domingo, 7 de septiembre de 2014

Control metabólico y calidad de vida

Control metabólico y calidad de vida

Al margen de las recomendaciones de las actuales Guías de Práctica Clínica el objetivo metabólico que se determina como patrón en las diferentes organizaciones sanitarias es mantener una HbA1c igual o inferior al 7%, para con ello retrasar o prevenir las complicaciones microvasculares. A este efecto se aplican todos los medios terapéuticos, sean de cambios de estilos de vida, como farmacológicos. Sin embargo, estos objetivos deben mantenerse al menos 10 años para notar los cambios a nivel visual o de enfermedad renal o en la prevención de la amputación de extremidades inferiores (EEII). En cuanto a los eventos macrovasculares (accidentes vásculocerebrales (AVC), infartos de miocardio (IAM)...) se tardan décadas en percibirse las diferencias. Estos tratamientos mantenidos no están exentos de efectos secundarios (aumento de peso, hipoglucemia, alteraciones gastrointestinales...). Estos efectos secundarios tiene un impacto negativo en la calidad de vida del paciente con diabetes tipo 2 (DM2) sobre todo cuando se prescriben de por vida.
La cuestión es conocer cuál es la estimación cuantitativa entre beneficios y daños en términos de falta de utilidad y de calidad de vida según los objetivos de HbA1c y las distintas medicaciones utilizadas para alcanzar dichos objetivos.
Para ello se utiliza un modelo simulado de Markov sobre objetivos en DM2 con el que examinar los beneficios del control glucémico y considerando las complicaciones micro y macrovasculares según el impacto o riesgo de los factores relacionados con su desarrollo. El modelo de riesgo de complicaciones microvasculares tempranas se extrajo de los datos del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS): riesgo de fotocoagulación, de microalbuminuria, neuropatía,...para el riesgo macrovascular los datos provenientes del estudio de Framingham. La estimación de los factores de riesgo de la encuesta americana del  National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Para estimar la repercusión de las cargas del tratamiento sobre la calidad de vida global se utilizó el concepto de utilidad, mesurándolo en una escala, “1” completa salud, y “0” muerte. Los efectos de los tratamientos se midieron para reducciones de la HbA1c de un 1%.
Se examinaron dos posibles escenarios,por una parte, una persona de 45 años, con nuevo diagnóstico y una HbA1c de 8,5% al que se le prescribe metformina (MET), y por otra parte, el efecto de cambiar a insulina (INS) si su HbA1c se incrementó a 8,5% a los 10 años. El principal objetivo fue valorar los años de vida ajustados por calidad (QALYs) de reducir el riesgo de complicaciones en los dos escenarios.
Según esto, asumiendo que existiera una baja carga de tratamiento (0,001 o 0,4 días perdidos/año) el tratamiento que proporcionara un descenso de un 1% de HbA1c generaría beneficios entre 0,77 a 0,91 QALYs según el diagnóstico se hiciera a la edad de 45 años, y de  0,08 a 0,10 QALYs y si se hiciera a los 75 años.
Si se incrementara la carga de tratamiento (0,01 o 3,7 días perdidos por año) el descenso de la HbA1c se asociaría con mayores daños que beneficios en aquellos de 75 años de edad.
A medida que se envejece la utilización de tratamientos más incómodos (falta de utilidad entre  0,025-0,05) genera una pérdida neta de  QALYs de los tratamientos utilizados para disminuir los niveles de HbA1c.
Concluyen lo conocido, que el control glucémico genera más beneficios que daños en pacientes jóvenes, sin embargo más allá de los 50 años con HbA1c inferiores a 9% con MET, toda medicación adicional genera unos beneficios muy modestos, que son sensibles a la carga del tratamiento y que se convierten en efectos adversos, aún con cambios pequeños, cuando el paciente envejece. Todo ello apunta a individualizar el tratamiento y relativizar el control intensivo a partir de una cierta edad.

Vijan S, Sussman JB, Yudkin JS, Hayward RA.  Effect of patients' risks and preferences on health gains with plasma glucose level lowering in type 2 diabetes mellitus. JAMA Intern Med. 2014 Aug 1;174(8):1227-34. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.2894.