La desintensificación en las personas mayores con Diabetes mellitus tipo 2. Una oportunidad.

La desintensificación en las personas mayores con Diabetes mellitus tipo 2. Una oportunidad.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Las directrices de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y la Sociedad Americana de Geriatría para el tratamiento de la diabetes (DM) recomiendan un enfoque individualizado basado en la preferencia del paciente, las comorbilidades, la gravedad de las complicaciones relacionadas con la diabetes y la esperanza de vida. Recomiendan mantener objetivos de HbA1 inferiores al 7,5% en ancianos sanos e inferiores al 8,5% en ancianos frágiles.

El tratamiento intensivo en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es común en la práctica clínica de atención primaria (AP). El control glucémico intensivo confiere un mayor riesgo de hipoglucemia y poco beneficio entre las personas mayores con DM. De hecho, los beneficios asociados con el control glucémico requieren de 5 a 10 años para reducir la incidencia de complicaciones microvasculares.
El estudio ESCADIANE (Estudio sobre las características de los pacientes ancianos con diabetes en España) dirigido por nuestro compañero FJ. Sangrós (recientemente fallecido) determinó que el 75% de los pacientes (con una edad media de 76,4 ± 6,7 años y una HbA1c media de 7 ± 1,2% ) presentan una HbA1c inferior al 7,5%. El estudio de Rodriguez et al realizado en Cataluña a partir de una base de datos sanitaria, 4,421 personas con DM2 de 75 años o más atendidos en centros de AP; el 58,1% de los individuos, el nivel de HbA1c estuvo por debajo del 7%, mientras que en el 36,8% estuvo por debajo del 6,5%. Entre los pacientes con HbA1c por debajo del 7%, los fármacos hipoglucemiantes se tomaron en un 70,2%, mientras que el 15,2% recibió tratamiento con insulina (INS), sulfonilureas (SU) o repaglinida.
Debemos priorizar e individualizar los objetivos con el paciente. Al mismo tiempo, debe haber un equilibrio entre los riesgos relativos de inercia clínica versus la inercia de intensificación o inercia inversa en el manejo de la glucemia en pacientes con DM. La “desintensificación” o la “desprescripción” especialmente en el manejo de pacientes mayores con comorbilidades múltiples, tal como se define en una declaración de posición de Primary Care Diabetes Europe (PCDE), es la reducción de la escalada terapéutica mediante la reducción/ajuste de la dosis, la interrupción de la prescripción o la sustitución de un hipoglucemiante menos potente con el objetivo final de mejorar los resultados y gestionar la polifarmacia. Existe evidencia sobre la eficacia de la desintensificación realizados en otras poblaciones de pacientes. En individuos mayores con DM2 con o sin comorbilidades se desconoce si los beneficios de la desintensificación superan el daño en estos pacientes. En este contexto, se realiza una revisión sistemática de todas las evidencias observadas publicadas hasta el 30 de octubre del 2018.
El artículo que comentamos se analizan diez estudios (de cohortes y de intervención, sin ningún ensayo clínico aleatorizado -ECA) con datos de 26.558 pacientes con DM2 y sus comorbilidades como la enfermedad coronaria (ECC), hipertensión (HTA) y enfermedad renal (ERC). La edad media de los participantes osciló entre 65,8 y 86,5 años. El tamaño de la muestra varió de 5 a 11.140 participantes. La duración del seguimiento de los estudios varió de 3 meses a 4,3 años; sin embargo, para la mayoría de los estudios, osciló entre 3 y 6 meses. Los métodos de desintensificación incluyeron la retirada completa, la interrupción, la reducción de la dosis, el cambio o la sustitución de al menos un medicamento, pero la mayoría de los estudios se basaron en la retirada completa o la interrupción de la medicación hipoglucemiante. Las tasas de desintensificación oscilaron entre el 13,4 y el 75%. La mayoría de los estudios no informaron del deterioro en los niveles de HbA1c, episodios de hipoglucemia, caídas u hospitalizaciones por desintensificación. En los eventos adversos y la mortalidad, no se observaron diferencias significativas entre los grupos de comparación en la mayoría de los estudios.
Siete estudios reflejaron resultados del control glucémico después de la  desintensificación sin presentar diferencias significativas en los niveles de HbA1c ni en las tasas de hipoglucemia entre los grupos después de la intervención.  Dos estudios que evaluaron el cambio de un agente hipoglucemiante a otro y no se registraron eventos adversos en ambos estudios.
Se trata de una revisión detallada que se centra en la desintensificación en pacientes mayores DM2 con o sin comorbilidades. Black et al. revisan la desprescripción en DM2. Presenta varias limitaciones; los datos fueron escasos y heterogéneos, que en general no fueron de alta calidad metodológica. La mayoría de los estudios tuvieron una duración de seguimiento corta. Dadas estas limitaciones, los resultados deben interpretarse con cautela.
En conclusión, la evidencia disponible, pero limitada, sugiere que los beneficios de la desintensificación superan el daño en las personas mayores con DM2 con o sin comorbilidades. Dada la heterogeneidad de pacientes ancianos con DM, se requiere investigación adicional sobre qué métodos de desintensificación son apropiados y beneficiosos para cada población específica de pacientes.

