Efecto de los factores de riesgo cardiovascular en las estimaciones a lo largo de la vida

 

Comentario del Dr. Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la principal causa de muerte en todo el mundo, lo que supone una importante carga social, económica y de salud pública. El estudio del Global Cardiovascular Risk Consortium (GCVRC), que incluyó datos armonizados de más de 1,5 millones de personas de 112 cohortes en 34 países, analizó el impacto de cinco factores de riesgo modificables (IMC, presión arterial sistólica –PAS–, colesterol no HDL, tabaquismo y diabetes) sobre la incidencia de ECV y la mortalidad por cualquier causa. Se observó que estos factores explican el 57,2 % y 52,6 % de los casos de ECV en mujeres y hombres, respectivamente, y el 22,2 % y 19,1 % de las muertes por cualquier causa.

Las estimaciones del riesgo de ECV a lo largo de la vida varían del 5 % al 50 %, según diversos factores poblacionales y metodológicos, pero no consideran los cambios dinámicos en los perfiles individuales de riesgo. El GCVRC busca estimar el riesgo de ECV y mortalidad por cualquier causa según el sexo, cuantificar la diferencia en esperanza de vida entre individuos con y sin factores de riesgo, y evaluar el impacto de su modificación para guiar estrategias preventivas regionales eficaces. (Sigue leyendo...)

¿Deberíamos mantener la metformina cuando el filtrado baja de 30 ml/min/1,73m2?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero)

Las guías actuales desaconsejan el uso de metformina (MET) como tratamiento para la diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) avanzada, específicamente cuando el índice de filtración glomerular estimado (FGe) es inferior a 30 mL/min/1,73 m². La causa principal de esta recomendación radica en el riesgo potencial de acidosis láctica que produce la acumulación de MET. Sin embargo, la evidencia científica que sustenta esta contraindicación es limitada.

Para aclarar esta cuestión hoy os traemos al Blog de Mateu un estudio que se realizó utilizando datos retrospectivos recopilados mediante la Scottish Diabetes Research Network–National Diabetes Study (SDRN-NDS), una cohorte que abarca a más del 99% de los pacientes diagnosticados con DM en Escocia. La población de estudio incluyó a adultos diagnosticados con DM2 que desarrollaron ERC etapa 4 entre enero de 2010 y abril de 2019. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: aquellos que continuaron usando MET y aquellos que la suspendieron dentro de los seis meses posteriores al diagnóstico de ERC etapa 4. (Sigue leyendo...)

Actividad física: el secreto para vencer a la muerte

 

Comentario de Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero)

La relación entre la actividad física (AF) y la mortalidad ha sido ampliamente documentada. Recientemente hemos comentado en este blog cómo la AF influye en el peso corporal. Pero también otras perspectivas interesantes, como la que aborda el trabajo que hoy comentamos donde se examina cómo influye la AF en las personas según su edad.

En concreto, se estudia la asociación entre la AF realizada durante el tiempo libre y la mortalidad por todas las causas (MCC), ajustándola por variables como nivel educativo, hábitos de tabaquismo, consumo de alcohol, peso corporal y enfermedades como hipertensión y diabetes mellitus (DM). La investigación analiza datos de más de 2 millones de participantes con edades entre los 20 y los 97 años de cuatro cohortes multinacionales (National Health Interview Survey, UK Biobank, China Kadoorie Biobank y Mei Jau). Cada cohorte fue estudiada en periodos de tiempo diferentes. (Sigue leyendo...)

¡Muévete para vivir más! ¿Cuánto ejercicio necesitas para reducir el riesgo de muerte?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero)

El trabajo que hoy comentamos en el blog ofrece un análisis exhaustivo sobre la actividad física (AF), el sedentarismo y su relación con la salud, centrándose en las mediciones que utilizan dispositivos para evaluar la AF.

Está comprobado que la AF tiene una relación significativa con la reducción del riesgo de enfermedades crónicas y la mortalidad. Estos beneficios, observados en población general, se extienden a las personas con enfermedades crónicas. La AF moderada e intensa se asocia con un menor riesgo de morbilidad y mortalidad. El sedentarismo, que es la falta de AF, aumenta la morbilidad y mortalidad. Es por ello sumamente relevante medir de forma lo más exacta posible la cantidad de AF y el tiempo de sedentarismo. (Sigue leyendo...)

EASD 2024.- Novedades respecto a la diabetes y su mortalidad

 

Comentario de Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero)

Durante el congreso EADS 2024, que se ha celebrado a principios de mes en Madrid, tuvo lugar una mesa de comunicaciones breves sobre la evolución de la mortalidad en diabetes mellitus (DM). Han sido numerosas las presentaciones versadas en esta temática, así que vamos a destacar las más relevantes.

Un equipo finlandés ha desarrollado una serie de algoritmos de inteligencia artificial (IA) que están demostrando ser una herramienta útil en la predicción del deterioro glucémico y la detección temprana de comorbilidades asociadas en pacientes con DM2. Parece que la IA ha llegado para quedarse e incorporarse en el manejo y prevención de la DM, se esperan muchos más avances en la aplicabilidad de la IA. (Sigue leyendo...)

La cinta métrica, la báscula y el tallímetro son tecnología punta

 

 

Comentario de Javier Díez Espino (@DiezEspino)

Las medidas antropométricas y los índices obtenidos con las mismas nos dan una información muy útil y de fácil determinación, aunque no siempre esté debidamente registrado en nuestras historias clínicas. El índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de la cintura (CC), la índice cintura-cadera (ICC) o la índice cintura-altura (ICA), se han utilizado para definir obesidad, valorar el riesgo cardiovascular (RCV), riesgo de muerte por todas las causas (MCC), riesgo de diabetes (DM) o, junto con variables de laboratorio, caracterizar el síndrome metabólico. El impacto que tienen estos parámetros en la valoración del RCV y de muerte en las diferentes etnias es una pregunta legítima.

De hecho, los resultados en la bibliografía son al menos contradictorios en lo referente a los resultados en población latina o hispana respecto a cohortes multiétnicas, pero con predominio de blancos no hispanos, en los que el riesgo de MCC se elevó entre un 21 y un 108% entre los participantes con un IMC > 30 kg/m2 aunque esta relación no se observó entre los más ancianos. (Sigue leyendo...)

¿Cuántos pasos diarios debemos recomendar para disminuir la mortalidad en nuestros pacientes?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro (@Enriq_Carretero)

El ejercicio físico regular y adecuado tiene numerosos beneficios para la salud cardiovascular (CV) y para la salud en general de las personas con diabetes mellitus (DM). La inactividad física aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y empeora la salud en general. La utilidad de contar pasos está demostrada ya que ayuda a mantener un estilo de vida (EV) más saludable. Contar pasos es una forma sencilla de medir la actividad física diaria. Existen numerosos dispositivos que pueden ser útiles para llevar un registro de la actividad física diaria. Sin embargo, el número óptimo de pasos, tanto los puntos de corte a partir de los cuales se observan beneficios como el límite superior (si lo hay), y su papel en la salud siguen sin estar claros. 

En este metaanálisis se propusieron evaluar la relación entre el número de pasos y la muerte por cualquier causa (MCC) y la muerte de causa cardiovascular (MCV). Se trata del primer análisis que evalúa el efecto de la actividad física, medida de forma fiable en pasos/día a través de cuenta-pasos, sobre la MCC y la MCV. (Sigue leyendo...)

¿Aumenta la mortalidad y los eventos cardiovasculares sufrir una enfermedad mental grave?

Comentario de Carlos Hernández Teixidó (@carlos_teixi)

Como ya hemos comentado en otras ocasiones en el blog, los determinantes sociales, los condicionantes clínicos o el entorno, pueden afectar al control glucémico de la diabetes tipo 2 (DM2) y a la incidencia de eventos cardiovasculares (EvCV). Y es que comorbilidades como la depresión o la soledad influyen sobre el control de la DM2 mediante mecanismos que implican el control neurológico, el metabolismo glucémico del sistema nervioso o las alteraciones en hormonas implicadas como el cortisol o la insulina. 

 

Pese a ello, la relación entre las enfermedades mentales y los EvCV o la mortalidad en personas con DM2 no es del todo clara. La mayoría de estudios trasladan un aumento de la incidencia de eventos en personas con DM2 y trastornos mentales, pero existen múltiples estudios que igualan su incidencia a la media o incluso hablan de ello como un factor protector.

 

El artículo que hoy comentamos en el blog, es un estudio que trata de comparar los EvCV y la mortalidad cardiovascular (MCV) y por cualquier causa (MCC) en personas con enfermedades mentales graves y DM2 frente a aquellas sin trastornos psiquiátricos. (Sigue leyendo…)

¿Cuál es la mortalidad debida al consumo de antidiabéticos?

