Estrategias del personal sanitario para superar la resistencia psicológica a la insulina en pacientes con diabetes en España

Estrategias del personal sanitario para superar la resistencia psicológica a la insulina en pacientes con diabetes en España

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

A pesar de los recientes avances en la terapia antidiabética oral la insulinización sigue estando como única alternativa efectiva en muchos pacientes con diabetes mellitus (DM).
Que la insulinización con frecuencia se pospone innecesariamente es un hecho que todos los profesionales conocemos y tratamos de combatir. Las causas de este retraso en la insulinización pueden ser múltiples, hoy no toca profundizar en este tema, pero lo que está claro es que en toda terapia siempre hay dos actores principales: el paciente y el profesional sanitario.
En el caso del paciente se han detectado varias causas que pueden llevar al retraso de la insulinización. Una barrera por parte de algunos pacientes, alrededor del 30 %, es lo que se ha llamado “Resistencia Psicológica a la insulina (INS)”, este término engloba varias situaciones: el miedo al pinchazo, a los efectos secundarios, el estigma social etc….
Desde luego por parte del paciente son temores legítimos y comprensibles pero los sanitarios no podemos quedarnos impasibles, tenemos que ejercer un papel activo que facilite el empoderamiento del paciente. Estudios previos han mostrado la importancia de la toma de decisiones de forma compartida entre el sanitario y el paciente, decisiones basadas en la confianza y la comunicación efectiva. Por ello nos ha parecido relevante comentar un trabajo realizado en nuestro medio, atención primaria (AP), y en nuestro país que aborda el tema de la resistencia psicológica de los pacientes a la INS.

El estudio EMOTION (AccEpting Insulin TreatMent for Reluctant PeOple with Type 2 Diabetes  Mellitus – A GlObal Study to IdeNtify Effective Strategies, Aceptación del tratamiento con INS en personas reacias con diabetes mellitus tipo 2- estudio global para identificar estrategias efectivas) se realizó con el objeto de identificar las acciones de los sanitarios que ayudaron a comenzar la insulinización en pacientes con DM2 con resistencia a la INS. Se llevó a cabo en siete países (Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Alemania, Brasil, Japón y España) participando 594 pacientes. Este artículo comenta los resultados de la cohorte española en la que se incluyeron 66 adultos con DM2. La intervención fue una encuesta online de 30 minutos sobre las actuaciones de los sanitarios. Se detectó que la mayoría de los pacientes (75,8 %), se mostraron satisfechos con el tratamiento, una cuarta parte de los pacientes presentó sentimientos neutros (15,2 %), se mostraron insatisfechos (7,6 %) y solo el 1,5 % de los pacientes no estaban nada satisfechos. Algunos de los factores detectados  que contribuyen a esta resistencia del paciente son la falta de conocimientos y de familiaridad con el tratamiento, así como ideas erróneas acerca de la mecánica de la terapia con la INS.
El estudio identificó tres factores clave que ayudaron a iniciar y mantener la insulinización: abordar el temor a las inyecciones enseñando el proceso de inyección, describir los efectos positivos de la INS, y adoptar un estilo de comunicación colaborativo con el paciente. Curiosamente, algunas acciones que fueron calificadas como positivas por los pacientes españoles no se consideraron tan útiles a nivel global, lo que sugiere que pueden existir diferencias socioculturales  importantes entre países.
Este estudio proporciona la primera experiencia en España sobre estrategias efectivas para superar la resistencia a la INS, y es un paso esencial hacia el diseño de protocolos y recomendaciones clínicas. Ahora hace falta que las instituciones y los sanitarios nos pongamos manos a la obra.

Mundet X, Rubio de Santos M, Perez-Nieves M. Estrategias efectivas del personal sanitario para superar la resistencia psicológica a la insulina en pacientes con diabetes en España. Med Gen Fam. 2020; 9(1): 16-22.

Empoderar al paciente puede ser el camino al éxito

Análisis de rentabilidad de una estrategia  de empoderamiento en pacientes con diabetes tipo 2

