domingo, 28 de septiembre de 2014

Guía de respuestas en Diabetes. Una colaboración entre sociedades de Andalucía

Guía de respuestas en Diabetes. Una colaboración entre sociedades de Andalucía

Presentamos un libro de ayuda en el manejo del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) hecho con una metodología distinta y desde las sociedades de atención primaria (AP) y aquellas que se encargan de paciente con DM2. No se trata realmente de una Guía de Práctica Clínica (GPC) con revisión de la evidencia científica y recomendaciones ad hoc, sino un documento de consenso hecho con una metodología novedosa en el que se exploran las necesidades manifestadas (138 identificadas, que tras análisis quedaron en 83) por los médicos generalistas  y las respuestas que estos dan a las mismas.
En una primera fase, básicamente cualitativa, se realizó una exposición de ideas, para lo que se hicieron cuatro grupos de profesionales de las distintas sociedades  que se reunieron en sesiones y se expusieron las respuestas a las preguntas planteadas.  Se analizaron y se agruparon según las contestaciones. Los apartados estudiados fueron: cribado, cuidados (educación terapéutica), diagnóstico, gestión, prevención, tratamiento y pronóstico.
Las sociedades andaluzas que participaron fueron la Sociedad Andaluza de Medicina Interna –SADEMI–, la Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición -SAEN-, la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria -SAMFyC- y la Sociedad Andaluza de Médicos de Atención Primaria -SEMERGEN Andalucía-, que fue la impulsora de la iniciativa .

GUÍA DE RESPUESTAS EN DIABETES. COLABORACIÓN INTERSOCIEDADES ANDALUCÍA. Publicación Oficial de SEMERGEN Andalucía. Número extraordinario septiembre 2014 ISSN: 2254 – 4410

jueves, 25 de septiembre de 2014

La adherencia al tratamiento con estatinas se relaciona con los nuevos casos de diabetes tipo 2

La adherencia al tratamiento con estatinas se relaciona con los nuevos casos de diabetes tipo 2



Los inhibidores de la hidroximetilglutaril-CoA reductasa, o estatinas, son de los avances más importantes que hemos tenido en el campo de la prevención de los eventos cardiovasculares (ECV).
Su acción en el control de los lípidos y otras acciones no del todo conocidas en el campo de la prevención cardiovascular, las hacen insustituibles para el tratamiento del riesgo cardiovascular (RCV) de los paciente con eventos previos y aquellos de alto riesgo CV. 
Sin embargo, salvo los riesgos remotos relacionados con su acción a nivel muscular, se habla desde hace algún tiempo de su posible relación con el desarrollo de diabetes tipo 2 (DM2). Un efecto secundario que sorprendió pues los análisis posthoc del WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) con pravastatina apuntaban a un cierto efecto protector de la DM2.
A partir de la publicación del macroestudio JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) con rosuvastatina, se encontró una asociación entre esta sustancia y el incremento del riesgo de DM2 y de incremento de los niveles de HbA1c
. Son varios metaanálisis al respecto que han demostrado la asociación de estas sustancias y la DM2 frente a placebo, y que hemos comentado en este blog. Sin embargo, ninguno de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han sido diseñados para detectar esta complicación, si no que fueron hallazgos encontrados en el trascurso de los mismos.
A este respecto, el estudio que comentamos, una cohorte con  datos de una región de Italia (Lombardía, de 10 millones de habitantes), evalúa la adherencia al consumo de estatinas y el riesgo de ser diagnosticado de DM2 por su médico y la magnitud de esta relación.
Para ello se utilizó la base sanitaria de datos de esta región italiana que incluye datos administrativos, informes de alta hospitalaria tanto públicos como privados, sobre la prescripción, visitas, etc... La cohorte seleccionada para el seguimiento fueron pacientes entre 40-80 años que vivieran en Lombardía (en el 2011 5,097,075 individuos) que hubieran percibido al menos una prescripción de estatinas entre 2003-4 y fueron seguidos hasta el 2010. Todos los pacientes que fueran diagnosticadas de DM2 durante el período de tiempo estudiado fueron identificados.
Se evaluó la adherencia al tratamiento en forma de proporción de días cubiertos (PDC) por las estatinas como  el acúmulo de días con la medicación dividido por el número de días de seguimiento, dividiéndose en muy bajo  PDC (menos del 25%), bajo (25-49%), intermedio (50-74%) o alto (más de 75%).
Teniendo en cuenta que hubo un seguimiento medio de 6,4 años por paciente, que la edad media fue de 62 años y que uno de cada tres tomó atorvastatina o simvastatina, y  que en el período de seguimiento 11,154 pacientes fueron diagnosticados de DM2, 14,9 nuevos casos de DM2 por cada 1000 pacientes y año, los pacientes con DM2 que utilizaban estatinas comparados con los de muy baja PDC tuvieron un Hazard ratio (HR) de 1,12 (IC 95% 1,06–1,18) en la baja PDC, un HR 1,22 (IC 95% 1,14–1,27) la intermedia PDC y un HR 1,32 (IC 95% 1,26–1,39) en la alta PDC.
Concluyen que en nuestro medio los nuevos casos de DM2 producidos con la prescripción de estatinas están relacionados con la adherencia al tratamiento. Si bien es cierto que los beneficios en forma de prevención de eventos cardiovasculares sigue superando los inconvenientes del riesgo de debutar como DM2.

