domingo, 19 de julio de 2015

Los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 estarían recomendados durante el Ramadán

Los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 estarían recomendados durante el Ramadán

La problemática que afecta al período de tiempo del Ramadán en los pacientes musulmanes con diabetes (DM) es muy importante, pues afecta a una gran cantidad de individuos (23% de la población mundial es musulmana), y pone a prueba los mecanismos del sistema sanitario y del propio paciente en  el control de esta enfermedad. Son necesarios ajustes previos durante este período de tiempo como vimos en un post anterior. A su vez habrá que valorar la pertinencia de los diversos tipos de antidiabéticos no insulínicos (ADNI) y ajustar las dosis de insulina (INS) a los cambios en la ingesta (ayuno) y de la restricción líquida diurna.
 Aunque a priori, según esta confesión religiosa, los enfermos estarían exentos de realizar el ayuno, el 43% de los pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) y el 79% de los pacientes con diabetes tipo 2 DM2 cumplirían con este  ayuno al menos 15 días del Ramadán, según un estudio (EPIDIAR study). 
Los riesgos relacionados con esta práctica religiosa son la hipoglucemia (la hipoglucemia grave se incrementó de manera importante en el EPIDIAR), o por el contrario la hiperglucemia, al suspender la medicación, que con la restricción de la ingesta líquida son un riesgo para la cetoacidosis, el tromboembolismo y la deshidratación. 
Como comentamos en el consenso publicado las evidencias en este campo son limitadas y las recomendaciones se basan fundamentalmente en la opinión de expertos. El objetivo de esta revisión sistemática, en forma de metaanálisis es justamente la de evaluar la evidencia de los  ADNI según su eficacia y seguridad en los pacientes con DM2 musulmanes en el Ramadán.
Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), no aleatorizados y observacionales (incluyendo casos-control, y trasversales)  fueron identificados a partir de Medline, Embase y ‘OpenGrey’ desde 1946 a abril del 2014, además de estudios recabados de otras fuentes académicas. Se incluyeron solo pacientes con DM2 con intención de practicar ayuno durante el Ramadán y que tomaban ADNI, o dieta y modificaciones de los estilos de vida. Se determinó el número de individuos que tuvieron al menos un episodio de hipoglucemia durante el Ramadán. Secundariamente se evaluaron los episodios de hipoglucemia grave en el total de episodios de hipoglucemia, cambios en el peso y HbA1c un mes después de finalizado el Ramadán que representaron unas 8 semanas de seguimiento aproximadamente. Se definió como episodio hipoglucémico a aquel en el que los niveles de glucemia fueron inferiores a 70 mg/dl (3,9 mmol/l) sin síntomas y un episodio de hipoglucemia grave a aquel que precisara una ayuda externa para su resolución. De los estudios se recogieron los datos de una a doce semanas antes del empezar el Ramadán.
Se identificaron 496 estudios, de los que obtuvieron 206 textos completos y quedando al final 16 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión (9 ECA, 7 estudios observacionales). Según estos hubo evidencias de que los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 (inh DPP-4) en comparación con las sulfonilureas (SU) producían menos episodios hipoglucémicos, en concreto la sitagliptina redujo significativamente el número de pacientes que presentaron al menos un episodio de hipoglucemia durante este período, tasa de riesgo (risk ratio, RR) 0,48 (IC 95% 0,36-0,64; p mayor a 0,0001). Estos resultados en ECA no se encontraron con vildagliptina pero sí que hubo una reducción significativa de los episodios hipoglucémicos en estudios observacionales RR 0,28 (IC 95% 0,10-0,75; p=0,01) aunque con alta heterogeneidad (I2 =86,7%). La vildagliptina, en estudios observacionales, redujo significativamente la HbA1c y el peso en comparación con la SU.
El liraglutide, por su parte, redujo significativamente la pérdida de peso en comparación con las SU, −1,81 kg (IC 95% −2,91 a −0,71, p=0,001). Por el contrario, la pioglitazona incrementó significativamente el peso en comparación con el placebo, 3.48 kg (IC 95%, 2,82 -4,14; p inferior a 0,0001).
Las conclusiones van en la línea de lo conocido, que durante el Ramadán conviene utilizar fármacos con baja potencialidad hipoglucémica y que alteren mínimamente el peso corporal, en este sentido los inh DPP-4 serían una buena alternativa a otros fármacos más clásicos, más baratos, pero con mayor riesgo. Faltarían más trabajos sobre los inhibidores de las α-glucosidasas intestinales y de los inhibidores de los co-transpotadores 2 de los canales de glucosa-sodio renal. Aunque estos últimos por su mecanismo (pérdida de glucosa por la orina) y riesgos (cetoacidosis) no serían a priori recomendables.  Hay que destacar que éste es el primer metaanálisis que se publica  sobre este particular.

Gray LJ, Dales J, Brady EM, Khunti K2,3, Hanif W, Davies MJ.Safety and effectiveness of non-insulin glucose-lowering agents in the treatment of people with type 2 diabetes who observe Ramadan: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2015 Jul;17(7):639-48. doi: 10.1111/dom.12462. Epub 2015 Apr 12.

Ibrahim M, Abu Al Magd M, Annabi FA, et al on behalf of the International Group for Diabetes and Ramadan (IGDR). Recommendations for management of diabetes during Ramadan: update 2015. BMJ Open Diabetes Research and Care 2015;3: e000108. doi:10.1136/bmjdrc-2015-000108

Salti I, Benard E, Detournay B et al. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care 2004; 27: 2306–2311.