miércoles, 29 de julio de 2015

Nuevos estudios no relacionan el consumo de pioglitazona con el cáncer de vejiga urinaria

Nuevos estudios no relacionan el consumo de pioglitazona con el cáncer de vejiga urinaria

Los problemas de seguridad de las glitazonas se remontan a la clásica troglitazona que hubo de ser retirada por sus problemas de hepatopatía grave y de la rosiglitazona por aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular, según hemos comentado ampliamente.
La pioglitazona, distinta a la rosiglitazona, no incrementa el riesgo cardiovascular como la rosiglitazona aunque mantiene su efecto sobre las insuficiencias cardíacas. Sin embargo, el efecto más conocido, y del que hemos hablado y ha repercutido en el laboratorio fabricante, es del posible riesgo de cáncer de vejiga. Sobre ello hemos hablado en diversas ocasiones por distintos estudios y resultados al respecto sin que aún, hoy por hoy, los resultados sean concluyentes al 100%.
En el 2003 la  US Food and Drug Administration (FDA) requirió al laboratorio fabricante realizar un estudio observacional a 10 años para evaluar el riesgo potencial de cáncer de vejiga en personas que utilizaran dicho fármaco. De la misma forma la European Medicines Agency requirió una investigación tras la comercialización del riesgo de esta sustancia y el riesgo de cáncer en otras localizaciones. A los 5 años de su inicio un análisis previo encontró un pequeño aumento de riesgo de cáncer de vejiga (1,4 veces) cuando este fármaco se utilizaba más de 2 años hazard ratio (HR) 1,4 (IC 95% 1,0-2,0), algo que no se confirmó en todos los estudios, pero obligó a revisar el etiquetado de este antidiabético en espera de datos más concluyentes. 
Estudios sobre otros cánceres no mostró su asociación estadística, aunque se la relacionó con el riesgo de melanoma y del linfoma no-Hodgkin y con la disminución del riesgo en cáncer renal.
Este estudio que comentamos fue realizado con los datos provenientes del Kaiser Permanente Northern California (KPNC). En éste se identificaron las personas con diabetes tipo 1 (DM1) y diabetes tipo 2 (DM2) mayores de 40 años, con diagnóstico de DM entre sus diagnósticos, prescripciones y datos de laboratorio. Se excluyeron aquellas que  tenían el diagnóstico de cáncer de vejiga u otro tipo de cáncer al menos 6 meses antes de iniciarse el estudio. La utilización de pioglitazona se definió como el haberla utilizado en al menos dos prescripciones en un período de 6 meses. Los diferentes tipos de cánceres se identificaron a partir del registro del  KPNC, comprobación anatomopatológica, y realizándose un aproximación a estudio caso-control anidado.
El objetivo fue determinar si la utilización de pioglitazona estaba asociada con un aumento del riesgo de cáncer de vejiga y de otros 10 cánceres.
De este modo, para el cáncer de vejiga se siguió una cohorte de 193.099 personas de más de 40 años incluidas entre 1997-2002 hasta diciembre del 2012, al tiempo que la cohorte para analizar los otros 10 cánceres fueron 236.507 personas entre 1997-2005 seguidas hasta junio del 2012.
De entre las 193.099 personas de la cohorte del cáncer de vejiga 34.181 (18%) recibieron pioglitazona (duración media de  2,8 años; rango entre 0,2-13,2 años) y 1261 tuvieron un cáncer de vejiga incidente. Las tasas crudas de cáncer de vejiga en personas que utilizaban pioglitazona fueron de 89,8 y de 75,9 por 100,000 personas/año en aquellas que no. Según esto el  hazard ratio ajustado (HR) fue de 1,06 (IC 95% 0,89-1,26), lo que significó que no existió asociación de la mólecula con este tipo de cáncer. Si se analizaba según metodología caso-control el resultado fue parecido (en los con pioglitazona 19,6% frente al  17.5% entre los controles, o sea un odds ratio ajustado del  1,18 (IC 95% 0,78-1,80).
Tampoco se encontró asociación entre ocho de los 10 cánceres analizados. Si que se encontró una asociación con un aumento de riesgo de cáncer de próstata HR, 1,13 (IC 95% 1,02-1,26)  y con el cáncer de páncreas HR, 1,41 (IC 95% 1,16-1,71). Las tasas crudas de incidencia del cáncer de próstata  453,3 frente a  449,3 por 100,000 personas y año, y las de cáncer de páncreas  de
 81,1 vs 48,4 por 100 000 personas y año, sin cambios según dosis, duración...
Concluyen en este análisis realizado a instancias de la FDA y la EMA ( y de ahí su importancia), que  el consumo de pioglitazona no se asoció significativamente con mayor riesgo de cáncer de vejiga aunque no se puede excluir que pudiera existir un aumento del riesgo, como otros estudios han mostrado.
Los datos correspondientes a los cánceres de próstata y de páncreas muestran un aumento de riesgo asociado al consumo de este fármaco, aunque se necesitarían más investigaciones con las que descartar que la asociación es causal, no casual debida a factores confusores.... Por ello, este estudio no descarta enteramente este riesgo.