¿Cuál es la mortalidad debida al consumo de antidiabéticos?

Parece que sobre la mortalidad de los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) ya se ha dicho todo, pero no es así. La irrupción de los nuevos ADNI ha sido un revulsivo para realizar nuevos estudios comparativos. Hoy traemos uno más que aporta algún dato nuevo a lo ya existente.

En este caso investigan la mortalidad ligada a  la prescripción de los diferentes ADNI y a la insulina (INS) en base a un diseño prospectivo de base poblacional de una gran base de datos médicos inglesa la UK Biobank.

En total se introdujeron a 410.389 de 502.536  personas del  UK Biobank captadas entre el 2006–2010 de las que se extrajeron los  datos clínicos y de prescripción. De todos estos 43.610 habían sido diagnosticados de diabetes tipo 2 (DM2). De éstas el 57% tomaban metformina (MET), insulina (INS) un 21%, las sulfonilureas (SU) un 16%, un 8%  los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) y un 4,2%  análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1).  Solo un 2% tomaban otros fármacos. Un tercio de los pacientes con DM2 recibían monoterapia y un 31% no tomaba medicación alguna.

Se les aplicó un algoritmo de emparejamiento según covariables con efectos relevantes sobre la supervivencia con el que formar cohortes de medicación antidiabética frente a cohortes con medicación o sin el diagnóstico de DM2.

Se midió la mortalidad por cualquier causa (MCC) o mortalidad por alguna causa específica.
En una media de 12,2 años 13.667 (3,3%) personas murieron.
Tras el emparejamiento por covariables los pacientes en tratamiento con SGLT2, primero, con un hazard ratio (HR) medio 0,58 (IC 95% 0,36 -0,93) y la  MET supervivencia HR 0,39 (IC 95% 0,31-0.49) después, fueron los que tuvieron una mayor supervivencia comparado con individuos de las mismas condiciones de emparejamiento.

Si se comparaba con individuos sin DM2 la probabilidad de supervivencia se incrementaba solo en aquellos con prescripción de iSGLT2 HR 0,31 (IC 95% 0,19 a 0,51).
En el caso de comparar individuos con DM2 con ambas prescripciones, de MET y iSGLT2 frente a MET sola de demostró un aumento de la supervivencia solo si estaba prescrito los iSGLT2 HR 0,29, (IC 95% 0,09 – 0,91);  y de la misma manera cuando se comparaban estas mismas personas con aquellas sin DM2 HR 0,05 (IC 95% 0,01 a 0,19).

Todos los otros antidiabéticos, o  son contraproducentes para prolongar  la vida, sea insulina (INS), glitazonas (GTZ) y SU, o no la alteran como los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP4) o los aGLP1. 
En los 12 años de media las tasas de mortalidad mayores se dieron en aquellos que utilizaban SU (7,6%) e INS (10%) y las menores entre aquellos con iSGLT2 o aGLP1.

Concluyen solo la MET y los iSGLT2  incrementan la esperanza de vida en comparación con individuos apareados por covariables y utilizando otros antidiabéticos. Solo los iSGLT2 incrementarían la supervivencia hasta en un 69% cuando se compara con individuos sin DM2.

En otro orden de cosas la supervivencia de los pacientes con DM2 en tratamiento con iSGLT2 se aproximó al de las personas sin DM2 y además se relacionó significativamente con una mortalidad inferior por cáncer.

Elisa Araldi,  Catherine R. Jutzeler,  Michael Ristow. Effects of antidiabetic drugs on mortality risks in individuals with type 2 diabetes: A prospective cohort study of UK Biobank participants. medRxiv
doi: https://doi.org/10.1101/2023.05.19.23290214

 

Mortalidad por todas las causas y cardio-renal en Real World Data en adultos con y sin diabetes tipo 2.

Mortalidad por todas las causas y cardio-renal en Real World Data en adultos con y sin diabetes tipo 2.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Cada vez es más habitual los estudios de la población atendida en condiciones de práctica clínica habitual, estamos hablando de Real World Data (Datos de la Vida Real-RWD). Hoy analizamos otra publicación con la base de datos del Sistema de información para el desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP) de uso habitual en investigaciones epidemiológicas y se ha establecido como una base de datos bien validada para la diabetes (DM). 

Las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen un mayor riesgo de muerte prematura, predominantemente a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares (CV). Las dos últimas décadas somos testigos de reducciones en las tasas de mortalidad independientemente del estado de la DM y confirman la presencia de un exceso de riesgo de mortalidad en sujetos con DM (es decir, "brecha de DM") también durante los años más recientes.

Interesa comprender los patrones geográficos y temporales en la brecha de la DM, y aclarar en qué medida la diversificación en las causas de muerte está contribuyendo a la DM. En este estudio, se obtuvieron datos de salud en registros electrónicos en tres países (Canadá, España y el Reino Unido) siguiendo una armonización de códigos clínicos para investigar las tendencias en las tasas de mortalidad cardio-renal y por todas las causas (MCC) en sujetos con y sin DM en los dos últimas décadas. 

Analizamos un estudio de cohortes poblacional de sujetos con DM2 (mayores de 35 años) entre 1998 y 2018, emparejados con hasta cinco sujetos sin DM. Registro de bases de datos de salud en Ontario, Canadá; del SIDIAP en Cataluña, España (2006 a 2018); y la Investigación de Práctica Clínica Datalink (CPRD) GOLD en Reino Unido (RU). 

Se incluyeron más de 6 millones de personas en el análisis: 828.113 casos incidentes de DM2 en Ontario, 217.650 en Cataluña y 102.023 en RU; y 3.499.128, 965.351 y 465.774, sujetos emparejados sin DM, respectivamente. Las características basales en los tres países: un 47,2%, 50,2% y 45,4% eran mujeres, respectivamente; en los sujetos sin DM fueron un 50%, 49,9% y 45,9%, respectivamente.

En Ontario: un seguimiento de 7.309.544 y 31.488.102 personas-año con y sin DM2, MCC 108.932 (13,2%) y 343.665 (9,8%), y muertes cardio-renales 24.361 (2,9%) en DM2 y 73.026 (2,1%) sin DM, respectivamente.En Cataluña 1.516.692 y 6.375.516 personas-año de seguimiento, 11,7 % y 10,7 % de MCC y muerte cardio-renal 2,1% en DM2 y 1,9% sin DM, respectivamente. En RU: 940.761 y 4.317.366 personas-año de seguimiento, MCC 23,2% y 19,1% y muerte cardio-renal 5,7% y 4,4%, respectivamente.

En las personas con DM2, las tendencias en las tasas de MCC  varían según la edad, el sexo y los países: en Ontario, las tasas de MCC  disminuyeron constantemente en los hombres, mientras que se estabilizaron después de 2010 en las mujeres. En Cataluña se observó una clara reducción en ambos sexos a edades más avanzadas (mayores a 70 años), pero con tendencias crecientes en mujeres más jóvenes; en RU, eran bastante estables en ambos sexos en todas las edades. Por el contrario, la tasas de MCC  en ambos sexos sin DM disminuyeron en todas las edades en los tres países, y las tasas absolutas fueron más altas en hombres que en mujeres.

Las proporciones de la tasa de mortalidad,  aumentaron tanto en Ontario como en RU, y era mayor en las edades más jóvenes en ambos países. En Cataluña, también se observó este incremento, excepto en varones de 80 años donde hubo una reducción progresiva, de 1,38 (1,18-1,63) en 2006 a 0,81 (0,66-1,00) en 2018. El riesgo de muerte en sujetos con DM2 no siempre fue mayor que aquellos sin diabetes durante el período de estudio.

Las brechas de DM en MCC  y cardio-renal (en menor grado) fueron muy similares, en Ontario y RU en ambos sexos. En 2018, estimamos 1,3 (IC 95%: 0,8 - 1,8) y 0,8 (IC 95%: 0,2 - 1,5) más muertes por 1.000 personas-año en hombres de 50 años con DM respectivamente, y 8,9 (6,1, 11,7) y 12,1 (9,1, 15,1) en hombres de 80 años. 

En Cataluña se observan menores (brechas de DM) tasas de MCC y cardio-renal en hombres con DM2 a partir de los 60 años; en 2018 fueron 1,53 a los 50 años, 0,88 a los 60 años, 0,74  a los 70 años y 0,81 a los 80 años. 

En conclusión este estudio muestra similitudes y diferencias geográficas en la brecha de DM: un riesgo excesivo de MCC  y cardio-renal en sujetos con DM2 en Ontario e Inglaterra, particularmente en sujetos de edad avanzada. Por el contrario, hubo brechas muy pequeñas en hombres jóvenes con DM2 o tasas de mortalidad incluso más bajas en sujetos mayores con DM2 en Cataluña.