Corrao G, Ibrahim B, Nicotra F, Soranna D, Merlino L, Catapano AL, Tragni E, Casula M, Grassi G, Mancia G. Statins and the risk of diabetes: evidence from a large population-based cohort study. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2225-32. doi: 10.2337/dc13-2215. Epub 2014 Jun 26.

domingo, 21 de septiembre de 2014

Los comportamientos saludables explicarían las variaciones en amputaciones en pacientes con diabetes de EEUU

Los comportamientos saludables explicarían las variaciones en amputaciones en pacientes con diabetes de EEUU

Sobre el pie diabético (PD), las úlceras diabéticas (UD) y las amputaciones de extremidades inferiores (APEI) en pacientes con diabetes (DM2) ya hemos hablado en diversas ocasiones. Las UD son una complicación frecuente (25% de los pacientes) al tiempo que el riesgo de  APEI es 10 veces superior en los pacientes con DM que en aquellos sin DM. El 90% de los que llegan a la APEI han tenido previamente una UD, de ahí su importancia en el manejo.
Hemos visto en post anteriores como existe una gran variación en las tasas de  APEI entre países y dentro de un mismo país que muchas veces se relacionan con el tratamiento de las  APEI en general pues las variaciones en úlceras por DM2 y no DM2 van a la par (Holman N et al). 
Existen el doble de variación en las tasas de APEI entre UK y EEUU, y dentro de EEUU hasta cuatro veces (Margolis DJ et al) agrupándose según zonas específicas. Esta agrupación se mantuvo incluso teniendo en cuenta diferentes factores confusores. En UK (Holman N et al) como vimos, las variaciones son similares entre personas con DM como en aquellas sin DM, lo que indican diferencias poblacionales o de asistencia sanitaria que afectan a toda la población.
Las razones de la agrupación de  APEI no son bien conocidas pero se apunta a variaciones en los comportamientos sanitarios de las poblaciones para explicar estas agrupaciones de  APEI. En este aspecto, el Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) creado en el 1984 por los Centers for Disease Control (CDC) proporcionaría datos para su estudio pues recaba información sobre los riesgos en el comportamiento de las personas en relación a la enfermedad. Una encuesta telefónica que se aplica en 50 estados. El objetivo fue si los comportamientos de las personas en relación al tratamiento de las  UD podían explicar la variabilidad y prevalencia de APEI  en EEUU utilizando  modelos de regresión múltiple.
Según esto, la media y mediana de incidencia de APEI fue de 4,5 por 1000 personas con DM, con una variación según regiones del 2,4 al 7,9 por 1000 personas, encontrándose una asociación estadística inversa entre las APEI y la participación en el cribado de cáncer colorrectal (p inferior a  0,0001) o en la participación en clases de manejo de la DM (p = 0,018). Sin embargo, otros factores como la evaluación  diaria de los pies no se asociaron estadísticamente con la reducción en las tasas de las APEI. Señalan que estos hallazgos se agruparon geográficamente y se asociaron con incrementos en las tasas de APEI.
Concluyen que existen variaciones conocidas en las tasas de APEI según lugares en EEUU que tienden a agruparse geográficamente. Estas variaciones podrían explicarse por los distintos comportamientos saludables de sus poblaciones (acceso a la educación diabetológica o en la participación en programas de cribado poblacional).
Un dato más con el que reforzar la actuación comunitaria en la prevención de las APEI.