Sangrós-González FJ, Martínez-Candela J, Avila-Lachica L, Díez-Espino J, Millaruelo-Trillo JM, García-Soidán J, Carrillo Fernández L, Ezkurra Loiola P.  Glycaemic control of elderly patients with type 2 diabetes mellitus in Spain (2015) and its relationship with functional capacity and comorbidity. The Escadiane study. Rev Clin Esp. 2017 Oct 16. pii: S0014-2565(17)30205-9. doi: 10.1016/j.rce.2017.08.003. [Epub ahead of print]

Rodriguez-Poncelas A, Barrot-de la-Puente J, Coll de Tuero G, López-Arpí C, Vlacho B, Lopéz-Simarro F, Mundet Tudurí X, Franch-Nadal J. Glycaemic control and treatment of type 2 diabetes in adults aged 75 years or older. Int J Clin Pract. 2018 Mar;72(3):e13075. doi: 10.1111/ijcp.13075. Epub 2018 Mar 7.


Farrell B, Black C,Thompson W, McCarthy L, Rojas-Fernandez C, Lochnan H, et al. Deprescribing antihyperglycemic agents in older persons Evidence-based clinical practice guideline Canadian Family Physician November 2017, 63 (11) 832-843;

Seidu S, Kunutsor SK, Topsever P, Hambling CE, Cos FX, Khunti K. Deintensification in older patients with type 2 diabetes: A systematic review of 
approaches, ratesand outcomes. Diabetes Obes Metab. 2019 Jul;21(7):1668-1679. doi: 10.1111/dom.13724. Epub 2019 Apr 29.

Impacto del control glucémico precoz en las complicaciones.

Impacto del control glucémico precoz en las complicaciones.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente@JoanBarrot

Los Standards of Medical Care (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) y en todas las Guías de Práctica Clínica (GPC) más actuales se mantiene que un control glucémico estricto, una HbA1c inferior a 7% (53 mmol / mol) retrasa el inicio y la progresión de las complicaciones microvasculares y macrovasculares (efecto legado). A pesar de que el buen control metabólico es un objetivo a alcanzar en el paciente con Diabetes (DM) una proporción muy alta de pacientes no logra los objetivos recomendados. Ya hemos tratado recientemente el concepto de inercia terapéutica (inercia clínica-ICL-, según otros autores) y la  inercia de intensificación (ICL inversa). Varios estudios han demostrado que la ICL se asocia con peores resultados microvasculares y macrovasculares.

La interacción entre la duración y la intensidad del control glucémico de los individuos con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) desde su diagnóstico y la comprensión fisiopatológica del efecto del legado es fundamental para comprender por qué los pacientes con DM de larga evolución desarrollan complicaciones a pesar del excelente control que se realizará más adelante en el curso de su enfermedad. Por lo tanto, nuestro deber es poner mayor énfasis en lograr un control glucémico temprano como una vía para mejorar los resultados de por vida para los pacientes con dm. Presentamos dos estudios al respecto. 