Estudio muy laborioso que hace falta leer con mucho detalle. Aprovecho para felicitar a los “autores” habituales en estudios internacionales de RWD. 

Ling S, Zaccardi F, Vlacho B, Li P, Real Gatius J, Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Kosiborod MN, Gillies C, Fenici P, Mauricio D, Shah BR, Khunti K. All-cause and cardiorenal mortality in 6 million adults with and without type 2 diabetes: A comparative, trend analysis in Canada, Spain, and the UK. Diabetes Obes Metab. 2023 Jan;25(1):132-143. doi: 10.1111/dom.14856. Epub 2022 Sep 26. PMID: 36056765.

¿Se asocia la glimepirida a una reducción en la mortalidad cardiovascular?

¿Se asocia la glimepirida a una reducción en la mortalidad cardiovascular?

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Ríos de tinta han corrido, corren y seguirán corriendo sobre el uso de las sulfonilureas (SU). Tras estudios, ya comentados en este blog, como el CAROLINA (CARdiovascular Outcome study of LINAgliptin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes) ha quedado clara la seguridad cardiovascular (CV) de moléculas como glimepirida. Sin embargo, dado el concepto de Continuum CV asociado a la diabetes (DM), el uso de SU ha cedido terrero en pos de otros grupos con beneficio CV y renal demostrado. Pese a ello, las tan denostadas SU siguen resistiéndose a desaparecer de los algoritmos de tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) a causa de una combinación de efectividad, coste y practicidad.

Puesto que la comercialización de las SU es anterior a los estudios de seguridad CV (CVOT) de fármacos como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), o los agonistas del péptido glucagon-like (aGLP-1), los datos de que disponemos sobre objetivos “duros” son escasos y en su mayoría poco concluyentes. 

El artículo que hoy comentamos, es un estudio de cohortes prospectivo sobre el uso de glimepirida en personas con DM2 e insuficiencia cardiaca (IC) y su efecto sobre la mortalidad por cualquier causa (MCC) y la mortalidad cardiovascular (MCV). 

Se trata de una cohorte china del Hospital de Tongji de 21.451, donde 638 pacientes estaban bajo tratamiento con glimepirida.
De ellos, 509 fueron pareados y analizados, y se valoró datos sobre la MCC, la MCV, el riesgo de hospitalización o entrada en los servicios de urgencias por IC; y la hospitalización por infartos de miocardio (IAM) o por ictus (ACV). Además, se compararon los resultados de glimepirida altas dosis (2-4 mg diarios) y bajas dosis (1mg diario). 

El periodo de seguimiento de la cohorte fue de 10 años, pero la mediana de seguimiento en el caso de glimepirida fue de 34 meses. El 66,8% de la subcohorte eran hombres y su edad media fue 67 años.
Los datos encontrados objetivaron una mejora de la MCC con un Hazard ratio (HR) de 0,47 (IC 95% 0,35-0,63). Igualmente se arrojaron datos de mejora de MCV [HR 0,34 (IC 95% 0,24- 0,48)].

Entre los objetivos secundarios analizados, destaca la mejora del riesgo de hospitalización o entrada en urgencias por IC (HIC) con un HR 0,42 (IC 95% 0,36- 0,50), y la mejora del riesgo de hospitalización por IAM o ACV con un HR 0,53 (IC 95% 0,38- 0,73). En este caso hay que destacar que, aunque no valorado por los autores, la mejora de hospitalización por IAM y AVC, acompañado de la mejora de MCV, pudiera teorizar una posible mejora común de eventos mayores adversos (MACE).
Estos resultados son bastante consistentes (sin perder de vista que se trata de un estudio de cohortes y no de un ensayo clínico aleatorizado -ECA), al mantenerse similares dentro de los subgrupos estratificados. Así, los resultados son similares sin importar el sexo, si son fumadores, la edad, la clasificación NYHA (New York Heart Association) previa, la existencia de eventos cardiovasculares (EvCV) previos, la HbA1c, o la función renal. Por último, el análisis muestra mayores beneficios CV en los pacientes que tomaban 2-4 mg de glimepirida diariamente frente a los que tomaban 1mg. 

Pese a la efusividad de los autores en el artículo, es imperante en medicina ser cauto siempre que encontramos datos dispares a la bibliografía existente hasta el momento. Y es que lo que conocíamos hasta la fecha de glimepirida era que presentaba seguridad CV, sin mostrar un empeoramiento en cuanto a MACE [HR 1,004 (IC 95% 0,85- 1,27)], en cuanto a MCC [HR 1,08 (IC 95%0,88- 1,31)], y en cuanto a MCV [HR 0,96 (IC 95% 0,73- 1,25)]. 

Es necesario remarcar, de nuevo, que los datos de un estudio prospectivo son datos con una evidencia científica limitada y que han podido ser modificados por condicionantes externos no valorados. Serían necesarios (aunque seguramente no lleguen a producirse) estudios ulteriores a modo de ECA sobre la relación entre glimepirida y la MCV en personas con IC. 

En resumen, los resultados del estudio muestran una posible asociación entre el uso de glimepirida en personas con DM2 e IC, y mejoras en cuanto a la MCC, la MCV, la  HIC fuera  hospitalización y entrada en urgencias por IC, y la hospitalización por IAM y ACV. Sin duda, un soplo de aire fresco para todos aquellos que se resisten a enterrar las SU.

Cuídense. 

He W, Yuan G, Han Y, Yan Y, Li G, Zhao C, et al. Glimepiride Use is Associated with Reduced Cardiovascular Mortality in Patients with Type 2 Diabetes and Chronic Heart Failure: A Prospective Cohort Study. Eur J Prev Cardiol. 2022 Dec 27:zwac312. DOI: 10.1093/eurjpc/zwac312

Ghosh S, Mukhopadhyay P, Pandey P, Chatterjee P, Pandit K. Cardiovascular safety of glimepiride: an indirect comparison from CAROLINA and CARMELINA. Diab Vasc Dis Res 2020; 17:1479164120973653. DOI: 10.1177/1479164120973653

Mortalidad atribuible por edad en la diabetes tipo 2

Mortalidad atribuible por edad en  la diabetes tipo 2

Si bien es cierto que la mortalidad del paciente con diabetes (DM) es superior al resto de la población, esta no solo se incrementa en pacientes mayores si no también en los más jóvenes de ahí que la intervención sobre ciertos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) modificables pueda mejorar dicho pronóstico. 

El clásico estudio de Gaede P et al  el “Effect of a multifactorial intervention on mortality  in type 2 diabetes “ (Steno-2), conocido por todos, demostró como actuando sobre los FRCV con fármacos y con la modificación de los estilos de vida (MEV) podía llegar a reducir la mortalidad por cualquier causa (MCC) hasta en un 20%. 

En la DM ciertos estudios observacionales (Rawshani A et al) han demostrado que en pacientes con DM tipo 2 (DM2) se pueden identificar 5 FRCV que serían responsables del exceso de muerte de estos pacientes con respecto a la población general. Estos FRCV son la HbA1c, la presión arterial (PA), los lípidos, el hábito tabáquico y la albuminuria.

Sin embargo, puede haber una variación en la contribución de los FRCV según la edad en la mortalidad, algo que no queda claro tanto en la MCC como en la mortalidad específica según edades.

Este estudio tiene como objetivo examinar las asociaciones según edad y las fracciones de riesgo atribuibles (FRA) de las ocho mayores comorbilidades y FRCV modificables de MCC, y específicas según edad, en personas con DM2 en Hong Kong.

Se trata de un análisis prospectivo de una base de datos electrónica de un programa diseñado para el cribado de complicaciones de la DM de Hong Kong en 360. 202 personas atendidas en los hospitales y clínicas de dicho territorio (90% aproximadamente de la población) entre el 2019 y 2020.

Se compararon las tasas de riesgo hazard ratio (HR) y los  FRA de ocho  factores de riesgo en las que se incluyeron tres comorbilidades importantes, la enfermedad cardiovascular (ECV), la enfermedad renal crónica (ERC) y cáncer en cualquier territorio y 5 FRCV que incluían la HbA1c en mal control, la PA fuera de rango, la LDL-c (low-density lipoprotein-colesterol) elevada, el tabaquismo y el sobrepeso-obesidad con la mortalidad en cuatro grupos de edad: de 18 a 54 años, de 55-64 años, de 65-74 años y encima de los 75 años.  Durante una media de 6 años de seguimiento 44.396 personas murieron. El cáncer, la ECV y la neumonía fueron las principales causas de muerte. 

