Prevalencia de Obesidad y DM2 en España: ¿Cómo ha variado en los últimos 10 años?

Comentario de Carlos Hernández Teixidó (@carlos_teixi)

Ser conocedores de las tasas de obesidad y sobrepeso que tenemos en nuestro medio es un punto clave a la hora de establecer medidas y planes para el manejo de las mismas desde entidades gubernamentales, sociedades científicas, y en última instancia, desde nuestras consultas.

El artículo que hoy comentamos en el Blog de Mateu, "Prevalencia de obesidad y diabetes en España: Evolución en los últimos 10 años", aborda la situación actual de estas dos enfermedades y sus implicaciones futuras en la salud pública. En él se enfatiza cómo la obesidad y la DM2 han alcanzado niveles preocupantes en la última década, afectando de manera notable a personas de todas las edades, aunque el impacto es más agudo en adultos mayores. (Sigue leyendo...)

El buen control glucémico del paciente español con diabetes tipo 2 ahorraría 14.700 millones de € en 25 años

El buen control glucémico del paciente español con diabetes tipo 2  ahorraría 14.700 millones de € en 25 años

En alguna ocasión hemos hablado sobre los costes del control glucémico. Como la personalización de los objetivos metabólicos, tal como señalan los Standards de la  American Diabetes Association (ADA) y las conferencias de consenso de ésta con la European Association for the Study of Diabetes (EASD) según la edad del paciente,  el tiempo de duración de la diabetes (DM), el riesgo de hipoglucemia…es capaz de mejorar los resultados en términos de salud. Ya dimos cuenta hace tres años como según un modelo simulado de Laiteerapong N et al mantener los pacientes en objetivos glucémicos podía ahorrar hasta 13.000 $ en un paciente americano a lo largo de su vida. El exceso de costes se relaciona con la atención a las complicaciones que presenta esta enfermedad en su evolución. Las diferencias entre el tratamiento intensivo y personalizado en el análisis simulado de Laiteerapong N fueron un aumento del riesgos de infarto agudo de miocardio (IAM) 1,4%, de  las amputaciones 1%, del accidente vásculo-cerebral (AVC) 0,85% pero disminuyó el riesgo de hipoglucemia en el personalizado frente al intensivo, aunque a mayores coste económicos, 118.854 $  para los pacientes con tratamiento intensivo frente a los 105.307 $ de la individualización terapéutica, básicamente debido a la reducción del coste de la medicación (menor medicación y menos hipoglucemias). Mejorando en éstos los años de vida ajustados por calidad.
En España, los estudios al respecto muestran una frontera metabólica en la intensificación del tratamiento en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) en los 68 mmol/mol o lo que es lo mismo 8,4% HbA1c; si bien es cierto que la Guías de Práctica Clínica (GPC) del Sistema Nacional de Salud Español, áun teniendo en cuenta la individualización de los objetivos terapéuticos, recomienda alcanzar unos objetivos metabólicos de 53 mmol/mol o 7,0%. De tal modo que deberíamos considerar la intensificación terapéutica cuando el tratamiento no consigue este objetivo. Sin embargo, los estudios al respecto muestran que en nuestro país existiría una falta de intesificación terapéutica por encima de este umbral que varía entre el 32,2 y el 52,5% según los estudios.
En el estudio de Baxter M et al que se utiliza como modelo en el modelo simulado que comentamos, mostró una reducción de la incidencia y con ello de los costes de las complicaciones microvasculares en los pacientes con DM2 y diabetes tipo 1 (DM1) en el Reino Unido (UK). 
El objetivo de este estudio español que comentamos, sería utilizando la metodología de Baxter M et al estimar los efectos y costes de la mejoría del control glucémico en las complicaciones por la DM2 en la población española.
El objetivo principal fue valorar el impacto de la intensificación terapéutica de adquirir objetivos más estrictos como 53 mmol/mol (7%) en vez del clásico 68 mmol/mol (8,4%) de HbA1c.
Intentan estimar los beneficios de las complicaciones evitadas y sus costes económicos aparejados si el Sistema Nacional de Salud Español fomentase un objetivo más estricto de 53 mmol/mol (7%) en vez del 68 mmol / mol (8,4%).
Para ello se utilizaron los datos provenientes de la base de datos poblacional de Cataluña,  el Sistema de Información para el desarrollo de la Investigación en Atención Primaria (SIDIAP-Q) al que se aplico un modelo sobre el impacto de los cambios generados utilizando un sistema estadístico IQVIA Core Diabetes Model (CDM version 9,0), con la que calcular las complicaciones micro y macrovasculares y los costes asociados. De la base poblacional utilizada se hizo una cohorte aleatoria de 10.000 personas con DM2 que fueron divididas en subgrupos según sus niveles de HbA1c.
Según el modelo CDM la reducción media de coste por persona varió dependiendo con la HbA1c al inicio, de tal modo que tras 25 años en personas con HbA1c al inicio entre 48 y 58 mmol/mol y superiores a 75 mmol/mol mostraron reducciones del coste de 6027€ y de 11.966 € respectivamente. 
Si se extrapola estos datos a la población estimada con DM de España (1.1910.374) la reducción del coste  medio global sería de 14.700 millones de € en 25 años.
Las mejorías en los resultados se traducirían en una reducción de más de 1,2 millones de complicaciones acumuladas en 25 años, de las cuales más de 553.000 estarían relacionadas con el pie diabético, 204.000 con las complicaciones oculares y 171.000 con la enfermedad renal crónica (ERC) y 226.000 con la enfermedad cardiovascular (ECV).
Concluyen que en un período de 25 años España podría reducir los costes relacionados con la DM al reducir las complicaciones mayores de éstos si esta población alcanzara objetivos más estrictos (HbA1c 7%). Aunque es un largo período de tiempo entienden que los beneficios son mayores en los primeros años (entre 5 y 15º)

M Mata-Cases , J Mahon , D Mauricio , J Franch-Nadal , J Real , N Hex. Improving management of glycaemic control in people with T2DM in primary care: estimation of the impact on the clinical complications and associated costs. BMC Health Serv Res . 2020 Aug 26;20(1):803. doi: 10.1186/s12913-020-05360-w.

