miércoles, 30 de junio de 2010

Distinto corte en la HbA1c para el diagnóstico de la DM tipo 2 en los chinos

Distinto corte en la HbA1c para el diagnóstico de la DM tipo 2 en los chinos

El valor umbral a partir del cual se diagnotica la DM con la HbA1c es 6,5% y ha sido propuesto a partir de los datos del National Health and Nutrition Examination Survey -NHANES-, sin embargo este umbral es posible que pueda variar según las distintas razas. Este año la American Diabetes Association, y la European Association for the Study of Diabetes, y la International Diabetes Federation se han posicionado sobre el papel de la HbA1c en el diagnóstico de la DM2, destacando que la HbA1c de 6,5% mostraría una sensibilidad y especificidad suficiente para identificar el riesgo de desarrollo de retinopatía lo que sería equivalente a poner la etiqueta de diabético.
Si bien, este documento analiza las evidencias en diferentes poblaciones estudiadas (indios Pimas, egipcios...) no aborda especificamente a la población china, lo que es un motivo para su estudio.
Se trata de un estudio descriptivo en base a una encuesta epidemiológica sobre diabetes y síndrome metabolico (Shanghai Diabetes Study II, SHDS II) en 6 comunidades de Shanghai entre mayo del 2007 y agosto del 2008. Cada comunidad fue dividida en estratos etarios (20-29, 30-39, 40-49, 50-59, ≥60 años). En total 5372 personas chinas partiparon en el estudio, a las que se les pasó un cuestionario y se las sometió a una prueba oral con 75 gr de glucosa -SOG- . Se descartaron a 360 por ser diabéticos previamente. Se midió la HbA1c mediante cromatografia (HLC-73G7) y se les realizó la SOG (que fue el gold estandard para el diagnóstico).
Se encontraron a 3748 personas con SOG normal, 837 con ITG y 301 con diabetes. De los 301 con DM2, 71 (24%) tuvieron una GB elevada, 128 (43%) tuvieron una SOG elevada, y 102 (34%) ambos parámetros a la vez. Tanto la HbA1c como la GB o la SOG estuvieron correlacionados (Coeficiente de Pearson 0.619 (P<0.001) y 0.622 (P<0.001). Consiguiéndose una alta especificidad (95.5% -96.7%) y valor predictivo negativo (97.0% -98.0%) cuando el corte de la HbA1c era de 6,3%. En cuanto a la sensibilidad con una HbA1c al 6,5% en el diagnóstico de diabetes desconocida fue del 50.5% (44.7% - 56.3%), sin haber diferencias con la GB (p=0.086)
Por otra parte, de los 367 participantes con una HbA1c de 6,5% o superior, 33 tuvieron una SOG normal, 56 una ITG y 152 tuvieron diabetes.
Concluyen que el umbral a partir de 6,3% en la HbA1c, sería el más eficiente en pacientes con riesgo de padecer DM2, pues sería el que tendría mas especificidad para detectar diabetes desconocida y la misma sensibilidad que una GB de 7.0 nmol/l. Siendo este valor el óptimo cara el diagnóstico en la población china, cuando la GB o la SOG no se realizan

Glycated haemoglobin A1c for diagnosing diabetes in Chinese population: cross sectional epidemiological survey. Yuqian Bao,Xiaojing Ma,Huating Li,Mi Zhou, Cheng Hu, Haiya Wu,Junling Tang, Xuhong Hou,Kunsan Xiang,Weiping Jia

martes, 29 de junio de 2010

Se aceptan las condiciones Griegas sobre el precio de las insulinas

Se aceptan las condiciones Griegas sobre el precio de las insulinas

Según nos han comunicado directamente Novo Nordisk y la agencia Reuters nos lo confirma, al parecer la farmacéutica habría llegado a un acuerdo con la administración Griega para admitir la rebaja de un 10% el precio de sus insulinas más recientes. El 25% exigido inicialmente fue considerado como “inaceptable” por la compañía farmacéutica y dio como resultado que se planteara dejar de suministrar sus insulinas más novedosas a este país, como comentamos en un post anterior.

