinación, de modo que permite diagnosticar y controlar la DM2 así como los trastornos del metabolismo glucémico (prediabetes). Niveles altos de HbA1c se relacionan con complicaciones microvasculares, fundamentalmente retinopatía. Si bien es cierto que también se las ha relacionado con la mortalidad en los individuos DM2 y de la de aquellos individuos sin esta alteración glucémica, aunque sin mostrar ésta una linealidad clara.
La microalbuminuria, por el contrario, si que ha mostrado una clara asociación con el riesgo cardiovascular y la función renal.
Por otro lado, la morbilidad y mortalidad cardiovascular no es uniforme según los países, siendo España, en este sentido, distinta. Por ello, es pertinente  investigar las relaciones entre la HbA1c  la ERC y la ECV en una población mediterránea (Málaga).
Se trata, por tanto, de un estudio trasversal, descriptivo derivado del estudio IMAP  (Multidisciplinary Intervention in Primary Care) que incluye una muestra aleatoria y representativa de 2.270 adultos (18-80 años), captados entre enero y junio del 2007, de una área específica de Málaga (29.818 personas) que intenta determinar el punto de corte que mejor se relaciona con la ERC y ECV. La HbA1c fue medida mediante método cromatográfico (Adams A1C, HA-8160, ARKRAY Kyoto, Japan) y estandarizada mediante los criterios del National  Glycohemoglobin Standardization Program. Para el análisis fue dividida en terciles.
Los pacientes se les consideró con DM2 si tenían diagnóstico previo, tomaban medicación al respecto o su HbA1c era ≥48 mmol/mol (≥6.5%). La ECV se determinó según los antecedentes y la tasa de filtrado glomerular (TFG) fue estimada según la ecuación del Chronic Kidney Disease Epidemiology. Se determinó como enfermedad renal cuando la TFG fue inferior a 60 ml/min/1.73 m2 y/o el ratio albumina/creatinina fue ≥33.8 mg/mmol.
Según ésto, tras ajustar con los factores de riesgo tradicionales, valores altos de HbA1c se asociaron claramente con la ERC y la ECV. En este sentido, la personas sin DM2 (HbA1c media 37 mmol/mol, 5,5 ±0,4%) tendrían un comportamiento parecido a los con DM2 (HbA1c media 56 mmol/mol, 7,3 ± 1,4%)  pues el tercil superior de su HbA1c (HbA1c 39 mmol/mol; 5,7%) se asociaría con un perfil ECV y de ERC peor. De tal modo que, los DM2 tendrían hasta dos veces mayor probabilidad de riesgo (odds) de ECV y ERC. Si ambos parámetros se analizaban al tiempo, la HbA1c solo se asoció con los resultados clínicos finales, OR 1,4 (IC 95% 1,1-1,6, P = 0,002).
Hay que destacar que el incremento de la HbA1c en un punto se asoció con incrementos entre el 30-40% de ERC y ECV.
La curva ROC mostró como un nivel de HbA1c de 37 mmol/mol (5.5%) era el valor óptimo en términos de sensibilidad, especificidad, para predecir estos objetivos en esta población.
Se concluye que los niveles HbA1c en la población mediterránea estarían relacionados con la ERC y la ECV, independiente de la condición de DM2 o no. La HbA1c sería, según estos autores, un marcador válido de ECV y de ERC en la población general.

Hernandez D, Espejo-Gil A, Bernal-Lopez MR, Mancera-Romero J, Baca-Osorio AJ, Tinahones FJ, Armas-Padron AM, Ruiz-Esteban P, Torres A, Gomez-Huelgas R. Association of HbA1c and cardiovascular and renal disease in an adult Mediterranean population. BMC Nephrol. 2013 Jul 17;14(1):151. [Epub ahead of print]


miércoles, 25 de septiembre de 2013

¿Es útil el consumo de canela para el control metabólico de la Diabetes tipo 2?

¿Es útil el consumo de canela para el control metabólico de la Diabetes tipo 2?