Holman N, Young RJ, Jeffcoate WJ.Variation in the recorded incidence of amputation of the lower limb in England. Diabetologia. 2012 Mar 8. [Epub ahead of print]

Margolis DJ, Hoffstad O, Nafash J, et al. Location, location, location: geographic clustering
of lower-extremity amputation among Medicare beneficiaries with diabetes. Diabetes Care
2011;34:2363–2367

Siersma V1, Thorsen H, Holstein PE, Kars M, Apelqvist J, Jude EB, et al .Health-related quality of life predicts major amputation and death, but not healing, in people with diabetes presenting with foot ulcers: the Eurodiale Study. Diabetes Care. 2014 Mar;37(3):694-700. doi: 10.2337/dc13-1212. Epub 2013 Oct 29.

Margolis DJ1, Hoffstad O2, Weibe DJ2. Lower-extremity amputation risk is associated with variation in behavioral risk factor surveillance system responses. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2296-301. doi: 10.2337/dc14-0788. Epub 2014 May 30.



jueves, 18 de septiembre de 2014

La metformina o las sulfonilureas y la mortalidad por cualquier causa

La metformina o las sulfonilureas y la mortalidad por cualquier causa


Es bien conocido que la metformina (MET) es el antidiabético oral (ADO) más recomendado de primera intención en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2). Así lo cree la American
Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) en sus distintas Guías de Práctica Clínica (GPC), de tal modo que mientras la MET se incrementó del 30 al 57% entre 1996-2005 en United Kingdom (UK), las sulfonilureas (SU) descendieron del 45 al 33%. En EEUU, por su parte las SU descendieron del 61% en el 1997 al 22% en el 2012, al tiempo que la MET crecía del 23% al 53%.
Las SU tienen el riesgo de aumentar de peso y producir hipoglucemias, ambas cosas  a priori tendrían un impacto negativo en el riesgo cardiovascular (RCV), a su vez estos efectos se explican por su acción de inhibir los canales de ATP del K+ de las células del músculo cardíaco, un mecanismo protector del preacondionamiento isquémico del mismo.
La MET por su parte, se le ha asociado a efectos beneficiosos a nivel cardíaco no explicados por sus propiedades hipoglicemiantes, al tiempo que, como hemos comentado en otras ocasiones, tiene propiedades anticancerosas, que a priori tendrían que influir en la mortalidad.
Los estudios hasta ahora publicados muestran que cuando se compara la MET y las SU, éstas tienen un RCV más elevado de aumentar los eventos cardiovasculares y la mortalidad, sin embargo no distinguen si es debido a los efectos adversos de las SU o a los beneficiosos de la MET, o ambos a la vez. El objetivo es, por tanto, determinar cual es el riesgo de mortalidad por cualquier causa asociado  a la utilización de SU en monoterapia o a la de MET en monoterapia frente a controles no DM2.
La fuente de datos utilizada fue la del Clinical Practice Research Datalink (CPRD), una base de datos de atención primaria de UK, que incluye datos demográficos, síntomas, diagnósticos, prescripciones, inmunizaciones, ...de 13 millones de pacientes, hasta julio del 2013. Los pacientes seleccionados fueron aquellos con DM2 que tomaban o SU o MET desde el 2000, o un mínimo de 180 días hasta el fallecimiento. O, también los excluídos por cambios en el tratamiento u otras causas. Todos ellos se aparejaron a pacientes sin DM2 con unos mismos criterios. El objetivo principal fue la mortalidad por cualquier causa.
Se identificaron a 78.241 personas en tratamiento con MET y 12.222 con SU y 90.463 pares de control sin DM2, en este período hubo 7.498 muertes lo que representó una tasas de mortalidad de 14,4 y 15,2 entre la MET y su control  y de 50,9  frente a 28,7  por 1000 personas y año entre SU y sus controles.
En cuento al ratio sobre el tiempo de supervivencia (RTS) fue un 15% más bajo en los pacientes con DM2 que tomaban MET frente a los individuos sin DM2 (STR 0,85, IC 95% 0,81–0,90) y un 38% más bajo (STR 0,62, IC 95% 0,58–0,66) que los pacientes con DM2 que tomaban SU.
Concluyen que los pacientes con DM2 que iniciaron el tratamiento con MET tuvieron menos supervivencia que los controles no DM2. A su vez la utilización de SU reduce la supervivencia claramente frente a sus controles y a aquellos que utilizaban MET.
En fin, nada nuevo, una prueba más de la superioridad de la MET como primera opción en el tratamiento de los pacientes con DM2,