Lewis JD, Habel LA, Quesenberry CP, Strom BL, Peng T, Hedderson MM, Ehrlich SF, Mamtani R1, Bilker W, Vaughn DJ, Nessel L, Van Den Eeden SK, Ferrara A. Pioglitazone Use and Risk of Bladder Cancer and Other Common Cancers in Persons With Diabetes.
JAMA. 2015 Jul 21;314(3):265-77. doi: 10.1001/jama.2015.7996.

Joshua M. Sharfstein, Aaron S. Kesselheim. The Safety of Prescription Drugs. JAMA. 2015 Jul 21;314(3)

P B. Fontanarosa, Howard Bauchner, Robert M. Golub. Evaluating Research on the Safety of Medical Therapies: The Responsibility of Journals to the Health of the Public. JAMA. 2015 Jul 21;314(3)

Levin D1, Bell S, Sund R, Hartikainen SA, Tuomilehto J, Pukkala E, Keskimäki I, Badrick E, et al; on behalf of the Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group and the Diabetes and Cancer Research Consortium. Pioglitazone and bladder cancer risk: a multipopulation pooled, cumulative exposure analysis. Diabetologia. 2014 Dec 7. [Epub ahead of print]



domingo, 26 de julio de 2015

El consumo habitual de refrescos con azúcar está asociado con la diabetes tipo 2

El consumo habitual de refrescos con azúcar está asociado con la diabetes tipo 2

Sobre los refrescos y el consumo de fructosa hemos hablado en otras ocasiones. Esta costumbre por la que se ingiere azúcar (sacarosa) al tiempo que bebemos líquido para aplacar la sed es un comportamiento  nocivo para nuestra salud, como han mostrado multitud de estudios. Así, se le ha relacionado directamente con la obesidad, la hipertensión arterial y con el desarrollo de la diabetes tipo 2 (DM2). Un estudio en base a un modelo ecométrico y trasversal, que comentamos (Basu S et al), mostró como  el nivel de exposición al azúcar se correlacionó significativamente con  la prevalencia de la DM2 a nivel mundial, de tal suerte que cambios en el aumento o disminución de disponibilidad de azúcar se correlaciona significativamente con las tasas de prevalencia de DM2, independientemente de otros factores que concurran. Otros metaanálisis sobre cohortes (Malik VS et al) han apoyado esta observación al tiempo que estudios prospectivos, uno de ellos realizado el área de salud (Menorca), y que comentamos, la han relacionado significativamente con el síndrome metabólico (Perez Pozo et al, Malik VS et al).
Este segundo punto, sin embargo, el tema no está del todo cerrado, pues los estudios son escasos y los sesgos introducidos difíciles de evitar,  por lo que hemos traído a colación este metaanálisis. En éste, se intenta diferenciar entre la obesidad y la DM2, y entre la ingesta de refrescos producidos con jarabe de fructosa (artificiales) o aquellos que son solo zumos de frutas.  Y es que los individuos obesos suelen consumir mayor cantidad de refrescos con azúcar que aquellos delgados.
En salud pública es interesante evaluar las intervenciones que se están realizando sobre la reducción del consumo de azúcar en la población, al tiempo que faltan estudios prospectivos que midan el impacto del consumo de estas bebidas en el desarrollo de la DM2.