lunes, 28 de junio de 2010

Nueva Guía de Bolsillo de la red-GEDAPS

Nueva Guía de Bolsillo de la red-GEDAPS

Acaba de editarse la Guía de Bolsillo de la red-GEDAPS en diabetes, un práctico manual de bolsillo con el que consultar rápidamente las principales dudas que se nos plantean delante del enfermo en nuestra práctica diaria. Realizado en un atractivo formato y en cinco capítulos, ha sido coordinado por la Dra Rosario Serrano Martín, del Centro de Salud de Martín de Vargas de Madrid, y redactado por las Dras Lourdes Barrutell Rubio, del Centro de Salud de Andrés Mellado, y Rosario Iglesias Gonzalez, del Centro de Pedro Laín Entralgo, ambas de Madrid; y, los Drs Francisco Carramillana Barrera del Centro de Atención Primaria de San Roque de Badajoz, y Jose Luís Torres Baile, del Centro de Salud de Rodríguez de Paterna, de Logroño. Les auguramos un gran éxito de distribución y consulta

viernes, 25 de junio de 2010

Consenso sobre diabetes y cáncer

Consenso sobre diabetes y cáncer

Es conocido que existe una relación entre la diabetes y el cáncer. Los datos epidemiólogicos avalan más a la diabetes en sí, que a los tratamientos utilizados, como causas de la mayor incidencia de cáncer. Este hecho se debe a que tanto una enfermedad como la otra comparte gran cantidad de factores de riesgo; sin embargo, en su conjunto todos ellos no llegan a explicar del todo la coincidencia, de tal modo que se implica de alguna manera a la medicación utilizada como el vinculo que aumentaría o disminuiría este riesgo.
El documento de consenso que hoy traemos está realizado por la American Diabetes Association y la American Cancer Society, por lo que tiene a priori un gran valor, y está realizado en forma de 4 preguntas. Preguntas que abordan desde las asociaciones biológicas entre diabetes y cáncer, sus factores de riesgo, hasta la influencia de los tratamientos. Las recomendaciones, sin embargo, no son solo reflejo de la evidencia científica si no que son opiniones de los expertos consultados y no reflejan la oposición de cada una de las sociedades firmantes (aunque parezca un contrasentido)
1.- ¿Existe una asociación significativa entre la diabetes y el cáncer y ello influye en la incidencia y el pronóstico?
La realidad es que ambas patologías han aumentado su incidencia
La explicación fisiopatológica de la asociación es incompleta, si bien es cierto que recientes metanálisis han mostrado que algunos cánceres son más comunes en pacientes diabéticos (básicamente DM2); así se dan con al menos doble riesgo el cáncer de hígado, páncreas, y endometrio, algo menos en cáncer de colon, recto, mama y vejiga; pero en cambio otros tendrían menor incidencia (cáncer de prostata) en el diabético. El cáncer de pulmón, por su parte, no parece estar asociado con un riesgo mayor en diabéticos
No se sabe si se debe a la hiperglicemia en sí, o si el diabetico tendría factores biológicos predisponentes que aumentarían el riesgo de cáncer (insulinoresistencia, hiperinsulinemia), o si sería una asociación indirecta debida a la obesidad, compartida entre las dos condiciones.
2,- ¿Qué factores de riesgo comparten ambas entidades clínicas?
Existirían factores modificables y no modificables del tipo edad, sexo, obesidad, actividad, dieta, alcohol, tabaco,...que influirían en esta relación. Muchos de ellos serían compartidos entre ambas condiciones.
3.- ¿Cuales son los vínculos biológicos entre la diabetes y el cáncer?
La carcinogénesis es un proceso complejo con múltiples condicionantes en donde la diabetes podría influir por varios mecanismos inherentes a su fisiopatología: la insulinemia, la hiperglicema, la inflamación crónica, los factores de crecimiento, la estimulación de los receptores celulares IGF-insulina...Con respecto a esto último la hiperinsulinemia podría estimular la carcinogénesis, al modo de cómo lo hacen los estrógenos con el cáncer de mama...
La relación entre la hiperglucemia y el cáncer ha resurgido a raíz de la hipótesis de Warburg en la que enfatiza el concepto de “glucosa adicción” de algunos cánceres, vía la obtención de energía por la glicólisis, algo que no queda claro en modelos humanos. Y que no sería más que un dato indirecto del riesgo de la hiperinsulinemia, factor en buena media implicado en el crecimiento tumoral.
El papel de las citoquinas, plasminógeno, la inflamación crónica en el diabético... podrían tener un papel en la transformación o en la progresión del cáncer.
4.- ¿Influyen los tratamientos en el riesgo de cáncer o en su pronóstico?
Este es un tema relativamente reciente o sobre el que se ha enfocado esta asociación y sobre el que cada vez se valora más el posible riesgo/beneficio.
La metformina al actuar reduciendo los niveles de hiperinsulinemia, insulinoresistencia y la secreción de glucosa por parte del hígado, inhibirían la proliferación celular en general y particularmente sobre ciertos tumores.
Las glitazonas, al igual que la metformina, no incrementan la secreción insulínica, y en estudios in vitro podrían tener alguna actividad anticancerosa al inhibir el crecimiento e inducir la apoptosis y la diferenciación celular, aunque el tema no queda muy claro. En humanos, se cree que según las distintas situaciones pueden ser tanto neutrales, como activadores o depresores de la activad neoplásica. Los metanálisis realizados en este sentido ha dado resultados inconsistentes dado el escaso tiempo estudiado. O sea, que solo se sabe que no se sabe nada.
En cuanto a los secretagogos, sulfonilureas o glinidas, actuan estimulando la secreción de insulina existirían una sospecha legítima al respecto, sin embargo aunque llevan 50 años en el mercado hay pocos estudios que aborden directamente esta cuestión, y no se hay datos que apoyen tal suposición.
De las terapias basada en incretinas como ya hemos hablado ampliamente en otros post. El liraglutide incrementa el riesgo de cáncer medular de tiroides en ratas y roedores y está asociado con leves incrementos de la calcitonina en los ensayos realizados en humanos. Se han asociado a los DDP-4 la hiperplasia ductal pancreática en ciertos casos. Con todo, no se ha informado de ninguna mayor incidencia de cánceres en humanos, hasta el momento (poco tiempo transcurrido)
El tema del tratamiento con insulina en este aspecto no es baladí pues se al incrementar la cantidad de insulina circulante se podría amplificar los efectos achacados a la hiperinsulinemia y el riesgo de cáncer.
La series epidemiológicas publicadas entre el uso de análogos de insulina glargina y el incremento del riesgo de cáncer generaron una gran discusión sobre la potencia de dichos estudios (factores confusionales). Resultados que se han querido relacionar con la especial unión de este análogo con los receptores IGF-1. Sin embargo, ensayos clínicos aleatorizados con 5 años de seguimiento no han encontrado diferencias entre la I Glargina y la insulina NPH (como hemos comentado en otras ocasiones), y en otros pequeñas diferencias (57 con glargina vs 62 NPH), según indica el documento, comentado. El estudio ORIGIN con 12.000 pacientes aleatorizados con glargina vs placebo durante 6-7 años puede que llegue a aportar alguna luz al respecto (concluye el 2012).
La afinidad de los distintos análogos de la insulina con respecto al receptor IGF-1, dentro los que la glargina tendría mayor acción y con ello mayores efecto mitogénicos, no supone una relación directa de causa y efecto habida cuenta las actuales evidencias y otros factores farmacocinéticos que intervienen en el tema (fluctuación de la insulina...).
Concluye el documento hablando de las limitaciones de los estudios que muestran asociaciones entre el cáncer y la diabetes, pues en ellos mucha veces lo que se encuentran son pequeñas asociaciones, se basan en estudio observacionales, con poco tiempo de seguimiento para este tipo de asociaciones, sobre fármacos muy recientes, o con tratamientos con varios hipoglicemiantes, y sin poder valorar la influencia de las distintas dosis, ...lo que hace difícil interpretar resultados y que pueden o no ser debidos exclusivamente a una determinada medicación.
Tal vez este resumen un poco extenso no sea tal, pero he creído interesante hacerlo más amplio dada la importancia del documento. Considero que el documento es serio y en buena medida ponderado en vista de la información que tenemos hasta el momento. Es interesante leerlo.

Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, Bergenstal RM, Gapstur SM, Habel LA, Pollak M, Regensteiner JG, Yee D. Diabetes care, volume 33, number 7, july 2010
Diabetes Care 33:1674–1685, 2010

domingo, 20 de junio de 2010

Alerta de la AEMPS sobre los errores de medición de la glucemia de determinados glucómetros

Alerta de la AEMPS sobre los errores de medición de la glucemia de determinados glucómetros

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) difundió ayer una nota en la que alertaba sobre los posibles errores de ciertos glucómetros que utilizan el sistema de la
la enzima glucosa-deshidrogenasa-pirrolquinolinaquinona (GDH-PQQ)
cuando se determinan glucemias en diabéticos que están ingiriendo determinados fármacos que contienen en su composición, o pueden generar glúcidos del tipo maltosa, galactosa, o xilosa. Estas sustancias al parecer producen interferencias, dando valores falsamente altos, pudiendo enmascarar hipoglucemias o dar hiperglucemias erróneas que obliguen a modificar tratamientos, con el riesgo que ello conlleva.
Se recomienda consultar la tabla que se adjunta a la nota
Recomiendan:
1. - Centros y Profesionales Sanitarios
* Evitar la utilización de glucómetros que utilicen el método GDH-PQQ (ver tabla 1) en los centros sanitarios, en particular en las unidades de cuidados intensivos y servicios de urgencia en los que no se puede obtener información del paciente o no se conoce su historial médico.