Un estudio de cohorte retrospectivo Laiteerapong  et al (2017) encontraron que los pacientes con una DM recién diagnosticada y una trayectoria inicial de HbA1c inestable de 10 años tenían un mayor riesgo de futuros eventos microvasculares, incluso después de ajustar la HbA1c exposición . 
La cohorte (1997 al 2003) del Kaiser Permanente Northern California (KPNC) de pacientes con DM durante al menos 2 años antes del diagnóstico y al menos 10 años de supervivencia después del diagnóstico, para estudiar los efectos de varios períodos de exposición temprana a la HbA1c sobre los resultados. Todos los pacientes recibieron una atención estándar.
Exploran los períodos de exposición glucémica temprana, (0–1, 0–2, 0–3, 0–4, 0–5, 0–6 y 0–7 años) y los períodos de seguimiento a los 3 meses después del primer resultado de HbA1c. Se determinó siete períodos de exposición, la HbA1c inferior a 6,5% (48 mmol /mol), entre 6,5- inferior a 7% (48 -53mmol /mol), entre 7 – inferior a 8% (53 - 64 mmol /mol), 8% -inferior a 9% (64 -75 mmol /mol), o ≥  9% (75 mmol /mol) o si no hay valores disponibles.
Inclusión de 34.737pacientes en el estudio. El seguimiento medio fue de 13 años (desviación estandard -DE- 1,9 años). La edad  media al diagnóstico fue de 56,8 años (DE 11años). Durante el primer año después del diagnóstico el 41,1% (n = 14.286) de los pacientes tenía una HbA1c inferior a 6,5%, el 16,9% (n = 5.877) una HbA1c entre 6,5% a inferior a 7%, el 13,6% (n = 4.730) una HbA1c 7% a inferior a 8%, el 4,1% (n = 1.418) una HbA1c  de 8 a inferior a  9%;  y un 3,7% (n = 1.290) una HbA1c ≥ 9% y un 20,5% (n = 7.136) ) no tenía un segundo valor de HbA1c. Los pacientes que tenían un HbA1c inferior a 6,5% en el período de 0 a 1 año eran mayores, de étnia blanca no hispana, no fumadores, y un índice de masa corporal -IMC- más bajo. 
En conclusión, entre los pacientes con 10 años de evolución, encontramos que la duración y la intensidad del control glucémico  temprano estuvieron estrechamente alineados con los resultados. Los niveles de HbA1c ≥ 6,5% en el primer año después del diagnóstico se asociaron con un mayor riesgo de eventos microvasculares y macrovasculares, y los niveles de HbA1c ≥ 7% se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad. Un aumento relativo del 29% en pacientes con una HbA1c entre 7- e inferior a 8% y  del 32% si el legado era HbA1c ≥ 9 en el primer año de diagnóstico.
El riesgo de complicaciones no aumentó significativamente por períodos más largos de HbA1c  6,5% a inferior a 8% (en lugar de solo el primer año después del diagnóstico de DM). Sin embargo, la exposición más prolongada de HbA1c ≥ 8 % se asoció con un mayor riesgo de eventos microvasculares y mortalidad. Durante el primer año los pacientes sin un valor de HbA1c después de los primeros 3 meses después del diagnóstico tuvieron un mayor riesgo de complicaciones microvasculares, hazard ratio (HR) 1,35 (IC 95% 1,21–1,50), macrovasculares HR 1,11 (1,05–1,17) y en mortalidad HR 1,23 (1,09–1,39).
El estudio tiene limitaciones, pues no diferenció entre pacientes con o sin enfermedad cardiovascular (ECV) previa. Otra limitación es el énfasis exclusivo en el control glucémico intensivo temprano sostenido. En la práctica clínica real, existen marcadas variaciones en los estándares de atención y el autocontrol de los pacientes. 

-Laiteerapong N, Karter AJ, Moffet HH, Cooper JM, Gibbons RD, Liu JY, Gao Y, Huang ES. Ten-year hemoglobin A1c trajectories and outcomes in type 2 diabetes mellitus: The Diabetes &AgingStudy. J Diabetes Complications. 2017 Jan;31(1):94-100. doi:10.1016/j.jdiacomp.2016.07.023.

-Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, Moffet HH, Liu JY, Huang ES, Karter AJ. The Legacy Effect in Type 2 Diabetes: Impact of Early Glycemic Control on Future Complications (The Diabetes & Aging Study).Diabetes Care. 2019 Mar; 42 (3):416-426. doi:10.2337/dc17-1144.