La canela es una especia alimentaria proveniente de un árbol oriental (Cinnamomum verum) que se utiliza en la cocina y en la repostería, en forma de polvo, de cápsulas o de corteza de este árbol. Sus propiedades médicas no son bien conocidas pero se sabe que podría tener un efecto en los niveles glucémicos de los diabéticos que lo consumen.
En este sentido existen ensayos clínicos (ECA), de diversa calidad y con pocos pacientes, que han apuntado esta posibilidad, de ahí que hayamos creído interesante traer a este blog un metaanálisis  que estudiara su acción y su transcendencia en el tratamiento de estos pacientes.  Un metaanálisis anterior (2008) al parecer no llegó a  ningún resultado.
Este metaanálisis publicado a principios de este mes en Annals of Family Medicine intenta estudiar sus efectos en la glucemia y en los niveles lipídicos.
De las bases médicas de MEDLINE, Embase,  y de la Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) hasta febrero del 2012 se hizo una búsqueda de ECA que evaluaran a individuos que consumieran canela y que se pudieran comparar  con grupos control (sin ella). Para ello se buscaron ECA que contuvieran al menos una de las siguientes palabras claves : glycated hemoglobin (A1c), fasting plasma glucose, total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), o triglycerides. Las diferencias estadísticas se ponderaron según un intervalo de confianza (IC) del 95% y utilizando un modelo de efectos aleatorios.
Según ésto, en  10 ECA estudiados  (20-60 pacientes por estudio) o 543 individuos con dosis de canela entre 120 mg/d a 6 gr entre 4 y 18 semanas,  los niveles de glucemia basal (GB) en ayunas se redujeron   -24,59 mg/dl (IC 95% 40,52 a  -8,67 mg/dl), de colesterol total en -15,60 mg/dl (IC 95% -29,76 a -1,44 mg/dl), de LDL-colesterol  en -9,42 mg/dl (IC 95%  -17,21 a,-1,63 mg/dl), y de los triglicéridos en -29,59 mg/dl (IC 95% -48,27 a -10,91 mg/dl).  La canela incrementó a su vez los niveles de HDL-colesterol en 1,66 mg/dl; (IC 95% 1,09 a 2,24 mg/dl). Sin embargo, a pesar del descenso en la GB no tuvo efectos significativos  en la HbA1c  -0,16%(IC  95%, -0,39%  a 0,02%).
Con todo, y a pesar que hubo un alto grado de heterogeneidad entre los estudios, y que su comportamiento fue beneficioso sobre la glucemia y los lípidos en general, no se pudo demostrar que generara descensos significativos en la HbA1c, o sea en el control metabólico.
La falta de potencia estadística en este aspecto se debió a que los estudios eran demasiado pequeños  para extraer conclusiones válidas. De manera que harían falta más estudios en este sentido para poder dar recomendaciones a nuestros pacientes.
El consumo a largo plazo en altas dosis tiene que evaluarse convenientemente en humanos dado las  propiedades hepatotóxicas (contenido de cumarinas) en animales de laboratorio.

Allen RW, Schwartzman E, Baker WL, Coleman CI, Phung OJ .Cinnamon use in type 2 diabetes: an updated systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med. 2013 Sep-Oct;11(5):452-9. doi: 10.1370/afm.1517.

domingo, 22 de septiembre de 2013

La inercia clínica en intensificación del tratamiento del diabético tipo 2

La inercia clínica en intensificación del tratamiento del diabético tipo 2

Este es el tercer post que publicamos sobre la inercia clínica (IC) en relación con el manejo del individuo diabético tipo 2 (DM2).  Fue precisamente un trabajo español publicado en Medicina Clínica de Lopez Simarro F et al que nos abrió los ojos.
El hecho de tratarse la DM2 de una enfermedad crónica que precisará controles y cuidados toda la vida, hace que este tema tenga gran importancia, habida cuenta que el frecuente contacto puede insensibilizar a los profesionales sanitarios delante de los cambios metabólicos que se van produciendo y que se caiga inconscientemente en una rutina que afecte al buen tratamiento de este colectivo. Ésto se ha visto con claridad en personas DM2 en tratamiento con insulina en las que la HbA1c puede mantenerse en rangos inaceptables sin que el profesional haga nada para solucionar el problema. Del mismo modo, análisis retrospectivos en UK muestran como existe una media de 7,7 años antes de iniciar la insulinoterapia en el que la combinación de antidiabéticos orales (ADO) no es capaz de alcanzar un buen control metabólico.
La falta de intensificación del tratamiento (IT) una vez detectado el mal control metabólico y la modificación del tratamiento, o el tiempo que pasa entre la detección del problema metabólico y la IT es lo que se englobaría bajo el concepto de IC.
El trabajo que comentamos trata de las conclusiones sobre la IT en una cohorte retrospectiva de personas con DM2 en tratamiento con ADO y sus controles metabólicos según los patrones de control recomendados por las Guías de Práctica Clínica (GPC) utilizadas en ese país.
Para ello se utilizó las bases de datos de la Clinical Practice Research Datalink (CPRD). La más grande base de datos de mundo en atención primaria (escriben) que incluye  a más de 13 millones de pacientes de UK. Es, por tanto, una base de datos representativa de esta comunidad. En el análisis se incluyó a los DM2 que empezaron con ADO entre enero del 2004 y diciembre del 2006, a los que se les aplicó un seguimiento de las prescripciones hasta abril del 2011 (7,3 años). Se excluyeron los individuos con DM1 y aquellos con tratamiento exclusivo con insulina, y se incluyeron a DM2 con tratamiento de al menos un ADO y sin insulina. Las prescripciones identificaron los episodios de tratamiento (tiempo en días y dosis).
Se incluyeron tratamientos con ADO con un control adecuado durante 6 meses, estratificándose según ADO y se relacionaron con los valores de HbA1c. El objetivo primario fue el tiempo transcurrido hasta la IT desde el “pobre control”, definiendo  a éste en estratos de HbA1c  “≥ 7,0, ≥ 7,5 o ≥ 8 % según cada ADO.
Al final el estudio se hizo sobre 81.573 personas con DM2 en los que se observó que  la IT con la adición de un ADO (50.476) se realizó  a los 2,9, 1,9, 1,6 años en los puntos de corte de HbA1c de ≥ 7,0, ≥ 7,5 o ≥ 8 % respectivamente. Y de más de 7,2, 7,2, o  6,9 años  si tomaban dos ADO (25.600). En los que tomaban insulina junto con ADO (de uno a tres, 5677) la IT media fue de más de 7,1, 6,1, o  6,0 años respectivamente.
En pacientes que tomaban de 1 a tres ADO la media de tiempo entre la iniciación del tratamiento y la IT con ADO o insulina excedió el máximo de seguimiento de 7,2 años del estudio.
Concluyen que existen claros retrasos en la IT en individuos con DM2 con mal control metabólico, existiendo DM2 que esta situación se prolonga durante mucho tiempo antes que se le añada otro ADO o insulina.
Un artículo que da que pensar.