2. - Pacientes diabéticos
· Informarse de si están recibiendo alguno de los medicamentos o terapias indicados en la tabla 2.
· No utilizar los medidores de glucosa en sangre especificados en la tabla 1 si están recibiendo o han recibido recientemente alguno de los tratamientos especificados en la tabla 2. En estos casos y cuando el paciente realiza él mismo el autocontrol de su glucemia, se recomienda consulten el cambio por un aparato alternativo de los descritos en esta nota con el profesional sanitario que controla su diabetes.

http://www.aemps.es/actividad/alertas/productosSanitarios/2010/NI_2010-09-PS_2010-05-H_glucosa.htm

viernes, 18 de junio de 2010

Datos españoles sobre el riesgo cardiovascular del diabético respecto al infartado, por Josep Franch Nadal

Datos españoles sobre el riesgo cardiovascular del diabético respecto al infartado
En 1998 Haffner publico un controvertido estudio poblacional danés en el que las posibilidades de morirse a 7 años no eran significativamente distintas entre una cohorte de DM sin enfermedad cardiovascular (RA: 20,2%) y los que sujetos no diabéticos que habían padecido un infarto (RA: 18,8%) (HR: 1,4; IC: 0,7-2,6). A pesar de errores metodológicos muy evidentes, este articulo fue enormemente publicitado, puesto que suponía “elevar” a todos los diabéticos al rango de prevención cardiovascular secundaria y por tanto candidatos a unos objetivos de control más estrictos … con mayor consumo de fármacos. Cuatro años después, Evans repite la filosofía del estudio, pero sin los errores metodológicos, en población escocesa, con unos tamaños de muestra mucho mayores y mayor seguimiento. Los resultados muestran significativamente que los diabéticos sin antecedentes coronarios tienen menos riesgo de morirse que el infartado no diabético (HR: 0,44; IC: 0,4-0,6). Como era de suponer, este estudio tuvo una difusión mucho menor
A partir de ese momento se suceden las criticas, las opiniones de los expertos apoyando una u otra posibilidad. Y empiezan a surgir estudios de ámbito local que con metodologías muy similares pretenden responder a la pregunta. En el año 2009 aparece un metaanálisis de estos estudios y se comprueba que el riesgo del diabético es menor que el del infartado (HR: 0,56; IC: 0,5-0,6)
Pero esta disparidad de datos entre los distintos estudios, pueden deberse en parte a diferencias locales. En España ningún estudio había analizado este problema hasta que recientemente ha aparecido en Diabetes Care un artículo que compara el seguimiento durante 10 años de dos cohortes: los diabéticos sin enfermedad cardiovascular del GEDAPS (n=2260) y los infartados no diabéticos del REGICOR (n= 2150). En todos los casos, el riesgo cardiovascular de los diabéticos es significativamente menor que el de los que presentaban antecedentes coronarios. En los hombres, los HR para enfermedad coronaria y mortalidad cardiovascular fueron 0,54 y 0,28 respectivamente. En las mujeres aún fue más evidente con HR de 0,26 y 0,16 respectivamente. Este estudio también observó que el riesgo cardiovascular de los diabéticos se incrementaba significativamente a partir de los 8 años de evolución de la enfermedad, con los valores de la HbA1c≥7% y con el uso de insulina.
Aunque en la práctica clínica siempre deberemos individualizar, este estudio nos sugiere que probablemente la mayoría de los diabéticos que atendemos en nuestras consultas tienen un riesgo cardiovascular inferior al de los pacientes no diabéticos que ya han tenido un infarto … con todas las connotaciones y salvedades que eso pueda suponer

Josep Franch Nadal

Long-term cardiovascular risk in type 2 diabetes compared to non diabetic first acute myocardial infarction patients A population-based cohort study in southern Europe. J. Francisco Cano, MD,1 Jose M. Baena-Diez, MD,2,3 Josep Franch, MD, PHD,4 Joan Vila, MSC,2,5 Susana Tello, MSC,2 Joan Sala, MD, PHD,6 Roberto Elosua, MD, PHD,2,5 Jaume Marrugat, MD, PHD,2 on behalf of the REGICOR and GEDAPS investigators.
Diabetes Care Submitted 24 March 2010 and accepted 31 May 2010.

