domingo, 1 de septiembre de 2013

Mayor mortalidad con las sulfonilureas o la rosiglitazona en comparación con la metformina

Mayor mortalidad con las sulfonilureas o la rosiglitazona en comparación con la metformina

Un tema recurrente en el que siempre existen conclusiones que nos sorprenden, es el de la mortalidad en los individuos con diabetes tipo 2 (DM2). La irrupción de nuevos fármacos con menos efectos secundarios relacionados con la hipoglucemia ha vuelto a poner sobre el tapete este tema. También la mayor esperanza de vida del individuo con DM2, el mejor tratamiento metabólico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) ha contribuido a ello.
Sin embargo, lo que realmente nos preocupa es la relación entre la medicación hipoglucemiante y la mortalidad. En concreto la medicación oral del DM2 teniendo a la metformina (MET) como comparador. Se lamentan que existen ensayos clínicos (ECA) entre sulfonilureas (SU) y la MET pero son de corta duración (menores de 18 semanas), con escasas defunciones y con dosis de tratamientos no acordes con la práctica actual, al tiempo que existen estudios observacionales que muestran que las SU tienen mayor riesgo de mortalidad que la MET. En cuanto a las glitazonas (GTZ), en concreto la rosiglitazona (retirada en Europa), existen ECA  y estudios observacionales que muestran su mayor riesgo cardiovascular (RCV).
Éste se trata de un estudio que compara la mortalidad de individuos con DM2 de las bases de datos del  Veterans Health Administration (VHA) en 2009 que incluye a más de 8.1 millones de personas (retirados del ejército), muchas de los cuales eran DM2. La cuestión que se planteó es si la mortalidad fue diferente entre aquellos veteranos que iniciaron su tratamiento ADO en monoterapia, fuera SU o rosiglitazona frente a la MET.
Los datos que se utilizaron fueron aquellos generados por las prescripciones, la demografía, comorbilidad (códigos ICD-9), y test analíticos entre el 1 de enero del 2003 y el 31 de diciembre del 2009. Se incluyeron los datos de aquellos veteranos que recibieron al menos dos prescripciones consecutivas de SU, MET o rosiglitazona durante un período de 200 días entre el 2004 y el 2009. Los pacientes fueron seguidos hasta la retirada de la medicación, la adicción de otra medicación ADO, muerte o finalización del seguimiento. Dentro las SU  más utilizadas se encontraban la glibenclamida (llamada gliburide en USA y Canadá) y la glipizida.
De 769.126 veteranos que recibieron una prescripción inicial de ADO, 461.214 fueron excluidos según los criterios señalados, y de los 307.192 al final se siguieron a 193.172 individuos (185.360 varones y 7.812 mujeres) con DM2, de los cuales 4.256 (2.2%) murieron durante el seguimiento. En éstos la mortalidad fue mayor con la glibenclamida, hazard ratio (HR) 1,38 (IC 95% 1,27-1,50) o la glipizida, HR 1,55 (IC 95% 1,43-1,67) en comparación con la MET.  Y de la glipizida HR 1,27 (IC 95% 1,01-1,59) en comparación con la rosiglitazona o con la glibenclamida en monoterapia HR 1,12 (IC 95% 1,02-1,23). Hubo un riesgo significativamente más alto (p=0,034) en las mujeres tratadas con rosiglitazona en comparación con la MET,  HR  4,36 (IC 95% 1,34-14,20) que en los varones HR 1,19 (IC 95% 0,95-1,49).
Concluyen, lo conocido, que en adultos diagnosticados de DM2 en monoterapia con ADO, existe mayor mortalidad con la utilización de glibenclamida, glipizida y rosiglitazona cuando se comparan con la MET, y de la glipizida cuando se compara con la rosiglitazona o la glibenclamida, algo que sorprende.
No cabe duda que estos resultados deben ser interpretados con cautela

Wheeler S, Moore K, Forsberg CW, Riley K, Floyd JS, Smith NL, Boyko EJ. Mortality among veterans with type 2 diabetes initiating metformin, sulfonylurea or rosiglitazone monotherapy. Diabetologia. 2013 Jun 25. [Epub ahead of print] 

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