Khunti K, Wolden ML, Thorsted BL, Andersen M, Davies MJ. Clinical Inertia in People With Type 2 Diabetes: A retrospective cohort study of more than 80,000 people. Diabetes Care. 2013 Jul 22. [Epub ahead of print] 

jueves, 19 de septiembre de 2013

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y el riesgo cardiovascular

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) y el riesgo cardiovascular


La primera impresión que teníamos de los inhibidores de dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) es que éstos podían generar efectos beneficiosos a nivel cardiovascular, sin embargo, hace algún tiempo   ya comentamos de que el ensayo clínico aleatorizado a doble ciego (ECA) SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus) en 16.492 pacientes durante una duración media de 2,1 años no había podido demostrar la superioridad del grupo de la saxagliptina sobre el del placebo en la reducción del objetivo compuesto cardiovascular (muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio no fatal (IAM), y accidente vasculocerebral isquémico (AVC)) en pacientes con historia previa cardio-vascular. O viéndolo de otra manera, la  saxagliptina no había sido inferior al placebo en la producción de eventos cardiovasculares en pacientes de alto riesgo cardiovascular.
En concreto, según lo que se acaba de publicar, el objetivo compuesto se dio en 613 pacientes del grupo de saxagliptina y en 609 del de placebo, lo que supuso un riego hazard ratio (HR) de 1,00 (IC 95% 0,89-1,12, p= 0,99 para superioridad, y p inferior a 0,001 en no inferioridad de la molécula). En el objetivo secundario (muerte cardiovascular, IAM, AVC, hospitalización por angina inestable,...), ocurrió en 1,059 pacientes con saxagliptina y en 1034 del grupo placebo, HR 1,02 (0,94-1,11 p=0,66), si bien es cierto, algo que sorprende, que más pacientes del grupo de saxagliptina que en el del placebo, fueron ingresados por insuficiencia cardíaca (3,5% vs. 2,8%; HR 1.27; IC 95% 1,07 -1,51; P = 0,007).
No hubo diferencias en las tasas de pancreatitis según los grupos.
En este sentido, acaba de publicarse un estudio sobre otro DPP-4, la alogliptina, que también intenta evaluar los resultados cardiovasculares de esta molécula en 5380 individuos con DM2 que habían tenido un síndrome coronario agudo recientemente. (IAM o angina inestable que requirió hospitalización)  entre 15-90 días  antes de haber sido aleatorizados a la alogliptina o al placebo. De la misma forma, fue un estudio de no inferioridad (margen de 1,3 en el HR) a doble ciego sobre un objetivo compuesto (muerte cardiovascular, IAM no fatal, y/o AVC no fatal) con un seguimiento medio de 40 meses (18 meses de media). El objetivo primario ocurrió en 305 individuos asignados a la alogliptina y a 316 al placebo, con lo que el HR fue de 0,96 (límite superior del IC 95%,  1,16  P inferior a 0,001 para no inferioridad). 
En este estudio tampoco se encontró mayor incidencia de hipoglucemia, cáncer, pancreatitis.
Con ello, podemos afirmar que dichas moléculas no incrementan el riesgo cardiovascular en individuos de alto riesgo cardiovascular, pero tampoco lo mejoran. 
A ambos estudios se puede acceder libremente.

