jueves, 30 de octubre de 2014

El PREDIMED demuestra que es posible revertir el síndrome metabólico con la dieta mediterránea

El PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea) demuestra que es posible revertir el síndrome metabólico con la dieta mediterránea

Sobre el estudio PREDIMED hemos hablado ya varias veces en relación a la dieta mediterránea (MedDiet)  suplementada con grasas vegetales en prevención de la diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, esta intervención también ha dado sus frutos en la de prevención de eventos cardiovasculares (AVC), en los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), en la prevención de los ICTUS, e incluso en la esfera cognitiva.
Sucintamente el estudio inicial se basó en suplementar a un grupo de individuos de alto riesgo cardiovascular con una MedDiet con aceite de oliva virgen o una MedDiet con frutos secos y compararla  a una dieta baja en grasas (dieta control), todo ello sin restricción calórica, y sin generar cambios en el peso o en la actividad física. Esta situación, como vimos, era capaz de prevenir  la aparición de nuevos casos de DM2. Se trató, por tanto de un estudio aleatorizado y multicéntrico en individuos entre 55-80 años de edad sin DM2 pero con alto riesgo cardiovascular tras un seguimiento medio de 4 años.
A los del grupo de la MedDiet con aceite de oliva se les suministró un litro por semana, a los de los frutos secos, 30 gr por día. Al grupo de la dieta pobre en grasas se le dio recomendaciones para reducir este tipo de grasas. En el análisis entre 2003 y 2010 tras un seguimiento de 4,1 años sobre 3.541 pacientes de los que 273 debutaron como DM2 mostró como los hazard ratio (HR) de DM2 incidente frente al grupo control fue de 0,69 en la  MedDiet con aceite de oliva y de  0,81 (IC 95% 0,61-1,08) en MedDiet y frutos secos, Si ambas MedDiet se fusionaban el HR de reducción de riesgo fue del  0,70 (IC 95% 0,54-0,92), o sea una reducción de un 30%.
En este análisis publicado este mes, sin embargo, se estudia si una MedDiet sin restricción calórica tendría alguna repercusión sobre la incidencia y reversión del síndrome metabólico (SM). En esta entrega se analizan los datos de 5.801 individuos con las características antes señaladas. Mediante una análisis de regresión Cox calculando los HR de la incidencia de SM y de reversión del mismo. Se clasificaron como SM si ellos tenían al menos tres criterios como hiperglicemia, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia,  HDL-colesterol bajo o una circunferencia de cintura que cumpliera los criterios de SM.
En una entrega anterior, se analizaron los datos de 1.224 participantes durante un año y se encontró que la adherencia a la MedDiet suplementada con frutos secos revertía el SM con más frecuencia que una dieta baja en grasas (control).
A los 4,8 años de seguimiento se produjeron 960 SM (50%) de los 1919 individuos que no presentaban esta condición al inicio del estudio. El riesgo de desarrollar un SM no difirió entre los  participantes asignados a los diversos grupo de dieta, fueran MedDiet con grasas vegetales o no, de tal modo que los HR de la dieta pobre en grasas frente a MedDiet con aceite de oliva fue de 1,10 (IC 95% 0,94–1,30, p = 0,231) y frente MedDiet con frutos secos HR 1,08 (IC 95% 0,92–1,27, p = 0,3).  Todo ello sin variar el peso corporal y la actividad física en los tres grupos.
Sin embargo, la reversión a la situación previa del SM ocurrió en  958 (28.2%) de los 3.392 participantes que tenían SM al inicio del estudio. En este caso en comparación con el grupo control  la MedDiet con aceite de oliva  HR 1,35 (IC 95% 1,15–1,58, p inferior a  0,001), como la  MedDiet con frutos secos  HR 1,28 (IC 95% 1,08–1,51, p  inferior a 0,001), tuvieron más posibilidades de revertir su SM.
A su vez señalan que si bien el grupo de MedDiet con aceite de oliva  tuvo una disminución significativa tanto de la obesidad central como la glucosa basal  (p = 0,02), el grupo de
 MedDiet con frutos secos, en cambio solo mostró una disminución de la obesidad central.
Señalan, que tanto la  MedDiet suplementada con aceite de oliva como la  MedDiet con frutos secos no se asocia con un incremento de la incidencia de SM,  y sí en cambio tienen mayores probabilidades de revertir éste a la situación basal. Esto significa que, al contrario de lo que parece, la  MedDiet suplementada con grasas vegetales es útil para reducir la obesidad central y la hiperglucemia en individuos de alto riesgo cardiovascular.
Lo importante de esta entrega es que uno de los pilares del SM se tambalea, al producirse la reversión del SM sin modificar el peso ni la actividad física, solo con la dieta y, en este caso,  no baja en grasas si no suplementada con grasas vegetales.

