domingo, 29 de mayo de 2011

¿Hay que medicar a los intolerantes a la glucosa?

¿Hay que medicar a los intolerantes a la glucosa?

El aumento de la prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) y a consecuencia de ello el aumento de la prevalencia de las complicaciones tanto macro como microangiopáticas generadas en su evolución (aumento de la morbimortalidad y del coste generado en su tratamiento) ha elevado la importancia de intervenir sobre aquellos individuos que no siendo DM2 pueden llegar a serlo con el tiempo. Estos autores proponen identificar a los individuos prediabéticos e intervenir en las alteraciones fisiopatológicas subyacentes que pueden llevarlos a la DM2, con el objetivo puesto en reducir la hiperglucemia. Sin embargo, los estados prediábeticos, tanto la glucosa basal alterada (GBA) como la intolerancia a la glucosa (ITG) tienen por definición la glucemia escasamente elevada y un riesgo moderado de enfermedad cardiovascular (ECV), de modo que reducir la HbA1c puede no traducirse en mejoras en el riesgo de ECV.
Es conocido por otro lado, que ciertos factores como la historia familiar, la obesidad, el perímetro abdominal, la diabetes gestacional (DG), los ovarios poliquísticos ..relacionados con la insulinoresistencia e hiperinsulinemia tienen un alto valor predictivo de desarrollar la DM2 –señalan que el 50% de los ITG llegaran a ser DM2, con una tasa de incidencia anual entre un 2.3-11%, según las poblaciones. El U.S. Diabetes Prevention Program (DPP) dio tasas de conversión de ITG del 11% anual, señalan. Iguales tasas que en el DREAM y que en el TRIPOD en mujeres con historia DG.
De ahí que con estos datos justifican la intervención sobre los mecanismos fisiopatolóticos subyacentes en los individuos GBA/ITG, justificando a su vez el tratamiento farmacológico de estos. Fisiopatológicamente hablando la causa subyacente de que un normoglucémico (NG) se convierta en un ITG es la insulinoresistencia, y de que este en un DM2, la claudicación de las células betapancreáticas; de tal modo que el declive de la primera fase de la secreción insulínica en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) predeciría la progresión a DM2, aunque esta no nos informaría con fiabilidad del la funcion betapancreática, de modo que proponen utilizar el índice de secreción insulínica/resistencia insulínica como gold estándar para medir esta condición.
Con todo ello, y como no podría ser de otra manera, proponen medidas que aumenten o prevengan la función betapancreática y disminuyan la insulinoresistencia. Las medidas clásicas de dieta, control del peso y el ejercicio físico aumentarían las sensibilidad insulínica y mejorarían la tolerancia glucémica, aunque destacando la dificultad de mantener estas intervenciones a lo largo del tiempo (AHEAD , DPP) y que la terapia farmacológica llegaría a los mismos resultados con menos abandonos. Nos hablan de los resultados de la sibutramina y del rimonabant (ambos retirados en Europa) para reducir peso y lo comparan con los resultados del DPP en Finlandia donde solo un 1/3 de los individuos consiguieron mantener la pérdida de peso de un 2.5%. Con todo, a pesar de reducir peso, un 40-50% de los ITG (dicen) progresarán a DM2, indicando que la actuación sobre los estilos de vida no son suficientes y que se precisan medidas farmacológicas suplementarias. Y aquí entran los fármacos como la metformina, glitazonas, los activadores de los GLP-1.
La metformina redujo en en el DPP un 31% la conversión de ITG en DM2 y en el Indian DPP un 26% gracias a su propiedad de mejorar la sensibilidad insulínica, aunque no impide el declive de la función de las células betapancreáticas. Las glitazonas activan los receptores PPAR-g de los adipositos, células musculares, hepáticas y betapancreáticas mejorando la sensibilidad insulínica. El DPP disminuyó en un 23% la conversión de los ITG a DM2 con troglitazona (retirado por sus efectos hepatotóxicos). En el DREAM la rosiglitazona lo consiguió en un 62% (retirada en Europa) y en el reciente ACT NOW con pioglitazona llegó al 72%. Todos ellos, al contrario de la metformina, tiene efectos beneficiosos a nivel betapancreático. Por el contrario, es conocido sus efectos secundarios de retención hídrica, aumento de peso y fracturas. Destacan que en las dosis de pioglitazona (15-30 mg/d) en el ACT NOW estos fármacos tendrían menos efectos secundarios. Por su parte los análogos de los GLP-1 al inhibir la secreción de glucagón, retardar el vaciado gástrico y permitir la pérdida de peso podrían ser opciones en la prevención al controlar le peso, la glucemia y mejorar la función betapancreática (a los 3 años con exenatide). Afirman que como en los ITG la respuesta a la ingesta de los GLP-1 está reducida o normal, que como el efectos de estos fármacos sobre la secreción insulínica es glucodependiente y en roedores se ha demostrado que estimulan la neogénesis de las células betapancreáticas inhibiendo la apoptosis (aunque en humanos podría desaparecer al suspender el fármaco, Bunk et al), podrían ser una alternativa.
Hablan de los inhibidores de las alfaglucosidasas (acarbosa, y voglibosa) cuyo efecto se debe a la inhibición de la absorción de los carbohidratos y el incremento de la secreción de hormonas incretínicas (STOP-NIDDM).
Con ello, concluyen que 1.- se deberían identificar los individuos susceptibles de convertirse en diabéticos, pues al margen de que el 10% de los ITG, aún presentando HbA1c inferiores a 6%, ya tendrían retinopatía y neuropatía en algún grado, el 50% de estos se convertirían en DM2, y 2.- que existen fármacos como la metformina, la pioglitazona o la rosiglitazona que en dosis moderadas (como ya comentamos con el estudio CANOE) previenen la DM2 con escaso riesgo de efectos secundarios. Dado la actual situación mundial de la rosiglitazona (suspendida en Europa, y restringida en EEUU) se decantan por utilizar la pioglitazona a pequeñas dosis. Además se decantarían por utilizar los análogos de los GLP-1, ya que por sus características ya comentadas les harían ideales en la prevención de la DM2.
Sea como fuere el artículo se plantea sobre el manejo del intolerante a la glucosa (ITG) que es el que tiene realmente evidencia científica y el que tiene unas tasas de conversión, dentro los prediabéticos, al parecer superiores. Los individuos con GBA, en mi opinión sería capítulo a parte. Con todo, se trata de un paso más allá en medicalización de los individuos con riesgo de ser DM2, convirtiéndolos a la sazón en enfermos.