Laiteerapong N, Cooper JM, Skandari MR, Clarke PM, Winn AN, Naylor RN, Huang ES Individualized Glycemic Control for U.S. AdultsWithType 2 Diabetes: A Cost-Effectiveness Analysis. . Ann Intern Med. 2017 Dec 12. doi: 10.7326/M17-0537. PMID:29230472

Baxter M, Hudson R, Mahon J, Bartlett C, Samyshkin Y, Alexiou D, Hex N. Estimating the impact of better glycaemic control in adults with type 1 and type 2 diabetes on the number of clinical complications and the associated financial benefit. Diabet Med. 2016;33(11):1575–81

Comorbilidad en el paciente con diabetes en nuestro medio

Comorbilidad en el paciente con diabetes en nuestro medio

Se trata de un comentario a un artículo publicado hace algunos meses sobre la comorbilidad crónica de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) en Cataluña que creo puede tener interés para todos los que atendemos este tipo de pacientes y por haber sido realizado con la más importante bases de datos sanitaria de España, el Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP) de la comunidad autónoma (CA) de Cataluña.
La comorbilidad es común en los pacientes con DM2 tras la hipertensión arterial (HTA), de tal modo que en Estados Unidos (EEUU) y nuestro país alrededor del 90% de los pacientes con DM2 tiene dos o más patologías del tipo HTA, obesidad/sobrepeso, dislipemia, enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad cardiovascular (ECV).
En este estudio trasversal nuestros compañeros evaluaron no solo la prevalencia de cada uno de ellos si no la coprevalencia de dos o más condiciones crónicas en pacientes de ≥ 18 años con DM2 en Cataluña utilizando la información del SIDIAP. Y es que una condición puede llevar a la otra, como la HTA a la ERC o la insuficiencia cardíaca (IC), por ejemplo.
Los datos son los provenientes de 86 Equipos de Atención Primaria (EAP) de esta CA incluyendo a individuos ≥ 18 años con el diagnóstico de DM2 el 31 de diciembre del 2016 registrado en la base de datos del SIDIAP. Se excluyeron otros tipos de DM.
Se analizaron los datos de 373.185 pacientes, de estos se encontró que el 82% tenían  ≥2 comorbilidades acompañantes y un 31%  ≥4.  
La comorbilidad más frecuente fue la HTA (72%), la hiperlipemia (60%), la obesidad (45%), la ERC 33%, y la insuficiencia renal crónica (IRC) 28% y la ECV un 23%. En cuanto al sexo, hubo mayor prevalencia entre mujeres, si bien es cierto es que en este estudio las mujeres eran 4 años mayores que los hombres.
Las coprevalencias más frecuentes en morbilidades crónicas fue la combinación de la HTA y la hiperlipemia (45%),  con la obesidad (35%), con la ERC (28%), con la IRC (25%) o con la ECV (19%); así como la combinación de la hiperlipemia con la obesidad (28%), ERC (21%), IRC (18%) y la ECV (15%).
Otras condiciones coincidentes en el tiempo fueron la obesidad/ERC, la obesidad/IRC, la HTA/retinopatía, la HTA/albuminuria, la HTA/infección urinaria, la ECV/ERC, la ECV/IRC, que se presentaban en proporciones a un 10%.
Concluyen que los pacientes con DM2 tienen una alta coprevalencia de varias comorbilidades, de varios factores de riesgo cardio-metabólico y de ERC. Que una alta proporción de pacientes (31%) tienen cuatro o más comorbilidades que llega hasta el 41% en aquellos mayores de 75 años. Este dato es parecido al encontrado en otros estudios como el de Iglay et al en EEUU. En cuanto al sexo, hubo mayor prevalencia entre mujeres, si bien es cierto es que en este estudio las mujeres eran 4 años mayores que los hombres.

Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Cedenilla M, Mauricio D. Prevalence and coprevalence of chronic comorbid conditions in patients with type 2 diabetes in Catalonia: a population-based cross-sectional study. BMJ Open. 2019 Oct 28;9(10):e031281. doi: 10.1136/bmjopen-2019-031281.

El mal control metabólico se relaciona con la enfermedad coronaria y la mortalidad, según la cohorte de ESCARVAL

El mal control metabólico se relaciona con la enfermedad coronaria y la mortalidad, según la cohorte de ESCARVAL

En alguna ocasión hemos hablado de la mortalidad por diabetes (DM) en España a raíz de los trabajos de Orozco-Beltrán D et al, en los que nos mostraron que según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) correspondientes a 1981-86 nos mostró una mayor concentración de la mortalidad por esta causa en las provincias del sur-sureste de la península, y que según una tendencia temporal entre los años 1998 y 2013 este exceso de mortalidad fue atenuándose en el tiempo con la excepción de las Islas Canarias y de Ceuta y Melilla, observándose en general una reducción de la tasa de mortalidad estandarizada por DM del 25,3% en los varones y del 41,1% en las mujeres en dicho período.

En este caso, presentamos un estudio también español, que relaciona la exposición prolongada a la glucemia con la mortalidad en población española. La HbA1c es un factor independiente de eventos cardiovasculares (EvCV) aunque con menos importancia que otros factores de riesgo cardiovascular (RCV) como la hipertensión arterial (HTA) o las dislipemias. Su influencia está escasamente estudiada dada la mayor importancia en este aspecto de la dislipemia y la HTA.

Es interesante evaluar, por tanto, la fracción de mortalidad y la enfermedad cardiovascular (ECV) potencialmente evitable según los niveles de HbA1c alcanzados en pacientes con DM2 en el mundo real utilizando para ello una base de datos medica electrónica española. Así los objetivos fueron estimar el riesgo atribuible de mortalidad por cualquier causa (MCC), hospitalización con por causa cardiovascular (CV) asociado a los niveles de HbA1c de  la cohorte del ESCARVAL-RISK study, pacientes con factores de riesgo cardiovascular (FRCV), incluida la DM2, pertenecientes al Sistema Nacional de Salud de la Comunidad Valenciana (España). La extracción se realizó a partir del registro sanitario informatizado ABUCASIS entre enero del 2008 y diciembre del 2012, sobre individuos con DM pero sín ECV conocida.