A pesar del mayor riesgo de mortalidad absoluta en personas mayores (tasa de MCC absoluta de 596,2 por 10.000 persona años en individuos a aquellos mayores de 75 años  frente a 59,7 por 10.000 persona años entre 18-54 años de edad) el riesgo relativo de MCC y por causas específicas fue mayor en las personas más jóvenes que en las mayores tras ajustarlas por los ocho factores de riesgo y otros factores de confusión incluidos el sexo, duración de la DM, perfil lipídico y utilización de la medicación.

Los ocho factores de riesgo explicaron la mayor proporción de fallecimientos en los individuos más jóvenes, así la FRA en los más jóvenes fue de 51,6% (IC 95% 39,1-64,0%, p inferior a 0,001) frente a 35,3% (IC 95% 27,2-43,4%, p inferior a 0,001) de los mayores.

En concreto una PA mal controlada fue el principal factor de riesgo de MCC en el grupo de los individuos más jóvenes con una FRA 16,9% (IC 95% 14,7-19,1%, p inferior a 0,001), mientras que la ERC con un FRA 15,2% (IC 95% 14,0-16,4%, p inferior a 0,001) y los ECV FRA 9,2% (IC 95% 8,3-10,1%, p inferior a 0,001) lo fue en los de mayor edad. Sorprendentemente no hubo una relación significativa entre los niveles de LDL-c fuera de rango y la MCC dado su curva en “U” en una escala continua. Como tampoco lo fue el IMC y la mortalidad.

Comentan que las tres comorbilidades mayores y los cinco FRCV explicarían el 45% de los fallecimientos de esta cohorte estudiada, siendo esta proporción mayor en los pacientes más jóvenes que en los de mayor edad. Con todo, es un análisis hecho en población china exclusivamente lo que no permitiría generalizar los resultados a otras poblaciones con otros perfiles de riesgo.

Concluyen que los FRCV modificables y las comorbilidades mayores estarían asociadas con un riesgo relativo de mortalidad superior en personas jóvenes frente a las de mayor edad en personas con DM2 y que sus asociaciones con la mortalidad específica variaron sustancialmente con la edad.

Como recomendación recalcan la importancia del control temprano de la PA en los pacientes jóvenes pues reduciría la mortalidad prematura en personas jóvenes con DM2 y prevendría los nuevos casos de ERC y la mortalidad en edades más avanzadas.

Hongjiang Wu , Eric S H Lau , Aimin Yang , Xinge Zhang, Baoqi Fan, Ronald C W Ma, et al. Age-specific population attributable risk factors for all-cause and cause-specific mortality in type 2 diabetes: An analysis of a 6-year prospective cohort study of over 360,000 people in Hong Kong. PLoS Med . 2023 Jan 30;20(1):e1004173. doi: 10.1371/journal.pmed.1004173. eCollection 2023 Jan.  PMID: 36716342 PMCID: PMC9925230  DOI: 10.1371/journal.pmed.1004173

Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality  in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 358(6):580–91. Epub 2008/02/08. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0706245 PMID: 18256393

Rawshani A, Rawshani A, Franze´n S, Sattar N, Eliasson B, Svensson AM, et al. Risk factors, mortality,  and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2018; 379(7):633–44. Epub 2018/08/16. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1800256 PMID: 30110583

El sueño y la mortalidad en el paciente con diabetes

El sueño y la mortalidad en el paciente con diabetes

En alguna ocasión hemos hablado del sueño, de la duración del sueño, y su relación con la incidencia de la diabetes tipo 2 (DM2), fundamentalmente por la  posible influencia de esta situación fisiológica en la sensibilidad periférica a la insulina (INS) y con la función de las β  células pancreáticas, pero nunca sobre su relación con la mortalidad en pacientes con esta alteración metabólica.

Las horas de sueño (que se ha reducido a nivel general en la población) han ido en sentido contrario a la prevalencia de la DM2 de ahí que se postule que la reducción de la sensibilidad de la insulina y de la función de las células β  pueda estar relacionada en situaciones de deprivación onírica, aunque lo conocido hasta entonces daba una curva en U entre la duración del sueño y la incidencia de DM o de la intolerancia a la glucosa. 

Con  la cohorte del European group for the study of insulin resistance (EGIR-RISC) en 1.319 individuos de entre 30-60 años de 14 países europeos (Rutters F et al) demostró una asociación entre la sensibilidad a la insulina y la función de las células β pancreáticas con la duración del sueño. Una situación que se manifestó tanto por defecto como por exceso, y sensible al sexo del individuo. 

Sabemos que las alteraciones del sueño, por otra parte se han demostrado que están relacionadas con la obesidad, el síndrome metabólico (SM) y la mortalidad y que se ha recomendado como el tiempo más saludable dedicado al descanso nocturno que sea de 7-8 horas en adultos entre 18-64 años e incluso por encima de esta edad.

Estudios de Itani et al y de Jike et al sobre individuos mayores de 20 años encontraron que la duración del sueño alargada se asociaba significativamente con mayor riesgo (risk ratio –RR) de obesidad 1,08, de enfermedad coronaria RR 1,24, cardiovascular (ECV) 1,25, para DM2 1,26 y para mortalidad por cualquier causa (MCC) 1,39. Y una duración corta, RR incluso superiores 1,38, 1,26, 1,16, 1,37, y 1,12 respectivamente.

El problema es definir que es un sueño largo o corto, se admite dormir mucho cuando éste sea superior a 8-9 horas y corto cuando sea inferior a 5-6 horas diarias.

En cuanto a la DM2 un estudio publicado por Gu KM et al recientemente sobre en este colectivo y realizado en Corea mostró un aumento del riesgo de ECV y de MCC en pacientes con DM2 recién diagnosticados con un sueño prolongado (más de 9 horas diarias).

Con todo faltan datos sobre la duración del sueño en pacientes con DM2 y la  mortalidad. De ahí que este estudio intente establecer las asociaciones entre la duración basal del sueño y el riesgo de MCC, MCV entre personas chinas con DM2, según la edad, duración de la DM, el diagnóstico reciente de este trastorno, utilización de la INS, la hipertensión arterial (HTA), dislipemia, HbA1c y la obesidad.

Se trata de un estudio retrospectivo  entre personas con DM2 registradas en el Diabetes Care Management Program (DCMP) y el  China Medical University Hospital (CMUH), todo ello enmarcadas en el National Health Insurance Administration de aquel país  en el 2001. 

Se siguieron a 12.526 individuos con DM2 de más de 30 años durante ≥ 3 años extraídos del DCMP de Taiwan. La duración del sueño se medió mediante cuestionarios que correspondían a respuestas sobre lo acaecido al menos a un mes antes de la entrevista. La duración del sueño se relacionó con la ECV y la mortalidad según  un modelo estadístico proporcional y aleatorio Cox. 

En diez años se produjeron 2.918 fallecimientos (1.328 por ECV y 1.590 no ECV), destacándose una sociación en “J” para la MCC y  en la MCV; destacándose los riesgos más bajos en aquellos pacientes con un sueño entre 5-7 horas.

Los efectos agrupados para la MCC incluyeron un sueño superior o inferior a 7 horas con una edad ≥ 65 años  hazard ratio ajustada (HR) 4,00 (IC 95% 3,49–4.60)], una duración de la DM2 ≥ a 5 años HR 1,60 (IC 95% 1,40–1,84), una edad al diagnóstico de la DM ≤ 45 años 1,69 (IC 95% 1,38–2,07), la utilización de la INS HR 1,76 (IC 95% 1,54–2,03), una presión arterial (PA) superior a 130/85 mmHg HR 1,24 (IC 95% 1,07–1,43), unos triglicéridos (TRIG) ≥ 150 mg/dL HR 1,38 (IC 95% 1,22–1,56), una HbA1c ≥ 7% HR 1,31 (IC 95% 1,13–1,52), un índice de masa corporal (IMC) ≥  27 kg/m2 HR  1,31 (IC 95% 1,17–1,45).

Concluyen que existe una asociación en “J” entre la duración del sueño y la MCC y MCV, siendo el intervalo entre 5-7 horas de sueño aquel con el de menor riesgo de mortalidad.
Hubo una interacción sinérgica entre la duración del sueño y la duración de la DM pero antagónica con la edad y la obesidad.

La explicación fisiopatológica iría en que el sistema nervioso autonómico tendría un papel muy importante en la coordinación de diversas funciones fisiológicas en el sueño; la alteración de éste genera una disfunción autonómica actuando sobre el metabolismo generando obesidad, HTA, alteración de la tolerancia a la glucosa e insulinoresistencia 

Chia-Ing Li, Cheng-Chieh Lin, Chiu-Shong Liu, Chih-Hsueh Lin, Shing-Yu Yang, Tsai-Chung Li Sleep duration predicts subsequent long-term mortality in patients with type 2 diabetes: a large single-center cohort study. Cardiovasc Diabetol . 2022 Apr 27;21(1):60. doi: 10.1186/s12933-022-01500-0. DOI: 10.1186/s12933-022-01500-0

Rutters F, Besson H, Walker M, Mari A, Konrad 1, Nilsson PM, et al. The Association Between Sleep Duration, Insulin Sensitivity, and β-Cell Function: The EGIR-RISC Study. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Jun 29:jc20161045. [Epub ahead of print]

Itani O, Jike M, Watanabe N, Kaneita Y. Short sleep duration and health outcomes: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. Sleep Med. 2017;32:246–56.

