A vueltas con el riesgo cardiovascular del paciente con diabetes tipo 2 y la medición de la arteriosclerosis subclínica.

A vueltas con el riesgo cardiovascular del paciente con diabetes tipo 2 y la medición de la arteriosclerosis subclínica.

La diabetes tipo 2 (DM2) y el síndrome metabólico (Smet) confieren un riesgo cardiovascular (RCV) aumentado habida cuenta que existe una arteriosclerosis precoz y acelerada que se inició años antes del diagnóstico. Todo ello predispone a una arteriosclerosis subclínica (ASub) y mayor  riesgo de enfermedad coronaria (ECC) y de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (ECV).
Por todo ello y desde los trabajos de Haffner et al se ha considerado a la DM2 como un “equivalente coronario” y así está recogido en muchas Guías de Práctica Clínica (GPC), que consideran al paciente con DM2 como tributario de prevención secundaria y de ahí que pudiera ser innecesario aplicar tablas de RCV.
Sin embargo, el paciente con DM2 es un paciente poco homogéneo, existe una gran heterogeneidad en cuanto al riesgo de ECV y de ECC.
Hoy traemos aquí un estudio que plantea utilizar la evaluación del calcio arterial coronario (CAC) como método de identificar a los individuos que presentando DM2 o Smet tienen mayor riesgo de  ECV y de ECC.
En este estudio el CAC se midió mediante una tomografía computarizada (TC) sin contraste y es un método admitido para evaluar la arteriosclerosis subclínica. Estudios previos han mostrado que este marcador podría ser mejor que otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) utilizados en las ecuaciones de riesgo a la hora  de determinar el  RCV en individuos asintomáticos y que ayudaría de alguna manera a apurar más éste, a hacerlo más sensible. La puntuación del CAC se dividió en 4 grupos según la puntuación fuera de más baja  a más alta,  0, de 1–99, de 100–399, y  ≥400.
Este estudio trata de valorar las diferencias en el pronóstico de los casos incidentes de  ECV y de ECC de la cohorte Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) utilizando la puntuación aportada por la CAC en pacientes con DM2 y/o Smet . 
La MESA es una cohorte prospectiva de 6.814 varones y mujeres de entre 45-84 años sin antecedentes de ECV que incluye 4 tipos de razas y que han sido captados de 6 comunidades de EEUU entre julio del 2000 y agosto del 2002.
El seguimiento se hizo en cada participante desde el inicio hasta que se le diagnóstico el primer caso incidente de  ECV, de ECC, de muerte  o fue causa de pérdida en el seguimiento. La finalización del seguimiento se hizo en diciembre del 2013.
Se aplicó una metodología estadística basada en modelos de regresión aleatorios proporcionales Cox y se estimaron los hazard ratios (HR). Se compararon las características de la curva con la mejoría en la reclasificación del riesgo según la puntuación del  CAC añadida a la ecuación de RCV de  Framingham, según raza y estatus socioeconómico. Se introdujeron en el análisis los episodios de  ECV, infarto agudo de miocardio (IAM), paro cardíaco resucitado, y muerte cardiovascular (MCV).
De los 6.814 individuos del MESA, 6.751 completaron el seguimiento de los FRCV y se incluyeron en el análisis (edad media 62,2±10,2 años, y 47,2% varones). De éstos 881 (13%) tenían DM2, 1.738 (25,7%) cumplían criterios de Smet  y 4.132 (61,2%) ninguna condición.
Tras 11,1 años de seguimiento 84 individuos con DM2 tuvieron  ECC (135 con ECV) y 115 ECC en los Smet (175 con ECV),  y 157 en el grupo sin condición (250 con ECV). Según esta evaluación la puntuación mediante el CAC en un modelo multivariable estuvo asociada de manera independiente con el ECC, tanto en los pacientes con DM2 HR 1,30 (IC 95% 1,19-1,43), en los Smet HR, 1,30 (IC 95% 1,20-1,41), como en aquellos sin ninguna condición HR 1,37 (IC 95% 1,27-1,47). 
En el pronóstico de la ECC al añadir la puntuación del CAC mejoró la clasificación del riesgo en un
0,23 (IC 95% 0,10-0,37) en aquellos con DM2, de 0,22 (IC 95% 0,09-0,35) en aquellos con Smet y de 0,25 (IC 95% 0,15-0,35) en aquellos sin ninguna condición. En este sentido, presentar una puntuación de CAC de 0 significó tener un bajo RCV independiente de la duración de la DM2, utilización de insulina o del control glucémico; lo que es muy importante, pues ayuda a reclasificar el RCV del paciente con DM2 durante los 10 años siguientes.
Con todo siendo un buen método, siendo la prevención primaria un aspecto básicamente de eficiencia (coste-eficacia) la aplicación de este método costoso, en opinión de este bloguero, haría cambiar los criterios.