Al final se introdujeron los datos de 19.140 individuos del total de la base de datos, de ambos sexos mayores de 30 años que cumplieron criterios de inclusión: 11.003 (57%) con DM2 mal controlada (HbA1c ≥6,5%) de los cuales 5.325 tenían la HbA1c ≥7,5%.

Durante un seguimiento medio de 3,3 años se produjeron 499 defunciones, 912 ingresos por enfermedad coronaria y 786 ingresos por accidente vásculo-cerebral (AVC).

Tras análisis se encontró que los niveles de HbA1c presentaban una dosis-respuesta positiva y lineal con la hospitalización por enfermedad coronaria.

Así el riesgo relativo (RR) de MCC de comparar pacientes con DM2 con mal o buen control metabólico fue de 1,29 (IC 95% 1,08-1,55), para enfermedad coronaria RR 1,38 (IC 95% 1,20-1,59) y para hospitalización por AVC RR 1,05 (IC 95% 0,91-1,21).

El riesgo poblacional atribuible (RPA) a estas causas de tener un mal o buen control metabólico fue de 13,6% (IC 95% 4,0–23,9)para la MCC, de 17,9% (IC 95% 10,5–25,2) para enfermedad coronaria y de 2,7% (IC 95% −5,5 a -10,8) para hospitalización por AVC.

Tanto para la MCC como para la hospitalización por AVC el RPA fue estadísticamente significativo si la HbA1c fue superior a 7,5%.

Concluyen que los niveles mal controlados de glucosa en pacientes del primer nivel con DM se asociarían con un aumento del riesgo relativo de MCC y de enfermedad coronaria (incremento progresivo). Siendo la fracción potencialmente evitable de muerte manteniendo una HbA1c inferior a 6,5% del 14% y de hospitalización por enfermedad coronaria del 18%.

Todo ello nos reafirma que es importante el control metabólico también en la prevención de la morbimortalidad CV.

Con todo, como señalan, faltaría conocer la información sobre la evolución de la HbA1c y  sobre la progresión del resto de FRCV para afianzar los resultados

Navarro-Pérez J, Orozco-Beltran D, Gil-Guillen V, Pallares V, Valls F, Fernandez A, Perez-Navarro AM, Sanchis C, Dominguez-Lucas A, Martin-Moreno JM, Redon J, Tellez-Plaza M; ESCARVAL STUDY GROUP. Mortality and cardiovascular disease burden of uncontrolled diabetes in a registry-based cohort: the ESCARVAL-risk study. BMC Cardiovasc Disord. 2018 Sep 4;18(1):180. doi: 10.1186/s12872-018-0914-1.

Orozco-Beltrán D, Sánchez E, Garrido A, Quesada JA, Carratalá-Munuera MC, Gil-Guillén VF.Trends in Mortality From Diabetes Mellitus in Spain: 1998-2013. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017 Jun;70(6):433-443. doi: 10.1016/j.rec.2016.09.022. Epub 2016 Nov 5.

Las estatinas son útiles en prevención primaria en ancianos entre 75-84 años con diabetes

Las estatinas son útiles en prevención primaria en ancianos entre 75-84 años con diabetes