DeFronzo RA, Abdul-Ghani M .Type 2 Diabetes Can Be Prevented With Early Pharmacological Intervention. Diabetes Care 34 (Suppl. 2):S202–S209, 201

martes, 24 de mayo de 2011

PROS y CONTRAS de utilizar la HbA1c en exclusiva en el diagnóstico

PROS y CONTRAS de utilizar la HbA1c en exclusiva en el diagnóstico

Desde que en el 2008 el International Expert Committee del the American Diabetes Association (ADA), junto con la European Association for the Study of Diabetes (EASD), y la International Diabetes Federation (IDF) convinieron en la posibilidad de utilizar la HbA1c en el diagnóstico en individuos no gestantes, han corrido ríos de tinta sobre las ventajas e inconvenientes de utilizar este parámetro bioquímico exclusivo en el diagnostico de la DM2. La revisión que comentamos al margen de estar escrito por dos autores importantes en el tema del diagnóstico de la DM2, estructura el documento de modo que rápidamente podamos saber los “Pros” y “contras” de utilizar la HbA1c en exclusiva para el diagnóstico de la DM. La World Health Organization (OMS) examinó el año pasado las evidencias aportadas y la controversia surgida y avaló dicha prueba. Con todo en ningún momento se ha postulado que esta herramienta diagnósticas sea superior a la glucemia basal (GB). Recojo y traduzco de dicho documento cada uno de las pruebas a favor y en contra de utilizar la HbA1c en exclusiva.
Como PROS
1.- La HbA1c refleja mejor la hiperglucemias que dos valores de GB o pruebas de tolerancia oral glucosa (SOG), pues reflejan el comportamiento bioquímico (miles de glucemias pre y posprandiales) y biológico (asociado a complicaciones) de la hiperglucemia durante un tiempo determinado. Siendo por tanto más reproducible que el resto de pruebas.
2.- La HbA1c tiene mejor correlación con las complicaciones de la DM2, como se demuestra en estudios que correlacionan las retinopatías no proliferativa -RD- con los distintos niveles glucémicos y de la HbA1c, encontrándose que la RD se incrementa a partir de 6,5%; a la vez se ha encontrado correlación entre la HbA1c y enfermedad cardiovascular (ECV), siendo la GB un mal marcador de la evolución de la ECV. Es mejor predictor de la ECV la GPP
3.- La HbA1c no precisa ayuno y no se afecta por el estres, dieta, ejercicio...
4.- La HbA1c tiene mayor estabilidad preanalítica que la GB que puede alterarse con el tiempo (consumo de la GLU en la sangre, el valor de GB disminuye un 5-7%/hora ).
5.- La estandarización de la HbA1c en los ensayos clínicos no es inferior a la estandarización de la GB en los mismos. Y si bien se ha hecho un esfuerzo en la estandarizacion de la HbA1c, las determinaciones hechas con GB no son mejores, pues pueden presentar sesgos (41%, según una fuente) lo que da falsas clasificaciones glucémicas.
6.- La variabilidad de la HbA1c es menor que de la GB. Así el coeficiente de variación de la HbA1c es del 3,6, de la GB del 5,7 y de la SOG 16,6%, lo que obliga a que en la utilización de la GB o de la SOG se precisen dos determinaciones, que en la HbA1c, aunque se recomienda, no fuera enteramente necesario.
7,- La glicosilación tiene distintas susceptibilidades según los individuos de manera que pueden existir HbA1c inferiores a lo esperado, existiendo un índice de glicación (IGC) que estaría relacionado con el riesgo de presentar retinopatía o nefropatía diabética independientemente de la glucemia, según muestra algún estudio.
8.- La utilización de un mismo biomarcador tanto para el diagnóstico como para la monitorización de la diabetes es una ventaja.
9.- El coste de la prueba en relación con el coste de la GB se inclina a favor de esta segunda, si bien es cierto que la GB precisa unas condiciones previas a la prueba (ayuno...) que encarecen el coste global, por lo que al final saldría más cara
10.- La utilización de la HbA1c en el diagnóstico podría cambiar los datos epidemiologicos de la enfermedad al haberse realizado hasta ahora mediante la GB. En este momento no se conoce cual es el verdadero gold standard de la DM, siendo, dada la sensibilidad y especificidad de las pruebas, una combinación de la GB con la HbA1c con y la SOG el valor que mejor se acercaría a este parámetro; pero en ausencia de esto, la HbA1c sería la que mejor se adaptaría a esta posición.
Como CONTRAS
1.- La DM se define clínicamente por la elevación de la glucemia y no por la glicosilación de las proteínas.
2.-La HbA1c sería un mal indicador de la GPP, el estado más frecuente en el DM, por encima de la GB, y de la hiperglucemia aguda. A la vez que sería un mal indicador de la insulinoresistencia y de la insulinosecreción en comparación con la SOG.
3.- La HbA1c tiene una escasa sensibilidad en el diagnóstico de DM y podría cambiar la epidemiología de la DM.
4.- Los niveles de la GLU a las dos horas de la SOG y la HbA1c son mejores predictores de la enfermedad cardiovascular (ECV) que la GB. La intolerancia a la glucosa (ITG) estrechamente relacionada con los ECV solo es detectable mediante SOG y no por la HbA1c
5.- El ayuno no es esencial para identificar las perturbaciones del metabolismo glucídico y ha sido sobredimensionado.
6.- Escasa estandarización de la HbA1c
7.- La HbA1c no puede ser utilizada rutinariamente en todo el mundo pues existen anomalías en las hemoglobinas en ciertas razas que interfieren en los resultados. Así como situaciones (uremia, embarazo, tabaquismo, malaria...) que podrían afectarle.
8.- La HbA1c estaría influida escasamente por la varibilidad glucémica (la HbA1c refleja la exposición media de la GLU)
9.- La distinta susceptibilidad a la glicosilación de las hemoglobinas no es relevante para el diagnóstico. La IGC no influiría en el diagnóstico de la DM.
10.- No es útil utilizar el mismo biomarcador para el diagnóstico y el seguimiento.
11.- La determinación de la glucemia es más barata que la HbA1c
Como se ve la misma razón sirve como PRO que como CONTRA, y si bien es cierto que la hiperglucemia sería necesaria para el diagnóstico de la DM, el hecho de utilizar un parámetro no glucémico que mide indirectamente la glucemia media sería como renegar o pecar de apostatía. En opinión, creo que sería más importante fijarnos en lo que prevenimos (complicaciones) que en lo que dejamos de diagnosticar.