Babio N, Toledo E, Estruch R. Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial. CMAJ 2014; DOI:10.1503 /cmaj.140764. 

Salas –Salvado J, et al. Prevention of Diabetes With Mediterranean Diets. A Subgroup Analysis of a Randomized Trial. Ann Intern Med. 2014;160:1-10.


domingo, 26 de octubre de 2014

La predicción del riesgo cardiovascular en España. La ecuación FRESCO

La predicción del riesgo cardiovascular en España. La ecuación FRESCO

Hace poco hablamos de la ecuación del riesgo realizada en el País Vasco, BASCORE, hoy traemos a colación otra ecuación de riesgo realizada con población española, pero ésta según población proveniente de diversos estudios y lugares de la geografía española.
El objetivo del estudio FRESCO (Función de Riesgo ESpañola de acontecimientos COronarios) ha sido la de realizar una función de riesgo validada de la población española entre 35 y 79 años, de enfermedad coronaria y accidente vásculo-cerebral (AVC). El riesgo de los individuos entre 35-74 años se comparó con la función de riesgo validada del  REGICOR (Registre Gironí del Cor, adaptación de la función de Framingham a la población española, 2003).
Los individuos introducidos forman parte de 11 cohortes de 7 regiones de España estudiadas entre 1992 y 2005 con metodología parecida. Las cohortes estudiadas fueron CORSAIB
(Rigo Carratala et al., 2005) (Islas Baleares), DRECA-2 (Santos et al., 2009)
(Andalucia), MURCIA (Huerta et al., 2010) (Murcia), EMMA (Ramos et al.,
2012), REGICOR (Grau et al., 2007), REUS (Cabré et al., 2008), ZONA FRANCA
(Alzamora et al., 2010) (Cataluña), NAVARRA y RIVANA (Guembe, 1994; Viñes et al., 2007) (Navarra), TALAVERA (Segura Fragoso and Rius, 1999) (Castilla-la Mancha), and ZACARIS (Marín et al., 2006) (Aragón). Todos los participantes (50.408, 53,8% mujeres) fueron seguidos durante una media de 9,3 años (447.516 personas /año) determinando los eventos coronarios fatales y no fatales y AVC fatales y no fatales.
Se registraron las variables de tabaquismo, diabetes, presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD), perfil lipídico, e índice de masa corporal (IMC). Los pacientes en tratamiento hipolipemiante fueron excluidos del análisis. La incidencia de enfermedad coronaria y de AVC a los 10 años se estimó mediante modelos de regresión de Cox utilizando medias de covariantes.
Se confeccionaron dos modelos de riesgo para sexos. Ambos fueron ajustados según enfermedad coronaria y AVC. El modelo A se ajustó por edad, tabaquismo, IMC; y el modelo B, por edad, tabaquismo, diabetes, PAS, colesterol, HDL- colesterol, y por interacciones como, fármacos antihipertensivos según PAS, la edad por tabaquismo y la edad por PAS
Según esto en 9,3 años de seguimiento se acumularon 2.973 eventos cardiovasculares, de los que 378 (0,054%) fueron fatales. El estadístico C mejorado del modelo A al modelo B en enfermedad coronaria fue de 0,66 a 0,71 en varones y de 0,70 a 0,74 en mujeres y en el caso de enfermedad coronaria combinado con AVC los resultados fueron de  0,68 a 0,71 en varones y de 0,72 a  0,75 en mujeres, pero no, en cambio, cuando se calculó para AVC únicamente (pobre calibración).
En este aspecto, cabe destacar que las variables relacionadas con los lípidos no se asociaron con la mayor posibilidad de presentar AVC, el cual estuvo principalmente asociado con la edad, el tabaquismo (mujeres), PAS (en varones) y la presencia de diabetes.
Concluyen que estas funciones de riesgo estiman fielmente el riesgo de enfermedad coronaria y de AVC a los 10 años en población adulta (35-79 años) del sur de Europa, teniendo una buena calibración para predecir el riesgo observado en el modelo B. 
La función de Framingham-REGICOR hace una predicción coronaria parecida en el subgrupo entre 35-74 años  pero tiende a sobrestimar el riesgo en la población española. Algo que achacan a la mejoría de los factores de riesgo y a la disminución de la enfermedad coronaria en la población utilizada en el FRESCO, frente a la población del Framingham-REGICOR (1990).
Esta ecuación del riesgo tiene la ventaja, frente a las conocidas en nuestro país, de que minimizar la variabilidad del RCV entre poblaciones, si bien al utilizar cohortes diferentes puede generar una cierta heterogeneidad en los datos introducidos.