Esta revisión sistemática y metaanálisis sobre estudios prospectivos estudia si el consumo habitual o no de bebidas azucaradas, sean artificiales (refrescos) o naturales (zumos), podrían estar asociadas con la incidencia de la DM2 y todo ello ajustándolo con la adiposidad, al tiempo que estiman la fracción atribuible del riesgo de presentar una DM2 a los 10 años en poblaciones de EEUU y UK.
Siguiendo una metodología basada en los postulados de PRISMA se identificaron estudios en bases de datos médicas PubMed, Embase, Ovid, and Web of Knowledge  entre 31 de mayo del 2013 y 10 de febrero del 2014, que incluyeran todo tipo de refrescos, y que tuvieran un diseño prospectivo. En concreto se estudiaron 17 cohortes o 38.253 casos (10126754 personas/año). Los participantes fueron mayores de 18 años y el seguimiento de al menos dos años para poder determinar la media en la incidencia de la DM2. La fracción atribuible poblacional se estimó a partir de encuestas poblacionales de EEUU entre 2009-10, incluyendo a 4729 individuos que representaban a 189,1 millones de adultos sin DM2 en EEUU, y a 1932 individuos de UK entre 2008-12 que representaban a 44,7 millones de personas. Se  aplicó una metodología basada en un metaanálisis de efectos aleatorios y un análisis de la encuesta según la fracción atribuible poblacional asociada con el consumo de refrescos edulcorados con azúcar.
Según esto un alto consumo de azúcar debido a la ingesta de refrescos edulcorados estuvo asociado con una alta incidencia de DM2, un 18% mayor riesgo por cada consumo diario (IC 95% 9-28%, I2 por heterogeneidad de los estudios del 89%) y un  13% (IC 95% 6-21%, I2= 79%), fuera antes o después de haberse ajustado el análisis por la adiposidad.
Si se analizaba según consumo de bebidas refrescantes con azúcar añadido, el porcentaje de riesgo fue del 25% (IC 95% 18-33%, I2= 70%) y del 8% (IC 95% 2-15%, I2=64%), respectivamente. Y por zumos de fruta, 5% (IC 95% −1 a 11%, I2=58%) y del 7% (IC 95% 1-14%, I2=51%) en cada uno.
Según se asumiera la fracción poblacional atribuible, de 20,9 millones de pacientes con DM2 estimados durante 10 años en EEUU (tasa absoluta del 11,0%), 1,8 millones podrían ser atribuidos al consumo de bebidas refrescantes azucaradas (fracción poblacional atribuible del 8,7%, IC 95% 3,9-12,9%), y de los 2.6 millones de eventos DM2 estimados en UK (tasa absoluta del 5,8%) 79.000 podrían ser atribuidos al consumo de bebidas azucaradas (fracción poblacional atribuible del 3,6%, IC 95% 1,7-5,6%)
Concluyen que el consumo habitual de bebidas edulcoradas con azúcar está asociado con un aumento en la incidencia de DM2 y todo ello independientemente de la adiposidad.

-Imamura F1, O'Connor L2, Ye Z, Mursu J3, Hayashino Y4, Bhupathiraju SN, Forouhi NG.
Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction. BMJ. 2015 Jul 21;351:h3576. doi: 10.1136/bmj.h3576.

--Basu S, Yoffe P, Hills N, Lustig RH (2013) The Relationship of Sugar to Population-Level Diabetes Prevalence: An Econometric Analysis of Repeated Cross-Sectional Data. PLoS ONE 8(2): e57873. doi:10.1371/journal.pone.0057873

-Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Després JP, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2010 Nov;33(11):2477-83. doi: 10.2337/dc10-1079. Epub 2010 Aug 6.