Bannister CA1, Holden SE, Jenkins-Jones S, Morgan CL, Halcox JP, Schernthaner G, Mukherjee J, Currie CJ. Can people with type 2 diabetes live longer than those without? A comparison of mortality in people initiated with metformin or sulphonylurea monotherapy and matched, non-diabetic controls.  Diabetes Obes Metab. 2014 Jul 7. doi: 10.1111/dom.12354. [Epub ahead of print]

sábado, 13 de septiembre de 2014

Las sulfonilureas incrementan el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres con diabetes tipo 2

Las sulfonilureas incrementan el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres con diabetes tipo 2

Los eventos cardiovasculares (ECV) son corrientes en los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), de tal modo que la literatura nos dice que entre el 50-80% de estos pacientes mueren por esta causa, mientras en los no DM2  el porcentaje se situaría alrededor del 30%. Por eso a los antidiabéticos orales (ADO) se les exige que cuanto menos no agraven esta condición (como ocurrió con la rosiglitazona), y si está en su mano la prevengan (al modo de la metformina -MET-). Del riesgo cardiovascular de las sulfonilureas (SU) ya hemos hablado en otras ocasiones por metaanálisis al efecto (adjuntamos direcciones).De este riesgo se advierte en el etiquetado de estas sustancias en ciertos países.
La carencia de beneficios cardiovasculares, por decirlo de otra manera, de las SU ya se observó en el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Incluso la asociación de éstas con MET no solo no  contraerestan estos riesgos, si no que se incrementan. Los estudios que muestran esta asociación son por lo común observacionales, sobre datos administrativos, con corto espacio de tiempo y acusan múltiples factores confusores. De ahí que el objetivo de este estudio sea estudiar prospectivamente la asociación entre la utilización de SU y la incidencia de enfermedad cardiovascular (CV) en pacientes con DM2 sin historia de enfermedad CV al inicio de la cohorte del Nurses’ Health Study (NHS)
La cohorte del NHS  se creó en el 1976 con 121.700 enfermeras (mujeres) de entre 30 y 55 años que residían en 11 estados de EEUU, que completaron un cuestionario médico y sobre estilos de vida. Estos cuestionarios han sido enviados cada dos años  con los que determinar los factores de riesgo CV, de DM2 y otros...
Entre 2000 y 2005,  5536 enfermeras con DM2 respondieron a un cuestionario suplementario sobre la complicaciones de la enfermedad, excluyéndose a las que presentaban enfermedad CV (634). Los 4902 restantes sirvieron para monitorizar los casos incidentes de enfermedad CV hasta el 2010.
En los 11 años de seguimiento se identificaron 339 casos incidentes de enfermedad CV, entre los que 191 fueron enfermedad coronaria (EC) y 148 casos de accidente vásculocerebral (AVC). 
Según el tiempo de utilización de las SU el riesgo enfermedad coronaria aumentó de risc ratio (RR)  de 1,2 (IC 95%  0,85–1,81) durante 1-5 años, RR 1,51 (0,94–2,42) entre 6-10 años, a RR 2,15 (1,31–3,54) en más de 10 años, p por tendencia de 0,002.
Si se comparaba con pacientes que utilizaban a su vez MET y SU el RR de enfermedad coronaria se incrementaba hasta RR de 3,27 (1,31–8,17).
Lo que no se encontró fue una asociación significativa entre la utilización de SU y el riesgo de AVC.
Concluyen que a lo largo del tiempo las SU se asocian significativamente con mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria entre mujeres que tenían DM2. Algo que se sospechaba pero que no había sido demostrado.