AstraZeneca and Bristol-Myers Squibb Announce Top Line Results for SAVOR-TIMI-53 Cardiovascular Outcomes Trial of Onglyza® (saxagliptin)

Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mozenson O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I; the SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators.Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]


White WB, Cannon CP, Heller SR, Nissen SE, Bergenstal RM, Bakris GL, Perez AT, Fleck PR, Mehta CR, Kupfer S, Wilson C, Cushman WC, Zannad F; the EXAMINE Investigators.  Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]



domingo, 15 de septiembre de 2013

Actualización de la U.S. Preventive Services Task Force en cuanto al cribado de la enfermedad arterial periférica mediante el índice tobillo-brazo.

Actualización de la U.S. Preventive Services Task Force en cuanto al cribado de la enfermedad arterial periférica mediante el índice tobillo-brazo.

El índice tobillo-brazo (ITB) es una de las principales pruebas que utilizamos para detectar la arteriosclerosis subclínica y sobre todo la enfermedad arterial periférica (EAP). Sin embargo, su aplicación en forma de cribado poblacional no está admitido. En individuos con diabetes tipo 2 (DM2) según el American Diabetes Association (ADA), debería realizarse en aquellos con sintomatología de isquemia arterial, y en aquellos  DM2 asintomáticos mayores de 50 años, o en menores de 50 si tienen otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia o un diagnóstico de DM2 mayor de 10 años.
En la población general, según las diversas guías de práctica clínica, se recomienda en mayores de 65 años, o en aquellos entre 50-65 años con algún FRCV especialmente en DM2 y fumadores. En aquellos con arteriosclerosis conocida en otra localización (coronaria, carotídea o renal), o cuando hay síntomas sugestivos de claudicación intermitente, pulsos anormales en extremidades inferiores y/o cuando el riesgo cardiovascular (RCV) es intermedio (Framingham 10-20% o 3-5% SCORE).
Su utilización preventiva podría reducir la morbimortalidad cardiovascular al poder aplicar precozmente tratamientos ad hoc.
En este aspecto, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha publicado recientemente una revisión sistemática al respecto. En el 2005, la misma USPSTF señaló que el cribado rutinario  de la EAP en atención primaria (AP) (recomendación D) podría servir para reducir los síntomas en las extremidades inferiores, aun siendo la evidencia muy débil en cuanto al beneficio aportado frente a la utilización del cálculo del RCV por las ecuaciones habituales.
En el 2009, la USPSTF se ratificó al no encontrar evidencias que cambiaran el balance riesgo/beneficio del ITB en el cribado de adultos asintomático con el fin de prevenir eventos cardiovasculares (ECV).
La actual revisión de la evidencia (actualización de las recomendaciones del 2005) se fundamentó sobre la capacidad del ITB como predictor de la morbimortalidad por  ECV independientemente de los FRCV incluidos en la tabla de riesgo del Framingham Risk Score (FRS) en adultos asintomáticos. A su vez determinó los beneficios o posibles efectos adversos de tratar a aquellos detectados en cribado mediante ITB.
Así, de las bases de datos médicas MEDLINE y la Cochrane Central Register of Controlled Trials (desde 1996 a  Septiembre del 2012) se recabaron estudios que evaluaran la ITB junto con la FRS y los supuestos comentados.  Se extrajeron y revisaron 4.434 resúmenes y 418 artículos completos, encontrándose, 1 metaanálisis, 14 estudios de cohortes primarias y dos ensayos clínicos –ECA- que evaluaron los beneficios en adultos asintomáticos.
A partir de ahí con metodología de metaanálisis (n= 43.919) se mostró como la ITB podía reclasificar el riesgo de enfermedad coronaria a los 10 años pero sin dar argumentos claros para una reclasificación adecuada (RCA).
Abundando en ello, cuatro estudios de una cierta heterogeneidad mostraron que la magnitud del RCA era probablemente pequeña a la hora de predecir la enfermedad coronaria y los ECV cuando se añadía al FRS. En este sentido, de dos ECA, uno de ellos (n= 3350) mostró como la utilización de aspirina no prevenía los ECV en personas cribadas mediante el ITB al tiempo que podía aumentar el riesgo de eventos hemorrágicos.
Señalan, que existen importantes limitaciones de los ECA que en muchos casos no permiten el cálculo correcto del RCA, y que el riesgo/beneficio esté únicamente aplicado a la aspirina.
Esta actualización de las recomendaciones del USPSTF del 2005 se aplican a adultos asintomáticos sin diagnóstico de EAP, enfermedad cardíaca, enfermedad renal crónica grave o en los individuos con DM, y básicamente concluye (en contra de lo dicho en la del 2005) en la falta de evidencias actuales que permita evaluar el riesgo/beneficio del cribado poblacional de la EAP mediante ITB (declaración 1) y que la utilización de aspirina en el tratamiento de individuos asintomáticos con puntuación baja en el ITB no mejora los resultados de salud e incrementa el riesgo de sangrado.
Esta guía es de acceso libre.