--Perez-Pozo SE, Schold J, Nakagawa T,Sanchez-Lozada LG, Johnson RJ, Lillo JL. Excessive fructose intake induces the features of metabolic syndrome in healthy adult men: role of uric acid in the hypertensive response. Int J Obes (Lond) 2010; 34:454–461



sábado, 25 de julio de 2015

Se aprueba el alirocumab por la EMA en individuos con LDL-c elevado que no responden al tratamiento.

Se aprueba el alirocumab por la EMA en individuos con LDL-c elevado que no responden al tratamiento.

De un tiempo a esta parte oímos hablar de los inhibidores de la proprotein convertasa subtilisin kexin 9 (PCSK9), así son varios los estudios al respecto que han sido difundidos por diversos medios (medscape). Unos anticuerpos monoclonales que se utilizan para disminuir los niveles de LDL-colesterol (LDL-c) en aquellos pacientes de alto riesgo cardiovascular en los que los fármacos clásicos (estatinas, fibratos..) o no alcanzan la efectividad buscada o generan algún problema (contraindicaciones, alergias…).
En junio del presente año el Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee (EMDAC) de la US Food and Drug Administration (FDA) aprobó el PCSK9,  alirocumab. Y este mes el comité para el control de productos médicos para uso humano (CHMP) de la European Medicines Agency's (EMA), siguiendo a este organismo, ha recomendado aprobar el  alirocumab (Praluent, Sanofi) para este tipo de individuos. Básicamente pacientes con hipercolesteronemia familiar o no familiar heterozigótica o con dislipemia mixta.
Tras examinar los datos provenientes de más de 3300 pacientes en tratamiento con este fármaco el CHMP ha dictaminado que el nivel de seguridad de este fármaco hasta el momento es aceptable y con pocos efectos secundarios adversos. Con todo, como no podría ser de otra manera, se desconocen hasta el momento los efectos a largo plazo a nivel de morbimortalidad cardiovascular u otros efectos. Este dictamen se acumula al del  evolocumab (Repatha, Amgen), el primero de esta familia en Europa, que recientemente autorizó este mismo organismo.
El inconveniente de estos fármacos, al margen de su precio,  es que su vía de administración es inyectable (cada dos semanas en inyecciones subcutáneas en el alirocumab)

European Medicines Agency. Praluent recommended for approval to lower cholesterol [press release]. July 24, 2015.

Deborah Brauser. EMA Committee Backs Approval of PCSK9 Inhibitor Alirocumab (Praluent)


domingo, 19 de julio de 2015

Los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 estarían recomendados durante el Ramadán

Los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 estarían recomendados durante el Ramadán

