¿Qué factores sociopersonales afectan a la adherencia en pacientes con DM2?

 

Comentario de Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero)

La adherencia al tratamiento en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) es uno de los grandes retos a los que nos enfrentamos los clínicos. No hay tratamiento más ineficaz que el que no se toma. La falta de adherencia al tratamiento puede explicarse por multitud de causas; una de las más relevantes parece rondar alrededor del tema social de los pacientes. El propósito del estudio que hoy tratamos fue identificar los factores sociales y personales que afectan la adherencia al tratamiento en pacientes con DM2. 

Para ello se extrajeron artículos transversales de bases de datos como Web of Science, PubMed y Elsevier. Con los artículos seleccionados se realizó un metaanálisis, en el que las variables de interés fueron la edad, el hábito tabáquico, el índice de masa corporal (IMC), la depresión, el nivel educativo, el sexo, la situación laboral y el estado civil, evaluándose la calidad de los estudios incluidos mediante la lista de comprobación STROBE (Strengthening of Reportinf of Observational Studies in Epidemiology). (Sigue leyendo...)

La insulina basal con antidiabéticos orales frente a múltiples dosis de insulina en obesos

La insulina basal  con antidiabéticos orales frente a múltiples dosis de insulina en obesos

Pasó el tiempo en el que la insulina (INS) era la mejor opción de cara a conseguir el objetivo glucémico. La INS siempre te garantiza alcanzarlo sin embargo sus efectos secundarios, sean peso e hipoglucemias, limitan, sobre todo en la actualidad su utilización precoz.

En diversos post hemos visto comparaciones entre antidiabéticos no insulínicos (ADNI) frente a la INS en los que éstos alcanzan la misma efectividad con menos ganancia ponderal e hipoglucemias. O , añadiendo éstos a la INS con lo que se reducen las necesidades diarias de ésta reduciendo a si mismo ambos efectos secundarios.  Otro tema es el de la durabilidad en la asociación de fármacos y el posible efecto protector de la célula betapancreática, que permiten mantener los ADNI o la misma INS, más tiempo sin modificar dosis.

Comentamos hace algún tiepmo el estudio de Muhammad Abdul-Ghani et al que evaluaba la eficacia, durabilidad y seguridad de la asociación del la pioglitazona más el exenatide, un análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1), sobre la función de la célula beta pancreática en pacientes con diabetes tipo 2  (DM2) escasamente controlados (HbA1c mayor de 7,5%) con dosis máximas de metformina (MET) y sulfonilurea (SU) después de tres años de tratamiento.
Los pacientes incluidos se aleatorizaron a recibir un tratamiento con la combinación de pioglitazona/exenatide o una insulina basal  (INS) (glargina)/prandial (aspart) en pauta basal/bolus con el objeto de mantener una HbA1c inferior al 7%.
En este estudio se demostró a los tres años como ambos tratamientos reducen de manera importante la HbA1c, sin embargo, la combinación de ADNI (descenso medio de 3,7%)  genera un mayor descenso de la HbA1c  que la terapia con INS (descenso medio de 2,7%).

También se ha hablado de la  superioridad de los aGLP-1 añadidos a la INS basal (INSB) frente a la pauta de INS  basal-plus; en diverso metaanálisis como el de metaanálisis de Eng C et al, en 15 ECA  y 4.348 individuos  que mostró como la combinación de la ISNB+aGLP-1 redujo la HbA1c en –0,44% (IC 95% 0,60 –0,29) y mejoró la probabilidad de alcanzar el objetivo de HbA1c del 7% , riesgo relativo (RR) de 1,92 (IC 95% 1,43 -2,56), no incrementando el riesgo de hipoglucemia RR 0,99 (IC 95% 0,76-1,29) y generando una reducción ponderal de –3,2 kg (IC 95% –4,90 a –1,54). 

Y es que la INS sobre todo en pautas “basal-bolus” al utilizar múltiples dosis inyectables al tiempo que aumenta el peso del paciente, y el riesgo de hipoglucemia, pueden producir una mala adherencia al tratamiento (peor aceptación) que otros tratamientos con ADNI.

De ahí que la combinación de otros ADNI entre sí, triple o cuátruple asociación (como hemos visto) o algunos de éstos con INSB, mejora la adherencia y los objetivos extraglucémicos (seguridad hipoglucémica, pérdida de peso…). La realidad es que aquellos ADNI que pueden reducir el peso corporal aumentan la motivación en el tratamiento, y reducen las necesidades de INS, de ahí que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) o los aGLP-1 tengan gran aceptación.