Marrugat J, Subirana I, Ramos R, Vila J, Marín-Ibañez A, Guembe MJ, Rigo F, et al; FRESCO Investigators. Derivation and validation of a set of 10-year cardiovascular risk predictive functions in Spain: the FRESCO Study. Prev Med. 2014 Apr;61:66-74. doi: 10.1016/j.ypmed.2013.12.031. Epub 2014 Jan 9.




jueves, 23 de octubre de 2014

La betatrofina y la insulinorresistencia

La betatrofina y la insulinorresistencia

Sobre la betatrofina ya hemos hablado en una ocasión como una sustancia que en animales de experimentación se la ha relacionado con  la regeneración de las células β  pancreáticas. 
La evolución y el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) lleva irremediablemente al fallo de las células  β  pancreáticas con el tiempo sin que exista, hasta el momento, ningún tratamiento que permita enlentecer o revertir este lento e inexorable proceso. De existir algún tratamiento en este sentido marcaría un hito en el tratamiento de la DM2, pues podría conducir a la curación de la enfermedad.
La insulinorresistencia como sustrato fisio-patológico de la enfermedad induce a la hipertrofia de las células  β con las que compensar las necesidades insulínicas;  y este hecho se realiza mediante diversos factores de crecimiento. La identificación de estos factores ayudaría a conocer la fisio-patología del proceso y permitiría desarrollar nuevas líneas terapéuticas.
En este aspecto, existen estudios con los derivados incretínicos, como los análogos de los  glucagon-like peptide-1, con las adipoquinas  incluidas la leptina y la adiponectina, con las mioquinas musculares, tales como la interleuquina -6, y con los derivados tiroideos tipo T3/T4, que influirían en el incremento de la masa celular  β, sin embargo su falta de especificidad y escasos efectos las hace poco atractivas en la terapéutica, hasta el momento.
Como vimos en un post anterior, modelos en ratas de laboratorio a las que se les provocó una insulinorresistencia, se les indujo  la proliferación de las células β  pancreáticas mediante la betatrofina, una hormona que se expresa en las células del hígado y del tejido graso, y con ello la mejora en la tolerancia a la glucosa (Melton et al).
Si bien se conoce el efecto de la betatrofina en modelos animales, no se sabe exactamente su función en los humanos. El propósito de este trabajo es medir las concentraciones de esta sustancia en individuos normales y en aquellos recientemente diagnosticados de DM2, y analizar su asociación con los diversos parámetros antropométricos y metabólicos de estos individuos.
Para ello, se estudiaron a 166 individuos, captados entre octubre del 2012 y noviembre del 2013 (83 controles, y 83 pacientes DM2 recientes), a los que se les realizó un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG). Se excluyeron los individuos comprendidos en las dos categorías de prediabetes, y aquellos en tratamiento hipoglucemiante, hipolipídico o antihipertensivo. Se les calculó el peso, índice masas corporal (IMC), circunferencia de cintura, ratio cintura/cadera, presión arterial (PA)...
Se hicieron los cálculos para medir la insulinorresistencia según el “Homeostasis model assesment of insulin resistance (HOMA-IR), el  “HOMA of insulin secretion (HOMA-b)”, y el índice de Matsuda (ISIM). Se calculó la fase inicial de la secreción insulínica (InsAUC30/GluAUC30) como la insulina total debajo de la curva (AUC) dividido por el total de glucosa AUC durante los primeros 30 minutos y la TTOG junto con la secreción insulínica a las dos horas (InsAUC120/
GluAUC120).
El estudio mostró que los niveles de betatrofina fueron significativamente más altos en los pacientes con DM2 que los controles sanos (613,08 [422,19–813,08] frente a 296,57 [196,53–509,46]
pg/ml; P inferior a 0,01). Las concentraciones plasmáticas de betatrofina se correlacionaron positivamente con la TTOG a las dos horas y con la insulina postprandial pero no, o negativamente, con los marcadores de insulinorresistencia HOMA-IR y el ISIM, en el grupo de los DM2.
En el grupo control, la betatrofina solo se asoció positivamente con la edad.
Con este estudio puede afirmarse que los niveles de betatrofina se incrementan significativamente en los pacientes con DM2, en relación con la insulinemia pero no con la insulinoresistencia. Todo ello mostraría que esta hormona tendría un papel en la fisiopatología de la DM2.

Hu H, Sun W, Yu S, Hong X, Qian W, Tang B, Wang D, et al. Increased circulating levels of betatrophin in newly diagnosed type 2 diabetic patients. Diabetes Care. 2014 Oct;37(10):2718-22. doi: 10.2337/dc14-0602. Epub 2014 Jul 14.



domingo, 19 de octubre de 2014

El cumplimiento de los indicadores de proceso se relaciona con los incentivos que recibe el profesional

El cumplimiento de los indicadores de proceso se relaciona con los incentivos que recibe el profesional