Bonora E, Tuomilehto J.The Pros and Cons of Diagnosing Diabetes With A1C
Diabetes Care. 2011 May;34 Suppl 2:S184-90.

lunes, 23 de mayo de 2011

La “Estratègia de Diabetes de les Illes Balears 2011-2015”

La “Estratègia de Diabetes de les Illes Balears 2011-2015”

Siguiendo con la iniciativa institucional de la “Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud” promovida en el 2007 por Ministerio de Sanidad y Consumo, que ha dado pie a la puesta en marcha de estrategias – o planes estratégicos- en diabetes en las distintas autonomías, como forma de consensuar objetivos y de establecer iniciativas avaladas institucionalmente en pos de la mejora de la atención y manejo del diabético, acaba de aparecer la “Estratègia de Diabetes de les Illes Balears 2011-2015”. Un documento ambicioso creado por consenso entre distintos profesionales de distintos niveles que aborda todos los aspectos de la atención del diabético, desde la atención preventiva en aspectos de salud pública a la organización de la consulta...Se trata, como todas las estrategias puestas en marcha, de compromisos asumidos por la administración para la mejora en la atención en todos los niveles del diabético en un tiempo determinado.
Estas estrategias promovidas por la Dirección General de Planificació i Finançament de la Conselleria de Salut i Consum han sido lideradas por la Dra Isabel M Socias Buades y ha contado con la participación de 17 profesionales de esta comunidad autónoma –entre los que me encuentro.
Esperemos que la nueva administración asuma como propias los compromisos adquiridos en dicho documento.

domingo, 22 de mayo de 2011

Nueva guía de prevención de la diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo del National Institute for Clinical Excellence

Nueva guía de prevención de la diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo del National Institute for Clinical Excellence