Con todo, no existen datos sobre algo que debería ser tan corriente como es el hecho de dar un paso atrás, desprescribir las pautas de INS con múltiples dosis a una INSB junto con ADNI en combinación. Y de este tema va el comentario de este post. Determinar si una desescalada en las múltiples dosis de INS utilizando MET, iSGLT2 o aGLP1 sería la mejor opción en pacientes con obesidad y mal control metabólico.

En este caso se trataba de 22 pacientes mayores de 21 años con IMC ≥30 kg/m2 que utilizaban a menos dos inyectables de INS diariamente, al menos una INSB y una INS prandial, o INS premix con o sin otros ADNI en los tres meses anteriores. A su vez debían tener una HbA1c ≥ 8% y un filtrado glomerular estimado (FGe) ≥ 45%.

Se trató de un ECA en abierto con grupo paralelo 1:1, con grupo de intervención (“paso atrás”) o control (múltiples dosis de INS). En el primer grupo se interrumpió la INS prandial manteniendo la INSB y la MET a la que se le añadió un iSGLT2 o un aGLP1.
Se les realizaron 3 visitas durante un período de 16 semanas en las que se les realizó analítica, reconocimiento físico, y una encuesta sobre efectos secundarios y  de satisfacción, la “Diabetes Medications Satisfaction (DM-SAT)”.

Según éste en comparación con el grupo control (múltiples dosis de INS) (n 8), los pacientes de intervención (n 10) redujeron su HbA1c de 9,54 frente a 8,25% (p 0,0088) en la 4º semana y de 9,7% frente a  7,31%; (p inferior a 0,001) en la semana 16º. Casi la mitad (40%) de los individuos del grupo de intervención alcanzaron el objetivo de una HbA1c inferior a 7% en la semana 16, en comparación con ninguno del grupo control.

A su vez el grupo de intervención en relación al inicio del estudio tuvo menos peso corporal (7,4 kg, p 0,003), IMC (−3,06; p inferior a 0,001), menos hipoglucemias (8,3% frente 30% frente a controles), LDL-c (−15,7 mg/dl; p  0,0378), colesterol total (−18,5 mg/dl; p 0,0386), dosis total de INS (−57,3 U; p inferior a 0,001), y una  mejoría significativa en la escala satisfacción DM-SAT.
El hecho que las necesidades de INS se redujeron a alrededor de la mitad lo que es algo a destacar.

Concluyen que una pauta desprescriptora combinando MET, iSGLT2, o aGLP1 e INSB en pacientes obesos con mal control metabólico mejora el control glucémico, peso,…a demás de la satisfacción del paciente tratado con múltiples dosis de INS.

Señalan, aunque pueda parecer sorprendente, que es el primer estudio que en individuos con tratamiento avanzado con múltiples dosis de INS en el mundo real  se le modifica el tratamiento a iSGLT2 o aGLP1 mas INSB. 

Hay que destacar la limitación del escaso número de participantes lo que obligará a más estudios de mayor potencia.
Como apunte de este comentario señalar que lo mismo no hubiera ocurrido si el paciente no hubiera sido obeso, punto este donde pivota todo el tratamiento alternativo, con pérdida de peso y con ello menos necesidades de INS y todo lo que conlleva.

Soe Naing, Geeta Ramesh, Jasmine Garcha, Anupama Poliyedath, Stutee Khandelwal, Paul K Mills .  Is the stepping-down approach a better option than multiple daily injections in obese patients with poorly controlled Type 2 diabetes on advanced insulin therapy?. Endocrinol Diabetes Metab . 2020 Dec 20;4(2):e00204. doi: 10.1002/edm2.204. eCollection 2021 Apr. 

Muhammad Abdul-Ghani, Osama Migahid, Ayman Megahed, Ralph A DeFronzo , Ebaa Al-Ozairi , Amin Jayyousi  Combination Therapy with Pioglitazone/Exenatide Improves Beta Cell Function and Produces Superior Glycemic Control Compared to Basal/Bolus Insulin in Poorly Controlled T2DM: 3-Year Follow-up of the Qatar Study. Diabetes Obes Metab . 2020 Jul 30. doi: 10.1111/dom.14153. Online ahead of print.

ADA. Orlando 2018. La asociación de aGLP-1 con insulina basal tendría ventajas sobre la pauta insulínica basal-bolus

Scholz GH1, Fleischmann H2. Basal insulin combined incretin mimetic therapy with glucagon-like protein 1 receptor agonists as an upcoming option in the treatment of type 2 diabetes: a practical guide to decision making. Ther Adv Endocrinol Metab. 2014 Oct;5(5):95-123. doi: 10.1177/2042018814556099.

Eng C, Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R.Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2014 Sep 11. pii: S0140-6736(14)61335-0. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61335-0. [Epub ahead of print].

¿Padecer diabetes influye en la adherencia terapéutica tras un infarto de miocardio?