Las distintas evaluaciones de los indicadores de estructura, proceso y de resultados intermedios o finales de la redGDPS ha mostrado como unos están relacionados con los otros y que estrategias de mejora de la calidad de la atención producen sus frutos.
Presentamos un trabajo sencillo e independiente que no tiene que ver con nuestra red y que aborda este tema y sobre todo la gran variabilidad entre los indicadores de proceso (IP) entre centros de salud (CS). Definen a los IP  “como aquellos indicadores que miden de forma directa o indirecta la calidad de las actividades que se realizan al paciente”. Los IP incluidos en el  Contrato Programa 2008 del Servicio Andaluz de Salud, son:
“-Porcentaje de pacientes incluidos en Proceso Asistencial
Integrado (PAI) diabetes con al menos una determinación
de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el último año.
- Porcentaje de pacientes incluidos en PAI diabetes y una
exploración de pies en el último año.
- Porcentaje de pacientes incluidos en PAI diabetes y una
exploración de fondo de ojo en los últimos 2 años”, entre otros.
El objetivo de este estudio es básicamente evaluar el cumplimiento de estos indicadores al tiempo que se relacionan estos resultados con la percepción de incentivos económicos. 
La evaluación se hizo en 6 CS de Aljarafe (Sevilla) en el 2008 elegidos aleatoriamente, sobre pacientes con DM2 mayores de 18 años (población de 3.647 individuos) registrados en la historia clínica electrónica (Diraya) durante el año evaluado. El cálculo del tamaño muestral señaló un número de 348 personas, añadiéndole un incremento de 5% por posibles pérdidas.
Los 366 finalmente evaluados (edad media 66,36 ± 11,56 años, 48,9% mujeres) mostró como los IP con mayor cumplimiento fueron la exploración de los pies (59,6%), HbA1c (44,3%) y perfil lipídico (44%). La evaluación (análisis bivariante) mostró como el cumplimiento de los IP  tuvo una asociación con la percepción o no de incentivos (p = 0,001). El 38,8% tuvieron registrado el cribado de retinopatía diabética y el 33,1% la determinación de microalbuminuria.
Un estudio descriptivo modesto que tiene el valor de asociar el cumplimiento de IP a la motivación no trascendente de unos incentivos económicos, relación esta, que como hemos visto en otros post, a veces no se cumple. El cumplimiento de los IP, aún así, fue pequeño.
Como aspecto negativo la escasa comparación con otros estudios y ninguna referencia a la redGDPS o a estudios poblacionales amplios como el de Cataluña.


Pascual de la Pisa B, Márquez Calzada C, Cuberos Sánchez C, Cruces Jiménez JM, Fernández Gamaza M, Martínez Martínez MI; en representación de los investigadores del estudio DESIDIAB 1. [Compliance with process indicators in people with type 2 diabetes and linking incentives in Primary Care.] [Article in Spanish],  Aten Primaria. 2014 Jun 26. pii: S0212-6567(14)00179-6. doi: 10.1016/j.aprim.2014.05.004. [Epub ahead of print]

jueves, 16 de octubre de 2014

Una ecuación de riesgo cardiovascular para el paciente con diabetes tipo 2 con población española

Una ecuación de riesgo cardiovascular para el paciente con diabetes tipo 2 con población española