La inercia clínica, la inercia clínica inversa y la falta de adherencia al tratamiento en la diabetes tipo 2

La inercia clínica, la inercia clínica inversa y la falta de adherencia al tratamiento en la diabetes tipo 2

Existen dos conceptos que inciden de manera determinante en la consecución de los objetivos terapéuticos en el paciente con diabetes (DM). Uno, es el de la inercia terapéutica o (inercia clínica-ICL-, según otros autores), que no es más que el fallo en el inicio o en la intensificación del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos fijados, y el otro,  la falta de cumplimiento terapéutico (falta de adherencia –FAH-, según otros autores), cuando existe un fallo en el  paciente en el inicio o continuación del tratamiento recomendado. ICL inversa, sería por el contrario, la incapacidad de reducir o cambiar el tratamiento cuando ya no sería necesario.
Este es un tema que hemos tratado en diversas ocasiones a raíz del estudio de López-Simarro F publicado en Medicina Clínica el 2011, y que comentamos en este blog. En aquel se mostró como en los 320 pacientes estudiados el porcentaje de ICL en el en el colesterol-LDL fue del 86,4%, de la presión arterial (PA) del 76,7%, y de la HbA1c del 40,6%.  Del mismo modo, en cuanto al FAH se observó como que en aquellos que retiraron menos del 80% de la dosis de medicamentos en la farmacia correspondió en un 36,1% a fármacos antidiabéticos, un 37,5% a antihipertensivos y un 32,0% a hipolipemiantes. En este caso la edad influyó en el cumplimiento, mayor en los de mayor edad, pero no relacionandose la ICL con el FAH.
En este sentido, hemos visto como la ICL en diversos trabajos como el de Blonde L  et al es uno de los condicionantes más importantes del mal control glucémico en la mitad de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Así también vimos como los galenos toleran largos períodos temporales de hasta 3 años con mal control para modificar (intensificar) el tratamiento. 
Así, por tanto la ICL como la FAH serían factores relevantes que contribuyen a la no consecución de los objetivos metabólicos (HbA1c). El trabajo que comentamos explora este supuesto, es decir, las relaciones entre los objetivos de la HbA1c, la ICL, la ICL inversa y la FAH en la DM2:
Para ello se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como PubMed entre 2001 y 2018, de ensayos clínicos aleatorizados (ECA), estudios no controlados, observacionales, y retrospectivos, que incluyeran con diversos términos sinónimos y combinaciones de estos conceptos.
La realidad es que encontraron escasos ECA en este tema, con metodologías diversas.
Según esta búsqueda aunque  la ICL puede darse en cualquier estadio de la enfermedad los retrasos más importantes en la misma se dieron en la iniciación o la intensificación del tratamiento insulínico (INS). La FAH en fármacos antidiabéticos se dio entre un 53 y un 63% al año que pudo ser responsable de un mal control de la HbA1c de un 23% de los casos.
Según estos estudios, señalan que es difícil actuar sobre la ICL y la FAH; se ha propuesto  programas educativos dirigidos a paciente y a médicos, mejorar la comunicación entre ambos e introducir otras figuras sanitarias como enfermería y los farmacéuticos con los que mejorar los resultados.
Concluyen que tanto la ICL o la FAH son barreras importantes y significativas que influyen en la consecución de los objetivos glucémicos en la DM. Sería de alguna manera un factor disonante entre la realidad de las consultas y lo que recomiendan las Guías de Práctica Clínica.
Se debería llegar a un acuerdo entre las sociedades científicas en la manera de medir tanto la ICL o la FAH en la práctica clínica, al tiempo que concienciar sobre el problema que representa la ICL inversa en pacientes vulnerables (ancianos).

Giugliano D, Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K. Clinical inertia, reverse clinical inertia, and medication non-adherence in type 2 diabetes. J Endocrinol Invest. 2018 Oct 6. doi: 10.1007/s40618-018-0951-8. [Epub ahead of print]

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

Blonde L, Aschner P, Bailey C, Ji L, Leiter LA, Matthaei S; Global Partnership for Effective Diabetes Management. Gaps and barriers in the control of blood glucose in people with type 2 diabetes. Diab Vasc Dis Res. 2017 May;14(3):172-183. doi: 10.1177/1479164116679775. Epub 2017 Feb 1.