La problemática que afecta al período de tiempo del Ramadán en los pacientes musulmanes con diabetes (DM) es muy importante, pues afecta a una gran cantidad de individuos (23% de la población mundial es musulmana), y pone a prueba los mecanismos del sistema sanitario y del propio paciente en  el control de esta enfermedad. Son necesarios ajustes previos durante este período de tiempo como vimos en un post anterior. A su vez habrá que valorar la pertinencia de los diversos tipos de antidiabéticos no insulínicos (ADNI) y ajustar las dosis de insulina (INS) a los cambios en la ingesta (ayuno) y de la restricción líquida diurna.
 Aunque a priori, según esta confesión religiosa, los enfermos estarían exentos de realizar el ayuno, el 43% de los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) y el 79% de los pacientes con diabetes tipo 2 DM2 cumplirían con este  ayuno al menos 15 días del Ramadán, según un estudio (EPIDIAR study). 
Los riesgos relacionados con esta práctica religiosa son la hipoglucemia (la hipoglucemia grave se incrementó de manera importante en el EPIDIAR), o por el contrario la hiperglucemia, al suspender la medicación, que con la restricción de la ingesta líquida son un riesgo para la cetoacidosis, el tromboembolismo y la deshidratación. 
Como comentamos en el consenso publicado las evidencias en este campo son limitadas y las recomendaciones se basan fundamentalmente en la opinión de expertos. El objetivo de esta revisión sistemática, en forma de metaanálisis es justamente la de evaluar la evidencia de los  ADNI según su eficacia y seguridad en los pacientes con DM2 musulmanes en el Ramadán.
Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), no aleatorizados y observacionales (incluyendo casos-control, y trasversales)  fueron identificados a partir de Medline, Embase y ‘OpenGrey’ desde 1946 a abril del 2014, además de estudios recabados de otras fuentes académicas. Se incluyeron solo pacientes con DM2 con intención de practicar ayuno durante el Ramadán y que tomaban ADNI, o dieta y modificaciones de los estilos de vida. Se determinó el número de individuos que tuvieron al menos un episodio de hipoglucemia durante el Ramadán. Secundariamente se evaluaron los episodios de hipoglucemia grave en el total de episodios de hipoglucemia, cambios en el peso y HbA1c un mes después de finalizado el Ramadán que representaron unas 8 semanas de seguimiento aproximadamente. Se definió como episodio hipoglucémico a aquel en el que los niveles de glucemia fueron inferiores a 70 mg/dl (3,9 mmol/l) sin síntomas y un episodio de hipoglucemia grave a aquel que precisara una ayuda externa para su resolución. De los estudios se recogieron los datos de una a doce semanas antes del empezar el Ramadán.
Se identificaron 496 estudios, de los que obtuvieron 206 textos completos y quedando al final 16 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión (9 ECA, 7 estudios observacionales). Según estos hubo evidencias de que los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 (inh DPP-4) en comparación con las sulfonilureas (SU) producían menos episodios hipoglucémicos, en concreto la sitagliptina redujo significativamente el número de pacientes que presentaron al menos un episodio de hipoglucemia durante este período, tasa de riesgo (risk ratio, RR) 0,48 (IC 95% 0,36-0,64; p mayor a 0,0001). Estos resultados en ECA no se encontraron con vildagliptina pero sí que hubo una reducción significativa de los episodios hipoglucémicos en estudios observacionales RR 0,28 (IC 95% 0,10-0,75; p=0,01) aunque con alta heterogeneidad (I2 =86,7%). La vildagliptina, en estudios observacionales, redujo significativamente la HbA1c y el peso en comparación con la SU.
El liraglutide, por su parte, redujo significativamente la pérdida de peso en comparación con las SU, −1,81 kg (IC 95% −2,91 a −0,71, p=0,001). Por el contrario, la pioglitazona incrementó significativamente el peso en comparación con el placebo, 3.48 kg (IC 95%, 2,82 -4,14; p inferior a 0,0001).
Las conclusiones van en la línea de lo conocido, que durante el Ramadán conviene utilizar fármacos con baja potencialidad hipoglucémica y que alteren mínimamente el peso corporal, en este sentido los inh DPP-4 serían una buena alternativa a otros fármacos más clásicos, más baratos, pero con mayor riesgo. Faltarían más trabajos sobre los inhibidores de las α-glucosidasas intestinales y de los inhibidores de los co-transpotadores 2 de los canales de glucosa-sodio renal. Aunque estos últimos por su mecanismo (pérdida de glucosa por la orina) y riesgos (cetoacidosis) no serían a priori recomendables.  Hay que destacar que éste es el primer metaanálisis que se publica  sobre este particular.

Gray LJ, Dales J, Brady EM, Khunti K2,3, Hanif W, Davies MJ.Safety and effectiveness of non-insulin glucose-lowering agents in the treatment of people with type 2 diabetes who observe Ramadan: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2015 Jul;17(7):639-48. doi: 10.1111/dom.12462. Epub 2015 Apr 12.