La mortalidad cardiovascular (MCV) es la primera causa de muerte en los países occidentales. Esta causa de muerte está incrementada (entre dos a cuatro veces) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) habida cuenta que esta enfermedad se encuentra asociada  a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y que el padecer la DM2 es en sí mismo un factor de riesgo añadido. Con todo, ha quedado demostrado que padecer una DM2 no incrementa el riesgo de enfermedad coronaria al nivel de haber padecido un evento coronario anterior (equivalente coronario), de ahí que las ecuaciones de riesgo tengan su importancia. Una importancia, si cabe aún mayor, en las regiones del sur de Europa en las que la MCV de estos enfermos es menor y ha ido mejorando en los últimos años. Al hilo de este problema, las recomendaciones de las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC) van en el sentido de diseñar nuevos modelos predictivos que estimen el riesgo cardiovascular -(RCV) en el paciente con DM2, sobre todo si ha sido recientemente diagnosticado.
Estos modelos, sin embargo, se basan en los datos aportados por estudios cuya población difieren de la de nuestro entorno.  De modo que los autores se proponen hacer un modelo predictivo de eventos coronarios fatales y no fatales y de eventos cardiovasculares y hacer una validación interna de la misma.  A su vez se evaluó la discriminación y la capacidad de calibración de la ecuación del UK Prospective Diabetes Study risk engine (UKPDS-RE) y del Framingham Risk Score-Regicor Study (FRS-RS) en su predicción del riesgo coronario en estos pacientes recientemente diagnosticados de DM2, a los 2, 5 y 10 años. Se definió como “discriminación” la capacidad de que la  puntuación obtenida pudiera discriminar futuros casos de entre los que no eran casos, y la “calibración” como la capacidad del modelo de predicción del riesgo de predecir con precisión el nivel absoluto de riesgo que se observaría con el tiempo.
También se describen los FRCV al inicio y las complicaciones micro y macrovasculares, calculando las tasas de incidencia de esas complicaciones y la mortalidad en la cohorte estudiada.
La población utilizada para la valoración prospectiva a los 10 años se compuso de una cohorte prospectiva de  777 pacientes mayores de 24 años diagnosticados de DM2 entre 1998 y 2000,  que forma parte de una población de 65.651 personas atendidas desde la atención primaria (61 cupos médicos del Servicio Vasco de Salud (España)). La información se extrajo de la documentación del sistema sanitario (ICD-9) y las defunciones del registro de mortalidad (ICD-10). Se incluyeron a los pacientes sin ECV al inicio (659/777) y que tuvieran disponibles todas las variables (605/659). El estudio acumuló 6.229 pacientes por año de observación durante un seguimiento medio de 8 años y una mediana de 10 años.  En este tiempo se acumularon 220 defunciones (28,3% de los pacientes).
Coincide este estudio con el UKPDS en el que el 40% de los pacientes tuvieron una o más complicaciones relacionadas con la DM en el diagnóstico, más comunes en varones (44,2%) que en mujeres  (33,2%; p inferior a 0,01).
De estos se registraron los FRCV, los eventos coronarios fatales y no fatales,  los eventos cardiovasculares y la mortalidad. Calculándose los predictores de dichos eventos cardiovasculares mediante modelos estadísticos Cox, al tiempo que se evaluaba la discriminación y calibración del riesgo del nuevo modelo mediante las ecuaciones de  UKPDS-RE y  FRS-RS.
Según esto, y siendo consciente que las tasas de incidencia por 1000 pacientes y año de las complicaciones micro y macrovasculares, la edad, el ratio no-HDL-colesterol/HDL-colesterol, la HbA1c, la presión sistólica (PAS) y el tabaquismo era predictores de eventos cardiovasculares, se confeccionó el modelo de riesgo.  Tanto la UKPDS-RE como la  FRS-RS mostraron una inadecuada discriminación (estadístico Uno C  0,62  y 0,58, respectivamente) y calibración (24% de sobreestimación en el primero y un 51% de infraestimación en el segundo) para discriminar el riesgo coronario. Sin embargo, la calibración y discriminación interna de la ecuación -Basque Country risk engine (BASCORE)- para el desarrollo de la enfermedad coronaria fatal o no fatal o la enfermedad cardiovascular a los 2, y 5 años fue aceptable, aunque no a los 10 años. Según éste, los eventos coronarios fatales o no fatales se incrementaron un 24% por cada 1% de incremento de la HbA1c y un 74% si el ratio no HDL-c/HDL-c fue mayor de 5, y se reducía un 64% si el paciente no era fumador.

Piniés JA, González-Carril F, Arteagoitia JM, Irigoien I, Altzibar JM, Rodriguez-Murua JL, Echevarriarteun L; Sentinel Practice Network of the Basque Country.  Development of a prediction model for fatal and non-fatal coronary heart disease and cardiovascular disease in patients with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus: The Basque Country Prospective Complications and Mortality Study risk engine (BASCORE). Diabetologia. 2014 Nov;57(11):2324-33. doi: 10.1007/s00125-014-3370-1. Epub 2014 Sep 12.


domingo, 12 de octubre de 2014

¿Es posible la remisión de la diabetes tipo 2 sin cirugía bariátrica?

¿Es posible la remisión de la diabetes tipo 2 sin cirugía bariátrica?

