#ESCCONGRESS2022: Highlights del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología en la visión de un médico de familia

#ESCCONGRESS2022:  Highlights del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología  en la visión de un médico de familia. Más allá del estudio DELIVER. 

Comentario de Fran Adán Gil@FranAdanGil

Concluyó la esperada 70ª edición del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) que tuvo lugar en Barcelona del 26 al 29 de Agosto con la presencia de más de 29.000 asistentes y 3.800 ponentes de todo el mundo.  Y aunque la máxima expectación estaba centrada en torno a la presentación del estudio DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to improve the LIVes of patients with preserved Ejection fraction heart failuRe), el encuentro dio para mucho más, con la presentación de más de 30 ensayos clínicos o metaanálisis. 

Os comento a continuación aquello que como médico de familia más captó mi atención:

-PRIMERA JORNADA (26/VIII):

Siempre es un placer escuchar al Dr. Valentín Fuster, en esta ocasión presentando los resultados del estudio SECURE (SEcondary prevention of Cardiovasc UlaR disease in the Elderly) impulsado desde España, que analiza la polypill (Ácido acetilsalicilico -AAS- 100 mg + Atorvastatina 20 ó 40 mg + Ramipril 2,5, 5 ó 10 mg) en prevención secundaria, frente a una estrategia convencional. 2500 pacientes de >65 años que habían sufrido un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) previo fueron seguidos durante 3 años, poniendo de manifiesto que la polypill se asoció a menos eventos recurrentes postinfarto, en probable relación con una mejoría de la adherencia terapéutica, siendo una estrategia segura.

Una de cal y otra de arena. En este primer día se presentaron también los resultados del estudio TIME (the Treatment In Morning versus Evening) que evaluaba la toma de medicación antihipertensiva en diferentes momentos del día (por la noche frente a la mañana) como hiciera el ensayo español HYGIA (HYpertension Group cronotherapy trIAl) en 2019. Pues bien, estos nuevos datos de 21.000 pacientes en diseño probe con un objetivo principal de mortalidad cardiovascular (MCV) y hospitalización por IAM o accidente cerebro-vascular agudo (AVC) no mostraron diferencias en la variable principal en función del momento del día en que se tomara el tratamiento antihipertensivo, así que será decisión vuestra con el paciente la elección que mejor garantice su cumplimiento, que al final seguramente es lo más importante.

En el terreno de los lípidos se presentaron resultados iniciales de Ácido Bempedoico -inhibidor hepático de la adenosina trifosfato-citrato liasa, de la misma vía metabólica que las estatinas- a la espera del estudio pivotal, con reducciones de LDL-Colesterol (low-density lipoprotein-colesterol)  de hasta el 37% cuando se asocia a ezetimiba; y de inclisiran -que actúa interfiriendo el ARN limitando la producción del Proprotein Convertasa Subtilisin Kexin 9 (PCSK9) capaz de reducir el LDL-Colesterol un 50% con sus dos inyecciones subcutáneas al año, cifra que aumenta sustancialmente al asociarse a estatinas; así como una nueva oportunidad para los denostados inhibidores de la CETP (Cholesteryl Ester Transfer Protein) de la mano de obicetrapib, con prometedores resultados preliminares. Veremos…

-SEGUNDA JORNADA (27/VIII):

Éste fue el día más esperado, con la presentación del estudio DELIVER con dapagliflozina en insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección (FE) levemente reducida o preservada (ICFER, ICFEP), el pooled análisis con el DAPA-HF (DApagliflozin in PAtients with Heart Failure and reduced ejection fraction) y el metaanálisis con el EMPEROR-PRESERVED (EMpagliflozin in heart failure with a Preserved Ejection fractiOn), acompañados de 11 publicaciones simultáneas de libre acceso, algo sin precedentes. La expectación ante este estudio era tal que la sala estaba prácticamente llena una hora antes. Los resultados del DELIVER han sido expuestos con detalle en este blog RedgedapS: #ESCCONGRESS2022 : La dapagliflozina en la insuficiencia cardíaca, el estudio DELIVER y por su solidez y consistencia avalan el empleo de dapagliflozina en IC a lo largo de todo el espectro de FE en los diferentes fenotipos, con mejoría de la calidad de vida y un perfil seguro.