La arteriosclerosis es un proceso lento en el que intervienen ciertos procesos no del todo claros pero que presisan una latencia temporal para producirse. En éstos, los lípidos son parte fundamental del proceso. La utilización de fármacos que reducen éstos (la parte aterogénica de éstos) es fundamental a la hora de plantear estrategias preventivas a nivel cardiovascular (CV). De ahí que las estatinas sean fundamentales en pacientes que han sufrido eventos cardiovasculares (EvCV) previos (prevención secundaria) habida cuenta las evidencias en forma de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicadas y que en prevención primaria (solo con factores de riesgo cardiovascular –FRCV-, o con riesgo cardiovascular (RCV) moderado o alto) estas sean menos contundentes.
En los ancianos las evidencias son limitadas. Hemos hablado de ello en diversas ocasiones. El clásico estudio PROSPER sobre personas mayores de 82 años en las que el 44%  tenían enfermedad cardiovascular (ECV) no mostró reducciones en EvCV  en el grupo de la pravastatina frente al placebo hazard ratio (HR) 0,94 (IC 95% 0,77–1,15), en el subgrupo en prevención primaria. Tampoco hubo una reducción significativa en la mortalidad por cualquier causa (MCC) HR 0,97 (IC 95% 0,83–1,14, p  0,74), en dicho subgrupo. En el subgrupo de mayores de 70  años (5.695) del JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating rosuvastatin) sí que se demostraron beneficios en los accidentes vásculocerebrales (AVC) pero no en la mortalidad por cualquier causa (MCC) en los que utilizaban estatinas. De la misma forma, Alperovitch A et al sobre una cohorte prospectiva de 7.484 individuos con un edad media de 74 años y seguimiento de  9 años demostró que la medicación hipolipemiante (estatinas y fibratos) reducía el riesgo de AVC, HR 0,66 (IC 95% 0,49–0,90). Sin embargo, un reanálisis de la rama lipidica del Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT) no se encontró beneficios de la pravastatina en prevención primaria en personas mayores de 75 años.
Un metaanálisis de Savarese G, et al de  8 ECA y 24.674 individuos mayores de 65 años (media de 73 años) en prevención primaria no mostró beneficios en la mortalidad a los 3,5 años de seguimiento, RR 0,94 (IC, 95% 0,86–1,04, p  0,21) pero sí reducción en el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) RR 0,61 (IC 95% 0,43–0,85, p 0,003) y del AVC RR 0,76 (IC 95% 0,63–0,93, p  0,006).
En un post anterior evaluamos el estudio prospectivo de  Orkaby AR  et al que sobre 7.213 individuos de ≥70 años sin historia de ECV del Physicians’ Health Study y durante un seguimiento de 7 años que mostró como aquellos que estaban tratados con estatinas tuvieron un 18% menor riesgo de MCC  HR 0,82 (IC 95% 0,69–0,98) y un menor riesgo pero no significativo de EvCV HR 0,86 (IC 95% 0,70–1,06) y de AVC HR 0,70 (IC 95% 0,45–1,09). Apuntamos que en este estudio, se dio el efecto paradójico (ya conocido) de que los tratados con estatinas pero que tenían un colesterol total mayor tuvieron menos EvCV.
Todo ello nos deja un panorama algo complicado.
El estudio que traemos hoy está realizado en nuestro país e intenta evaluar de manera retrospectiva si la utilización de estatinas se asociaría con una reducción en la incidencia de ECV arteriosclerótica y de mortalidad en pacientes mayores sin ECV previa (prevención primaria) pero con DM2 diagnosticada.
Para ello se utilizaron los datos provenientes de un registro español entre los años 2006-15 de pacientes el Spanish Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP) que incluye los datos sanitarios de más de 6 millones de personas (80% de la población de Cataluña) correspondientes a 274 Centros de Salud (“practices”) y 3414 médicos del primer nivel.
Se incluyeron a los pacientes mayores de 75 años con al menos una visita registrada en el sistema informático durante 1,5 años antes de la fecha de inicio del estudio. Se excluyeron a aquellos con ECV previa definida, fuera sintomática o asintomática y otras situaciones como cáncer, demencia, parálisis, diálisis, residencias asistidas, trasplantes.. En total se analizaron a 46.864 pacientes de ≥ 75 años, que fueron estratificados según tenían DM2 y si tenían prescrito estatinas o no. A su vez se estratificó la población según fueran “mayores” (75-84 años) o ancianos (≥ 85 años).
El objetivo fue determinar si el tratamiento con estatinas se asocia con reducciones de ECV y de mortalidad en personas ancianas con y sin DM. 
Se evaluó la incidencia de EvCV y de la MCC según un sistema estadístico de riesgos aleatorios Cox ajustado según puntuación de utilización de estatinas (“propensity score”)
La edad media de la cohorte de los 46.864 pacientes fue de 77 años de los que 63% fueron mujeres, con un seguimiento medio de 5,6 años. De éstos 7.502 (16%) tomaban estatinas y 7.880 (16,8%) presentaban DM2.
Las tasas de riesgo según el HR calculado de padecer una ECV arteriosclerótica en pacientes con 75-84 años fue de 0,94 (IC 95% 0,86-1,04) y de MCC de 0,98 (IC 95% 0,91- 1,05) y en aquellos mayores de 85 años el HR fue de 0,93 (IC 95% 0,82-1,06) y de 0,97 (IC 95% 0,90- 1,05), respectivamente. 
De la misma forma,  pero en pacientes afectos de DM, el HR de ECV arteriosclerótica en pacientes entre 75-84 años fue de 0,76 (IC 95% 0,65- 0,89) y para la MCC de 0,84 (IC 95% 0,75 -0,94) en los ancianos (mayores de 85 años) el HR fue de 0,82 (IC 95% 0,53-1,26) y de  1,05 (IC 95% 0,86-1,28) respectivamente. 
En este registro no se demostró un incremento de riesgo de miopatía, toxicidad hepática o de DM2 en aquellos que ingerían estatinas.
Ello muestra una falta de efecto de las estatinas en la ECV arteriosclerótica y en la MCC en pacientes mayores de 74 años pero sin DM; sin embargo en pacientes con DM las estatinas producen un efecto protector contra la ECV arteriosclerótica (24%) y la MCC (16%), un efecto que se reduce más allá de los 85 años y desaparece a los 90 años. 
Sorprende, con todo, y tratándose de un registro poblacional, tanto la escasa cantidad de pacientes mayores que tomaban estatinas (16%) como la proporción de pacientes ancianos que presentaban DM2 (16,8%).
Esperamos la publicación en el 2022 del estudio Statins for Reducing Events in the Elderly (STAREE study) que en prevención primaria comparará la atorvastatina 40 mg frente a placebo en mayores de 70 años.

Ramos R, Comas-Cufí M, Martí-Lluch R, Balló E, Ponjoan A, Alves-Cabratosa L, Blanch J, Marrugat J, Elosua R, Grau M, Elosua-Bayes M, García-Ortiz L, Garcia-Gil M.Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ. 2018 Sep 5;362:k3359. doi: 10.1136/bmj.k3359.

Orkaby AR, Gaziano JM, Djousse L, Driver JA.  Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Events and Mortality in Older Men. J Am Geriatr Soc. 2017 Nov;65(11):2362-2368. doi: 10.1111/jgs.14993. Epub 2017 Sep 11.

Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9346): 1623–30.

Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. New Engl J Med 2008;359:2195–2207.

Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013;62:2090–2099.

Alperovitch A, Kurth T, Bertrand M et al. Primary prevention with lipid lowering drugs and long term risk of vascular events in older people: Population based cohort study. BMJ 2015;350:h2335.