Jike M, Itani O, Watanabe N, Buysse DJ, Kaneita Y. Long sleep duration and health outcomes: a systematic review, meta-analysis and meta-regression. Sleep Med Rev. 2018;39:25–36

Gu KM, Min SH, Cho J. Sleep duration and mortality in patients with diabetes: results from the 2007–2015 Korea national health and nutrition examination survey. Diabetes Metab. 2021;48(3): 101312.

La cirugía bariátrica reduce la mortalidad cardiovascular en pacientes con obesidad

La cirugía bariátrica reduce la mortalidad cardiovascular en pacientes con obesidad

En el anterior post hablamos de los beneficios de perder más de un 10% del peso corporal en pacientes afectos de obesidad, y comentamos cuales son las alternativas para su implementación. En este sentido se comentó como la estrategia más costosa pero sorprendentemente más costeefectiva es la cirugía bariátrica (CB) o metabólica (en la diabetes mellitus –DM). 

Y es que la obesidad entendida como un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 ya afectaba al 40% de los adultos en el 2015 en EEUU incrementándose progresivamente, de modo que se prevé que llegue hasta el 50% en el 2030. Comentan como la obesidad estuvo asociada con 4 millones de defunciones anuales en el 2016 en dicho país.

Su relación con la enfermedad cardiovascular (ECV) está bien documentada a través de diversos mecanismos relacionados con la adiposopatía, sea la inflamación general, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la compresion por ésta de diversas estructuras, la apnea obstructiva del sueño … Dentro las ECV, la fibrilación auricular (FA), insuficiencia cardiaca (IC), enfermedad coronaria, infarto agudo de miocárdio (IAM) y el accidente vásculocerebral (AVC) estarían de alguna manera relacionadas con la obesidad.

El tratamiento clásico de la obesidad se basa en dieta y ejercicio, y más recientemente con tratamiento farmacológico, sin embargo estos aún hoy tiene pocas alternativas. Tanto unos como otros tiene éxitos muy limitados en la consecución de pérdidas moderadas del peso -entre un 5-10%-, como vimos en el anterior post, al tiempo que no están exentos de efectos secundarios.

La CB por su parte es una alternativa cada vez más aceptada en pacientes con IMC superior a 40 Kg/m2, y en superior a 35 Kg/m2 cuando exista alguna comorbilidad asociada, dado sus éxitos en la pérdida ponderal (pérdidas medias de alrededor de un 25% según ciertos estudios), escasos riesgo de complicaciones quirúrgicas, en la mortalidad postoperatoria a los 30 días (inferior al 0,5%) y en efectos secundarios tras ella.  Los efectos de la CB en la mortalidad CV (MCV) han sido estudiados en diversos metaanálisis relativamente recientes, que no habíamos comentado en este blog y  que referenciamos (con sus enlaces); el comentario que hacemos hoy es de otro más reciente con más estudios incluidos y más recientes y publicado, avalado por  la European Society of Cardiology (ESC).

Se trata de una revisión sistemática con metaanálisis según las directrices de la Guía de Práctica Clínica (GPC) Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) incluyendo estudios identificados por las bases de datos médicas Pubmed y Embase hasta el 28 de agosto 2021 en los que se valoraba la CB en pacientes obesos mayores de 18 años frente a controles sin esta estrategia quirúrgica y que evaluaran la MCV, la mortalidad por cualquier causa (MCC), la incidencia de ECV, de FA, de IC, de IAM, de  AVC y de estenosis aórtica. Se excluyeron en este análisis a estudios con pacientes con DM2.

Se incluyeron 39 estudios, desde estudios controlados de estudios prospectivos a cohortes retrospectivas. 
Según éste metanálisis la CB estaría asociado con una reducción de la MCC, tasa de riesgo global en forma de hazard ratio (HR)  0,55 (IC 95% 0,49–0,62, p 0,001 frente a controles), de la MCV  con un HR 0,59 (IC 95% 0,47–0,73, p 0,001). 

Además la CB estaría asociada con una reducción de la incidencia de IC HR 0,50 (IC 95% 0,38–0,66, p 0,001), del IAM HR 0,58 (IC 95% 0,43–0,76, p 0,001), y del AVC HR 0,64 (IC 95% 0,53–0,77, p 0,001). Si bien es cierto que en la FA no se llegó a la significación estadística HR 0,82 (IC 95% 0,64–1,06, p 0,12). 

Según esta revisión sistemática con metaanálisis, y en relación con análisis anteriores, la CB en pacientes con obesidad sin DM estaría asociada con una reducción entre un 25-58% de los eventos CV (EvCV), aunque no en la FA, y entre un 35-40% en  la MCC y MCV. Por todo ello la CB estaría indicada de manera clara en este tipo de pacientes.

La realidad es que los efectos beneficiosos de la CB no son solo debidos a la pérdida ponderal, superior al tratamiento médico, si no a los cambios hormonales (incretínicos), de la sensibilidad a la INS, y de la microbiota intestinal que se generan y  que hacen que sus efectos sean aún más pronunciados de lo esperado. Si que se muestra en este estudio que para llegar a estos resultados se precisa pérdidas ponderales de al menos de un 20%.

Por todo esto recientemente la GPC de la ESC recomienda (cambio de la GPC previa del 2016) (“considered”) aplicar esta técnica en pacientes obesos de alto riesgo cuando la pérdida ponderal no es suficiente con los cambios en los estilos de vida (MEV) (recomendación 2A ). Algo que ya se recomendaba en pacientes con obesidad y DM2.

Sophie L. van Veldhuisen, Thomas M. Gorter, Gijs van Woerden, Rudolf A. de Boer, Michiel Rienstra, Eric J. Hazebroek et al. Bariatric surgery and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. European Heart Journal, ehac069, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac069.

Wiggins T, Guidozzi N, Welbourn R, Ahmed AR, Markar SR. Association of bariatric surgery with all-cause mortality and incidence of obesity-related disease at a population level: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2020;17:e1003206.

Pontiroli AE, Ceriani V, Tagliabue E. Compared with controls, bariatric surgery prevents long-term mortality in persons with obesity only above median age of cohorts: a systematic review and meta-analysis. Obes Surg 2020;30:2487–2496.

Cardoso L, Rodrigues D, Gomes L, Carrilho F. Short- and long-term mortality after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2017;19:1223–1232.

No hay dudas sobre el beneficio cardiovascular de los iSGLT-2: un metaanálisis dicta sentencia

No hay dudas sobre el beneficio cardiovascular de los iSGLT-2: un metaanálisis dicta sentencia

Metaanálisis sobre los resultados cardiovasculares de los iSGLT-2 en pacientes con DM2.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

De todos es conocido que actualmente los metaanálisis son el mayor nivel de evidencia al que podemos acceder. Sobre los beneficios cardiovasculares (CV) de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (iSGLT-2) disponemos de sobrada literatura de calidad, como son los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), pero para aclarar dudas hoy presentamos un metanálisis que pretende ratificar los datos ya existentes.

Una de las características de los ECA es que las muestras poblacionales están muy acotadas y, a veces, en la vida real no está claro si los efectos detectados son extrapolables a determinadas poblaciones. Por ello es importante evaluar la asociación entre el uso de iSGLT-2 y los beneficios CV en subgrupos que incluyan ambos sexos, múltiples grupos de edad, grupos raciales y étnicos diferentes extraídos de muestras de gran tamaño utilizando datos obtenidos de ECA.

Con este fin se realizó una búsqueda en las bases de datos electrónicas PubMed, Google Scholar, Web of Science y Cochrane desde el inicio de publicaciones sobre esta temática hasta el 10 de enero de 2021, completado con estudios adicionales identificados a través de presentaciones de reuniones, ClinicalTrials.gov, y listas de referencias de estudios publicados.
Fueron seleccionados los ECA realizados con placebo en los que los participantes tenían enfermedad cardiovascular (ECV) o factores de riesgo cardiovasculares (FRCV), diabetes (DM) o insuficiencia cardíaca (IC) y que informaron sobre el objetivo primario. Fueron excluidos los estudios multicéntricos observacionales y no observacionales, así como aquellos con diferentes resultados de interés.
Para la extracción y síntesis de los datos se utilizaron los términos de búsqueda del Medical Subject Heading incluyendo: iSGLT-2 y múltiples resultados CV en diferentes combinaciones. El estudio siguió los Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA). El análisis de todos los resultados se realizó mediante una ecuación de Mantel-Haenszel y el modelo de efectos aleatorios de random effects.