El tema de la posible remisión de la diabetes tipo 2 (DM2) ha sido valorado ampliamente como un efecto beneficioso de la cirugía bariátrica y a gran distancia como un efecto en el cambio de los estilos de vida con pérdida de peso en el estudio Look AHEAD (puedes ampliar la información haciendo click en ambos términos en el blog). La idea de que se puede volver a una situación de normoglucemia sin precisar medicación antidiabética actuando sobre los estilos de vida es lo que sugirió el post hoc del estudio Look AHEAD.
La palabra “remisión” ha sido cogida por la American Diabetes Association (ADA) de la literatura oncológica para definir la vuelta a niveles de glucemia por debajo del umbral de diabetes (DM) y sin medicación o intervención quirúrgica. Así, existirían tres tipos de situaciones: la remisión parcial, o la de volver a estado prediabético durante al menos un año (HbA1c  5,7–6,4%, glucemia basal (GB) 100-125 mg/dl). Remisión completa, o alcanzar la normoglucemia durante un año (HbA1c 5,7%, GB 100 mg/dl). Y la remisión prolongada (o “cura” de la DM2) mantenerse en remisión completa al menos 5 años. En todas las situaciones siempre en ausencia de medicación antidiabética o intervención quirúrgica..
Este estudio que comentamos intenta describir las tasas de incidencia de variables asociadas a la remisión en individuos adultos con DM2 en tratamiento habitual, excluyendo la cirugía bariátrica en diversas razas de una cohorte retrospectiva.
La población estudiada proviene del “Kaiser Permanente Northern California (KPNC)” de Estados Unidos, un sistema de provisión sanitaria de aquel país.  La extracción de los pacientes se hizo aplicando un algoritmo validado en base a diferentes palabras clave, incluyendo una muestra de 197.699 pacientes a partir del 2005, excluyendo de estos a la diabetes gestacional, a los pacientes tipo 1, al antecedente de cirugía bariátrica…quedando al final 122. 781 pacientes que se incluyeron en el análisis, que fueron seguidos desde enero del 2005. En el seguimiento se destacó si hubo algún caso de remisión, si no existieron beneficios de más de 3 meses, si hubo defunciones y la finalización del estudio (31 diciembre 2011). Se determinó la densidad de incidencia (DI) (número de remisiones por 1000 personas /año) de remisión parcial, completa y prolongada separadamente y la DI de algún tipo de remisión (% de personas con alguna remisión en los 7 años de seguimiento).
Según esto, la DI de remisión parcial fue del 2,8 (IC 95% 2,6-2,9), de completa 0,24 (IV 95% 0,20–0,28) y de prolongada 0,04 (IC 95% 0,01–0,06).
A los 7 años de seguimiento la incidencia acumulada de remisión parcial fue  1,47% (IC 95% 1,40–1,54%), completa 0,14% (IC 95% 0,12–0,16%), y prolongada 0,007% (IC 95% 0,003–0,020%); y a su vez la incidencia acumulada de alcanzar algún tipo de remisión fue 1,60% (IC 1,53–1,68%) en el total de la cohorte, y de 4,6% (IC 95% 4,3–4,9%) en el subgrupo de pacientes con DM2 recientes (menos de dos años del diagnóstico).
Todo ello nos indica que la remisión es posible, aunque rara y difícil, sobre todo en el DM2 más evolucionado. 

Karter AJ1, Nundy S2, Parker MM3, Moffet HH3, Huang ES4. Incidence of Remission in Adults With Type 2 Diabetes: The Diabetes & Aging Study. Diabetes Care. 2014 Sep 17. pii: DC_140874. [Epub ahead of print]


jueves, 9 de octubre de 2014

¿Cuáles son las experiencias de los pacientes con diabetes en el primer nivel asistencial?

¿Cuáles son las experiencias de los pacientes con diabetes en el primer nivel asistencial?

Sobre los pacientes con diabetes (DM) no solemos hablar, y no lo hacemos porque no se publica demasiado sobre este asunto. Sobre la calidad de vida se escribe como algo cuantificable en base a ciertas fórmulas sin que se aborde claramente cuál es la opinión del paciente con DM con respecto a su enfermedad y el sistema de atención sanitaria. Valorar el punto de vista del paciente es algo muy interesante.
En este aspecto, la administración de U.K. entiende que el punto de vista del paciente es muy  importante para mejorar el diseño y planificación de los servicios sanitarios con los que mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En este país, este cometido está a cargo de los Centros de Salud (CS) (Family practices) que con una media de 3,5 médicos del primer nivel (MF) por centro que se encargan de listas de alrededor de 6,745 pacientes de media y que con una atención continuada e integral  incrementa las oportunidades de hacer actividades preventivas en este tipo de pacientes. Sin embargo, se desconoce la opinión del paciente en relación a si existen los mismos cuidados, la misma calidad en la atención según la edad, raza, o nivel de salud del paciente con DM.
Algo que preocupa, pues es conocido que presentar multimorbilidad (dos o más enfermedades crónicas) influye en la mala calidad de vida, en la mortalidad prematura  y en el hecho de ser ingresado en alguna institución.
Éste es un estudio diferente, pues describe las experiencias de los pacientes con DM en Inglaterra determinando las variaciones según la experiencia de estos según características sociodemográficas y de salud.
Las cuestiones que analizan son: 1.- ¿ Cómo las personas con DM describen sus experiencias en el primer nivel asistencial (AP) al MF y cuál es la diferencia en comparación con aquellos sin DM?, 2.- ¿Empeoran o mejoran sus experiencias con AP los pacientes con DM con comorbilidad con respecto a aquellos que solo tienen DM? Y por último, y 3.- ¿Existen diferencias en la experiencia de los pacientes según las características sociodemográficas y de salud en aquellos con DM?
Los datos se recogieron a partir de una encuesta nacional sobre las experiencias de los pacientes en AP, la General Practice Patient Survey (GPPS), sobre 906.578 pacientes de 8.254 CS de Inglaterra.
La tasa de respuestas fue del 37,8% sobre 2,7 millones de pacientes registrados en las CS (media de 127 respondedores por CS) durante 6 meses. El 55% fueron mujeres y el 48% tuvieron una edad superior a 65 años, el 27% tenían DM sola, y el 30% DM además de otra condición crónica, y el 43% DM restantes además tenían dos o más comorbilidades crónicas.
Según esto las personas con DM tuvieron más o igual intención de comunicar sus buenas experiencias en los 6-7 ítems (acceso, continuidad, comunicación …) relacionados con la AP en que las personas sin DM, tras ajustarlo por edad, sexo, raza y estatus socio-económico (diferencias ajustadas entre 0,88–3,20%; odds ratios [OR] IC 95% 1,07 a–1,18; P inferior a 0,001). El 72% de los pacientes con DM que eran atendidos por más de un médico mostraron su preferencia por uno en particular; y entre los que preferían un médico en particular el 75% señalaron que fueron capaces de ver o contactar con su médico siempre o casi siempre. 
Con respecto a los pacientes con DM y comorbilidad fueron más propensos a comunicar sus malas experiencias, particularmente las relacionadas con el acceso y a las citas de AP; en este aspecto los pacientes con DM sin otra condición, en comparación con aquellos sin DM su OR fue de 1,22 (IC 95% 1,17–1,28),  y en aquellos con DM con 3 o más condiciones patológicas comparados con los no DM  su OR fue de  0,87 (IC 95% 0,83–0,91).
Concluyen que las personas con DM en Inglaterra comunican en la mayoría de los ítems  unas experiencias relacionadas con AP al menos tan buenas como aquellos que no son DM. Sin embargo, se necesitarían mejoras en AP para aquellas personas con DM con comorbilidad de largo tiempo, entre las que se incluirían mejores accesos y comunicación en relación a la gestión de las citas. 