Recientemente ha aparecido una nueva Guía de Práctica Clínica del National Institute for Clinical Excellence -NICE- sobre la prevención de la diabetes tipo 2 (DM 2) dividida en dos secciones. La primera, la publicada, dirigida a los individuos adultos entre 18-74 años con mayor riesgo de debutar en DM2 y la segunda, más adelante, que estará enfocada en la actuación sobre los prediabéticos con las que evitar su viraje a DM2. Sin embargo, comentan que esto plantea un problema pues mientras el dintel a partir del cual la HbA1c puede ser utilizada como un umbral alternativo en el diagnóstico de la DM2 ha quedado fijado en el 6.5% por la World Health Organization (OMS) este enero de 2011, los límites a partir de los cuales se define la prediabetes no se han fijado por este organismo, aunque como sabemos el American Diabetes Association –ADA- aplicando los resultados de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES- 2005-6) en base a un análisis de regresión lineal señaló que el umbral del HbA1c de 5,7% sería el que tendría más sensibilidad y especificidad para identificar los casos de glucosa basal alterada (GBA), de tal modo que entre 5,7 y 6,4% es el que correspondería al término de prediabetes.
Esta GPC sin embargo no reconoce en este momento a la pre-diabetes como una entidad propia o separada aunque en la segunda parte de la obra plantee la costefectividad de las intervenciones para prevenir la DM2 entre individuos de alto riesgo de padecerla. Factores como el peso corporal, el diámetro abdominal, la edad, la actividad física, la historia previa de diabetes gestacional (DG) o historia familiar del DM2.
No se trata de una GPC dirigida solo a los médicos, si no que como documento de salud pública va dirigida a los responsables de salud pública, y a todo tipo de sanitarios en contacto con este tipo de personas, desde los médicos generalistas, las enfermeras, los dietitas, nutricionistas, especialistas en actividad física, equipos comunitarios. Plantea los tipos de intervenciones a nivel individual, local, y sobre la comunidad en base a medidas de salud pública, recalcando aquellos aspectos del ambiente –intervenciones sobre los estilos de vida- responsables del incremento actual de la DM2 e incidiendo especialmente en todos aquellos programas dirigidos a pérdida de peso y el fomento de la actividad física diaria.
Se trata, por tanto, de un documento de salud pública para la prevención de DM2 de alto riesgo sin ahondar en este momento en el concepto de la prediabetes.

NICE public health guidance 35 Preventing type 2 diabetes: population and
community interventions .Preventing type 2 diabetes: population and community-level interventions in high-risk groups and the general population. Issue Date: May 2011

martes, 17 de mayo de 2011

¿Cuál es el mecanismo por el que los ARA2 previenen la diabetes tipo 2?

¿Cuál es el mecanismo por el que los ARA2 previenen la diabetes tipo 2?

Son muchos los ensayos clínicos y algunos metanálisis que muestran el comportamiento beneficioso de los ARA2 y de los IECAs en el metabolismo glucídico, de tal modo que incluso se les ha relacionado como preventivos de la diabetes. El mecanismo por el cual tienen este comportamiento se deben a que la activación/bloqueo del sistema de renina-angiotensina (RAS) tiene una influencia en la insulinoresistencia sistémica y la función betapancreática. No hace mucho comentamos el comportamiento del valsartan en el Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research (NAVIGATOR) que permitió a los 5 años disminuir los casos de diabetes 2 (DM2) en un 14%, aún sin conocer de que manera actuaba. El objetivo de este trabajo es completar el NAVIGATOR en el aspecto de investigar cuales son los mecanismos subyacentes -mejoría de la insulinosensibilidad y la función betapancreática -de este efecto beneficiosos. Así, individuos con alteración del metabolismo glucídico (GBA, o ITG) fueron aleatorizados en un estudio a doble ciego a recibir (40) valsartan (VAL, 320 mg/d) o (39) placebo durante 26 semanas, midiéndose aspectos relacionados con la función beta pancreática, del tipo clamp hiperinsulinémico-euglicémico, clamp hiperglicémico y el test de tolerancia oral a la glucosa (SOG). Los resultados mostraron que a las dos horas de la ingesta de glucosa esta tendía a incrementarse más en el grupo de placebo que en el del VAL (P = 0.09), y que a las 26 semanas no se modificó ni el índice de masa corporal (IMC), ni el diámetro de cintura, la GB, la Hba1c ni el metabolismo glucídico.
Partiendo que en estado basal no hubo diferencias en la secreción insulínica entre los grupos a las 26 semana el grupo de VAL incrementó la primera (P = 0.028) y segunda fase (P = 0.002) mediada por glucosa de la secreción insulínica en el clamp hiperglucémico, al tiempo que la secreción estimulada por arginina fue comparable en ambos grupos (P = 0.25). El tratamiento con VAL incrementó significativamente el índice insulinogénico de la SOG reflejando un incremento en la primera fase de la secreción insulínica en la SOG (P = 0.027). El tratamiento con VAL incrementa significativamente la sensibilidad insulínica dependiente del clamp frente al placebo, sin existir diferencias en los niveles insulinémicos entre ambos grupos (clamp hiperinsulinémico-euglicémico), aunque no existieran diferencias significativas en la SOG derivadas del incremento de la sensibilidad insulínica. Estos hallazgos explicarían en parte los efectos de los ARA2 –y en concreto del VAL- en la reducción de la incidencia de la DM2 y se ha postulado que estos fármacos podrían actuar directamente sobre las células betapancreáticas (al demostrarse su acción sobre receptores RAS in vitro e in vivo en roedores) e inducir la secreción insulínica con el tiempo.