Se evaluaron seis resultados de eficacia del uso de iSGLT-2: como objetivo primario: muerte cardiovascular (MCV) y hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC), y como objetivos secundarios: evento cardiovascular (EvCV), HIC, MCV, infarto agudo de miocardio (IAM) y mortalidad por cualquier causa (MCC). Se realizó un análisis de subgrupos para el objetivo primario de MCV o HIC. Se utilizaron las odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95% para comparar dos intervenciones.

Se incluyeron diez estudios con 71.553 participantes, de los cuales 39.053 recibieron iSGLT-2, 28. 809 eran hombres y 15.655 eran mujeres. La raza y el origen étnico se clasificaron como asiáticos, negros u otros (6.900 participantes) y blancos (26.646 participantes) para este análisis (la categoría "otros" no se especificó). La edad media fue de 65,2 años, 16.793 eran menores de 65 años y 17.087 tenían 65 años o más.
En un seguimiento medio de 2,3 años, el grupo de iSGLT-2 favoreció la reducción del objetivo primario (3165 de 39 053 [8,10%] frente a 3756 de 32 500 [11,56%]; OR: 0,67 [IC 95%: 0,55-0,80]; p inferior a 0,001). No se observaron diferencias en IAM en comparación con el grupo de placebo, 1256 de 26 931 [4,66%] frente a 958 de 20 373 [4,70%]; o una odds ratio (OR) 0,95 (IC 95%: 0,87-1,03; p = 0,22). 

El análisis de subgrupos favoreció el uso de iSGLT-2 para el objetivo primario en ambos sexos, grupos de edad, grupos raciales y étnicos.
El metaanálisis presenta varias limitaciones: En primer lugar, no se tuvo acceso a datos a nivel de paciente para realizar un análisis de propensión o estratificado, que podría definir mejor las diferencias con respecto a las características de los pacientes, la presentación clínica y las características del procedimiento. 

La definición de los resultados secundarios fue variable entre los estudios, lo que puede afectar a la evaluación de los resultados. Y además los diversos resultados del tratamiento con iSGLT-2 de los estudios incluidos pueden no representar la incidencia definitiva porque el patrón de aparición puede variar en una población más amplia que en los ensayos iniciales.
Este metaanálisis de 10 ECA de alta calidad (71 553 participantes) encontró que el uso de iSGLT-2 se asocia a una menor aparición de MCV o HIC en un 33% en pacientes de alto riesgo. Para el objetivo primario de HIC o MCV, el estudio mostró el mismo beneficio de los iSGLT-2 en ambos sexos; menor riesgo en los participantes menores de 65 años en comparación con los de 65 años o más; y una mayor reducción del riesgo en los participantes de raza asiática, negra o de otras razas o etnias en comparación con los participantes blancos.

Estos resultados sugieren que los iSGLT-2 están asociados a un beneficio CV en pacientes con alto RCV  y que estos resultados son generalizables a todas las poblaciones independientemente del sexo, edad, raza o etnia. 

Dato curioso: los iSGLT-2 no reducen el riesgo de IAM.

Bhattarai M, Salih M, Regmi M, Al-Akchar M, Deshpande R, Niaz Z, Kulkarni A, Siddique M, Hegde S. Association of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors With Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Other Risk Factors for Cardiovascular Disease: A Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022 Jan 4;5(1):e2142078. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.42078. PMID: 34985519; PMCID: PMC8733833. 

COVID-19: Relación entre la glucemia y la evolución del paciente con DM2 y la COVID-19 ingresado

Relación entre la glucemia y la evolución del paciente con la DM2 y la COVID-19 ingresado

Hoy traemos aquí un comentario sobre un asunto que no es novedoso pero que trata un aspecto colateral interesante de la infección de la COVID-19 (coronavirus disease 2019 ) y publicado por autores españoles en Diabetes Care.

De nuestro país ya comentamos un trabajo importante de Ortega E et al publicado en el BMJ Open. 2021 el julio pasado y realizado en España, en este se resaltó como las comorbilidades relacionadas con una evolución adversa y de la mortalidad relacionadas con la COVID-19 son la presencia de diabetes mellitus (DM),  antecedentes de enfermedades cardiovasculares (ECV), enfermedad pulmonar crónica (EPOC), enfermedad renal crónica (ERC), hipertensión arterial (HTA), la obesidad y el cáncer. Como tener dos o más enfermedades concomitantes aumenta el riesgo de precisar ventilación mecánica invasiva (VMI), de ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o de fallecimiento.

Se analizaron a 2.306 sujetos ingresados en diferentes hospitales españoles, 448 (21,7%) tenían DM y 1621 (78,3%) no. Según el análisis la mortalidad hospitalaria global fue mayor entre los pacientes con DM que entre los que no la padecían (26,3% frente a 11,3%; p inferior a 0,001). Asociándose de forma independiente al VMI,  Odds Ratio (OR) 2,33, (IC 95%: 1,7 a 3,1.
En este se destacó una relación entre los niveles de glucemia en el momento del ingreso y el riesgo de muerte intrahospitalaria o de VMI, lo que sugería una posible optimización glucémica durante la estancia hospitalaria podría reducir la mortalidad y la utilización VMI. Un aspecto, que sorprendentemente a estas alturas no está del todo estudiado.

El estudio que comentamos analiza como el índice, tasa entre la relación glucémica aguda frente a la crónica (ratio A/C) estaría asociada e influiría en el pronóstico de la ECV en dichos pacientes.

Valoran si estuvo asociada con la mayor mortalidad y mayor gravedad de los resultados en salud de los pacientes con DM2 ingresados y diagnosticados de COVID-19.
Se trata de un estudio realizado en un hospital catalán (Hospital del Mar) sobre pacientes ingresados entre marzo y abril del 2020.
El cálculo de los niveles de glucemia crónicos medios y el ratio A/C se calculó según una formula ad hoc y distribuyendo a los pacientes según terciles conforme al ratio A/C.

El objetivo primario fue un compuesto de mortalidad intrahospitalaria, ingreso en UCI y VMI.

Los objetivos secundarios fue mortalidad intrahospitalaria, ingreso en UCI y VMI, síndrome respiratorio agudo (SARS) y duración de la estancia hospitalaria.

Se analizaron a 91 pacientes, de los cuales 35 cumplieron el objetivo primerio presentando una asociación significativa con  el ratio A/C, siendo el hazard ratio (HR) de 1,57 (IC 95% 1,14-2,15, p  0,005).
Cuando se comparaba con el 2º,  el ratio A/C  3º tercil  estaban asociado con el objetivo primario HR 3,39 (IC 95% 1,31-8,75, p  0,012).
El análisis multivariante tras ajustar por edad, sexo, comorbilidades, marcadores inflamatorios y terapia con corticoides la asociación en el 3º tercil siguió siendo significativa HR 3,96 (IC 95% 1,35-11,59, p 0,012).

Concluyen que en pacientes con DM2 ingresados por la infección por la COVID-19 el desequilibrio entre los picos agudos de glucemia al ingreso y el control metabólico crónico se asoció con un peor pronóstico al ingreso en la mortalidad intrahospitalaria, ingreso en UCI y VMI, SARS y duración de la estancia hospitalaria.

Sin embargo, la  mayor mortalidad intrahospitalaria produjo una curva en “U”al asociarse con los terciles más bajos y más altos ratios A/C. Así mismo, la hiperglucemia al ingreso se asoció con peores resultados, como ya han mostrado metaanálisis al respecto, aunque no mayor mortalidad hospitalaria.

Jordi Ramon, Gemma Llauradó, Roberto Güerri, Elisenda Climent, Silvia Ballesta, David Benaiges , Inmaculada López-Montesinos, Humberto Navarro, Natalia Fernández, Ma José Carrera, Dídac Mauricio, Juana A Flores-Le Roux , Juan-José Chillarón. Acute-to-Chronic Glycemic Ratio as a Predictor of COVID-19 Severity and Mortality. Diabetes Care . 2021 Nov 15;dc211321. doi: 10.2337/dc21-1321. Online ahead of print. PMID: 34782352 DOI: 10.2337/dc21-1321

Ortega E, Corcoy R, Gratacòs M, Cos Claramunt FX, Mata-Cases M, Puig-Treserra R, Real J, Vlacho B, Castelblanco E, Domingo P, Khunti K, Franch-Nadal J, Mauricio D. Risk factors for severe outcomes in people with diabetes hospitalised for COVID-19: a cross-sectional database study. BMJ Open. 2021 Jul 22;11(7):e051237. doi: 10.1136/bmjopen-2021-051237. PMID: 34301668; PMCID: PMC8300551. 