Li Y, Hu Y, Ley SH, Rajpathak S, Hu FB. Sulfonylurea Use and Incident Cardiovascular Disease Among Patients With Type 2 Diabetes: Prospective Cohort Study Among Women.
Diabetes Care. 2014 Aug 22. pii: DC_141306. [Epub ahead of print]

Phung OJ, Schwartzman E, Allen RW, Engel SS, Rajpathak SN.  Sulphonylureas and risk of cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. Diabet Med. 2013 Oct;30(10):1160-71. doi: 10.1111/dme.12232.

Monami M, Genovese S, Mannucci E. Cardiovascular safety of sulfonylureas: a meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Obes Metab. 2013 Apr 17. doi: 10.1111/dom.12116. [Epub ahead of print]




jueves, 11 de septiembre de 2014

Factores relacionados con el aumento ponderal en el tratamiento insulínico

Factores relacionados con el aumento ponderal en el tratamiento insulínico

El tratamiento con insulina (ISN) ha demostrado prevenir las complicaciones microvasculares  y en menor medida las macrovasculares del paciente con diabetes (DM). Su utilización es necesaria cuando el tratamiento oral no es suficiente en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). Sin embargo, su utilización no está exenta de efectos secundarios. El más grave es la hipoglucemia, y el más corriente es el aumento del peso corporal. Este último efecto retarda en ciertos casos la  insulinoterapia en pacientes obesos o con sobrepeso.
En este aspecto existen estudios en los que la ganancia ponderal al año es menor en aquellos tratados con insulina basal (ISNB) que en aquellos con dos inyecciones de insulina prandial (INSP), aunque este efecto se equilibran con el tiempo.
El estudio CREDIT (Cardiovascular Risk Evaluation in people with type 2 Diabetes on Insulin Therapy) es un estudio longitudinal de no intervención a 4 años en la práctica habitual de la consulta que evalúa las relaciones entre el control glucémico y los eventos cardiovasculares en pacientes que recientemente iniciaron el tratamiento con ISN. El presente documento analiza los factores relacionados con la ganancia ponderal al año del tratamiento con ISN.
Se incluyeron de  314 centros de 12 países a adultos con DM2 de más de 40 años que empezaron el tratamiento con ISN en el año y que tenían una Hba1c realizada dentro de los 3 meses anteriores.  Los factores predictivos fueron estudiados antes de empezar con ISN y tras un año del inicio.
Se estudiaron a 2179 personas que tuvieron una ganancia ponderal media de 1,78 kg (mediana 2 kg) entre los que el 24% tuvo una ganancia igual o superior a 5 kg. Los participantes de los países con mayor ganancia ponderal fueron los de Portugal  4,26 kg  de media entre los que el 40%  tuvo una ganancia de al menos 5,0 kg, y tras ella los de  Alemania.
 Al año se observó que el peso se incrementó más cuanto más alto era la HbA1c, más dosis de INS basal y un IMC más bajo. En cuanto a la dosis de INS, tras ajustarla por otros factores, mostró como al año 0,6 UI por kg frente a 0,4 UI /Kg (50% de incremento) significaban un incremento de 0,5 kg de peso.
Concluyen que el nivel de HbA1c y las dosis de ISN estarían independientemente asociados con la mayor ganancia ponderal. A su vez tener un IMC de inicio bajo sería un factor añadido. Sin embargo, el régimen ISN no significó  un factor predictivo estadístico en el incremento ponderal.


Balkau B, Home PD, Vincent M, Marre M, Freemantle N..Factors associated with weight gain in people with type 2 diabetes starting on insulin. Diabetes Care. 2014 Aug;37(8):2108-13. doi: 10.2337/dc13-3010. Epub 2014 May 13.