Malik S, Zhao Y, Budoff M, Nasir K, Blumenthal RS, Bertoni AG, Wong ND. Coronary Artery Calcium Score for Long-term Risk Classification in Individuals With Type 2 Diabetes and Metabolic Syndrome From the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. JAMA Cardiol. 2017 Dec 1;2(12):1332-1340. doi: 10.1001/jamacardio.2017.4191.

Tendencias en la incidencia de la diabetes tipo 2 en la cohorte de Framingham

Tendencias en la incidencia de la diabetes tipo 2 en la cohorte de Framingham

La prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) va aumentando en los países occidentales y en concreto en EEUU. Aumenta no solo por la mayor supervivencia de los pacientes con este problema sino por el incremento imparable de la incidencia de la DM2, a la par del incremento en la incidencia del sobrepeso u obesidad, lo que se ha dado en llamar la “epidemia de diabetobesidad”. Sin embargo, como ha mostrado la encuesta del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en dicho país la prevalencia de obesidad se estabilizó entre el 2003-04 y entre el 2011-12.
La cohorte del Framingham Heart Study (FHS)  es una cohorte poblacional constituida para el estudio de la enfermedad cardiovascular (ECV) y de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) en una población de EEUU desde 1948. Desde entonces se ha conformado una cohorte descendiente de la misma que empezó a aportar datos desde  1971 (a los 8 años y luego cada 4 años) y una tercera generación en 2001. En ésta, el primer examen se hizo entre el 2002-05 y el segundo entre el 2008-11. El análisis actual se limita a los participantes entre 40-55 años (4.795; edad media de 45,3 años; y 51,6% mujeres)  sin DM2 en el examen inicial. En cada reconocimiento se examinaron todos los factores de riesgo metabólico, fueran peso corporal, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura, tensión arterial, lípidos…consumo de alcohol y tabaco, ejercicio físico. Se definió a la DM2 si la glucemia basal fue ≥ 126 mg/dl o si se estaba tratando al paciente con insulina o fármacos antidiabéticos orales.
Se estratificó a los pacientes según IMC, fueran normales 25 kg/m2, con sobrepeso 25-30 kg/m2, con obesidad tipo 1 30-35 kg/m2 u obesidad tipo 2  ≥ 35 kg/m2 y se calculó la incidencia de DM2 para cada categoría y década.
 La incidencia de esta cohorte mostró datos en el 1970, 1980, 1990 y el año 2000, el estudio actual es una actualización de los mismos en el contexto de un incremento de la incidencia de obesidad en EEUU por décadas, calculando las tasas de incidencia en obesos, pacientes con sobrepeso y con peso normal, en base a una estadística de regresión de Poisson. El IMC por décadas fue de 26,9 en los 70, de 27,0 en los 80, de 27,8 en los 90 y de 28,0 kg/m2 en el 2000 en los varones y de 25,0 en los 70, de 24,8 en los 80, de 25,6 en los 90 y de 26,4 kg/m2 en el 2000 en las mujeres.
Según esto, las tasas anuales de incidencia de DM2 por 1000 individuos fue globalmente de 3,0 en 1970, de 4,1 en 1980, de 6,0 en 1990 y de 5,5 en el 2000; y  según género, de 3,4 en 1970, de 4,5 en 1980, de 7,4 en 1990 y de 7,3 en el 2000 en varones, y de 2,6 en 1970, de 3,8 en 1980, de 4,7 en 1990 y de 3.0 en el 2000 en las mujeres.
En comparación con las tasas de los 70, el riesgo relativo ajustado (RR) de padecer DM2 fue del 1,37 (IC 95% 0,87–2,16; p 0,17) en el 1980, de 1,99 (IC 95% 1,30–3,03; p 0,001) en el 1990 y de
1,81 (IC 95% 1,16–2,82; p 0,01) en la década del 2000.  Si bien es cierto que si lo comparamos con la década de los 1990 el RR de DM2 fue de 0,85 (IC 95%  0,61–1,20; p  0,36).
Según esta cohorte histórica el riesgo de nuevos casos de DM2, aun siendo altos en comparación con la década de 1970, se ha estabilizado frente a la década pasada a pesar de la tendencia creciente en el incremento de peso.  

Abraham TM1, Pencina KM2, Pencina MJ3, Fox CS4. Trends in diabetes incidence: the framingham heart study. Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):482-7. doi: 10.2337/dc14-1432. Epub 2014 Dec 31.