Relevantes también los resultados del estudio ADVOR (Acetazolamide in Decompensated heart failure with Volumen OveRload) con acetazolamida intravenosa -IV- asociada a diuréticos de asa IV en la IC descompensada con sobrecarga de volumen, en pacientes que estaban ya en tratamiento ambulatorio con diuréticos de asa vía oral. Recordemos que la acetazolamida actúa al mismo nivel que los inhibidores del cotransportador de Sodio-GLucosa de Tipo 2 (iSGLT2)… Es de hecho el ensayo clínico aleatorizado (ECA) más grande realizado hasta ahora en este tipo de pacientes. Los resultados fueron muy favorables con una mejoría de hasta un 46% en el score (puntuación) de congestión con este bloqueo secuencial de la nefrona.

Tanto el DELIVER como el ADVOR deberían llevar a la modificación de las actuales Guías de Práctica Clínica  (GPC), otorgándoles a ambos la recomendación IA, en el caso del primero para la ICFEP  y en el segundo para el alivio de la congestión.

Cierta decepción este día en la presentación del estudio ALL-HEART (ALLopurinol and cardiovascular outcomes in patients with ischaemic HEART disease) diseñado con el objetivo de evaluar la eficacia CV de alopurinol en pacientes con enfermedad coronaria (ECC), en base a sus efectos en la reducción del óxido nítrico. Con un diseño probe y un tamaño muestral de 5.700 pacientes seguidos durante casi 5 años tuvo una tasa de abandono del 57% en el grupo tratado, lo que indudablemente le resta validez, conduciendo a resultados finalmente neutros en el MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) y demás parámetros analizados.

Este segundo día se presentaron también las primeras GPC de cardio-oncología de la ESC, colideradas por Teresa López-Fernández del Hospital La Paz de Madrid, destacando la importancia de la prevención primaria a partir del riesgo inicial y el seguimiento CV a largo plazo tras finalizar el tratamiento oncológico.

-TERCERA JORNADA (28/VIII):

El congreso continuó el domingo con la presentación del estudio INVICTUS (rIvaroxaban iN rheumatIC hearT disease-aSsociated atrial fibrillation ) con rivaroxabán, que aborda el manejo de la fibrilación auricular (FA) en la enfermedad valvular reumática, comparando este ACOD (AntiCoagulante Oral Directo) frente a los clásicos fármacos anti-Vitamina K, con un objetivo de no inferioridad. Pues bien, este ECA mostró un aumento del 25% de AVC  y mortalidad en el grupo de rivaroxabán frente al de anti-Vitamina K, sin incremento de sangrados. No hay duda de que los ACODs son el tratamiento de elección en la FA (fibrilación auricular) no valvular, pero cuando el riesgo tromboembólico es muy alto -como en la enfermedad reumática- los fármacos anti-Vitamina K parecen seguir siendo de elección. ¿Quizás la adherencia y el seguimiento que hacemos en atención primaria de los pacientes en tratamiento con los anti-Vitamina K jueguen un papel importante?.

Curioso el estudio e-BRAVE AF (smartphone Based scReEning for Atrial Fibrillation) sobre la detección de FA basada en smartphones, en los que se instaló una APP (application ) diseñada por los investigadores capaz de detectar las irregularidades del pulso. Estos dispositivos fueron capaces de diagnosticar significativamente muchas más FA abriendo el campo de aplicación a otros dispositivos inteligentes.

 -CUARTA JORNADA (29/VIII):

En esta última jornada se presentaron resultados del metaanálisis FIDELITY (FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD pooled analysis) con finerenona -análisis conjunto preespecificado de los estudios FIGARO-DKD (FInerenone on cARdiovascular Outcomes in patients with chronic Kidney Disease and type 2 Diabetes) y FIDELIO-DKD (FInerenone on chronic Kidney DisEase Outcomes in type 2 Diabetes)- en pacientes con DM2 (Diabetes Mellitus tipo 2) y ERC (enfermedad renal crónica), centrados en las causas de mortalidad. Finerenona redujo significativamente la mortalidad por todas las causas y la MCV un 18% si la comparamos con placebo, a expensas sobre todo de la muerte súbita cardiaca, con mayor impacto en aquellos pacientes que parten de un mejor filtrado glomerular estimado (FGe), abogando por el inicio precoz del tratamiento.