Van der Zijl NJ, Moors CC, Goossens GH, Hermans MM, Blaak EE, Diamant M. Valsartan Improves b-Cell Function and Insulin Sensitivity in Subjects With Impaired Glucose Metabolism A randomized controlled trial. Diabetes Care. 2011 Apr;34(4):845-51

lunes, 16 de mayo de 2011

¿Es realmente la hiperglucemia un factor de riesgo cardiovascular?

¿Es realmente la hiperglucemia un factor de riesgo cardiovascular?
Según nos dice le artículo comentado de D Care, la esperanza de vida en el diabético –DM2- se encuentra reducida entre 5-15 años dependiendo de la edad de debut y el tiempo transcurrido desde el diagnóstico. A su vez es conocido que el DM2 tiene mayor morbilidad cardiovascular que aquellos individuos no diabéticos. La sospecha de que la hiperglucemia es un factor independiente en el riesgo cardiovascular del diabético se ha sugerido por multitud de estudios sin que existan pruebas totalmente concluyentes, aunque existen aquellos que muestran reducciones en esta condición cuando los individuos diabéticos se mantienen en buen control y siempre que se evite el riesgo de hipoglucemia.
Es conocido que el Multiple Risk Factor Intervention Trial mostró que la simple condición de ser diabético se asociaba a una tasa de riesgo (Odds ratio-OR) entre 2-4 veces superior de mortalidad CV en comparación con individuos no diabéticos, algo que fue confirmado por estudios más recientes, como el European Prospective Investigation of Cancer and Nutrition (EPIC Norfolk) study o el Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study, del que hemos hablado en alguna ocasión. Estos y otros estudios observacionales llegan a cuantificar el incremento del riesgo cardiovascular en un 18% por cada incremento e una unidad de HbA1c. Por otro lado, no dice que, que existen estudios prospectivos fisiopatológicos que muestran como la glucemia basal o postprandial, antes de existir el diagnóstico de DM2, se relacionan con el riesgo cardiovascular, o como los pacientes infartados tienen pruebas de tolerancia oral a la glucosa -SOG- en gran medida patológicas y predictoras de complicaciones cardiovasculares posteriores. En este sentido, el tema de variabilidad glucémica, del que hemos hablado varias veces, se ha asociado con el estrés oxidativo y con el grosor de la intima media carotidea en ciertos trabajos como el de Risk Factors in IGT for Atherosclerosis and Diabetes study. Así mismo, la hiperglucemia actua sobre la dilatación vascular dependiente del endotelio influyendo en la perfusión miocárdica, a la vez que la glucotoxicidad actua sobre la insulinoresistencia creando una vez más un circulo vicioso al empeorar indirectamente la función betapancreática.
Sin embargo, lo que es fácil de comprender a nivel fisiopatológico tiene una difícil traducción nivel clínico pues los estudios en pacientes de alto RCV con diabetes evolucionada entre 8-11.5 años, tal como los ya conocidos the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study, el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) , y el the Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), con objetivos de intervención sobre la HbA1c del HbA1c 6.4 vs. 7.5% en el ACCORD, HbA1c 6.4 vs. 7.5% en el ADVANCE y de 6.9 vs. 8.5% en el VADT, no logró demostrar diferencias a nivel cardiovascular entre las ramas intensivas y convencional, achacándose esto a las mayores hipoglucemias en el brazo intensivo. Con todo, como dice el documento, la utilización de la monitorización continua de glucosa (MCG) demuestra que las hipoglucemias influyen escasamente en el valor final de la HbA1c. Lo que indicaría como diversos posthocs han mostrado, y ya hemos comentado, que el descenso de la HbA1c no estaría realmente relacionada con el exceso de mortalidad si no serían otras las causas relacionadas con el estado basal o premórbido del paciente que más influirían en esta situación (insuficiencia cardíaca, proteinuria, neuropatía, nefropatía…); de tal modo que estas condiciones aumentarían el riesgo generado por la hipoglucemia (ej falta de conciencia de la hipoglucemia…).
Por último, señalan que las diferencias de mortalidad en las ramas convencionales en comparación con el estudio Steno-2 study con pacientes de parecidas características pero con un control global de todos los FRCV, refleja la influencia de otros FRCV (HTA, dislipemia…) que en el ACCORD, ADVANCE y el VADT serían determinantes en las diferencias de mortalidad y en donde la influencia de la glucemia sería más bien modesta o parcial. Volviendo al principio con estos estudios se ha determinado en recientes metanálisis que una reducción de un 1% de la HbA1c se relacionaría con un 15% de descenso de los eventos CV en 5 años de tratamiento.
Se concluye que:
1.- El control glucémico precoz tiene efectos en la enfermedad cardiovascular al cabo del tiempo
2.- Debemos evitar las hipoglucemias
3.- Los objetivos metabólicos y los hipoglicemiantes utilizados deben individualizarse y estar en relación con el estado –riesgo cardiovascular - y las enfermedades concomitantes de paciente.
Se habla poco, por no decir nada, de la medicación hipoglucemica como causa de la mayor o menor mortalidad del DM2

Pistrosch F, Natali A, Hanefeld M. Is Hyperglycemia a Cardiovascular Risk Factor? Diabetes Care. 2011 May;34 Suppl 2:S128-31.

miércoles, 11 de mayo de 2011

¿Existe relación entre la variabilidad glucémica y los eventos cardiovasculares?