- Moyer VA, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for peripheral artery disease and cardiovascular disease risk assessment with the ankle-brachial index: U.S. Preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med. 2013 Sep 3;159(5):I-28. doi: 10.7326/0003-4819-159-5-201309030-00002.

-Lin JS, Olson CM, Johnson ES, Whitlock EP.  The ankle-brachial index for peripheral artery disease screening and cardiovascular disease prediction among asymptomatic adults: a systematic evidence review for the U.S Preventive services task force. Ann Intern Med. 2013 Sep 3;159(5):333-41. doi: 10.7326/0003-4819-159-5-201309030-00007.

miércoles, 11 de septiembre de 2013

Consumo de fruta y riesgo de diabetes tipo 2

Consumo de fruta y riesgo de diabetes tipo 2

El tema de las frutas y la diabetes tipo 2 (DM2) es un asunto controvertido. De un lado son fuente de vitaminas, oligoelementos, antioxidantes y fibra, pero del otro son alimentos con un gran contenido en hidratos de carbono (HC) de absorción rápida, lo que de alguna manera influye en el control metabólico y en la insulinorresistencia. Su relación con la aparición de la DM2 no queda clara pues existen diferencias relativas al tipo de fruta consumida. Incluso de estudios recientes parece desprenderse que su consumo podría retrasar o prevenir la DM2. En este aspecto, el contenido de antioxidantes, fibra...de la fruta podrían modificar su influencia. Por otro lado, el índice glucémico, según el contenido de HC de las frutas y que afectaría a la carga glucémica, sería distinto según las frutas.
El objetivo de este estudio era la de examinar la asociación entre el consumo individual de fruta y el riesgo de debutar con DM2 utilizando los datos de tres estudios sobre cohortes prospectivas realizadas en individuos adultos (sanitarios) de EEUU. A su vez, estimaron el efecto de cambiar el contenido de fruta por el de zumo de fruta con el riesgo de DM2, y la influencia del índice glucémico de las diferentes frutas y el riesgo de DM2.
En éste participaron 66.105 mujeres del Nurses’ Health Study (1984-2008), 85.104 mujeres del  Nurses’ Health Study II (1991-2009) y 36.172 varones del Health Professionals Follow-up Study (1986-2008). Se excluyeron los individuos diabéticos (tipo 1, 2 o antecedente de diabetes gestacional), o aquellos con enfermedades crónica (cardiovasculares, cáncer...) al inicio del seguimiento.
Los participantes de los tres estudios completaron cuestionarios ad hoc enviados por vía postal que incluían aspectos dietéticos cada dos años. A su vez, se evaluó la información antropométrica (peso, altura), de estilos de vida (ejercicio físico, tabaco, vitaminas..), y de enfermedades crónicas.  Los casos incidentes de  DM2 se notificaron directamente por los mismos participantes que se confirmaron por  diversos cuestionarios y pruebas.
 De las  3.464.641 personas /año seguidas, 12.198 desarrollaron una DM2 en el tiempo estudiado.
 Tras ajustar las variables según un modelo estadístico multivariante, según los factores personales y de riesgo nutricional de debutar como DM2, la tasa de riesgo (pooled hazard ratio, HR) de presentar DM2 por cada tres ingestas de frutas entera semanales fue de  0,98 (IC 95%  0,96-0,99). Si se ajusta este riesgo según tipo de frutas consumidas, los HR de debutar como DM2 tras tres consumos de fruta entera semanal fueron de 0,74 (IC 95% 0,66 -0,83) para los arándanos, de 0,88 (IC 95% 0,83-0,93) para uva y uvas pasas, de 0,89 (IC 95% 0,79 -1,01) para ciruela pasa, de 0,93 (IC 95% 0,90-0,96) para manzanas y peras, de 0,95 (IC 95% 0,91 -0,98) para  bananas, de 0,95 (IC 95% 0,91-0,99) para  pomelo, de 0,97 (0,92 to 1,02) para melocotón, ciruela, y albaricoque, de 0,99 (IC 95% 0,95-1,03) para naranjas, de 1,03 (IC 95% 0,96-1,10) para fresas, y de 1,10 (IC 95% 1,02 -1,18) para melón.
Sin embargo, el  HR de la misma fruta pero en consumo de zumo fue de 1,08 (IC 95% 1,05-1,11).
El riesgo de debutar como DM2 varió significativamente según el tipo de fruta consumida (p inferior 0,001 en todas las cohortes).
Lo que si sorprende es que exista una relación inversa según el índice glucémico, por el que las frutas con mayor índice glucémico se relacionaron con menor riesgo de DM2 HR 0,93 (IC 95% 0,91–0,96), mientras que aquellas con un índice glucémico moderado tuvieron un riesgo ligeramente superior  HR 0,94 (IC 95%  0,90 – 0,97).
Concluyen que, aún las limitaciones debidas a errores en la estimación del consumo de fruta y la escasa diversidad étnica de la población estudiada,  el consumo de ciertas frutas tales como ciruelas pasas, arándanos, uva, y uvas pasas en esta cohortes prospectivas se asoció con menor riesgo de presentar una DM2, al tiempo que el gran consumo de melón o de zumo de fruta se asoció con un incremento del riesgo de DM2. 
Con todo, existe una gran heterogeneidad según el consumo individual de fruta y el riesgo de DM2, señalan.
El artículo está en abierto y se puede acceder en su integridad