Un tema al que se intentó poner luz en el congreso fue el de los síntomas musculares asociados a las estatinas. Para ello se presentaron los resultados de un potente metaanálisis del grupo CTT (Cholesterol Treatment Trialists´ collaboration) que incluía 19 estudios doble ciego con más de 150.000 pacientes que puso de manifiesto que las estatinas tienen un pequeño incremento en el RR (riesgo relativo) de producir mialgias en torno al 3% -más marcado con las de alta intensidad y en mujeres- que desaparece sin embargo a partir del segundo año de tratamiento, pudiendo atribuir tan sólo uno de cada quince casos de mialgias en estos pacientes a la toma de estatinas. 

El estudio PANTHER (P2Y12 inhibitor monotherapy in patients versus Aspirin in patieNTs witH coronary artERy disease) analizó clopidogrel frente al AAS en el síndrome coronario crónico (prevención secundaria). Recordemos que a día de hoy la aspirina es la opción recomendada al acabar el periodo de doble antiagregación tras el evento coronario. Más de 24000 pacientes con una mediana de seguimiento de 557 días mostraron una mejoría del 12% a favor de clopidogrel frente a AAS en la variable combinada de muerte cardiovascular (MCV), AVC e IAM, sobre todo a expensas de este último. Habrá que esperar para ver el eco que las GPC se hacen de estos resultados.

Este último día se presentó el estudio EMMY (EMpagliflozin in acute MYocardial infarction) con empagliflozina en pacientes con IAM, que también es objeto de debate detallado en este blog, con significativos descensos de péptidos natriuréticos y mejora de patrones ecocardiográficos 

En esta jornada conocimos también las nuevas guías para el manejo CV de los pacientes que se someten a cirugía no cardiaca. Como principales novedades, en pacientes anticoagulados las GPC no recomiendan la terapia puente con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en la mayoría de escenarios (sólo si el riesgo trombótico es muy elevado o hay prótesis mecánicas). Los iSGLT2 deben suspenderse 3 días antes de las cirugías de riesgo intermedio o alto y se insiste en el cese tabáquico y estricto control perioperatorio de la tensión arterial (PA) y el óptimo control de la congestión en pacientes con IC que van a ser intervenidos.

En resumen, un congreso con mucho contenido e importantes nuevos estudios y guías que a buen seguro cambiarán nuestra práctica clínica en el terreno CV, siendo destacable la numerosa presencia de investigadores españoles, como redactores de las nuevas guías, autores de comunicaciones o investigadores de ensayos clínicos, destacando el ya comentado estudio SECURE.

ESC CONGRES 2020: la Guía para el diagnóstico y manejo de la Fibrilación Auricular

ESC CONGRES 2020: la Guía para el diagnóstico y manejo de la Fibrilación Auricular 

Hoy comentamos una Guía de Práctica Clínica (GPC) para el diagnóstico y manejo de la fibrilación auricular (FA) de la European Society of Cardiology (ESC) en colaboración de la European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) y que ha sido presentada y publicada simultaneamente el 29 de agosto en el congreso de la ESC. La anterior fue del 2016. En ésta se resume y evalúa la evidencia disponible hasta el momento con el objetivo de dar unas recomendaciones a los clínicos que atendemos a estos pacientes. Esta GPC puede descargarse libremente desde la web de la ESC. 

Se trata de GPC muy bien diseñada con un formato muy atractivo (gráficos, tablas, recomendaciones) y útil: Se inicia al margen con el preámbulo e introducción, con dos capítulos muy prácticos: la relación de acrónimos (algo que se descuida en muchas GPC, y nos vuelve locos) y unas tablas de las principales recomendaciones y los cambios en las recomendaciones con respecto a la anterior, la del 2016. Al margen de la revisión sistematizada de la evidencia con una gradación ad hoc de las recomendaciones se incluye la información de la ESC con respecto a su registro de enfermedades cardiovasculares (ECV) e intervenciones sobre ellas, el “Eur Observational Research Programme of international registries of cardiovascular diseases and interventions”, que informa cual es la realidad del manejo de las ECV en Europa y en el mundo desde la práctica habitual.  Del mismo modo genera una serie de indicadores de calidad con las que evaluar la aplicación de esta GPC. Como no podía ser de otra forma los revisores y autores de la misma realizaron una declaración de conflictos de interés y la misma no ha sido sufragada por ningún laboratorio.