¿Existe relación entre la variabilidad glucémica y los eventos cardiovasculares?

La relación entre la variabilidad glucémica (VG) y el riesgo de hipoglucemia (HIPO) es algo se ha sugerido en muchas ocasiones y que se la ha relacionado con el mayor riesgo cardiovascular en diabéticos (DM2) evolucionados con eventos cardiovasculares (ECV) previos o de alto riesgo cardiovascular (RCV). Apuntan que el reanálisis del valor predictivo del VG en el clásico Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y del seguimiento del mismo en el DCCT/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) sobre las complicaciones microvaculares no mostró un efecto independiente de la glucemia media (GM) y de la HbA1c. Con todo, faltan estudios en este aspecto lo que ha hecho que se evalue la influencia de la VG sobre los eventos cardiovasculares (reexamen) del Hyperglycemia and Its Effect After AcuteMyocardial Infarction on Cardiovascular Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus study (HEART2D)
El estudio HEART2D incluyó a 1115 DM2 que habían tenido un infarto agudo de miocardio (IAM) reciente, excluyendo a los bien tratados con dieta y a los que presentaban un tratamiento insulínico intensivo. Inicialmente este estudio evaluó las posibles diferencias entre dos tipos de tratamientos insulínicos hasta presentar un ECV (muerte cardiovascular, IAM, AVC, revascularización miocárdica o síndrome coronario agudo). Este tratamiento se inició aleatorizándolo a los 21 días del ingreso por el IAM en dos estrategias. Una mediante insulina prandial lispro (PRANDIAL; n = 557) y otra mediante una insulina basal glargina o NPH (BASAL; n =558). No encontrándose diferencias significativas en cuento a ECV entre los grupos, hazard ratio (HR) 0.98 (IC 95% 0.8–1.21).
Como quiera que se alcanzó HbA1c parecidas entre ambas estrategias se estudió el comportamiento glucémico a nivel postprandial (GPP) encontrándose que el grupo PRANDIAL tuvo valores de GPP más bajos pero menores de lo esperado. El estudio se paró antes de lo previsto dado las pocas diferencias entre los brazos y el bajo número de ECV, pero sirvió para evaluar los efectos de la VG a la hora de interpretar los resultados. La VG se calculo en base a 7 puntos de autonálisis durante el tiempo que duró el estudio y se comparó con la glucemia media (GM) calculando las excursiones glucémicas, o los cambios en la glucemia por unidad de tiempo (MAGE)
Se encontró una GM ligeramente menor (18%) en el grupo PRANDIAL frente al BASAL (0,40 frente a 0,49 mmol/l/h p= 0,02) y menor MAGE y desviación estandard (DE) en la PRANDIAL, aunque sin significación estadística; sin embargo ello no fue suficiente para mostrar una relación en la VG y los ECV. Se concluye que aunque se demuestra una VG menor en la estrategia PRANDIAL con un control metabólico parecido entre ambas ello no se traduce en ningún cambio en los resultados cardiovasculares. Sea como fuere el estudio fue parado antes tiempo y las diferencias entre las ramas fueron demasiado ajustadas para poder demostrar efectos CV (GM con DE inferiores a 1) que se producen con el tiempo -arteriosclerosis. Algo parecido se encontró a los 5 años del ACCORD, que ya comentamos.

Siegelaar SE, Kerr L, Jacober SJ, Devries JH. A Decrease in Glucose Variability Does Not Reduce Cardiovascular Event Rates in Type 2 Diabetic Patients After Acute Myocardial Infarction A reanalysis of the HEART2D study
Diabetes Care. 2011 Apr;34(4):855-7.

domingo, 8 de mayo de 2011

Los lácteos disminuyen el síndrome metabólico, la diabetes 2 y el riesgo cardiovascular

Los lácteos disminuyen el síndrome metabólico, la diabetes 2 y el riesgo cardiovascular