Paddison CA, Saunders CL, Abel GA, Payne RA, Adler AI, Graffy JP, Roland MO. How Do People With Diabetes Describe Their Experiences in Primary Care? Evidence From 85,760 Patients With Self-Reported Diabetes From the English General Practice Patient Survey.
Diabetes Care. 2014 Sep 30. pii: DC_141095. [Epub ahead of print]


domingo, 5 de octubre de 2014

La combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos

La combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos

No hace mucho comentamos en un post el incremento ponderal medio que el tratamiento insulínico genera tras su prescripción a un individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Un incremento ponderal nada desdeñable que puede llegar a  los 5 kg, según los países. En este sentido, de un tiempo a esta parte se oye hablar de la utilización de análogos de los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide (GLP-1) junto con la insulina basal (ISNB) con el objetivo de. al tiempo que se disminuyen las necesidades de unidades de ISN (reduciendo el riesgo de hipoglucemia), se invierta o se atenúe, esta tendencia ponderal. Por regla general, los GLP-1 son fármacos utilizados en el segundo o tercer escalón terapéutico en pacientes con DM2  obesos (estadio 2, o más) dada su característica de reducir el peso corporal. Sin embargo, son inyectables, caros y sometidos a un informe médico que justifique su prescripción en algunas administraciones sanitarias públicas de nuestro país. 
Mientras la INSB controla la glucemia basal, los análogos GLP-1 reducirían la glucemia postprandial, al inhibir el vaciado gástrico, estimular secreción insulínica dependiente de la ingesta y suprimir la hiperglucagonemia,  lo que las haría, al menos teóricamente, complementarias.
El estudio que comentamos intenta evaluar este efecto en el manejo de control metabólico del paciente con DM2, en forma de revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). O sea, el efecto de la combinación de ambos fármacos en los objetivos de buen control metabólico, hipoglucemia, y control ponderal.
Se hizo una búsqueda según los criterios de “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)” entre junio del 1950 hasta julio del 2014 en las bases de datos de Embase, PubMed, Cochrane, Web of Knowledge, FDA.gov, y ClinicalTrials.gov en base a palabras clave (términos MeSH), considerando a los ECA incluídos que incluyeran ambas familias de moléculas y tuviera una duración de al menos 8 semanas entre la intervención y los cambios en la HbA1c, siendo los objetivos evaluados, los cambios en la HbA1c, la proporción de individuos que alcanzaran el nivel de HbA1c igual o inferior a 7,0% y el número de individuos con algún episodio de hipoglucemia o cambios en el peso entre el inicio y el final de la intervención.
La importancia de este metaanálisis, a su vez, es que no hubo intromisión en el diseño ni financiación comercial externa, aunque solo dos de los estudios evaluados no tuvieron financiación de la industria. 
Se identificaron 2.905 estudios de los que solo 15 (4348 individuos) se incluyeron en el análisis. Nueve de estos habían sido publicados este último año. Siendo la duración media de estos de 24,8 semanas (12-36 semanas), y de la enfermedad 12,2 años (7,9–17,1 años). La HbA1c media al inicio fue de 8,13% (7,4-8,8%) y el peso medio de 32,9 kg/m² (25,2–39,6 Kg).
En comparación con otros tratamientos antidiabéticos la combinación de ISNB+GLP-1 disminuyó la HbA1c en –0,44% (IC 95% 0,60 –0,29), y mejoró la probabilidad de alcanzar el objetivo de HbA1c del 7% o menor, con un riesgo relativo (RR) de 1,92 (IC 95% 1,43 -2,56), no incrementando el riesgo de hipoglucemia RR 0,99 (IC 95% 0,76-1,29) y generando una reducción ponderal de –3,2 kg (IC 95% –4,90 a –1,54).
Si se comparaba con regímenes basal-bolus el tratamiento con ISNB+GLP-1 alcanzó una reducción media de la HbA1c del –0,1% (–0,17 a –0,02), lo que es muy interesante dado que esto supuso un menor riesgo de hipoglucemia RR 0,67 (0,56 a 0,80) y mayor pérdida ponderal –5,66 kg (–9,8 a –1,51).
En conclusión, a riesgo de nuevas evidencia, la combinación ISNB+GLP-1 sería una buena opción en pacientes con sobrepeso/obesidad en tratamiento con ISN o en combinación de antidiabéticos orales, cuando estos no consiguen alcanzar el objetivo glucémico. Habrá que evaluar la coste-efectividad de dicho cambio para poder hacer una recomendación precisa.