Muraki I, Imamura F, Manson JE, Hu FB, Willett WC, van Dam RM, Sun Q. Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies. BMJ. 2013 Aug 28;347:f5001. doi: 10.1136/bmj.f5001.


domingo, 8 de septiembre de 2013

La pérdida de peso reduce la incidencia de diabetes y la mortalidad

La pérdida de peso reduce la incidencia de diabetes y la mortalidad
Esta vez traemos a colación un estudio próximo y sobre algo que tras los estudio Lookhead se está poniendo en duda. La posibilidad de disminuyendo el peso con el cambio en los estilos de vida en individuos con diabetes tipo 2 (DM2) pueda mejorarse la perspectiva cardiovascular. 
Los estudios epidemiológicos fundamentados en cohortes poblacionales  muestran una gráfica en “U”, entre el incremento del peso y la mortalidad.
En la crisis económica que afectó a Cuba en los 90 (disolución de la Unión Soviética, embargo de EEUU y carencia alimentaria) se observó una reducción en la mortalidad por DM2 y por enfermedad coronaria. Este período se prolongó hasta 1995 (período especial) que produjo  una pérdida media de peso en la población adulta entre 4-5 kg. Tras ello, alrededor del 2000, ha habido una recuperación tímida pero gradual de la economía que se han traducido en cambios en el peso corporal poblacional.
Éste es, por tanto, un estudio transversal ecológico que compara las tendencias epidemiológicas en peso corporal y las  incidencia y prevalencia de la DM2, así como en mortalidad cardiovascular y por cáncer en un intervalo de 30 años en Cienfuegos (Cuba), entre 1960-2010.
Cienfuegos es una bonita ciudad en el sur de Cuba que de origen francés (según leemos), muy bien cuidada, y de gente muy amable, según pudimos experimentar en un viaje que hicimos el año del 50 aniversario de la revolución.
Para ello se utilizaron los datos de  muestras poblacionales en 1991 (1657), 1995 (1351), 2001 (1667), y 2010 (1667) y las encuestas poblacionales de muestras representativas de los años 1995 (14304), 2001 (22851), y 2010 (8031). De ellos, se incluyeron los datos correspondientes al hábito tabáquico, ingesta de energía diaria, actividad física (muestras poblacionales de la ciudad de la Habana en 1987, 1988, 1994 y encuestas en 1995, 2001 y 2010), peso corporal (entre 1980-2010 según encuestas locales), prevalencia incidencia de diabetes (registros poblacionales), y mortalidad (modelos estadísticos según estadísticas vitales).
Según éste, y con todas limitaciones de tratarse de un estudio transversal y ecológico realizado en Cuba (circunstancias específicas), se detectó un rápido descenso de la enfermedad cardíaca alrededor de los años 90 que coincidiendo con una crisis económica se generó una pérdida media de peso de 5,5 Kg. De la misma manera, cambios socioeconómicos en el 1995 generaron un aumento medio de peso ( 33,5% de prevalencia de sobrepeso y obesidad) que se acompañó de un incremento de un 116%  de la prevalencia de DM2 y de un 140% de la incidencia anual de la misma. Concretamente, la prevalencia de DM2 se incrementó suavemente en los 80 (1,5 por 100 habitantes)  al 1997 (1,9 por 100 habitantes), o un incremento de un 26,6%. En una segunda fase, el incremento fue mayor del 1,9 por 100 habitantes (1997) al 4,1 por 100 habitantes en el 2010 (incremento del 115,8%).
A los 6 años de este cambio ponderal la mortalidad por DM2  se incrementó un 49% (de 9,3 muertes por 10.000 habitantes en 2002 a 13,6 muertes en el 2010). En la mortalidad coronaria también hubieron diferentes fases, de modo que entre 1980 y el 1996 se redujo en un 8,8%, tras la crisis se incrementó a un 34,4%  y después del 2002 su reducción fue más suave y parecida a antes de la crisis (7,4%)
Al margen del peso, el hábito tabáquico también cambió, decreció entre el 1980 y el 1990 de 42 al 37% y en los años 2000 del 32 al 24%, lo que considero influyó en la mortalidad.
En mi opinión, con todas las críticas del tipo de diseño de estudio, una experiencia temporal tan larga (1980-2010) en una población de comportamientos y hábitos homogéneos debido a las circunstancias políticas, muestran como existiría una relación entre la pérdida de peso y la mortalidad por DM2 y por enfermedad cardiovascular. De la misma forma, el incremento de peso se traduciría en resultados en sentido contrario.
Este estudio se encuentra en abierto en el BMJ