Ibrahim M, Abu Al Magd M, Annabi FA, et al on behalf of the International Group for Diabetes and Ramadan (IGDR). Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2015. BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3: e000108. doi:10.1136/bmjdrc-2015-000108

Salti I, Benard E, Detournay B et al. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306–2311.

domingo, 12 de julio de 2015

Comunicación de los laboratorios fabricantes de los inhibidores de los SGLT-2 a los sanitarios.

Comunicación de los laboratorios fabricantes de los inhibidores de los SGLT-2 a los sanitarios.

En el seguimiento del asunto que comentamos, sobre el riesgo de cetoacidosis diabética en los pacientes con diabetes (DM) que están utilizando los fármacos antidiabéticos de la familia de los inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (SGLT2), y sobre el que se pronunció la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y la Agencia Española de Medicamentos y Productos  Sanitarios (AEMPS), nos ha llegado la noticia (a través de la Sociedad Española de Diabetes) de que   los laboratorios fabricantes de  la canagliflozina, la dapagliflozina ,  la empagliflozina y la combinación de dapagliflozina/metformina, han publicado una carta aclaratoria en la que muestran lo conocido hasta el momento de este  problema.
•”Se han notificado casos graves de cetoacidosis diabética, algunos de ellos con riesgo para la vida del paciente, en pacientes tratados con inhibidores de la SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina) en diabetes tipo 2.
• En algunos de estos casos, la presentación de la misma fue atípica, con tan sólo un aumento moderado de la glucemia. Esta presentación atípica de cetoacidosis diabética podría retrasar su diagnóstico y tratamiento.
• Con objeto de prevenir un retraso en el diagnóstico y tratamiento, se deben determinar los cuerpos cetónicos en pacientes en tratamiento con inhibidores de la SGLT2 cuando presenten síntomas de acidosis.
• También se han notificado casos de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes tipo 1 tratados con inhibidores de la SGLT2. Se recuerda a los prescriptores que no está autorizado el tratamiento de la diabetes tipo 1 con esta clase terapéutica.”
Recomendando que:
“Se debe informar a los pacientes de los signos y síntomas de la acidosis metabólica (tales como nauseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, sed excesiva, dificultad para respirar, confusión, cansancio inusual y somnolencia) y aconsejarles acudir inmediatamente al servicio médico si desarrollan tales signos y síntomas.
Se recomienda evaluar la presencia de cetoacidosis en los pacientes que tomen inhibidores de la SGLT2 cuando presenten signos o síntomas de acidosis metabólica con objeto de prevenir un retraso en el diagnóstico y tratamiento del paciente. Si se sospechase cetoacidosis, el tratamiento con inhibidores de la SGLT2 debe suspenderse.
Si se confirmase cetoacidosis, se deberán tomar medidas apropiadas para corregirla y monitorizar los niveles de glucosa.”
Se recuerda a los profesionales sanitarios la importancia de continuar notificando las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente mediante la tarjeta amarilla o a través del formulario electrónico disponible en https://www.notificaRAM.es
Del mismo modo, se pueden notificar a los laboratorios titulares de la autorización de comercialización del medicamento sospechoso a través de los departamentos de Farmacovigilancia que se adjuntan en el documento.