martes, 15 de junio de 2010

Los Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II y el riesgo de cáncer

Los Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II y el riesgo de cáncer

Sorprendentemente las incertidumbres que sobre la seguridad de los Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II -ARA2- al inicio de su comercialización se postulaban como riesgos remotos, tal es el caso de la posible relación del sistema reninaangiotensina (particularmente el angiotensiona 2 tipo-1) en la proliferación celular, angiogénesis o progresión tumoral, ahora se convierte con este metanálisis en algo más que una sospecha.
Los ARA2, fármacos polémicos para el sistema sanitario público por su falta de costefectividad frente a los IECAS en el tratamiento de la hipertensión, insuficiencia cardíaca, o la nefropatía diabética, han ido introduciéndose en la práctica habitual del médico. Tal vez su mejor tolerancia, como demostró el ONTARGET, sea la causa de ello.
A la irrupción del losartan en 1995 le siguieron otros como el valsartan, candesartan, irbesartan, telmisartan, olmesartan, y el eprosartan. Fármacos con pocos efectos secundarios y con pocas contraindicaciones, tales como el embarazo o la estenosis de la arteria renal. Sin embargo, ciertos estudios, CHARM en ICC, ya apuntaron en el 2003 que se producían inexplicablemente mas casos de cánceres en el grupo de intervención que en el grupo control –placebo. A raíz de este y por datos de otros estudios años después – ONTARGET, TRANSCEND...- entre otros, que sugerían esta asociación se decidió realizar este metanálisis que comentamos. El objetivo primario, por tanto, consistió en relacionar la aparición de nuevos cánceres con estos tratamientos, y como secundarios, su influencia en cánceres y muertes por esta causa.
Se buscó para ello en distintas bases de datos médicas desde Medline, Scopus (Embase y otras revistas), la Cochrane, registro de la US Food and Drug Administration (FDA)…hasta noviembre de 2009, resultando 2057 documentos, excluyendo a aquellos con una duración menor de 12 meses o con menos de 100 pacientes reclutados, y seleccionados en base a términos tipo “cáncer”, “carcinoma” etc... Analizando al final 9 grandes ensayos clínicos según las características de cada uno de ellos. Y determinando los nuevos cánceres de 61590 pacientes de 5 grandes estudios y las muertes por esta causa de 93515 pacientes de 8 estudios
Resultado de todos ello es que en todos los estudios analizados excepto el PROFESS, hubo mayor número de nuevos cánceres en el grupo en tratamiento con ARA2 que con el grupo control, mostrando el metanálisis un incremento del riesgo frente al grupo control de 7,2% vs 6,0%, RR 1,08, (IC 95% 1,01–1,15, p=0,016). Si el análisis se limitaba a tres ensayos clínicos -LIFE, ONTARGET, y TRANSCEND- había un incremento superior del riesgo de cáncer de RR 1,11, (IC 95% 1,04–1,18; p=0·001). Si se hacia con los tres estudios relativos al telmisartan ocurría algo parecido RR 1,07, (IC 95% 1,00–1,14; p=0,05)
El metanálisis mostró un incremento del riesgo de cáncer de pulmón en el grupo tratado 0,9% vs 0,7%, RR 1,25, (IC 95% 1,05–1,49; p=0,01) frente al grupo contro y del riesgo de cáncer de próstata (sin significación estadística) 1,7% vs 1,3%, RR 1,15 (0,99–1,34; p=0,076). Con todo, si bien la incidencia fue superior, no se encontró un aumento de la mortalidad por esta causa en los pacientes tratados con ARA2.
El número necesario de pacientes para producir un caso de cáncer –NND- mostró un cáncer nuevo cada 143 pacientes a partir de 65-69 años (IC 95%, 76–793) tratados con ARA2 durante 4 años de tratamiento.
La importancia del metanálisis es que se trata de conclusiones de ensayos clínicos, no de estudios observacionales lo que evita posibles factores de confusión o sesgos. Que los comparadores no sean siempre el placebo, sino betabloqueantes -atenolol- o IECAs –ramipril- también refuerza las conclusiones. Sin embargo, todos ellos no se diseñaron con estos objetivos, de modo que los datos extraídos pueden ser incompletos y no permiten relacionarlos con otras características de los pacientes en este sentido (tabaquismo..) . Sin embargo, sus conclusiones son débiles aunque significativas.
La conclusión es que los ARA2 se relacionan con leve incrementos del riesgo de presentar nuevos cánceres pero no con incrementos en la mortalidad por estos.
En fín, como afirma un compañero, no ganamos para sustos.
El comentario, o editorial de Nissen, no hace más que abundar en las limitaciones de la información de los estudios diseñados por compañías farmacéuticas en relación a la seguridad de los fármacos, y que ante la duda es mejor utilizar los IECAs, dejando los ARA2 para aquellos pacientes con intolerancia, algo que por otro lado ya se estaba haciendo.