La definición del FA es la de una taquiarritmia supraventricular con una activación descoordinada de la aurícula que produce una contracción auricular inefectiva.

Las características del electrocardiograma (ECG)  deberían incluir:

-intervalos RR del ECG irregularmente irregulares (cuando la conducción auriculoventricular –AV- no está alterada)
- Ausencia de ondas P repetidas y distintas
- Activaciones auriculares irregulares

Clásicamente se ha distinguido, en este sentido:
-FA sintomática o asintomática documentada por el trazado del ECG
-La duración mínima del trazado del ECG para establecer el diagnóstico de FA clínica es de al menos 30 segundos en un ECG de superficie de 12 derivaciones ( recomendación I).

- El episodio auricular de frecuencia alta (AHRE) subclínico se refiere a individuos sin síntomas atribuibles a la FA en los que la FA no había sido detectada previamente. Los AHRE son detectados mediante catéteres intracavitarios que permiten monitorizar el ritmo auricular  

En cuanto a la FA no diagnosticada antes, independientemente de su duración y de la presencia y gravedad de los síntomas relacionados con la FA, pueden ser:

- FA paroxística, o aquella que termina espontáneamente o con una intervención dentro de los 7 días siguientes.
- FA persistente:- que es continua más allá de 7 días, incluidos episodios finalizados por cardioversión  (fármacos, o cardioversión eléctrica) después de ≥ 7 días.
-FA persistente de larga duración.- FA continua de más de 12 meses cuando se decide adoptar una estrategia de control del ritmo.
- FA permanente.- o aquella que es aceptada por el paciente y el médico y sobre la que no se intentará restaurar o mantener el ritmo sinusal. Se trata de una actitud terapéutica de ambos no un atributo fisiopatológico de la FA, señalan.

Si se adopta  la estrategia de control del ritmo, la FA debe ser reclasificada como FA persistente de larga duración. Dejan claro que la clasificación clínica de la FA no influye en la indicación de la tromboprofilaxis (III).
El esquema que se adopta en esta GPC con respecto a la clasificación de la FA tendrá en cuenta el riesgo de accidente vasculo-cerebral (AVC), gravedad de los síntomas, gravedad de la carga de la FA y el sustrato de la misma. En este sentido plantea un camino de tres puntos (ABC Pathway) en el tratamiento integrado del paciente con FA: 
A Anticoagulación /evitar el AVC.
B Control óptimo de los síntomas (Better) y
C optimización del los factores de riesgo cardiovascular (RCV) y la comorbilidad (Comorbidity/Cardiovascular).

Esta GPC se continúa apostando, dada su sensibilidad y especificidad, por el cribado oportunístico mediante la toma del pulso y la realización del ECG en aquellos pacientes de al menos 65 años de edad (I, nivel de evidencia B). Si bien es cierto que se recomienda practicar ECG de cribado en individuos de al menos 75 años y en aquellos con alto riesgo de AVC (IIa, B).

Se hace hincapié en la evaluación del riesgo de sangrado en todos los pacientes utilizando la puntuación del HAS-BLED (puntuación ≥3) con la que identificar y modificar aquellos factores que incrementan el riesgo de hemorragia y aquellos pacientes de alto riesgo sobre los que hacer un seguimiento más próximo. (IIa). El riesgo de hemorragia, en ausencia de una contraindicación absoluta de utilización de anticoagulantes, no condiciona la decisión de utilizar anticoagulantes en prevención  del AVC (III). Recalcan, algo que no se hace, como es la evaluación regular tanto de los factores de riesgo de AVC como los de hemorragia, habida cuenta que van cambiando con la edad y la comorbilidad añadida en el tiempo. (I)

El control de la presión arterial (PA) es fundamental habida cuenta influye tanto en el riesgo de AVC como en el de hemorragia (I, IIa).
La GPC no recomienda unos anticoagulantes ( NOAC-los no antagonistas de la vitamina K) frente a  otros (dicumarínicos), si bien es cierto que recomiendan el cambio de éstos por aquellos en los pacientes con bajo rango terapéutico si son capaces de asegurar una buena adherencia y persistencia en el tiempo (I) con los que mejorar dicho rango terapéutico (IIa).