Eng C, Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R.Glucagon-like peptide-1 receptor agonist and basal insulin combination treatment for the management of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2014 Sep 11. pii: S0140-6736(14)61335-0. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61335-0. [Epub ahead of print]



miércoles, 1 de octubre de 2014

Control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en España

Control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en España

Aunque con una cierta demora no podemos dejar de comentar un artículo de control glucémico que se refiere a nuestro país y que ha sido realizado desde la atención primaria (AP) por el grupo de diabetes de SEMERGEN. En España los estudios publicados (buscar con palabra clave control glucémico, calidad) presentan prevalencias de pacientes con diabetes tipo 2 (DM 2) con mal control (HbA1c mayor de  7%) que superan el 40%, sin embargo las diferencias que se encuentran no solo se deben a las variaciones en el manejo de esta enfermedad si no en los métodos de determinación de la HbA1c que se han estado utilizando antes de la estandarización de este método diagnóstico. Este estudio, sin embargo, se diseñó estandarizando la prueba para la determinación de la HbA1c (A1cNow+) al tiempo que se identificaban los factores de riesgo (FR) relacionados con la DM2 y el control metabólico (peso, hipoglucemias...).
Se trató, por tanto, de un estudio transversal y multicéntrico a partir de un muestreo realizado en consultas de AP de toda España en condiciones habituales de la consulta en este nivel entre los años 2011-12. Se incluyeron a 1.797 médicos de AP de 13 Comunidades Autónomas distribuidos de forma aleatoria y que recabaron la información de los 3 primeros pacientes con DM2 con criterios de inclusión (mayores de 18 años, con al menos 12 meses desde el diagnóstico, con tratamiento farmacológico desde al menos 3 meses antes…) que acudieron a la consulta un día señalado.
Se recabó la información de 5.591 pacientes con DM2 (66,7 años de media, y 8,8 años de evolución) a los que se les determinó la HbA1c (sistema  A1cNow + ) al tiempo que se les registraban las variables relacionadas con el control de su enfermedad (FR, fármacos, complicaciones órganos diana...). Se definió el umbral de buen control glucémico en una  HbA1c inferior a 7%
En estos el 59,1% utilizaban dos o más  fármacos para su control glucémico, el 22,3% utilizaban insulina,  y 43,6% tenían alguna complicación en los órganos diana. La HbA1c media fue de 7,1% y el 48,6% tuvieron una HbA1c inferior a 7,0 %. Como perfil de mal control, los pacientes con DM2 cuya HbA1c fue igual o superior a 7,0% tenían una evolución de su DM2 más prolongada, mayor prevalencia de complicaciones, factores de riesgo cardiovascular, terapias farmacológicas más complejas, mayor frecuencia de hipoglucemias  y aumento del estado ponderal. De la misma forma, el tratamiento sin insulina, el perímetro abdominal normal, la ausencia  de dislipemia, una evolución inferior a 10 años y una edad superior a 70 años estuvieron relacionados con mejor control metabólico.
Con ellos se concluye que terapias más complejas en pacientes más evolucionados con complicaciones e incremento ponderal estarían asociadas a un peor control glucémico.
Es interesante conocer nuestra realidad.


Pérez A, Mediavilla JJ, Miñambres I, González-Segura D. Glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus in Spain. Rev Clin Esp. 2014 Jul 9. pii: S0014-2565(14)00256-2. doi: 10.1016/j.rce.2014.05.028. [Epub ahead of print]