¿Padecer diabetes influye en la adherencia terapéutica tras un infarto de miocardio?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

Las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presentan mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (ECV) en comparación con las personas sin DM, presentan mayor riesgo de sufrir nuevos eventos cardiovasculares (EvCV) y mayor riesgo de mortalidad después de un infarto agudo de miocardio (IAM). Se ha demostrado que los medicamentos cardioprotectores como la aspirina, estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 (ARA-2) y betabloqueantes (BBs) reducen significativamente la mortalidad después de IAM y reducen el riesgo de EvCV. Una barrera importante para el manejo efectivo después del IAM es la falta de adherencia a la medicación, que se asocia con un aumento de la morbilidad, mortalidad y costo de la atención sanitaria. Se estima que aproximadamente un tercio de los pacientes no son adherentes a los medicamentos después de un EvCV.
Por lo tanto, un predictor de la falta de adherencia podría ser valioso para identificar la población vulnerable susceptible de intervenciones que mejoren el cumplimiento terapéutico. 
Intentando aportar algo a este respecto se llevó a cabo un estudio observacional de cohortes retrospectivas con 14 517 pacientes del registro médico Veterans Affairs (VA) en EEUU que fueron hospitalizados tras su primer IAM entre el 1 de enero de 2011 y el 30 de septiembre de 2014. Se incluyó sólo los individuos que sobrevivieron un año tras el IAM.
Se fijaron dos objetivos: primero analizar si padecer o no DM2 influye en la adherencia a la medicación cardioprotectora después del IAM. Y segundo determinar si en pacientes con DM2 el control glucémico a través de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) es predictor de adherencia a los medicamentos cardioprotectores.
La HbA1c evaluada fue la medida con fecha más cercana al ingreso por IAM (1 año antes de la fecha de admisión o 3 días después de la fecha de admisión), la HbA1c se clasificó en categorías: menor de 6% ,6 a 6,9%, 7 a 7,9%, 8 a 8,9%, o mayor de 9%.
La adherencia se evaluó como la proporción de días cubiertos (PDC) durante el primer año después de la hospitalización por IAM, la PDC se calculó como el número total de días con cumplimiento terapéutico dividido por el período total de observación (1 año). Se dicotomizó la adherencia usando un umbral PDC de 0,8.
En primer lugar, los pacientes con y sin DM demostraron una adherencia subóptima a la medicación cardioprotectora en el primer año después del IAM.
En segundo lugar, curiosamente los pacientes con DM tenían más adherencia a los fármacos cardioprotectores que los no DM (56% versus 54%; P=0,002; diferencia de riesgo ajustada  2,1% [0,5- 3,7]), aunque la diferencia es estadísticamente significativa ser DM por sí solo no proporciona información clínicamente relevante para realizar predicciones.
En tercer lugar, al examinar si la adherencia a los medicamentos cardioprotectores en los pacientes con DM variaba entre los niveles de HbA1c en el momento del IAM. El PDC para cada una de las tres clases de medicación individualmente y las tres clases combinadas disminuyó a medida que aumentó la HbA1c.
Aquellos con DM2 mal controlada (HbA1c mayor de 9%) tenían menos adherencia a los cardioprotectores que aquellos con HbA1c menor de 9% ( 49% versus 58% en aquellos con o sin DM mal controlada; p inferior a 0,0001; diferencia de riesgo ajustada 8,9%[6,0-11,8%]). Además, tuvieron menos probabilidades de lograr un PDC superior a 0,8 para cada clase de medicación individualmente (diferencia de riesgo ajustada de 6,2[3,5-9,0] para las estatinas, 7,7[5,2-10,3] para los BB y 6,7[4,2-9,2] para los IECA/ARA-2).
Sorprendentemente se observa el mismo patrón en los individuos con HbA1c menor de 6%, estos tuvieron un PDC más bajo en relación con aquellos con HbA1c  6% a 6,9%, es decir en las personas con DM, la HbA1c inferior a 6% o superior a 8% se asocia con una menor adherencia a la medicación cardioprotectora en comparación con los individuos con HbA1c de 6% a 6,9%. Esta asociación en forma de J entre la HbA1c y la mortalidad no se explica por el aumento del riesgo de hipoglucemia en los que tienen un bajo nivel de HbA1c.
Una explicación plausible es que los valores de HbA1c se correlacionan con algo más que la glucemia, y que el tratamiento de la DM2 guiado por la HbA1c puede no reconocer otros aspectos terapéuticos importantes, como la adherencia a la medicación cardioprotectora y sugiere que la intensificación del tratamiento de la DM basada únicamente en mediciones de HbA1c puede ser ineficaz si no se tiene en cuenta otros factores.
Estos resultados indican que ser DM2 de por sí, no es un predictor útil del cumplimiento terapéutico después del IAM, pero que la HbA1c en individuos DM2 en el momento del evento puede ser útil para identificar la falta de adherencia a la medicación.
En el paciente con IAM reciente no podemos conformarnos con el control glucémico, aún podemos hacer mucho más, se puede mejorar la prevención de EvCV con intervenciones que implementen el cumplimiento de la medicación cardioprotectora.