¿Qué opción mejora los resultados cardiovasculares la insulina basal sola o en combinación con insulina rápida?

¿Qué opción mejora los resultados cardiovasculares la insulina basal sola o en combinación con insulina rápida?

Comparación de los resultados cardiovasculares en el tratamiento de insulina basal sola frente a insulina basal más insulina rápida.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Los eventos cardiovasculares (EvCV) y la mortalidad cardiovascular (MCV) son las principales causas del exceso de mortalidad y de costes sanitarios en personas con diabetes tipo 2 (DM2). 

Desde 2008, las agencias regulatorias han exigido la realización de ensayos de seguridad cardiovascular (CV) para todos los nuevos hipoglucemiantes, curiosamente las insulinas (INS) están exentas de este requisito. Por lo tanto, se han realizado pocos ensayos cardiovasculares (CV) para las INS basales (INSB)  y ningún estudio de gran tamaño ha comparado específicamente la INSB sola frente a INSB más INS rápida (INSR) en lo que respecta a los resultados cardiovasculares.

Hoy comentamos un estudio que se plantea esta pregunta: ¿hay alguna diferencia en los EvCV y MCV entre los individuos que inician o no un tratamiento adicional con INSR?

Para responder a esta pregunta se llevó a cabo un amplio estudio de cohortes retrospectivo, multicéntrico diseñado para evaluar la mortalidad por cualquier causa (MCC), la MCV, el infarto agudo de miocardio (IAM), el ictus (accidente cerebrovascular [ACV]) y la hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC) en adultos con DM2 que recibían INSB y que añadían o no INSR después de alcanzar un nivel de hemoglobina glicada (HbA1c) del 6,8% a 8,5%. El estudio se diferencia de investigaciones anteriores sobre este tema por incluir un gran número de participantes, por contar con datos y resultados clínicos relativamente completos, y por aplicar las directrices actuales de las técnicas estadísticas modernas.

Se utilizaron datos retrospectivos de cuatro sistemas que prestaban atención sanitaria de la Red de Investigación de Sistemas de Atención Médica norteamericana desde enero de 2005 hasta diciembre de 2013. El análisis para la estimación de la puntuación de propensión utilizó la estimación de ponderación de probabilidad inversa con Super Learner. 

Se compararon dos estrategias de tratamiento diferentes. En la primera estrategia, los adultos con DM2 que recibían INSB con un nivel de HbA1c del 6,8% al 8,5% continuaron el tratamiento con INSB independientemente de los niveles posteriores de HbA1c. En la segunda estrategia, a los adultos con DM2 que recibían INSB con un nivel de HbA1c del 6,8% al 8,5% se les añadía INSR en el plazo de un año cuando el nivel de HbA1c lo requería, con una exposición continua a la INSB antes y una exposición continua tanto a la INSB como a la rápida después. No se dispuso de datos sobre la dosis de INS.

De los 1.084.052 pacientes con DM2 de los cuatro sistemas de salud, 57.278 cumplían los criterios de elegibilidad y fueron evaluados para los resultados CV. La cohorte de 57 278 pacientes (sólo 39 279 presentaban datos de MCV fiables y pudieron ser evaluados en los análisis de mortalidad por EvCV) estaba formada por un 53,6% de hombres, un 43,5% de personas de raza blanca no hispana, con una edad media de 60,6 años y tenían 4 años de seguimiento. La cohorte tenía un alto nivel de comorbilidades, un 15,8% de prevalencia de enfermedad arterial coronaria y un 5,9% de prevalencia de insuficiencia cardiaca (IC). La mayoría de los individuos tomaban hipoglucemiantes no insulínicos: el 66,4% tomaba metformina (MET) y el 75,6% una sulfonilurea (SU).

Se produjeron un total de 3.612 muertes, 1.457 IAM, 2.040  HIC, 1.006 hospitalizaciones por ACV y 843 MCV. En esta comparación el régimen de INSB más INSR se asoció con un aumento de la MCC en comparación con el grupo de INSB sola  hazard ratio (HR) 1,27; IC 95%, 1,05-1,49) y una disminución del riesgo de IAM (HR 0,89; IC 95% 0,81-0,97). El tratamiento con INSB más INSR no se asoció a un mayor riesgo de IC, ACV o MCV.

Las tasas de hipoglucemia fueron sistemáticamente mayores en el grupo de INSB más INSR en comparación con el grupo INSB, y la mayor diferencia alcanzó tasas del 0,5% al año. Además, se observó un aumento de MCC en el grupo de INSB más INSR en comparación con el grupo de INSB sola, pero no se observó un aumento de las tasas de mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) o EvCV . 

Las fortalezas de este estudio fueron: gran número de participantes, disponer de datos y resultados clínicos relativamente completos, pequeñas pérdidas de seguimiento para un estudio observacional y la aplicación de técnicas estadísticas avanzadas. 

Las limitaciones fueron las inherentes a un estudio observacional retrospectivo: periodos de seguimiento relativamente cortos, no se midió la dosis de INS, la interrupción de la INS únicamente se detectó a partir de los datos de dispensación en farmacia, y la posibilidad de factores de confusión no medidos. Además, la cohorte tenía una alta proporción de individuos que usaban SU (75,6% en la cohorte completa, con proporciones similares en los dos grupos). 

Conclusiones: Los hallazgos de este estudio de cohorte retrospectivo sugieren un mayor riesgo de MCC y un menor riesgo de IAM para el grupo de INSB más INSR en comparación con el grupo con solo INSB. Dada la ausencia de un aumento de los EvCV mayores o de la MCV, el aumento de la MCC con la INSB más la INSR puede explicarse por mortalidad no CV o por factores de confusión no medidos.

Schroeder EB, Neugebauer R, Reynolds K, Schmittdiel JA, Loes L, Dyer W, Pimentel N, Desai JR, Vazquez-Benitez G, Ho PM, Anderson JP, O'Connor PJ. Association of Cardiovascular Outcomes and Mortality With Sustained Long-Acting Insulin Only vs Long-Acting Plus Short-Acting Insulin Treatment. JAMA Netw Open. 2021 Sep 1;4(9):e2126605. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.26605. PMID: 34559229; PMCID: PMC8463942. 

 

Revisión general (en paraguas) entre la obesidad y la morbimortalidad

Revisión general (en paraguas) entre la obesidad y la morbimortalidad

Realmente la relación entre la obesidad o la adiposidad con morbimortalidad humana no es un tema fácil. Y no es fácil pues es complicado sustraerle todos aquellos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que de una manera concomitante la acompañan. Los estudios hasta el momento han planteado su diseño usando o una aleatorización mendeliana (informan de causalidad) o la propia de estudios observacionales (informan de asociación).

Hoy traemos aquí una revisión utilizando una metodología más acorde y actualizada sobre el particular es la “revisión general o en paraguas” (Umbrella reviews”) de revisiones sistemáticas, metaanálisis.  La diferencia entre las revisiones generales frente a los metaanálisis es que éstos utilizan los estudios originales como fuente fundamental a partir de la cual hacer el análisis mientras que las revisiones generales lo hacen a partir de metaanálisis previos. Unos metaanálisis que por lo general estudian una única asociación clínica (enfermedad coronaria, por ejemplo), en cambio la revisión general utiliza distintos criterios que le permitan tener una visión a vista de pájaro de tema en cuestión, en la que se abordan los diferente componentes de la enfermedad cardiovascular (ECV). 

Con esto se puede hacer una revisión comparativa de los posibles sesgos y de los diferentes resultados permitiendo hacer una estratificación de los mismos según los niveles de evidencia.  En este sentido este estudio ha permitido construir un mapa de asociación-causalidad que permitiera una interpretación epidemiológica plausible de la ECV a partir de estudios realizados mediante aleatorización mendeliana y de estudios observacionales.

Se hizo una revisión sistemática a partir de Google Scholar, PubMed, Embase, y de la   Cochrane Database of Systematic Reviews sobre revisiones sistemáticas y metaanálisis que estudiaran la asociación entre los índices de adiposidad y resultados cardiovasculares (CV) hasta enero del 2021. Los índices incluidos fueron el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de cintura (CC) y el índice (ratio) cintura/cadera (ICCa).  Se incluyeron revisiones sistemáticas y metaanálisis de estudios de cohortes prospectivas y de estudios con aleatorización mendeliana que exploraran la asociación entre los índices de obesidad y los resultados CV utilizando instrumentos genéticos.

En total se introdujeron 12 revisiones sistemáticas y 53 metaanálisis (que incluyeron a 501 estudios de cohortes y 30 millones de participantes) y 12 estudios de aleatorización mendeliana.