domingo, 7 de septiembre de 2014

Control metabólico y calidad de vida

Control metabólico y calidad de vida

Al margen de las recomendaciones de las actuales Guías de Práctica Clínica el objetivo metabólico que se determina como patrón en las diferentes organizaciones sanitarias es mantener una HbA1c igual o inferior al 7%, para con ello retrasar o prevenir las complicaciones microvasculares. A este efecto se aplican todos los medios terapéuticos, sean de cambios de estilos de vida, como farmacológicos. Sin embargo, estos objetivos deben mantenerse al menos 10 años para notar los cambios a nivel visual o de enfermedad renal o en la prevención de la amputación de extremidades inferiores (EEII). En cuanto a los eventos macrovasculares (accidentes vásculocerebrales (AVC), infartos de miocardio (IAM)...) se tardan décadas en percibirse las diferencias. Estos tratamientos mantenidos no están exentos de efectos secundarios (aumento de peso, hipoglucemia, alteraciones gastrointestinales...). Estos efectos secundarios tiene un impacto negativo en la calidad de vida del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) sobre todo cuando se prescriben de por vida.
La cuestión es conocer cuál es la estimación cuantitativa entre beneficios y daños en términos de falta de utilidad y de calidad de vida según los objetivos de HbA1c y las distintas medicaciones utilizadas para alcanzar dichos objetivos.
Para ello se utiliza un modelo simulado de Markov sobre objetivos en DM2 con el que examinar los beneficios del control glucémico y considerando las complicaciones micro y macrovasculares según el impacto o riesgo de los factores relacionados con su desarrollo. El modelo de riesgo de complicaciones microvasculares tempranas se extrajo de los datos del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): riesgo de fotocoagulación, de microalbuminuria, neuropatía,...para el riesgo macrovascular los datos provenientes del estudio de Framingham. La estimación de los factores de riesgo de la encuesta americana del  National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Para estimar la repercusión de las cargas del tratamiento sobre la calidad de vida global se utilizó el concepto de utilidad, mesurándolo en una escala, “1” completa salud, y “0” muerte. Los efectos de los tratamientos se midieron para reducciones de la HbA1c de un 1%.
Se examinaron dos posibles escenarios,por una parte, una persona de 45 años, con nuevo diagnóstico y una HbA1c de 8,5% al que se le prescribe metformina (MET), y por otra parte, el efecto de cambiar a insulina (INS) si su HbA1c se incrementó a 8,5% a los 10 años. El principal objetivo fue valorar los años de vida ajustados por calidad (QALYs) de reducir el riesgo de complicaciones en los dos escenarios.
Según esto, asumiendo que existiera una baja carga de tratamiento (0,001 o 0,4 días perdidos/año) el tratamiento que proporcionara un descenso de un 1% de HbA1c generaría beneficios entre 0,77 a 0,91 QALYs según el diagnóstico se hiciera a la edad de 45 años, y de  0,08 a 0,10 QALYs y si se hiciera a los 75 años.
Si se incrementara la carga de tratamiento (0,01 o 3,7 días perdidos por año) el descenso de la HbA1c se asociaría con mayores daños que beneficios en aquellos de 75 años de edad.
A medida que se envejece la utilización de tratamientos más incómodos (falta de utilidad entre  0,025-0,05) genera una pérdida neta de  QALYs de los tratamientos utilizados para disminuir los niveles de HbA1c.
Concluyen lo conocido, que el control glucémico genera más beneficios que daños en pacientes jóvenes, sin embargo más allá de los 50 años con HbA1c inferiores a 9% con MET, toda medicación adicional genera unos beneficios muy modestos, que son sensibles a la carga del tratamiento y que se convierten en efectos adversos, aún con cambios pequeños, cuando el paciente envejece. Todo ello apunta a individualizar el tratamiento y relativizar el control intensivo a partir de una cierta edad.

Vijan S, Sussman JB, Yudkin JS, Hayward RA.  Effect of patients' risks and preferences on health gains with plasma glucose level lowering in type 2 diabetes mellitus. JAMA Intern Med. 2014 Aug 1;174(8):1227-34. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.2894.