Dentro los componentes del síndrome metabólico (SM), la obesidad, la intolerancia a la glucosa, la dislipemia, o incluso la hipertensión arterial están influenciados por la alimentación, y dentro de esta por el componente lipídico. Por ello los alimentos lácteos al ser ricos en grasas saturadas (AGS) podrían estar a priori implicados en el SM y ser causa de aumento del riesgo cardiovascular (RCV), sin embargo esto no está demostrado, incluso existen evidencias en sentido contrario. En este sentido y según datos de la cohorte del Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) con población francesa se mostró que la ingesta de lacteos o calcio estaba asociado a menor prevalencia de SM y en el Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA) study estuvo asociado con un 70% en la reducción del riesgo de SM en un período de 10 años. Como quiera que existe algún estudio en sentido contrario se propusieron los investigadores del estudio DESIR evaluar la influencia de los lácteos sobre el SM y glucosa basal alterada (GBA) durante 9 años.
El estudio DESIR es un estudio prospectivo inicialmente sobre 5212 pacientes franceses (2576 varones y 2636 mujeres) entre 30-65 años – excluidos los diabéticos- evaluados cada 3 años hasta los 9 años. Se excluyeron los que no completaron las encuestas dietéticas, quedando al final 3435 individuos (1710 varones y 1725 mujeres). Se utilizaron dos tipos de definiciones de SM, la del International Diabetes Federation (IDF) y la del National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel III, se definieron los tipos de alimentos lácteos (porciones y volúmenes) estratíficandolos por grupos y la cantidad de calcio ingerido.
Se concluyó tras este período que el consumo de derivados lácteos y del queso y la cantidad de calcio en la dieta estaba inversamente asociado con la incidencia de SM de la GBA y de la DM2 durante los 9 años del seguimiento. La ingesta de lácteos excluyendo al queso y la ingesta de calcio se asoció también con la incidencia de la GBA y de la DM2, Odds Ratio (OR) de 0.82 (IC 95% 0.71–0.92; P = 0.02). La alta ingesta de queso y de calcio estuvo inversamente asociado con más bajos niveles de triglicéridos y de circunferencia abdominal.
. La cantidad de calcio además estuvo asociada con una tensión arterial (TA) sistólica y unos triglicéridos más bajos. Estos datos apoyan la idea de que los derivados lácteos serían beneficiosos en el riesgo cardiovascular a pesar de se una fuente importante de AGS. Por último, tal como hemos comentado en otros post, el calcio y la vitamina D por si mismos tendría efectos beneficiosos en al incidencia del SM y de la DM2, algo que no puede desligarse en este estudio de los derivados lácteos, lo que confundiría los resultados.


Fumeron F, Lamri A, Abi Khalil C, Jaziri R, Porchay-Baldérelli I, Lantieri O, Vol S, Balkau B, Marre M; the Data from the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) Study Group. Dairy Consumption and the Incidence of Hyperglycemia and theMetabolic Data from the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR)
Diabetes Care. 2011 Apr;34(4):813-817.

viernes, 6 de mayo de 2011

¿Como se comportan los individuos españoles con glucemia basal alterada?

¿Como se comportan los individuos españoles con glucemia basal alterada?

El cambio de clasificación aportado en el 1997 por el ADA con la modificación del punto de corte de 140 mg/dl a 126 mg/dl cambió los límites del estado intermedio comprendido entre la normoglucemia y la diabetes (110-125 mg/dl) y creó un nuevo concepto llamado Glucemia Basal Alterada (GBA), relegando a la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) para estudios epidemiológicos y básicamente para el diagnóstico de la intolerancia a la glucosa (ITG). Hasta ese momento sabíamos que un porcentaje, de alrededor de un 30% de los ITG debutaban como diabéticos (DM2) con el tiempo. Con la nueva clasificación estos investigadores se plantearon estudiar cual era la historia natural de la GBA y que factores se asociaban a su conversión en DM2 en individuos españoles. Para ello precisaron realizar un estudio prospectivo de cohortes en un barrio de Barcelona en el año 1998 en pacientes mayores de 18 años diagnosticados de GBA (dos determinaciones), excluyendo a pacientes con ciertas coomorbilidades (uso de corticoides, terminales...) con las que evitar variables confusoras. Las variables estudiadas tuvieron que ver básicamente con los factores de riesgo cardiovascular concomitantes en el tiempo (IMC, tabaco, hipertensión arterial, colesterol, triglicéridos, antecedentes familiares,...). Se definió a la GBA como una GB entre 110-125 mg/dl y a la DM2 como dos GB seguidas de ≥ 126 mg/dl en cualquier momento del seguimiento. Así, de los 168 individuos con GBA solo 115 completaron los 10 años de seguimiento, encontrándose que 57 se mantuvieron en normoglucemia (49.6%), 25 persistieron en su GBA (21.7%) y 33 fueron DM2 (28.7%, IC 95% 20.4-37.0). Entre las variables asociadas al debut de DM2 solo la obesidad (HR 2.02 IC 95% 1.01-4.02) quedó claramente identificada. Se trata de un trabajo pequeño pero importante pues nos informa de la evolución en el tiempo del GBA español –si se puede extrapolar la población de este barrio de Barcelona al universo poblacional español- de tal modo que , en opinión de quien escribe este post, se confirma que la evolución de la GBA se asemeja a la ITG clásica (28.7% frente al 30% de la evolución del ITG clásico) algo parecido a otros trabajos –salvo alguna discordancia- que apuntan en la discusión.

Baena-Díez JM, Bermúdez-Chillida N, Mundet X, Val-García JL, Muñoz MA, Schröder H. Glucemia basal alterada y riesgo de diabetes mellitus a los 10 años. Estudio de Cohorte. Med Clin (Barc). 2011 Apr 9;136(9):382-385.

lunes, 2 de mayo de 2011

¿Existen diferencias en el manejo del diabético tipo 2 según especialidades?

¿Existen diferencias en el manejo del diabético tipo 2 según especialidades?