Angiotensin-receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials. Ilke Sipahi, Sara M Debanne, Douglas Y Rowland, Daniel I Simon, James C Fang. www.thelancet.com/oncology Published online June 14, 2010 DOI:10.1016/S1470-2045(10)70142-X

Comment: Angiotensin-receptor blockers and cancer: urgent regulatory review needed
Steven E Nissen

jueves, 10 de junio de 2010

Los frutos secos, mucho más que bajar el colesterol

Los frutos secos, mucho más que bajar el colesterol

Al parecer los frutos secos a la vez que reducen los lípidos en la sangre son capaces de reducir el riesgo cardiovascular (RCV), y todo ello debido a ciertas características que tendrían que ver con su composición. Los frutos secos son ricos en proteinas vegetales (10-25%) y en grasas (50-75%), la mayoría compuestas por ácidos grasos insaturados. Además son fuente de fibra vegetal, minerales (cobre, magnesio, potasio), vitaminas (ácido fólico, niacina, vitamina E y B6), antioxidantes fenólicos y fitoesteroles. Se estima que los frutos secos disminuyen el RCV hasta un 37% cuando se consumen en forma de 4 o más raciones por semana. En este aspecto la US Food and Drug Administration establece que consumir 43 gr de almendras, avellanas, nueces, pistachos, o cacahuetes puede reducir el RCV
El trabajo que comentamos examina los efectos del consumo de frutos secos sobre los niveles lípidos y sobre si estos niveles pueden estratificarse según el tipo de población, y determinadas variables (sexo, edad, tipo de fruto seco, IMC...).
Los estudios fueron extraídos de MEDLINE entre 1 de enero de 1992 y 31 diciembre de 2004 y evaluaban los efectos del consumo de frutos secos y los niveles de lípidos en 25 ensayos clínicos de 7 países, correspondiente a 583 pacientes que no tomaban hipolipemiantes; clasificándolos según diversas formas, dentro las que se encontraban los que consumían una dieta occidental (> 30% de grasas y grasas saturadas > 10%), una mediterránea (monoinsaturadas > 20% y grasas saturadas < 7%) o una dieta baja en grasas saturadas ( grasas totales < 30% y grasas saturadas < 7%). Comparadas con las dietas control, las dietas con frutos secos reducen significativamente el colesterol total, LDL-colesterol, el ratio LDL/HDL colesterol y el ratio colesterol total/HDL colesterol (p< 0,001); sin embargo no tienen efecto sobre el HDL-colesterol ni sobre los triglicéridos, excepto si presentan hipertrigliceridemia. Estos efectos fueron idénticos en varones y mujeres, según la edad e independientes según el tipo de fruto secos consumido. Los efectos fueron superiores según el valor basal de LDL-colesterol y dependientes de la dosis de frutos secos administrada. Se estimó que un 20% de las calorías consumidas en forma de frutos secos (equivalentes a 71 gr de una dieta de 2000 kcal) reducen en un 9,9 mg/dl los niveles de colesterol total (4,5% de variación) Según el tipo de dieta los efectos son distintos en la reducción del colesterol total y LDL-c, mayor en una dieta occidental que en una mediterránea o en una baja en grasas. Con todo la incorporación de frutos secos en la dieta de los pacientes hiperlipémicos genera mas beneficios cardiovasculares que descenso de las concentraciones de los lípidos sanguíneos pudiera reportar. El 7,4% de descenso de las LDL-c observado en los resultados de este metaánalisis es bajo en comparación a los efectos que puede producir la ingestión de una estatina, pero, sorprendentemente se relaciona con un 37% de RRR que es el doble al que se le atribuiría por el solo hecho de reducir la LDL- colesterol u 7,4%. Y es que el consumo de frutos secos mejora además de las lipoproteínas, la función endotelial, y disminuyen el estrés oxidativo. Además previenen el desarrollo de la DM2 y no aumentan el peso en proporción a las calorías ingeridas.
Nut Consumption and Blood Lipid Levels A Pooled Analysis of 25 Intervention Trials
Joan Sabate, Keiji Oda, MA, Emilio Ros.Arch Intern Med. 2010;170(9):821-827

lunes, 7 de junio de 2010

El estudio CANOE, las dosis medias de rosiglitazona y metformina también previenen la diabetes 2

El estudio CANOE, las dosis medias de rosiglitazona y metformina también previenen la diabetes 2