Association of Diabetes Mellitus Status and Glycemic Control With Secondary Prevention Medication Adherence After Acute Myocardial Infarction. Adamek K, Ramadurai D, Gunzburger E. Journal of the American Heart Association. 2019;8. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.011448 

La inercia clínica, la inercia clínica inversa y la falta de adherencia al tratamiento en la diabetes tipo 2

La inercia clínica, la inercia clínica inversa y la falta de adherencia al tratamiento en la diabetes tipo 2

Existen dos conceptos que inciden de manera determinante en la consecución de los objetivos terapéuticos en el paciente con diabetes (DM). Uno, es el de la inercia terapéutica o (inercia clínica-ICL-, según otros autores), que no es más que el fallo en el inicio o en la intensificación del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos fijados, y el otro,  la falta de cumplimiento terapéutico (falta de adherencia –FAH-, según otros autores), cuando existe un fallo en el  paciente en el inicio o continuación del tratamiento recomendado. ICL inversa, sería por el contrario, la incapacidad de reducir o cambiar el tratamiento cuando ya no sería necesario.
Este es un tema que hemos tratado en diversas ocasiones a raíz del estudio de López-Simarro F publicado en Medicina Clínica el 2011, y que comentamos en este blog. En aquel se mostró como en los 320 pacientes estudiados el porcentaje de ICL en el en el colesterol-LDL fue del 86,4%, de la presión arterial (PA) del 76,7%, y de la HbA1c del 40,6%.  Del mismo modo, en cuanto al FAH se observó como que en aquellos que retiraron menos del 80% de la dosis de medicamentos en la farmacia correspondió en un 36,1% a fármacos antidiabéticos, un 37,5% a antihipertensivos y un 32,0% a hipolipemiantes. En este caso la edad influyó en el cumplimiento, mayor en los de mayor edad, pero no relacionandose la ICL con el FAH.
En este sentido, hemos visto como la ICL en diversos trabajos como el de Blonde L  et al es uno de los condicionantes más importantes del mal control glucémico en la mitad de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Así también vimos como los galenos toleran largos períodos temporales de hasta 3 años con mal control para modificar (intensificar) el tratamiento. 
Así, por tanto la ICL como la FAH serían factores relevantes que contribuyen a la no consecución de los objetivos metabólicos (HbA1c). El trabajo que comentamos explora este supuesto, es decir, las relaciones entre los objetivos de la HbA1c, la ICL, la ICL inversa y la FAH en la DM2:
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como PubMed entre 2001 y 2018, de ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios no controlados, observacionales, y retrospectivos, que incluyeran con diversos términos sinónimos y combinaciones de estos conceptos.
La realidad es que encontraron escasos ECA en este tema, con metodologías diversas.
Según esta búsqueda aunque  la ICL puede darse en cualquier estadio de la enfermedad los retrasos más importantes en la misma se dieron en la iniciación o la intensificación del tratamiento insulínico (INS). La FAH en fármacos antidiabéticos se dio entre un 53 y un 63% al año que pudo ser responsable de un mal control de la HbA1c de un 23% de los casos.
Según estos estudios, señalan que es difícil actuar sobre la ICL y la FAH; se ha propuesto  programas educativos dirigidos a paciente y a médicos, mejorar la comunicación entre ambos e introducir otras figuras sanitarias como enfermería y los farmacéuticos con los que mejorar los resultados.
Concluyen que tanto la ICL o la FAH son barreras importantes y significativas que influyen en la consecución de los objetivos glucémicos en la DM. Sería de alguna manera un factor disonante entre la realidad de las consultas y lo que recomiendan las Guías de Práctica Clínica.
Se debería llegar a un acuerdo entre las sociedades científicas en la manera de medir tanto la ICL o la FAH en la práctica clínica, al tiempo que concienciar sobre el problema que representa la ICL inversa en pacientes vulnerables (ancianos).

Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K. Clinical inertia, reverse clinical inertia, and medication non-adherence in type 2 diabetes. J Endocrinol Invest. 2018 Oct 6. doi: 10.1007/s40618-018-0951-8. [Epub ahead of print]

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

Blonde L, Aschner P, Bailey C, Ji L, Leiter LA, Matthaei S; Global Partnership for Effective Diabetes Management. Gaps and barriers in the control of blood glucose in people with type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2017 May;14(3):172-183. doi: 10.1177/1479164116679775. Epub 2017 Feb 1.