Franco M, Bilal U, Orduñez P, Benet M, Morejón A, Caballero B, Kennelly JF, Cooper RS. Population-wide weight loss and regain in relation to diabetes burden and cardiovascular mortality in Cuba 1980-2010: repeated cross sectional surveys and ecological comparison of secular trends. BMJ. 2013 Apr 9;346:f1515. doi: 10.1136/bmj.f1515.




miércoles, 4 de septiembre de 2013

¿Influye la temperatura del cocinado en la insulinorresistencia?

¿Influye la temperatura del cocinado en la insulinorresistencia?
Los productos finales de la glicación (AGE) son la consecuencia última de una serie de reacciones no enzimáticas relacionadas con la glicación en presencia de hidratos de carbono. Un tema que conocemos por ser común en la diabetes (DM) pero que puede ocurrir en diversas situaciones y enfermedades. El tema que nos ocupa es que este tipo de productos pueden producirse fuera del cuerpo humano por procesos físicos durante el cocinado de los alimentos e interiormente por el metabolismo normal, la edad o la hiperglucemia...En  este aspecto, el estrés oxidativo debido a la hiperglucemia o hiperlipemia en individuos con diabetes tipo 2 (DM2) haría que este fenómeno estuviera aumentado.
La idea es que el calentamiento de los alimentos a altas temperaturas induce la formación de AGE  que influirían en el metabolismo glucémico en los individuos con DM2. Por otro lado, como sabemos, la ingestión de fructosa puede afectar a la formación endógena de AGE. El propósito de este estudio es, pues, determinar si la adicción de fructosa o de ciertos  métodos de cocinado influirían en la sensibilidad a la insulina en personas con sobrepeso u obesidad.
Se estudiaron a 74 mujeres con sobrepeso u obesidad (IMC 25-40 Kg/m2) entre 20 y 50 años, que fueron aleatorizadas a seguir, o una dieta con alta o baja concentración de AGE durante 4 semanas junto con bebidas de fructosa. Se midieron en ellas la glucemia y las concentraciones de insulina, en ayuno y a las 2 horas en un test de tolerancia oral a la glucosa (SOG), antes y después de la intervención. A su vez, se determinó la HOMA-IR (Homeostasis model assessment of insulin resistance), el test de sensibilidad a la insulina (ISI), las concentraciones de AGE ingeridas y las excretadas  por la orina.
Según éste, tras ajustar por cambios antropométricos la ingesta de dieta con bajo contenido de AGE disminuía la secreción de  insulina en ayunas, y del HOMA-IR, comparado con la dieta con alto contenido en AGE. O lo que es lo mismo, comparando las mujeres que consumieron dietas con bajo contenido de AGE,  aquellas con alto contenido en AGE mostraron niveles mayores de insulina en ayunas, de HOMA-IR (P inferior 0,001) y un ISI menor (P =0,001).
La adicción de fructosa no afecto en este caso a ninguno de los resultados.
La importancia de este estudio es que muestra como las dietas con alto contenido en AGE podrían ser causa de insulinorresistencia, algo que iría en relación con los métodos de cocinado (temperatura a los que son sometidos los alimentos). De la misma forma la ingesta moderada de fructosa no tendría repercusión alguna. Los cambios en el peso corporal sería una limitación importante en las conclusiones.
Dicho de otra manera, cocinar a alta temperatura induciría la formación de AGE y ello sería causa de aumentar la insulinoresistencia a las cuatro semanas en mujeres con sobrepeso. Supongo que harían falta más estudios para trasladar estas conclusiones a modo de recomendaciones de cómo cocinar los alimentos a nuestros pacientes con sobrepeso.