La mortalidad por diabetes mellitus según la situación socioeconómica en España

La mortalidad por diabetes mellitus según la situación socioeconómica en España

La incidencia de la diabetes tipo 2 (DM2) a nivel mundial, y sobre todo en los países occidentales, ha aumentado de manera importante en los últimos años. Este aumento se debe al cambio en muchos factores de los estilos de vida, demográficos y a un mejor diagnóstico (diabetes desconocida).
La diabetes mellitus (DM) es una importante causa de muerte con una cierta variación según regiones o países. 
En España la prevalencia de la DM varía entre el 10-15% de los adultos (13% en el estudio di@betes) y la mortalidad es de 10,4 muertes por 100.000 habitantes, variando según las regiones o autonomías, y representando la tercera causa de muerte en las mujeres y la séptima en los varones.
En dos estudios que comentamos de Orozco D et al y según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), calculando el ratio de mortalidad específica (estandarizada) de cada provincia  mostraron como existía una marcada concentración de la mortalidad por esta causa en las provincias del sur-sureste de la península (1995). Según la tendencia temporal de mortalidad por DM por provincias entre 1998 y el 2013, este exceso de mortalidad inicialmente focalizado en las provincias del sur y suroeste de la península  fue atenuándose con el tiempo. La excepción se dio en las Islas Canarias y en Ceuta y Melilla que no cambió. Globalmente se observó un descenso de la tasa de mortalidad estandarizada por DM del 25,3% en los varones y del 41,1% en las mujeres en el período analizado (1998-2013).
Lo que no se había estudiado fueron la implicación de los factores socioeconómicos en las posibles diferencias geográficas en la mortalidad por DM, cuando la situación socieconómica (SSE) se la relaciona con la evolución de múltiples enfermedades crónicas, al condicionar los comportamientos saludables, sean ejercicio físico, dieta sana, hábitos tóxicos...así como el entorno (más o menos saludables).A su vez la PSE puede condicionar la mejor o peor atención a las complicaciones de la DM al influir en la adherencia terapéutica y el tratamiento. 
El objetivo de este estudio es el de identificar los patrones geográficos de mortalidad por DM en 26 ciudades de España durante los períodos de 1996–2001 y de 2002–2007, al tiempo que se analiza la contribución de los factores socieconomicos, sean en varones o mujeres.
Se trata de un estudio ecológico que evalúa la mortalidad en la DM en dos cortes temporales (1996–2001; 2002–2007) utilizando el censo poblacional como fuente de análisis. Las tasas estandarizadas de mortalidad suavizadas (sSMR) se calcularon utilizando modelos Bayesianos y la puntuación de carencias socieconomicas se calculó según el censo.
Se evaluaron 27.757 defunciones debidas a la DM, siendo la mortalidad más alta en los varones en el período entre 1996-2001. En los hombres la puntuación de carestía socioeconómica y la mortalidad por DM se observó en 6 ciudades en el primer período de tiempo estudiado y en 7 ciudades en el segundo. El mayor riesgo relativo (RR) se observó en Pamplona RR 5,13 (IC 95%  1,32–15,16). 
En las mujeres hubo una asociación significativa entre la puntuación de carestía socioecomica y la mortalidad por DM en 13 ciudades del primer período y en 8 del segundo. La asociación más importante se observó en San Sebastián RR 3,44 (IC 95% 1,25–7,36),
La mortalidad por DM permaneció estable en la mayoría de las ciudades aunque descendió de manera importante en algunas ciudades, incluyendo a Madrid, RR 0,67 en varones y  0,64 en mujeres.
La más altas tasas de mortalidad por esta patología se documentaron en dos ciudades de las islas Canarias (Las Palmas y Santa Cruz de Tenerife) y en algunas ciudades de Andalucía ( Cádiz, Jaén, Córdoba, y Almería).
Concluyen que las tasas de mortalidad por DM estandarizadas por edad fueron más altas en los varones que en las mujeres en el período estudiado. Que la asociación entre la puntuación socioeconómica y la mortalidad por DM fue más fuerte en las mujeres. Que existen desequilibrios claros en la mortalidad por DM en España, permaneciendo constantes en el tiempo y siendo más marcados en las mujeres.
La detección de áreas de alto riesgo es importante para establecer intervenciones de salud pública específicas.  

Aguilar-Palacio, Martinez-Beneito MA, Rabanaque MJ, Borrell C, Cirera L, Daponte A, Domínguez-Berjón MF, Gandarillas A, Gotsens M, Lorenzo-Ruano P, Marí-Dell'Olmo M, Nolasco A, Saez M, Sánchez-Villegas P, Saurina C, Martos C; other MEDEA members.
Diabetes mellitus mortality in Spanish cities: Trends and geographical inequalities. Prim Care Diabetes. 2017 Jun 13. pii: S1751-9918(17)30082-7. doi: 10.1016/j.pcd.2017.05.006. [Epub ahead of print]

Orozco-Beltrán D, Sánchez E, Garrido A, Quesada JA, Carratalá-Munuera MC, Gil-Guillén VF.
Trends in Mortality From Diabetes Mellitus in Spain: 1998-2013. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017 Jun;70(6):433-443. doi: 10.1016/j.rec.2016.09.022. Epub 2016 Nov 5.
[Article in English, Spanish]

Orozco D, Gil V, Picó JA, Tobías J, Quirce F, Merino J.   [Diabetes mellitus mortality in Spain: a comparative analysis between Spanish provinces in the period of 1981-1986]. Aten Primaria. 1995 Apr 15;15(6):349-50, 352, 354-6. [Article in Spanish]