En cuanto a la cardioversión farmacológica solo se indicaría si el paciente está hemodinámicamente estable y tras considerar el riesgo tromboembólico (I). Y no en pacientes con enfermedad del seno, alteraciones auriculoventriculares, QT prolongado...(III)
La ablación mediante catéter se recomienda tras el fallo del tratamiento antiarrítmico  en la mejora de los síntomas por FA, la recurrencia de los mismos en pacientes con FA paroxística o FA persistente sin factores de riesgo de recurrencia. Sería la primera opción terapéutica en aquellos con FA con alta probabilidad de que taquicardia induzca cardiomiopatía y con ello se mejoraría la función ventricular izquierda. Sin embargo, la ablación tras el fallo de la terapia farmacológica solo estaría indicada si se han modificado factores concomitantes como el síndrome de apnea del sueño, la pérdida de peso, la PA, el consumo excesivo de alcohol, o la mala condición física. A su vez se recomienda la pérdida de peso en todos aquellos pacientes que se encuentren en período de evaluación para proceder a una ablación. (I, IIa). En el caso de la ablación mediante catéter se puede optar siempre que se tengan en cuenta los riesgos del procedimiento y los factores de riesgo de recurrencia de la FA, y una vez discutidos con el pacientes (I) Debe considerarse la ablación con aislamiento de las venas pulmonares para el control del ritmo cardíaco tras el fallo o intolerancia del tratamiento mediante betabloqueantes en el tratamiento de los  síntomas en pacientes con FA paroxística y persistente (IIa).

La flecainida, propafenona o el sotalol deberían considerarse para prevenir la FA si los fármacos bloqueadores del nodo auriculoventricular fallan (IIa).  La digoxina o el verapamilo deberían considerarse para el control de la frecuencia si los betabloqueantes fallan (IIa).  Recomiendan que la amiodarona no se utilice como de primera intención en control a largo plazo del ritmo en pacientes con FA, incluido aquellos con insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección reducida (ICFER) habida cuenta su toxicidad sistémica (I, anteriormente IIa -2016).

Un documento interesante para consultar.

2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in  collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)

ESC website:  https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-development/Writing-ESCGuidelines

European Society of Cardiology (ESC) Congress 2020. Presented August 29, 2020.

https://www.escardio.org/The-ESC

¿Podemos decantarnos por algún anticoagulante en nuestros pacientes con DM2?

Eficacia y seguridad de rivaroxaban y warfarina en pacientes con diabetes tipo 2 y fibrilación auricular no valvular