Mark AB, Poulsen MW, Andersen S, Andersen JM, Bak MJ, Ritz C, Holst JJ, Nielsen J, de Courten B, Dragsted LO, Bügel S.Consumption of a Diet Low in Advanced Glycation Endproducts for 4 weeks Improves Insulin Sensitivity in Overweight Women. Diabetes Care. 2013 Aug 19. [Epub ahead of print]

domingo, 1 de septiembre de 2013

Mayor mortalidad con las sulfonilureas o la rosiglitazona en comparación con la metformina

Mayor mortalidad con las sulfonilureas o la rosiglitazona en comparación con la metformina

Un tema recurrente en el que siempre existen conclusiones que nos sorprenden, es el de la mortalidad en los individuos con diabetes tipo 2 (DM2). La irrupción de nuevos fármacos con menos efectos secundarios relacionados con la hipoglucemia ha vuelto a poner sobre el tapete este tema. También la mayor esperanza de vida del individuo con DM2, el mejor tratamiento metabólico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) ha contribuido a ello.
Sin embargo, lo que realmente nos preocupa es la relación entre la medicación hipoglucemiante y la mortalidad. En concreto la medicación oral del DM2 teniendo a la metformina (MET) como comparador. Se lamentan que existen ensayos clínicos (ECA) entre sulfonilureas (SU) y la MET pero son de corta duración (menores de 18 semanas), con escasas defunciones y con dosis de tratamientos no acordes con la práctica actual, al tiempo que existen estudios observacionales que muestran que las SU tienen mayor riesgo de mortalidad que la MET. En cuanto a las glitazonas (GTZ), en concreto la rosiglitazona (retirada en Europa), existen ECA  y estudios observacionales que muestran su mayor riesgo cardiovascular (RCV).
Éste se trata de un estudio que compara la mortalidad de individuos con DM2 de las bases de datos del  Veterans Health Administration (VHA) en 2009 que incluye a más de 8.1 millones de personas (retirados del ejército), muchas de los cuales eran DM2. La cuestión que se planteó es si la mortalidad fue diferente entre aquellos veteranos que iniciaron su tratamiento ADO en monoterapia, fuera SU o rosiglitazona frente a la MET.
Los datos que se utilizaron fueron aquellos generados por las prescripciones, la demografía, comorbilidad (códigos ICD-9), y test analíticos entre el 1 de enero del 2003 y el 31 de diciembre del 2009. Se incluyeron los datos de aquellos veteranos que recibieron al menos dos prescripciones consecutivas de SU, MET o rosiglitazona durante un período de 200 días entre el 2004 y el 2009. Los pacientes fueron seguidos hasta la retirada de la medicación, la adicción de otra medicación ADO, muerte o finalización del seguimiento. Dentro las SU  más utilizadas se encontraban la glibenclamida (llamada gliburide en USA y Canadá) y la glipizida.
De 769.126 veteranos que recibieron una prescripción inicial de ADO, 461.214 fueron excluidos según los criterios señalados, y de los 307.192 al final se siguieron a 193.172 individuos (185.360 varones y 7.812 mujeres) con DM2, de los cuales 4.256 (2.2%) murieron durante el seguimiento. En éstos la mortalidad fue mayor con la glibenclamida, hazard ratio (HR) 1,38 (IC 95% 1,27-1,50) o la glipizida, HR 1,55 (IC 95% 1,43-1,67) en comparación con la MET.  Y de la glipizida HR 1,27 (IC 95% 1,01-1,59) en comparación con la rosiglitazona o con la glibenclamida en monoterapia HR 1,12 (IC 95% 1,02-1,23). Hubo un riesgo significativamente más alto (p=0,034) en las mujeres tratadas con rosiglitazona en comparación con la MET,  HR  4,36 (IC 95% 1,34-14,20) que en los varones HR 1,19 (IC 95% 0,95-1,49).
Concluyen, lo conocido, que en adultos diagnosticados de DM2 en monoterapia con ADO, existe mayor mortalidad con la utilización de glibenclamida, glipizida y rosiglitazona cuando se comparan con la MET, y de la glipizida cuando se compara con la rosiglitazona o la glibenclamida, algo que sorprende.
No cabe duda que estos resultados deben ser interpretados con cautela

Wheeler S, Moore K, Forsberg CW, Riley K, Floyd JS, Smith NL, Boyko EJ. Mortality among veterans with type 2 diabetes initiating metformin, sulfonylurea or rosiglitazone monotherapy. Diabetologia. 2013 Jun 25. [Epub ahead of print]