Mejoría de la mortalidad por diabetes mellitus en España

Mejoría de la mortalidad por diabetes mellitus en España

Los análisis de incidencia o prevalencia de la diabetes (DM) en España son relativamente frecuentes. Con ellos se ha visto como la prevalencia de esta enfermedad crónica ha ido aumentando. El estudio di@betes  nos habla que un 13% de la población española tendría este trastorno metabólico. Sin embargo, los estudios sobre mortalidad (sea directa o indirecta) son escasos. En España la DM supone la tercera causa de muerte en las mujeres y la séptima en los varones. Según los datos aportados en el 1995 por los mismos autores del estudio que comentamos y analizando transversalmente los datos del 1981-86 provenientes del Instituto Nacional de Estadística (INE) y calculando el ratio de mortalidad específica (estandarizada) de cada provincia  mostraron como existía una marcada concentración de la mortalidad por esta causa en las provincias del sur-sureste de la península, así en el 1981 más en Andalucía, Melilla, Murcia, Islas Baleares y Canarias, Tarragona, Gerona, Ciudad Real y Albacete que  varío algo en el 1985 (Andalucía, Melilla, Murcia, Islas Baleares y Canarias, Asturias, Cantabria, Badajoz y Pontevedra)
Por tanto, el objetivo de este estudio ecológico de tendencia temporal fue conocer y comparar la mortalidad por DM (sea DM tipo 1 como tipo 2) en España según provincias en el período comprendido entre 1998 y el 2013, utilizando  un diseño transversal a partir de la codificación de las defunciones mediante los códigos CIE-10 (E10 a E14) y el CIE-9 (250)  de ciudadanos españoles residentes, en períodos cada 5 años (1998, 2003, 2008 y 2013), a partir del INE. Como el anterior estudio, se calcularon las tasas específicas por edad y sexos, calculando la tasa de mortalidad estandarizada por provincias cada 5 años, y con ello analizando las tendencias temporales según un modelo de regresión.
Según este análisis hubo una reducción de la tasa de mortalidad estandarizada por DM en las provincias del sur de España con respecto a los datos del estudio previo (1981-1986) y los datos aportados al inicio del estudio (1998-2003). El exceso de mortalidad inicial focalizado en las provincias del sur y suroeste de la península  fue atenuándose con el tiempo. La excepción se dio en las Islas Canarias y en Ceuta y Melilla en la que no se produjo ninguna mejoría.
En general se observó un descenso de la tasa de mortalidad estandarizada por DM del 25,3% en los varones y del 41,1% en las mujeres en el período analizado (1998-2013).
Concluyen que las diferencias en mortalidad por esta causa, que se apreciaban al inicio del estudio y en otro estudio previo se fueron igualando en los 15 años estudiados con la excepción de las Islas Canarias que mantiene una alta mortalidad.
En nuestra opinión la disparidad entre las cifras de prevalencia (que van en aumento) y las de mortalidad (en descenso) se explicarían por un mejor tratamiento del paciente una vez diagnosticado y la disminución de la cantidad de pacientes con DM no conocida. 

Domingo Orozco-Beltrán D, Sánchez E, Garrido A, Quesada JA,  Carratalá-Munuera MC, Gil-GuillénVF. Evolución de la mortalidad por diabetes mellitus en España: análisis del periodo 1998-2013.  Endocrinol Nutr. 2016;63(Espec Cong):2
Rev Esp Cardiol. 2016;xx(x):xxx–xxx (no accesible en el momento de publicar este post)

Orozco D1, Gil V, Picó JA, Tobías J, Quirce F, Merino J.   [Diabetes mellitus mortality in Spain: a comparative analysis between Spanish provinces in the period of 1981-1986]. Aten Primaria. 1995 Apr 15;15(6):349-50, 352, 354-6. [Article in Spanish]

Canarias rompe la tendencia descendente de la mortalidad relacionada con la diabetes. Nuevo análisis del estudio DARIOS

Canarias rompe la tendencia descendente de la mortalidad relacionada con la diabetes. Nuevo análisis del estudio DARIOS

En relación a las complicaciones y mortalidad relacionadas con la diabetes (DM), un caso paradigmático de las diferencias existentes entre las distintas Comunidades Autónomas (CCAA) en España es el caso de las Islas Canarias. En el contexto del estudio DARIOS** (que ha sido objeto de varios post en este blog), se ha publicado recientemente un estudio sobre la mortalidad relacionada con la DM tipo 2 (DM2) en estas islas y que aporta nuevos datos que demuestra estos hechos diferenciales.

Las Islas Canarias tiene una población de alrededor de 2,1 millones de habitantes y se había estimado, según estudios previos, que presentaba una prevalencia en DM2 superior a otras CCAA españolas. Sin embargo, datos más recientes señalan que la prevalencia en estas islas es similar al resto de las CCAA. Por otro lado, las Islas Canarias presenta la tasa de mortalidad por esta patología más alta y la más precoz de nuestro país. Las causas de este fenómeno no están claras, pues los datos muestran que no obedece a una detección, tratamiento y control de la enfermedad en Atención Primaria (AP) distinta a la que se ofrece en otras CCAA.

Se ha apuntado que en Canarias el estilo de vida (hábitos saludables) relacionado con la DM podría condicionar la evolución de esta patología, aunque estudios recientes no alcanzan conclusión alguna. Sea como fuere, la incidencia de enfermedad renal terminal (diálisis) es mucho mayor que en el resto de España, de Europa e incluso de Norte América. Del mismo  modo, las amputaciones de extremidades inferiores relacionadas con las DM también son de las más altas de España. De ahí que este estudio se propusiera comparar las tasas de mortalidad relacionada con DM con otras poblaciones del resto de España en individuos entre 35-74 años, y en los años 1981, 1991, 2001 y 2011, y comparar la prevalencia de la DM2 y sus factores de riesgo asociados en las diferentes regiones de España.

El número de defunciones relacionadas con la DM fueron obtenidas del Centro Nacional de Epidemiología del  Instituto Carlos III y del Instituto Nacional de Estadística. Los estudios transversales de base poblacional fueron los incluidos en el estudio DARIOS (ya comentado en otros post como ya se ha señalado) muestras aleatorias y representativas y con base poblacional (28.887 participantes) de diversos estudios españoles (70% del territorio). Los estudios incluidos fueron el ARTPER (Cataluña-Barcelona), el CDC de Canarias (Canarias), el CORSAIB (Islas Baleares), el DINO (Murcia), el DRECA-2 (Andalucía), el HERMEX (Extremadura), el PREDIMERC (Madrid), el RECCyL (Castilla y León), el REGICOR (Cataluña), el RIVANA1 (Navarra) y el TALAVERA (Castilla-La Mancha). Todos ellos incluyeron a individuos entre 35-74 años, salvo el ARTPER entre 49-74.

Las razones estandarizadas de mortalidad (REM) se calcularon para los años 1981 a 2011 en cada una de las regiones españolas. Las tasas absolutas de mortalidad por 10.000 habitantes entre 35-74 años se ajustaron según la población europea, a  la hora de calcular la mortalidad estandarizada por edad.