Hay suficiente evidencia de que los estilos de vida previenen/retrasan la aparición de la diabetes tipo 2 (DM2) en individuos prediabéticos; también que ciertos fármacos preservan la célula betapancreática y retrasan el diagnóstico, tal es el caso de la metformina. Otros, como la nateglinida, como ha mostrado el estudio NAVIGATOR, ya comentado, no han mostrado beneficio alguno en este aspecto.
La fisiopatología de la DM2 da pie a que puedan utilizarse fármacos que actúen en distintos niveles, tanto en la resistencia periférica a la insulina como mejorando la función de la célula beta. Los antecedentes en prevención con glitazonas, se remontan al (Troglitazone in Prevention Of Diabetes) TRIPOD, que dio el pistoletazo de salida, al The Pioglitazone In Prevention Of Diabetes (PIPOD), que lo siguió y al DREAM con rosiglitazona que claramente lo consolidó. Sin embargo, en este las dosis de rosiglitzona eran altas y se asociaron a efectos secundarios (aumento de peso, aumento riesgo de insuficiencia cardíaca -ICC-, fracturas). Por otro lado la metformina, tanto en el
Diabetes Prevention Program (DPP) y otros (IDPP-1), se han utilizado dosis plenas, de modo que también pudieran presentarse efectos secundarios gastrointestinales.
El CAnadian Normoglycemia Outcomes Evaluation (CANOE) trial evaluó por tanto si dosis medias (mitad de la dosis máxima) de rosiglitazona y de metformina con un trasfondo de cambio en los estilos de vida, podía prevenir la DM2 en individuos con intolerancia a la glucosa (ITG).
Se trató de un estudio aleatorizado a doble ciego en 207 pacientes entre 30-75 años con antecedentes de algún FRCV y a los que se les había realizado una SOG con resultado de ITG. La población era proveniente del Canada (Ontario), donde el grupo de intervención (103) recibió 500 mg de metformina junto con 2 mg de rosiglitazona (en una sola cápsula), dos veces al día frente al grupo placebo (104). Todos los pacientes recibieron los mismos consejos en cambios en los estilos de vida. El objetivo primario fue el diagnóstico de diabetes por glucosa basal o SOG. Los objetivos secundarios tenían que ver con los cambios en la tensión arterial (TA), microalbuminuria, proteína C reactiva, lípidos, sensibilidad a la insulina, e insulino resistencia (HOMA-IR).
Se detectaron 55 DM2 durante el estudio, 14 en el grupo de intervención y 41 en el de placebo, resultando una reducción del riesgo relativo (RRR) del 66% (IC 95% 41–80) y una reducción del riesgo absoluto (RRA) del 26% (14–37), que convertido en numero de pacientes necesarios a tratar (NNT) fueron de 4 (2,70–7,14) en los 3,9 años que duró el estudio.
Durante el estudio no se reportaron casos de IAM ni de ICC en el grupo de intervención y solo un caso en el grupo placebo. Las fracturas óseas fueron similares en ambos grupos. No hubieron diferencias en la ganancia de peso entre ambos grupos.
Concluyen que la combinación de rosiglitazona y metformina a dosis medias es muy efectiva en la prevención de la diabetes 2 y en la normalización de la tolerancia a la glucosa en individuos con ITG y todo ello con escasos efectos secundarios, algo que diferencia a este estudio con el DREAM.
Apuntan que no pueden distinguir si esta combinación realmente previene la diabetes o si realmente está tratando a la diabetes precozmente. Con todo, la combinación es el doble de potente que la metformina a dosis máximas prescrita sola, y ligeramente inferior (55%) de la rosiglitazona a dosis máximas (60%) y sin efectos secundarios (8 mg, DREAM). Como indica la editorial firmada por Thomas A Buchanan, investigador principal del clásico estudio TRIPOD con troglitazona, se precisan más estudios para poder afirmar lo que este estudio parece sugerir. Con todo es una buena noticia para la maltrecha rosiglitazona

El estudio fué patrocinado por un laboratorio, aunque no participó en su diseño, captación de datos, análisis, interpretación o redacción del documento.

Bernard Zinman, Stewart B Harris, Jan Neuman, Hertzel C Gerstein, Ravi R Retnakaran, Janet Raboud, Ying Qi, Anthony J G Hanley. Low-dose combination therapy with rosiglitazone and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus (CANOE trial): a double-blind randomised controlled study. www.thelancet.com Published online June 3, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60746-5

Thomas A Buchanan, Anny H Xiang. Preventing type 2 diabetes with low-dose combinations
www.thelancet.com Published online June 3, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60746-5

miércoles, 2 de junio de 2010

Definitivamente, ¡dejar “Descansar en paz” al Síndrome Metabólico!