miércoles, 3 de septiembre de 2014

Dietas con restricción de hidratos de carbono en pacientes con diabetes

Dietas con restricción de hidratos de carbono en pacientes con diabetes

Dado que la diabetes (DM) ha sido identificada como una alteración metabólica donde el aumento de la glucemia es la alteración principal, la restricción de los hidratos de carbono (HC) en la dieta ha sido la primera medida terapéutica que históricamente se ha utilizado. Así fue la única opción terapéutica utilizada antes del descubrimiento de la insulina, pues se entendía que reduciendo los HC se controlaban los síntomas de la enfermedad. Sin embargo, la reducción de los HC podría condicionar el aumento de las grasas en la dieta, por lo que sería peor el remedio que la enfermedad, aun así las dietas bajas en HC (DBHC) son efectivas y con una buena adherencia a las mismas.
Las actuales recomendaciones sobre el tipo de dietas a utilizar y en particular en la  DBHC tienen  relativas evidencias y les faltan estudios de gran calado que respondan a las preguntas planteadas. Con todo, este documento presenta 12 puntos con las evidencias que existen en relación a  las  DBHC
Definen a una dieta muy baja en hidratos de carbono (DMBHC) o “dieta cetogénica” cuando la cantidad de HC se encuentra entre 20-50 gr HC/día o menos del 10% de una dieta de 2000 Kcal/día. Son dietas de inicio, para una fase temprana y son las utilizadas como las dietas Atkins o las dietas hiperproteicas. 
Las  DBHC tienen menos de 130 gr de HC/d o menos del 26% del total de energía. Las dietas con moderada cantidad de HC (DMHC) el porcentaje se encuentra entre 26-45% y las altas en HC (DAHC) tienen más del 45% de HC.
La cantidad media de HC según National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) del americano medio se encuentra en 49% de HC, o sea serían altas en HC.
Según los autores, los 12 puntos según la evidencia que ellos proponen en relación a la DBHC, son:
1,- La hiperglucemia es el síntoma más importante de la DM, la restricción de  los HC es la actuación dietética más importante que podemos implementar para disminuir la glucemia.
 Es conocido que el control glucémico se relaciona con la prevención de complicaciones en el DM, y que éste es el principal objetivo del paciente con DM, sea tipo 1 (DM1) como tipo 2 (DM2), a su vez se admite que la cantidad de HC en la dieta es el principal condicionante de la glucemia y que su restricción reduce la glucosa postprandial (GPP) y la HbA1c.
En un estudio comparativo de ambas dietas (DMBHC frente a  DBHC)  Hussain et al observó cómo los niveles de glucemia caían más rápidamente en la  DMBHC, aunque a las 24 semanas las diferencias se aproximaron, si bien al final hubieron diferencias en las  HbA1c (6,2% en la  DMBHC frente a  7,5% en la DBHC.
2,- En la actual epidemia de obesidad y de DM2 los incrementos calóricos se deben enteramente al aumento en la ingesta de HC.
Según  NHANES el incremento en la ingesta de HC sería el factor dietético más importante en el exceso de caloría ingeridas en EEUU entre 1974-2000.
3,- No es necesario la pérdida de peso para mejorar el control glucémico y otros síntomas de la DM2 (Nuttall, Gannon) lo que respaldaría a  las DBHC en este propósito.
4,-  Aunque la pérdida de peso no es necesaria para el control glucémico, ninguna intervención dietética es mejor que la restricción de HC para la pérdida de peso.
Existen evidencias de que las DBHC generan mejores resultados que dietas  bajas en grasas. En el estudio de Dyson et al, por ejemplo, la pérdida de peso fue mayor (6,9  frente a 2,1 kg).
En grandes estudios como el Women’s Health Initiative (WHI) sobre 48.000 mujeres postmenopáusicas la dieta baja en grasas (20%  MG)  genero una pérdida modesta de peso (2,2 kg el primer año) que se ganó al final del estudio.
La ventaja de las  DBHC  es que no precisan una restricción calórica  (son “ad libitum”) como las bajas en grasas, dado que las calorías se consiguen a partir de las grasas y proteínas.
5,- La adherencia a las DBHC en los pacientes con DM2 es al menos tan buena como la generada con otras intervenciones dietéticas, y con frecuencia mejor.
6,- El cambio de los HC por proteínas es generalmente beneficioso
Por regla general las DBHC sustituyen los HC por proteínas,