http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/cartas_segProfSani.htm

viernes, 10 de julio de 2015

Productividad de los autores en el campo del tratamiento de la diabetes

Productividad de los autores en el campo del tratamiento de la diabetes

El International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) recomienda que los autores de artículos médicos deben cumplir cuatro criterios: 1,- hacer una contribución importante a la concepción, diseño, adquisición de datos del estudio e implicación en el análisis e interpretación de estos, 2,- participar en la redacción y revisión del documento, 3,- en la aprobación final antes de su publicación, y 4,- y de ser responsable de la fiabilidad (precisión) e integridad de lo publicado. Estos criterios deberían cumplirse siempre en los autores. Un estudio anterior (Wislar JS et al) que evaluó a los autores que no cumplen estos criterios y sobre autores “fantasma”, o que no son nombrados a pesar de haber contribuido a la realización del estudio, encontró que el 21% de los autores estarían en esta situación. Los autores que no cumplen estos criterios serían más frecuentes en los artículos de investigación que en las editoriales o las revisiones.
En relación con la diabetes mellitus (DM) la irrupción de nuevos fármacos últimamente ha hecho que aparecieran gran cantidad de estudios, revisiones, guías de práctica clínica..., estos trabajos habitualmente están adheridos a las recomendaciones del  ICMJE. Pero, ¿es realmente así?. Hay autores que aparecen en gran cantidad de artículos, o sea son muy prolíficos, mientras que otros no. Para evaluar esta situación se hizo una búsqueda en PubMed  sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados entre 1 de enero del 1993 y 31 de diciembre del 2013 focalizados en la publicación de nuevos fármacos  para el tratamiento de la DM. De un total de 3.782 ECA  se identificaron a 13.592 autores, a partir de estos se hizo un listado de autores por el número de publicaciones en períodos de 3 años. De esta manera se pudo evaluar la persistencia en esta actividad en el tiempo, identificando a los 110 autores más prolíficos y en concreto estudiar a los 11 autores más sobresalientes con más detalle. Así, se midió la proporción de artículos publicados por dichos autores. Los 13.592 autores firmaron 3.782 artículos. Los 100 autores de mayor producción  firmaron 1227 (32,4% del total) artículos, y de los 11 más prolíficos 397 artículos (10,5% del total). Si destacamos a los 110 más sobresalientes publicaron 991 ECA con una media de 20 ECA (rango 4-77) por autor. Los 11 que más publicaron firmaron 354 ECA con una media de 42 (rango 36-77) ECA por autor. De los 110 más prolíficos, 48 eran empleados de compañías farmacéuticas. De 991 ECA, 906 fueron financiados por marcas comerciales, del mismo modo de 704 artículos que pudieron evaluarse los conflictos de interés solo 42 (6%) pudieron considerarse enteramente independientes. 
Concluyen, que un tercio de la evidencia aportada por los ECA sobre la investigación de nuevos fármacos antidiabéticos publicados los últimos 20 años fue generada  por menos de 1% de los autores. Todo ello da que pensar.

Holleman F, Uijldert M, Donswijk LF, Gale EA. Productivity of authors in the field of diabetes: bibliographic analysis of trial publications. BMJ. 2015 Jul 1;351:h2638. doi: 10.1136/bmj.h2638.


Wislar JS, Flanagin A, Fontanarosa PB, Deangelis CD. Honorary and ghost authorship in high impact biomedical journals: a cross sectional survey. BMJ 2011;343:d6128.