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Es común en nuestro medio, que entre las comorbilidades que podemos hallar en nuestros pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), se encuentre la fibrilación auricular no valvular (FANV). El meta-análisis Xiong Z, et al (Front Physiol. 2018) sugiere que los pacientes con DM2 presentan un 49% más de riesgo de desarrollar FANV que los pacientes sin diabetes (DM). A día de hoy, existen en el mercado diversas opciones terapéuticas a la hora de tratar la FANV; sin embargo la adecuación de las mismas a las comorbilidades asociadas (en este caso la DM2) ha sido escasamente estudiada y no queda reflejada en las Guías de Práctica Clínica (GPC).
Los datos obtenidos del análisis de subgrupos de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) como Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation (ROCKET AF) muestran que el inhibidor oral del factor Xa, el rivaroxaban, es seguro y eficaz en los pacientes con DM2 y FANV. Además, el análisis post hoc del mismo, mostró que el rivaroxaban reducía el riesgo de la variable compuesta por accidente cerebrovascular (AVC), embolia sistémica, muerte cardiovascular (MCV) e infarto de miocardio (IAM) en comparación con warfarina en la cohorte con DM2.
A raíz de aquel análisis post hoc sobre ROCKET AF trial, los autores del estudio que hoy trabajamos, han realizado un análisis sobre la eficacia de rivaroxaban frente a warfarina en la prevención de eventos cardiovasculares mayores (los “MACE”, EvCV) sobre pacientes con DM2 y FANV. -Recordamos que aunque en países como EE.UU. el uso de fármacos Antivitamina K está copado por warfarina y no por acenocumarol como en España, sus resultados son extrapolables en su mayoría-. Para ello, han realizado un estudio retrospectivo sobre 24.646 pacientes con DM2 y FANV de la base de datos Truven MarketScan de EE.UU. desde noviembre de 2012 hasta diciembre de 2017. Del total, 10.700 tomaban rivaroxaban (24,1% en dosis reducida) y 13.946 warfarina. El 63,7% eran varones, la mediana de edad fue de 70 años (62-79) y el seguimiento medio disponible fue de 1,4 años (0,6-2,7). La mediana de la puntuación en  la escala CHA2DS2-VASc era 4 (3-5).
Se tomaron como eventos principales la variable compuesta por AVC no fatal e IAM (denominado “MACE” -EvCV- en estudio aunque no incluyen los eventos de mortalidad); y los eventos MALE (eventos adversos de las extremidades) definidos como amputación (AEII) mayor o necesidad de revascularización de un miembro. La variable principal de seguridad en el estudio fue la tasa de hemorragia mayor intracraneal o gastrointestinal.
El riesgo de EvCV fue menor en el grupo de rivaroxaban que en el de warfarina con un Hazard Ratio (HR) de 0,75 (IC 95% 0,59-0,96).  EL estudio también arrojó resultados favorables, aunque no significativos, para el grupo de rivaroxaban en tasas de AVC isquémicos y de IAM, HR 0,83 (IC 95% 0,59-1,17) y 0,77 (IC 95% 0,56-1,06) respectivamente. Las tasas de MALE ("Major Adverse Limb Events"/ eventos adversos de las extremidades)  fueron de 0,19 por cada 100 personas-año para rivaroxaban y de 0,75 por cada 100 personas-año para warfarina (HR 0,37; IC 95% 0,21-0,65), apoyándose principalmente en una mejora de la AEII mayor para el primero (HR 0,20; IC 95% 0,06-0,69). Por otro lado, los resultados del presente estudio demuestran la seguridad de ambos fármacos con tasas similares de sangrado intracraneal y gastrointestinal (HR 0,95; IC 95% 0,79-1,15).
En conjunto, el análisis sugiere que en pacientes con DM2 y FANV, rivaroxaban es más favorable que warfarina a la hora de anticoagular, obteniendo una reducción del 25% en MACE (sin incluir mortalidad) y del 63% en MALE; con una tasa de sangrado similar en ambos.
Los autores destacan como puntos fuertes del estudio el número de pacientes incluidos, la cantidad de pacientes que tomaban rivaroxaban, y que los resultados obtenidos son similares a los arrojados en otros estudios. Aunque ellos mismos no lo destacan, resulta favorable ver la distribución similar de fármacos antidiabéticos que tienen ambos grupos, eliminando así la duda que puede surgir sobre la autoría de esta mejora en los eventos. Por otro lado, se trata de un estudio retrospectivo con un escaso seguimiento y que no incluye las variables de mortalidad por problemas en la metodología a la hora de recoger datos. Los propios autores entienden esto como limitaciones en la propia validez interna.
Aunque los resultados de este estudio son muy favorables y son comparables a otros subanálisis previamente realizados, debemos ser cautos en este sentido. Estos datos obtenidos son el resultado del subanálisis de un estudio que no tenía este objetivo como propio, o de un estudio retrospectivo sobre una base concreta de pacientes. Por tanto, deberán ser estudios experimentales  ulteriores con todos los anticoagulantes de acción directa los que hagan que podamos responder a la primera pregunta realizada en este post:
-¿Podemos decantarnos por algún anticoagulante en nuestros pacientes con DM2? 
-A día de hoy no, pero puede que en un futuro cercano.


Baker WL, Beyer-Westendorf J, Bunz TJ, Eriksson D, Meinecke AK, Sood N, Coleman CI. Effectiveness and safety of rivaroxaban and warfarin for prevention of major adverse cardiovascular or limb events in patients with non-valvular atrial fibrillation and type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2019 Sep;21(9):2107-2114. DOI: 10.1111/dom.13787.


Bansilal S, Bloomgarden Z, Halperin JL, Hellkamp AS, et al. Efficacy and safety of rivaroxaban in patients with diabetes and nonvalvular atrial fibrillation: the Rivaroxaban Once-daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF Trial). Am Heart J. 2015 Oct;170(4):675-682.e8. DOI: 10.1016/j.ahj.2015.07.006.