Según este análisis, la DM, la obesidad y la hipertensión arterial (HTA) fueron más prevalentes en las personas menores de 64 años en las Islas Canarias que en el resto de España. Para cualquier edad, la prevalencia de síndrome metabólico (SM) e insulinorresistencia (IR) fue superior en la población de las islas Canarias. Si bien es cierto que otros parámetros de salud fueron similares en éstas que en el resto de España.

La mortalidad relacionada con la DM2 fue la mayor en España en el 1981 (33 en varones y 43 por 100.000 habitantes en mujeres) con una REM de 3,3 (IC 95% 1,7-7,0; p inferior a 0,001) en varones y 2,5 (IC 95% 1,5-4,5; p inferior a 0,001) en mujeres. Situación que empeoró en 2011 en los varones llegando a 6,3 frente a la población de Madrid (p inferior a 0,001) y en mujeres 9,5 frente a  Madrid (p inferior a 0,001). El exceso de mortalidad fue más prevalente en edades a partir de 45 años. Todo ello acentuado por la tendencia descendente de la mortalidad relacionada con la DM entre el 1981 y el 2011 experimentada en el resto de CCAA, siendo Canarias la única CCAA que no siguió esta tendencia.

Concluyen que la mortalidad relacionada con la DM en Canarias es la más alta en el conjunto de las regiones de España. La alta mortalidad en este colectivo y la alta prevalencia de IR apuntan la necesidad de la investigación sobre la carga genética de esta población asociada a la alta incidencia de DM2 y el pobre pronóstico de esta enfermedad en esta población específica.

Marcelino-Rodríguez I, Elosua R, Pérez , Fernández-Bergés D, Guembe MJ, Alonso TV, Félix FJ, González DA, Ortiz-Marrón H, Rigo F, Lapetra J, Gavrila D, Segura A1, Fitó M, Peñafiel , Marrugat J, León AC. On the problem of type 2 diabetes-related mortality in the Canary Islands, Spain. The DARIOS Study. Diabetes Res Clin Pract. 2015 Oct 23. pii: S0168-8227(15)00425-8. doi: 10.1016/j.diabres.2015.10.024. [Epub ahead of print]


Cabrera de León A, Domínguez Coello S, Almeida González D, Brito Díaz B, del Castillo Rodríguez JC, González Hernández A, et al. Impaired fasting glucose, ancestry and waist-to-height ratio: main predictors of diabetes in the Canary Islands. Diab Med 2012;29:399–403.

Prevalencia de la retinopatía diabética en el primer nivel asistencial de Cataluña.

Prevalencia de la retinopatía diabética en el primer nivel asistencial de Cataluña.

Sobre la prevalencia de la retinopatía diabética (RD) sabemos poco. En este blog son escasos los post de este tema dando cuenta de que o se publica poco o su interés no es grande. Con todo, sabemos que la RD es la principal causa de pérdida de visión en los adultos, independientemente que tengan la diabetes (DM) o no, y que el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) independientemente de su evolución, ya se les detectan signos de RD, y que tras el diagnóstico de DM  alrededor de un  20% de los pacientes desarrollarán la RD en un intervalo de 6 años. En el estudio de Yau JW et al del Eye Disease (META-EYE) Study Group, que comentamos, se nos mostró como las tasas de prevalencia de RD son muy variables según la zona geográfica, yendo del 17,6% en la India al 33,2% de los pacientes con DM2 en EEUU. Y que aunque la evidencia es limitada la estimación de la prevalencia de la RD a nivel mundial a partir de los 35 estudios (1980-2008) que  analizan, sería de un 34,6% , o sea 93 millones de personas tendrían RD; que la RD proliferativa (RDP) sería de un 6.8% y que el edema macular diabético (EMD) del 10,2%. En concreto, las variaciones de la prevalencia en la RD en España van entre el 20,9 al 26,1%, unos puntos equidistantes de los valores que aportó el META-EYE.
Por otro lado,  paradójicamente se incrementan las tasa de DM en los países desarrollados disminuyen la RD y  en concreto aquellas situaciones que amenazan la visión (RDAV). En este aspecto las dos medidas más importantes recomendadas para evitar, paliar o retrasar esta complicación son el buen control glucémico y de la presión arterial (PA). A todo ello, hay que añadir los controles periódicos del fondo de ojo.
La utilización de la retinografía ha hecho variar ligeramente los valores de prevalencia, del 19% en UK,  el 29% en USA al 34,6% en Suecia. Unos valores de prevalencia que están influidos  tanto por la prevalencia real de la RD, la presencia de factores de riesgo de presentar RD, la técnica retinográfica utilizada o la población estudiada (sean estudios poblacionales, hospitalarios o de atención primaria).
El estudio que comentamos, realizado en nuestro país, se ha realizado a partir de datos retinográficos provenientes del primer nivel asistencial de la comunidad autónoma de Cataluña, para evaluar la prevalencia y severidad de la RD y su asociación con los factores de riesgo, en esta comunidad.
Se incluyeron a todos los pacientes entre 30-90 años con diagnóstico de DM2 antes del 31 de diciembre del 2012, o sea 329 419 (8,8%) de la población. De estos 108.723 (33%) habían sido sometidos al menos a una retinografía no midriática entre enero del 2008 y diciembre 2012. Para el análisis se utilizó el sistema electrónico del SIDIAP (System for Research and Development in Primary Care) que incluye entre otros la base de datos médica del primer nivel e-CAP (ECAP). La gradación de la RD se hizo siguiendo la clasificación del Global Diabetic Retinopathy Project Group.
Según esto, la prevalencia de RD en los 108.723 pacientes (33% de la población) cribados fue del 12,3% (IC 95% 12,1-12,5%), un porcentaje bajo si comparamos con otras fuentes. En comparación con los pacientes con DM2 sin RD, aquellos con RD eran más mayores, utilizaban más insulina, eran  más hipertensos (sobre todo con hipertensión arterial sistólica), niveles de HbA1c más elevados, y su filtrado glomerular inferior a  60 ml/min/1,73 m2. La RD se incrementó con la duración de la DM2, un 6,9% en menores de 5 años llegando al 23,7% en los mayores de 15 años de evolución.
Las situaciones no RDAV se presentaron en un 10,8% (retinopatía no proliferativa (RDNP) leve 7,5% y moderada en un 3,3%), y las que tenían RDAV un 0,36% (RDNP grave 0,86%, RDP 0,36%  y EMD 0,18%).
Concluyen, que la prevalencia de algún tipo de RD en pacientes con DM2 cribados por retinografía no midriática es más baja que la encontrada en otros estudios. Como señalan los autores, estos datos podrían estar infraestimados al provenir del primer nivel asistencial y aquellos casos más evolucionados con RDAV, o que tuvieran glaucoma o cataratas serían vistos en el nivel especializado y no tendrían retinografía en el sistema de datos de AP, lo que afectaría a la prevalencia. Un sesgo de selección que incidiría en los indicadores de resultados, baja prevalencia. A su vez los indicadores de proceso (30%) también serían mejorables.
Sin embargo, analizando experiencias más extendidas en nuestro país nos encontramos como, según los datos del Programa de Detección Precoz de la Retinopatía Diabética en Andalucía del 2013 (Iborra), en el que participan más de 2000 profesionales, 300 centros de salud y 36 hospitales, y se cribó a  288.113 pacientes con DM2 (65% de la población diana), el 83% fue normal, al 7% se le encontró RD y el 6% no fue valorable, o sea que la prevalencia de RD fue incluso inferior (7%), lo que da que pensar.
Con todo, un bonito estudio.  Enhorabuena a nuestros compañeros.