domingo, 5 de julio de 2015

Asistencia a la gestante con diabetes. Una Guía de la SED y de la SEGO

Asistencia a la gestante con diabetes. Una Guía de la SED y  de la SEGO

Se nos quedó en el tintero por problemas varios para su acceso por internet, pero desde hace algún tiempo lo recibí en su formato en papel, que es a partir del que leo y hago el comentario.
La diabetes es un trastorno metabólico, como ya conocemos, que en la paciente gestante puede presentarse  previa a la gestación o sea pregestacional (DMPG), o producirse en esta situación que es diagnosticada como una diabetes gestacional (DMG). Ambas entidades tienen complicaciones parecidas en el entorno del embarazo, pero no son entidades parejas y su manejo puede cambiar. En el primer caso, la DMPG al igual como cuando hablamos en los pacientes musulmanes con diabetes (DM) en el Ramadán, precisa una preparación previa (control pregestacional) con el objetivo de conseguir un control glucémico lo más ajustado posible para evitar las complicaciones. En el segundo caso, la DMG, una entidad aún hoy controvertida, precisa su control con la que evitar las complicaciones en la madre y en recién nacido.
Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) vio la luz en el 1995 como una iniciativa del grupo de Diabetes y Embarazo (GEDE), y ha producido dos actualizaciones, una en el 2000 y una posterior en el 2006. Este documento no sería más que una revisión de la última publicada.
En ésta se han recogido las últimas evidencias en la terapia de estas entidades, con la introducción de los análogos de la insulina y de los antidiabéticos orales en la DMG. Y se hacen eco, aunque no comparten, de los criterios diagnósticos de la DMG a partir del estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study y de las recomendaciones del International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG). Pues, aún  tenidas en cuenta (diagnóstico en un solo paso), señalan que a partir del “Estudio Multicéntrico Español”, no encuentran una aplicabilidad en nuestro país. 
Esta GPC es más bien un documento de consenso realizado por miembros de la SED (Sociedad Española de Diabetes) y de la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) y revisado por un miembro de la Sociedad Española de Pediatría.
La DMPG afecta al 1% de todas las mujeres embarazadas y la DG alrededor de un 12%, dependiendo de los criterios que se utilicen. La hiperglucemia en la gestación genera problemas en la  mujer (infecciones urinarias, candidiasis, polihidramnios, hipertensión arterial, aborto, prematuridad…) y en el niño (malformaciones, alteración del crecimiento, inmadurez, macrosomía que es causa de distocias, traumatismos obstétricos…)Y en la DMPG, particularmente, aumento de las complicaciones de la DM como la retinopatía.
En cuanto a la DMPG incluiría tanto a la diabetes tipo 1 (DM1) como la tipo 2 (DM2) y otros grupos específicos de DM (genéticos, enfermedades del páncreas, …), y la DMG a aquellas mujeres diagnosticadas durante el embarazo según criterios del National Diabetes Data Group (NDDG) y del 3º Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus.
En la DMPG se plantea la asistencia clínica preconcepcional, con unos objetivos y unos métodos para llevarlo a cabo… La HbA1c se recomienda mantenerla en valores inferiores a 6% (4,1 mmol/mol) no sobrepasando el 6,5% (4,7 mmol/mol), con una glucemia basal entre 70-95 mg/dl  y postprandial (a la hora) entre 90-140  mg/dl. Control de la retinopatía, de la nefropatía y de la presión arterial (PA). Suplementos nutricionales. Control obstétrico. Criterios de ingreso. Cuidados del recién nacido…
La DMG, si en la primera visita existen criterios de DM no hay que hacer más pruebas. El cribado con el test de O´Sullivan debe hacerse en el primer trimestre en gestantes de alto riesgo: edad mayor de 35 años, obesidad (IMC 30), antecedentes de DMG, macrosomia… En el segundo trimestre (24-28 semanas) en las no diagnosticadas previamente. Y, en el tercer trimestre, la que no hayan sido diagnosticadas previamente (falsos negativos) con evidencia de complicaciones. En este caso se les practicará un test de sobrecarga oral de glucosa (SOG). Al igual que la DMPG detalla cómo debe ser el control metabólico (glucemia basal inferior a 95 mg/dl y postprandial inferior a 140 mg/dl). Se comentan los resultados de los estudios realizados con metformina y glibenclamida, dejando claro que la insulina es el fármaco con más evidencias en la reducción de la morbilidad maternofetal.
Un interesante documento que esperamos sea accesible libremente desde la red.

-Grupo Español de Diabetes y Embarazo. Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Asistencia a la gestante con diabetes. Guía de práctica clínica actualizada en 2014. Avances en Diabetología 2014: 45-59

 -International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy 

-Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study

-Ricart W, López J, Mozas J, Pericot A, Sancho MA, González N, et al; Spanish Group for the Study of the Impact of Carpenter and Coustan GDM thresholds . Potential impact of American Diabetes Association (2000) criteria for diagnosis of gestational diabetes mellitus in Spain.
Diabetologia. 2005 Jun;48(6):1135-41. Epub 2005 May 12.

- Corcoy R, Lumbreras B, Bartha JL, Ricart W; Grupo Español de Diabetes y Embarazo.  [New diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus after the HAPO study. Are they valid in our environment?]. Endocrinol Nutr. 2010 Jun-Jul;57(6):277-80. doi: 10.1016/j.endonu.2010.03.020. Epub 2010 Jun 11.