Definitivamente, ¡dejar “Descansar en paz” al Síndrome Metabólico!

Un artículo de consenso al más alto nivel con la garantía de la OMS sobre la utilidad de mantener el concepto del Síndrome Metabólico (SM).
El síndrome metabólico no es más que un concepto con valor predictivo de una futura diabetes y de aumento de riesgo cardiovascular (RCV), basado en una teoría fisiopatológica que relaciona ambos hechos. La agrupación de varios factores con la diabetes 2 (DM2) y la enfermedad cardiovascular (ECV) eran conocidos desde hace más de 80 años, pero no fue hasta que el Dr Reaven propuso una teoría convincente en base a la resistencia a la insulina que relacionaba ambos conceptos que se sugirió dicho síndrome. Factores como la hipertensión arterial, el HDL-colesterol, los triglicéridos y la tolerancia a la glucosa. A partir de entonces un buen número de definiciones ad hoc han sido propuestas, la OMS, la del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) , la del European Group for the Study of Insulin Resistance, o más recientemente la del International Diabetes Federation (IDF). Cada una de ellas muestran un orden de importancia de los factores distinto con la inclusión de la obesidad central; medido recientemente mediante el perímetro abdominal y consensuado entre la IDF y la nueva definición del ATP III.
La utilidad de este concepto es que tiene que ver con una teoría explicativa que uniría distintos factores con una base fisiopatológica, que pueden hacerse estudios epidemiológicos y compararse entre países, y que puede utilizarse como una herramienta predictiva de futuras complicaciones con la consiguiente posibilidad de actuar en salud pública. Sin embargo, existen críticas por falta de acuerdo sobre el mecanismo fisiopatológico, el distinto riesgo de los factores que lo integran y la repercusión (puntos de corte) dependiendo las distintas poblaciones. También la dicotomización de los FR, su riesgo relativo o absoluto, los distintos valores predictivos y la inclusión de individuos con DM2 o ECV, y la omisión de otros FR predictores de DM2 o de ECV. Y es que la patogénesis de la agrupación de todos estos factores no queda claro y no se acepta una causa subyacente única, aunque la insulinresistencia y la obesidad central tenga un papel fundamental. Otros factores apuntados estarían relacionados con el sistema inmunológico, desórdenes en el eje hipotálamo-pituito-adrenal, acción de los glucocorticoides, el estres crónico con activación de citoquinas, y otras hormonas relacionadas con los adipocitos. El papel de la etapa prenatal o la infancia y la contribución de diversos genes según los grupos étnicos, y los estilos de vida, que dan como resultado amplias variaciones en las prevalencias según los países y zonas. La relación entre el SM y la esteatohepatitis no alcohólica, la apnea del sueño o el cáncer..
Por ello, concluyen que en ausencia de un mecanismo unívoco las definiciones del SM son todas ellas provisionales. Su relación con el riesgo cardiovascular es más bien modesta y tiene nulo valor predictivo, todo lo contrario que su relación con el desarrollo de la DM2. Aún así, no incluye factores predictivos de RCV y diabetes, tal es el caso de la edad, sexo, historia familiar, estatus socioeconómico, grupo étnico, actividad...y sus valores se muestran e riesgo relativo (RR) mucho menos relevante que el riesgo absoluto (RA). Además, existen 16 maneras de diagnosticar el SM con la definición de la ATP III, y 11 con la del IDF, la definición de obesidad mediante el perímetro abdominal exige distintos puntos de corte según las razas... En fin, demasiados inconvenientes para un “estado premórbido”, una teoría explicativa para un modelo fisiopatológico; una “disease mongering” en suma, que ha permitido una gran parafernalia científica y farmacológica. Y al final, por lo que parece no fue más que humo...El interesante editorial que le acompaña acaba de finiquitar el concepto del SM como una herramienta útil en la práctica clínica. “Our best wishes for the ‘metabolic syndrome’ therefore should be: Rest in peace!”
Alberti HG,Gale AM, Colagiuri, Tuomilehto J, Qiao Q, Ramachandran A, Tajima N , Brajkovich Mirchov, Ben-Nakhi, Reaven G, Hama Sambo B, Mendis S, Roglic G, Simmons RK. The metabolic syndrome: useful concept or clinical tool? Report of a WHO Expert Consultation
Diabetologia. 2010 Apr;53(4):600-5


Borch-Johnsen K, Wareham N The rise and fall of the metabolic syndrome
Diabetologia. 2010 Apr;53(4):597-9