-Rodriguez-Poncelas A, Miravet-Jiménez S, Casellas A, Barrot-De La Puente JF, Franch-Nadal J, López-Simarro F, Mata-Cases M, Mundet-Tudurí X. Prevalence of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes who had recorded diabetic retinopathy from retinal photographs in Catalonia (Spain). Br J Ophthalmol. 2015 Jun 18. pii: bjophthalmol-2015-306683. doi: 10.1136/bjophthalmol-2015-306683. [Epub ahead of print]

-Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T,; for the Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global Prevalence and Major Risk Factors of Diabetic Retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556-564. Epub 2012 Feb 1.

-Iborra Oquendo MV. Programa de Detección Precoz de la Retinopatía Diabética en Andalucía. Diabetes Práctica. Jornadas de actualización terapéutica. Diabetes tipo 2. Suplemento extraordinario.2013 (6): 33-37

Las hipoglucemias atendidas en el País Vasco

Las hipoglucemias atendidas en el País Vasco

Sobre las hipoglucemias, aun siendo una complicación frecuente del tratamiento de la diabetes (DM), no hemos hablado mucho. Se sabe del riesgo de esta complicación  pero a falta de datos poblacionales el problema tiende a ser infraestimado. La importancia de este problema tiene que ver con que puede ser causa de eventos cardiovasculares como infarto de miocardio (IAM), accidente vásculocerebral (AVC), insuficiencia cardíaca (IC) o arritmias ventriculares.  Es un tema que se ha estudiado especialmente en los pacientes con DM en tratamiento con insulina (INS) o con antidiabéticos orales (ADO) del tipo secretagogos (sulfoniureas o metiglinidas).
Los síntomas de neurológicos de la hipoglucemia son mareo, debilidad, confusión, reducción de la consciencia, marcha inestable, falta de coordinación y convulsiones. Una sintomatología que puede ser grave en los ancianos y que a veces puede pasar inadvertida y ser infradiagnosticada o confundida con otras patologías como ACV, síncopes vasovagales,…
Las tasas de hipoglucemias publicadas van de entre 0,02  a 0,35 episodios en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) y año. Un margen amplio que da cuenta de la dificultad para su registro y estudio. En este sentido, el episodio puede ser autorreferido al resolverlo ellos mismos o ser grave y precisar a otra persona o incluso acudir a los servicios hospitalarios.
En este caso traemos aquí a un estudio español realizado en el País Vasco, que intenta determinar las tasas de pacientes con DM2 que ha sufrido una hipoglucemia grave en esta comunidad autónoma. O sea que hayan requerido ser atendidos en los servicios de urgencias por esta complicación. Se estudiaron, a su vez, las características sociodemográficas y se estimó el coste anual que supone la atención a esta patología.
Se trata, por tanto, de un estudio descriptivo que incluye a todos los pacientes con DM2 registrados en el sistema de salud público del País Vasco (Osakidetza) entre el 1 de septiembre del 2010 y el 31 de agosto del 2011, mediante los datos provenientes del sistema de historia clínica electrónica y la codificación de los diagnósticos (ICD-9-CM), de los productos farmacéuticos, y de los datos demográficos de la base de datos  PREST. Se excluyeron a los pacientes con diabetes tipo 1(DM1), y el umbral de la edad diagnóstico se estableció en 34 años. Según esto 134.413 personas fueron registradas como DM2. Las tasas de hipoglucemias se calcularon con un algoritmo diseñado a partir del diagnóstico y de las pruebas de laboratorio.
Según este estudio se detectaron 847 episodios hipoglucémicos, o una prevalencia de 9,12%, siendo la media de episodio por persona y año del 0,63%. La incidencia de hipoglucemia grave, o que requiriera la atención hospitalaria, fue del 0,56%. Un porcentaje que fue más alto entre las mujeres y en aquellos pacientes con DM2 de más bajo nivel socioeconómico. Los episodios de hipoglucemias estuvieron asociados con la edad y con valores más elevados de HbA1c (superior a 7%, y sobre todo en jóvenes). 
Tras ajustarlo por otras variables las personas con DM2 que fueron atendidas por hipoglucemia generaron un gasto sanitario medio adicional de 2509 euros anuales.

Alonso-Morán E1, Orueta JF2, Nuño-Solinís R. Incidence of severe hypoglycaemic episodes in patients with type 2 diabetes in the Basque country: impact on healthcare costs. BMC Health Serv Res. 2015 May 27;15(1):207. doi: 10.1186/s12913-015-0876-2.