Los ensayos clínicos (ECA) comparativos entre dietas han encontrado que las dietas altas en proteínas con DBHC tiene un efecto más favorable sobre la pérdida de peso, sobre la composición corporal, sobre el metabolismo basal y sobre el riesgo cardiovascular que las dietas bajas en grasas (Santos et al, Krieger et al) independientemente de la ingesta energética.
7,- La cantidad de grasa saturada en la dieta no se correlaciona con el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV).
 Un punto controvertido. Señalan que tanto en el estudio  Framingham, como en el WHI, como en otros 12  grandes estudios al respecto, no han podido demostrar la asociación entre los lípidos de la dieta y el riesgo cardiovascular (RCV)
El estudio de  Jakobsen et al sobre 11 importantes cohortes en las que se reemplazaban los ácidos grasos saturados por poliinsaturados (PUFA) no encontraron diferencias. Sin embargo, en este estudio los hazard ratios en eventos coronarios aumentaron cuando los ácidos grasos saturados se cambiaron por HC. En esta línea van otros autores  (Mozaffarian). Una afirmación que da pie a la discusión.
8,- Los ácidos grasos saturados se controlan mejor con los HC que con los lípidos de la dieta. 
Interpretan como una falacia que la cantidad de ácidos grasos saturados de la dieta incremente la concentración de colesterol y ello se correlacione con ECV, cuando estadísticamente no se ha de demostrado que las personas con colesterol elevado a consecuencia de ingesta de ácidos grasos saturados sean las mismas personas en las que sus niveles de colesterol predigan la ECV, o sea demostrar que los ácidos grasos saturados son causa directa de la ECV. Entenderían que este  razonamiento no se ha demostrado.
9,- El mejor predictor de las complicaciones microvasculares, y en menor medida macrovasculares en los pacientes con DM2 es el control glucémico (HbA1c)
Intentan correlacionar este punto con el punto 7 por el que la concentración de ácidos grasos saturados no se correlacionaría con la ECV
En este aspecto, el conocido United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), mostró una reducción de un 14% de infarto agudo de miocardio por cada 1% de descenso de la HbA1c y un 37% en complicaciones microvasculares.
10,-  La restricción de los HC es el método más efectivo para reducir los niveles de triglicéridos e incrementar las lipoproteínas de alta densidad (HDL)
Todo ello relacionado con el síndrome metabólico. En el estudio de Jenkins et al comparando dietas con bajo índice glucémico con dietas estandar (cereales) en 210 pacientes con DM2
se demostró un incremento de 1,7 mg/dl  del HDL con la primera frente a un 0,2 mg/dl con la segunda. En este sentido han ido otros autores, Westman et al...
11,- Pacientes con DM2 con dietas restrictivas en HC reducen e incluso eliminan medicación.
En los pacientes con DM1 se conoce que dietas más restrictivas en HC precisan menos unidades de insulina. En los DM2 al mejorar el control glucémico precisan reducir o eliminar medicación, con la ventaja de reducir el número y gravedad de los episodios de hipoglucemia.
12,- El descenso glucémico a consecuencia de una restricción en HC no produce los efectos secundarios que puede generar un tratamiento farmacológico intensivo.
Son varios los estudios, que como el ACCORD trial (Action to Control Cardiovascular Disease in Diabetes) un tratamiento intensivo es causa de aumento del riesgo cardiovascular o de la mortalidad. En éste, tras 3,5 años hubieron 257 muertes en el brazo del tratamiento intensivo frente a 203 del convencional (HR, 1.22; IC 95% 1,01-1,46; P=0,04), mayor ganancia ponderal y episodios de hipoglucemia.
Un documento que hay que leer, y que va en la línea de defender la restricción de los HC y las DBHC (cetogénicas) en los pacientes con DM. Muy interesante, con argumentos discutibles sobre todo en lo puntos 7º y 8º,  pues uno de los principales inconvenientes de las dietas cetogénica (sean hiperproteicas o no) es el tipo de grasa saturada que se ingiere (habitualmente animal) y el aumento de los casos de ECV precoz (hay algún post al respecto). Un tema muy interesante en el que no todo está demostrado.
El artículo está disponible íntegramente en la red


Feinman RD,Pogozelski WK, Astrup A, Bernstein RK, Fine EJ,Westman EC, MD, et al. Dietary Carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management. Critical review and evidence base. NUT-D-14-00247_DM_Evidence_REV.doc