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Los sanitarios hemos ido abandonando el paternalismo hacia los pacientes, actualmente intentamos hacerles coparticipes de su salud, transmitiéndoles conocimientos y habilidades que faciliten su empoderamiento. El empoderamiento surge como una herramienta para ayudar al individuo en su autocuidado, aportándole conocimientos sobre diferentes aspectos de su enfermedad. 
El empoderamiento de los pacientes, sea cual sea su patología, siempre se ha visto como una vía útil y eficaz para mejorar la salud del ciudadano. Desde el punto de vista de la diabetes tipo 2(DM2), una enfermedad donde influyen múltiples aspectos como los hábitos de vida, fármacos,  controles, tecnológicas etc… es indudable que cuanto más implicado esté el paciente mejores serán los resultados.
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y eficiencia de un programa de empoderamiento sobre la terapia farmacológica para DM2 realizado en el sistema público de salud brasileño. Es un estudio de coste-efectividad farmacoeconómica anidado en un ensayo clínico no aleatorizado (ECA) con sujetos DM2 con riesgo cardiovascular (RCV) bajo y moderado. Se comparó pacientes a los que se les ofreció una estrategia de empoderamiento frente a pacientes que sólo recibían la atención habitual prestada en el servicio sanitario público.
El estudio incluyó a un total de 352 individuos con DM2 registrados en el programa Hiperdia del sistema de salud público brasileño y atendidos en los servicios de Atención Primaria (AP). De ellos, 176 (50%) no eran elegibles porque tenían un alto RCV  (n=165) u otro tipo de DM (n=11). Un total de 176 pacientes eran potencialmente elegibles, de ellos 107 pacientes cumplieron todos los requisitos para participar en el estudio. La población del estudio eran principalmente mujeres (78,3%), menores de 60 años (70%).
Las intervenciones realizadas con el objetivo de capacitar al paciente en su autogestión, consistieron en tres reuniones con el farmacéutico. Ambos grupos continuaron recibiendo la habitual atención sanitaria, multidisciplinar y a todos los niveles de los servicios públicos. Se calcularon e incluyeron en los análisis los costes de los servicios ofrecidos al grupo intervención. Se realizaron análisis de coste-eficacia, análisis incrementales y análisis de sensibilidad.
Se pudo observar que el número medio de medicamentos utilizados en el tratamiento de la DM2 fue mayor entre los pacientes del grupo control en comparación con el grupo intervención.
Se observó que esta intervención es capaz de reducir significativamente el número y el costo de la atención en servicios de urgencias, no encontrándose hospitalizaciones por DM2 o por sus complicaciones durante el período evaluado,  lo que demuestra que las estrategias de empoderamiento son capaces de reducir las situaciones de riesgo clínico. 
El parámetro de efectividad adoptado fue la hemoglobina glucosilada (HbA1c). En el grupo intervención la reducción de HbA1c fue superior: 0,359% en el grupo intervención y 0,17% en el grupo control y el 56% de los pacientes del grupo intervención lograron obtener el control glucémico (HbA1c inferior de 7%). Aunque los datos no presentan diferencias estadísticas (p superior de 0,05) el control glucémico está relacionado con la mejora de la calidad de vida, la reducción de las complicaciones y la reducción de los costes relacionados con la enfermedad. De hecho, en el cálculo de la relación coste-eficacia en el grupo sometido a la intervención se observa que una reducción de 0,359% en HbA1c cuesta 708,47 dólares, mientras que en el grupo control reducciones de 0,170% en HbA1c suponían 1927,13 dólares. Estos valores muestran que la intervención supone un ahorro de 387,66 dólares por paciente/año para el servicio sanitario.
Este trabajo presenta dos limitaciones reseñables: por una parte la ausencia de aleatorización en la selección de pacientes y por otra parte la composición de los costes farmacológicos, el estudio considera sólo los medicamentos obtenidos mediante financiación pública, excluyendo fármacos comprados mediante recursos propios y los obtenidos a través de programas sociales. 
El cambio en el modelo de atención sanitaria es un tema siempre muy debatido en aras de mejorar la calidad y viabilidad económica del sistema. En este sentido, los análisis farmacoeconómicos juegan un papel importante para la evaluación económica de nuevas estrategias sanitarias. Los resultados demuestran que el empoderamiento terapéutico fue capaz de promover el control glucémico del paciente a un coste menor que la atención tradicional.
El empoderamiento del paciente es una alternativa clínicamente efectiva y una estrategia económicamente viable desde la perspectiva  del sistema público de salud. Estos resultados debieran animar a los gestores sanitarios a aplicar estrategias de empoderamiento que mejoren la calidad de vida y el control glucémico de los pacientes, optimizando los limitados recursos financieros.

Gonçalves ACO, Cazarim MS, Sanches C, Pereira LRL, Camargos AMT, Aquino JA, Oliveira Baldoni A. Cost-effectiveness analysis of a pharmacotherapeutic empowerment strategy for patients with type 2 diabetes mellitus. BMJ Open Diabetes Res Care. 2019 Jul 16;7(1):e000647. doi: 10.1136/bmjdrc-2018-000647. eCollection 2019.