Está admitido que el control metabólico y de los otros factores de riesgo cardiovascular en el diabético disminuye las complicaciones y con ello mejora la calidad de vida. Lo que en una primera impresión da la sensación de ser un gasto añadido se convierte en una inversión al traducirse esta en resultados. La intervención en términos de salud pública en el diabético se desglosa a grandes rasgos en proveer educación sanitaria al diabético tipo 2 -DM2- (desde los conocimientos al autocontrol de la enfermedad) y en poner los medios que permitan mantener la HbA1c dentro unos márgenes seguros, además de promover unos estilos de vida saludables, fármacos ad hoc, controles periódicos de los otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), control de complicaciones (retina, neuropatía, riñón, pies)…El estudio que comentamos investiga si el control glucémico se encuentra relacionado con la calidad de los cuidados de salud que recibe el paciente DM2 sin tratamiento insulínico y evaluar que otros factores pueden influenciar en el objetivo de alcanzar el HbA1c fijado.
Se trata de un estudio multicéntrico observacional y retrospectivo que evalua la práctica clínica habitual con los DM2. Para ello se obtuvo una muestra representativa correspondiente al ceso español del 2005, captando los datos de las historias clínica de tres especialidades (endocrinología, medicina interna, medicina de familia) con el diagnóstico de DM2. Se incluyeron DM2 de ≥ de 30 años con DM2 no gestantes, según el diagnóstico del ADA y sin tratamiento insulínico y que tenían información clínica en los tres meses anteriores en los distintos centros. El objetivo principal fue evaluar el control glucémico según los standards del International Diabetes Federation (IDF), estratificando a los DM2 según el valor de la HbA1c –buen control o subóptimo-, y como objetivo secundario los aspectos sociodemográficos, regímenes terapéuticos, complicaciones y el tipo de especialidad atendió al paciente. Se captaron a 2170 pacientes entre marzo y mayo del 2007 (1085 por grupo), de 37% de los endocrinos, 31% de medicina interna y 32% la atención primaria-AP. Según el control metabólico el 61.9% según la IDF y el 45% según el ADA tuvieron un control subòptimo, existiendo mayor proporción de pacientes en esta condición en atención primaria (64.5/50.6%, IDF/ADA) que en otras especialidades; internistas (60.6/43.5%), o endocrinológos (60.8/41.4%). El 90.9% de los pacientes recibieron dieta y terapia farmacológica, dentro de los que, los más prescritos en primera opción, fueron la metformina y la glibenclamida y la metformina y glimepirida como segundo tratamiento. Menos del 10% recibieron otros tratamientos. El tiempo para cambiar el tratamiento fue similar entre especialidades. Hay que decir que los pacientes de AP tenían menor duración de su diabetes, mayor proporción de pacientes no caucasianos, y menores complicaciones que las otras especialialidades.
El cumplimiento en el control de la tensión arterial (TA) del 96.8% fue similar entre los grupos y el control de al proteinuria anual fue del 86.3%. Tanto la evaluación del riesgo cardiovascular como los consejos sobre los beneficios del mantener una HbA1c ≤ 6.5% tuvieron las más altas tasas de cumplimiento, y en general el cumplimiento de las recomendaciones se mantuvo entre un 56.2-70.2%. Las únicas excepciones la pusieron el autocontrol glucémico y la introducción de los fármacos hipoglucemiantes cuando la dieta fue insuficiente. Hubo un mejor cumplimiento en los pacientes con mejor control metabólico en los tratados por endocrinólogos, que a su vez fueron los especialistas que más frecuencia cambiaban tratamientos
En cuanto a la información escrita dada a los pacientes sobre consejos para el control de su HbA1c fue pobre entre los internistas. Los DM2 de los médicos de AP, por su parte, tuvieron escasa documentación sobre el autocontrol glucémico y del control de la HbA1c.
Los datos sociodemográficos y clínicos fueron parecidos entre los grupos. Los pacientes con menor probabilidad de tener buen control glucémico fueron los que tuvieron mayor historia familiar de DM2, mayor TA, mayor glucemia basal y colesterol total, complicaciones y, lo que más duele, que fueran tratados por el primer nivel.
Se concluye que uno de cada dos pacientes DM2 el nuestro país el control glucémico fue subòptimo, con un cumplimento de las recomendaciones de la IDF moderado en el nivel estándar y de 1 de cada 10 en los que presentaron un control subóptimo. Se demostró que la relación entre el control glucémico y el cumplimiento de las recomendaciones, así como la distinta formación académica o el nivel asistencial influye en los resultados.
Con todas las limitaciones de ser un estudio observacional y retrospectivo, el sesgo generado por las distintas condiciones de trabajo (tiempo por contacto médico) que crean diferencias importantes a la hora de registrar lo realizado, en la educación sanitaria o en los programas específicos de manejo de la diabetes, o la distinta formación de enfermería según los niveles (mayor en consultas específicas de diabetología),... estos resultados son un varapalo para la atención primaria y deberían ser una llamada de atención para replantearnos de que manera estamos tratando a nuestros pacientes y de que manera queremos tratarlos en el futuro.


Rodríguez A, Calle A, Vázquez L, Chacón F , Polavieja P, Reviriego J, on behalf of
the CADiNI Study Group. Blood glucose control and quality of health care in non-insulin-treated patients with Type 2 diabetes in Spain: a retrospective and cross-sectional observational study. Diabet Med. 2011 Feb 5. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03258.x. [Epub ahead of print]