Según el análisis el incremento del IMC  se asoció con mayor riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca (IC), fibrilación auricular (FA), AVC por cualquier causa, AVC hemorrágico e isquémico, hipertensión arterial (HTA), estenosis de la válvula aórtica, embolismo pulmonar y tromboembolismo venoso.

Los resultados de los 12 estudios aleatorización mendelina demostraron un efecto causal directo entre  cualquier índice de obesidad y el AVC.
En cuanto al riesgo de ECV, se incrementó el riesgo relativo (RR) en un 10%, o 1,10 (IC 95%, 1,01-1,21) para el AVC hemorrágico, y un 49% RR 1,49 (IC 95% 1,40-1,60) para la HTA  por cada 5 kg/m2  de incremento en el IMC.

El riesgo de MCC y la mortalidad CV (MCV) se incrementó según la adiposidad  de las cohortes, si bien es cierto que los estudios de  aleatorización mendelina  no demostraron un efecto causal entre ésta y la MCC.

Según este análisis general la alta adiposidad está asociada con un aumento del riesgo de ECV, aunque de manera no concluyente en la mortalidad por cualquier causa (significativa en análisis observacionales pero no en los mendelianos) y el AVC. La mitad de las asociaciones (49%) fueron de alta evidencia siendo consistentes según los sexos y situación geográfica, con algunas matizaciones entre la población asiática (mayor incremento de riesgo MCV) que la norteamericana, y en el AVC que fue bastante heterogéneo según las regiones, básicamente en el AVC hemorrágico. 

Min Seo Kim, Won Jun Kim, Amit V Khera, Jong Yeob Kim, Dong Keon Yon, Seung Won Lee, Jae Il Shin, Hong-Hee Won  Association between adiposity and cardiovascular outcomes: an umbrella review and meta-analysis of observational and Mendelian randomization studies Meta-Analysis Eur Heart J . 2021 Sep 7;42(34):3388-3403. doi: 10.1093/eurheartj/ehab454.   DOI: 10.1093/eurheartj/ehab454

Annika Rosengren. Obesity and cardiovascular health: the size of the problem.  Eur Heart J . 2021 Sep 7;42(34):3404-3406. doi: 10.1093/eurheartj/ehab518.  DOI: 10.1093/eurheartj/ehab518

COVID 19: ¿Cuáles son los factores de mal pronóstico en las personas con diabetes hospitalizadas por COVID-19?

COVID 19: ¿Cuáles son los  factores de mal pronóstico en las personas con diabetes hospitalizadas por COVID-19?

Factores de riesgo de mal pronóstico en personas con diabetes hospitalizadas por COVID-19: un estudio transversal de base de datos

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

La enfermedad respiratoria causada por el coronavirus  SARS-CoV-2 (Síndrome Respiratorio Agudo Severo por CoronaVirus 2), denominada COVID-19, afecta a todos los grupos poblacionales de nuestra sociedad. Los casos más graves y mortales de COVID-19 parecen darse entre los ancianos y en pacientes con comorbilidades subyacentes. De hecho, aquellos con dos o más enfermedades concomitantes tienen un riesgo significativamente mayor de ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI), de ventilación mecánica invasiva (VMI) o de muerte en comparación con aquellos con una sola enfermedad concomitante o sin comorbilidades. Las comorbilidades más prevalentes asociadas a un aumento de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la COVID-19 son la presencia de diabetes mellitus (DM), enfermedades cardiovasculares (ECV), enfermedad pulmonar crónica (EPOC), enfermedad renal crónica (ERC), hipertensión (HTA), cáncer y obesidad.

Dada la alta prevalencia de la DM en nuestro medio y el peligroso escenario que la COVID-19 muestra en esta población con DM, se planteó un trabajo con el objetivo de evaluar el riesgo de complicaciones graves intrahospitalarias de los pacientes ingresados por COVID-19 y DM.
Se trata de un estudio transversal en el que se utilizaron datos de historias clínicas anónimas proporcionadas por seis hospitales generales del grupo HM Hospitales en España. Se utilizaron análisis de regresión logística múltiple para identificar las variables asociadas con la mortalidad y el compuesto de mortalidad o VMI en la población global, y estratificada por la presencia o ausencia de DM. 

De los 2.306 sujetos ingresados en hospitales durante el período de estudio, 2.069 eran adultos y tenían una prueba diagnóstica positiva para el SARS-CoV-2. De ellos, 448 (21,7%) presentaban DM y 1621 (78,3%) no padecían DM (grupo sin DM). Los pacientes con DM tenían una media de edad de  5,1 años más que los que no la padecían. 

La mortalidad hospitalaria global fue del 18,6% (n=301), y fue mayor entre los pacientes con DM que entre los que no la padecían (26,3% frente a 11,3%; p inferior a 0,001).
La DM se asoció de forma independiente con el fallecimiento, y con el fallecimiento o la VMI: Odds Ratio (OR) 2,33, (IC 95%: 1,7 a 3,1) y OR 2,11 (IC 95%: 1,6 a 2,8) respectivamente (p inferior a 0,001, para ambos).
En el grupo con DM, las únicas variables asociadas independientemente con ambos resultados fueron la edad  mayor de 65 años, el sexo masculino y la ERC. Se observó una relación no lineal entre los niveles de glucemia al ingreso y el riesgo de mortalidad intrahospitalaria y de muerte o VMI. La mayor probabilidad para cada resultado (en torno al 50%) se produjo con una glucemia al azar de unos 550 mg/dL, y los riesgos se aplanaron por encima de este valor.

En cambio, en los sujetos sin DM, además de las variables mencionadas, las probabilidades de muerte también se incrementaron entre los sujetos con ECV: OR 1,94 (IC 95%=1,03 a 3,7), y las probabilidades de muerte o VMI entre aquellos con obesidad o EPOC OR 2,96 (IC 95%=1,7 a 5,3) y OR 2,30 (IC 95%1,4 a 3,8) respectivamente.

Respecto a los puntos fuertes y limitaciones del estudio cabe mencionar:

El exhaustivo enfoque metodológico para analizar el riesgo de complicaciones intrahospitalarias relacionadas con la COVID-19 en función de la presencia de DM o hiperglucemia manifiesta.
 La falta de acceso a la historia clínica de los pacientes antes del ingreso y el escaso número de registros para algunas variables importantes de la DM, como la hemoglobina glicada (Hb1Ac), así como la falta de datos sobre el peso o el índice de masa corporal (IMC, sólo la presencia de obesidad). 
 Otro aspecto es que la selección de los sujetos con DM se realizó en base a un algoritmo de aproximación que incluía el diagnóstico de DM durante la estancia hospitalaria, el tratamiento antidiabético y los niveles de HbA1c y glucemia al ingreso.
 Y por último, para determinar el nivel glucémico al ingreso se utilizaron muestras aleatorias al ingreso, evitando así la distinción entre la hiperglucemia relacionada con el estrés y la DM preexistente no controlada.

Los resultados de este estudio confirman la elevada carga asociada a la DM, mostrando que la tasa de mortalidad intrahospitalaria relacionada con la COVID-19 fue mayor entre los sujetos con DM que entre los que no la padecían. Además, la DM se asoció de forma independiente con el riesgo de letalidad intrahospitalaria y con el resultado compuesto, muerte o VMI. 

En el grupo con DM, ambos resultados se asociaron con la edad avanzada, el sexo masculino y la ERC preexistente. Por último, se observó una relación no lineal entre los niveles de glucemia al ingreso y la probabilidad de muerte y de ésta o VMI en el conjunto de la población hospitalizada.
La relación no lineal de la hiperglucemia en el momento del ingreso con el aumento de las probabilidades de muerte y VMI sugiere que la optimización del control glucémico durante la estancia hospitalaria podría ayudar a reducir la muerte intrahospitalaria y el compuesto de muerte/VMI. 

En la atención extrahospitalaria también debería ser una prioridad reducir o prevenir la glucemia no controlada entre los enfermos con DM, ya que podría ayudar a reducir los malos resultados cuando se requiera la hospitalización.

En el actual entorno de COVID-19, la DM supone un reto para los profesionales sanitarios, ya que se asocia a un peor pronóstico, a mayores tasas de ingreso en UCI, a VMI y, en última instancia, a la muerte, especialmente entre los ancianos. 

Ortega E, Corcoy R, Gratacòs M, Cos Claramunt FX, Mata-Cases M, Puig-Treserra R, Real J, Vlacho B, Castelblanco E, Domingo P, Khunti K, Franch-Nadal J, Mauricio D. Risk factors for severe outcomes in people with diabetes hospitalised for COVID-19: a cross-sectional database study. BMJ Open. 2021 Jul 22;11(7):e051237. doi: 10.1136/bmjopen-2021-051237. PMID: 34301668; PMCID: PMC8300551.