lunes, 2 de mayo de 2011

¿Existen diferencias en el manejo del diabético tipo 2 según especialidades?

¿Existen diferencias en el manejo del diabético tipo 2 según especialidades?

Está admitido que el control metabólico y de los otros factores de riesgo cardiovascular en el diabético disminuye las complicaciones y con ello mejora la calidad de vida. Lo que en una primera impresión da la sensación de ser un gasto añadido se convierte en una inversión al traducirse esta en resultados. La intervención en términos de salud pública en el diabético se desglosa a grandes rasgos en proveer educación sanitaria al diabético tipo 2 -DM2- (desde los conocimientos al autocontrol de la enfermedad) y en poner los medios que permitan mantener la HbA1c dentro unos márgenes seguros, además de promover unos estilos de vida saludables, fármacos ad hoc, controles periódicos de los otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), control de complicaciones (retina, neuropatía, riñón, pies)…El estudio que comentamos investiga si el control glucémico se encuentra relacionado con la calidad de los cuidados de salud que recibe el paciente DM2 sin tratamiento insulínico y evaluar que otros factores pueden influenciar en el objetivo de alcanzar el HbA1c fijado.
Se trata de un estudio multicéntrico observacional y retrospectivo que evalua la práctica clínica habitual con los DM2. Para ello se obtuvo una muestra representativa correspondiente al ceso español del 2005, captando los datos de las historias clínica de tres especialidades (endocrinología, medicina interna, medicina de familia) con el diagnóstico de DM2. Se incluyeron DM2 de ≥ de 30 años con DM2 no gestantes, según el diagnóstico del ADA y sin tratamiento insulínico y que tenían información clínica en los tres meses anteriores en los distintos centros. El objetivo principal fue evaluar el control glucémico según los standards del International Diabetes Federation (IDF), estratificando a los DM2 según el valor de la HbA1c –buen control o subóptimo-, y como objetivo secundario los aspectos sociodemográficos, regímenes terapéuticos, complicaciones y el tipo de especialidad atendió al paciente. Se captaron a 2170 pacientes entre marzo y mayo del 2007 (1085 por grupo), de 37% de los endocrinos, 31% de medicina interna y 32% la atención primaria-AP. Según el control metabólico el 61.9% según la IDF y el 45% según el ADA tuvieron un control subòptimo, existiendo mayor proporción de pacientes en esta condición en atención primaria (64.5/50.6%, IDF/ADA) que en otras especialidades; internistas (60.6/43.5%), o endocrinológos (60.8/41.4%). El 90.9% de los pacientes recibieron dieta y terapia farmacológica, dentro de los que, los más prescritos en primera opción, fueron la metformina y la glibenclamida y la metformina y glimepirida como segundo tratamiento. Menos del 10% recibieron otros tratamientos. El tiempo para cambiar el tratamiento fue similar entre especialidades. Hay que decir que los pacientes de AP tenían menor duración de su diabetes, mayor proporción de pacientes no caucasianos, y menores complicaciones que las otras especialialidades.
El cumplimiento en el control de la tensión arterial (TA) del 96.8% fue similar entre los grupos y el control de al proteinuria anual fue del 86.3%. Tanto la evaluación del riesgo cardiovascular como los consejos sobre los beneficios del mantener una HbA1c ≤ 6.5% tuvieron las más altas tasas de cumplimiento, y en general el cumplimiento de las recomendaciones se mantuvo entre un 56.2-70.2%. Las únicas excepciones la pusieron el autocontrol glucémico y la introducción de los fármacos hipoglucemiantes cuando la dieta fue insuficiente. Hubo un mejor cumplimiento en los pacientes con mejor control metabólico en los tratados por endocrinólogos, que a su vez fueron los especialistas que más frecuencia cambiaban tratamientos
En cuanto a la información escrita dada a los pacientes sobre consejos para el control de su HbA1c fue pobre entre los internistas. Los DM2 de los médicos de AP, por su parte, tuvieron escasa documentación sobre el autocontrol glucémico y del control de la HbA1c.
Los datos sociodemográficos y clínicos fueron parecidos entre los grupos. Los pacientes con menor probabilidad de tener buen control glucémico fueron los que tuvieron mayor historia familiar de DM2, mayor TA, mayor glucemia basal y colesterol total, complicaciones y, lo que más duele, que fueran tratados por el primer nivel.
Se concluye que uno de cada dos pacientes DM2 el nuestro país el control glucémico fue subòptimo, con un cumplimento de las recomendaciones de la IDF moderado en el nivel estándar y de 1 de cada 10 en los que presentaron un control subóptimo. Se demostró que la relación entre el control glucémico y el cumplimiento de las recomendaciones, así como la distinta formación académica o el nivel asistencial influye en los resultados.
Con todas las limitaciones de ser un estudio observacional y retrospectivo, el sesgo generado por las distintas condiciones de trabajo (tiempo por contacto médico) que crean diferencias importantes a la hora de registrar lo realizado, en la educación sanitaria o en los programas específicos de manejo de la diabetes, o la distinta formación de enfermería según los niveles (mayor en consultas específicas de diabetología),... estos resultados son un varapalo para la atención primaria y deberían ser una llamada de atención para replantearnos de que manera estamos tratando a nuestros pacientes y de que manera queremos tratarlos en el futuro.


Rodríguez A, Calle A, Vázquez L, Chacón F , Polavieja P, Reviriego J, on behalf of
the CADiNI Study Group. Blood glucose control and quality of health care in non-insulin-treated patients with Type 2 diabetes in Spain: a retrospective and cross-sectional observational study. Diabet Med. 2011 Feb 5. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03258.x. [Epub ahead of print]

3 comentarios:

Sara dijo...

...Y lo que más duele es porque, como bien comentas Mateu, los pacientes de AP tenian menor duración de su diabetes y menores complicaciones que las otras especialidades. Es justo al principio cuando se deben intensificar los objetivos glucémicos, ojo! con los "falsos amigos" surgidos de los mensajes tras el ACCORD.

Mateu Seguí Díaz dijo...

Si, Sara, si lo miras bien, por otra parte explicable. Explicable por que el MF dada su formación presenta mayor variabilidad de conocimientos, tiene mayor variabilidad en el manejo del DM2 por enfermería y por que las condiciones de trabajo (no existe control de la demanda, tiempos por contacto médico más reducidos) son completamente distintas. Con todo, las diferencias no son excesivas. Gracias por tu comentario. un saludo
mateu

patxi dijo...

Me duele este artículo, pero en defensa de la MF debo decir que es un estudio transversal prospectivo. Que en el reparto de la muestra, los de grado académico alto son el 37,1% en el grupo de endocrino vs 26,5% en el de MF y los caucasianos son 97,3% vs 89,3% y el nivel cultural está relacionado con el control de HbA1c.
La media del último valor de Hba1c de las tres muestras es 6,9% vs 6,9 y 6,8% para Endocrino vs MI vs MF, luego no entiendo como tenemos peor control metabólico a no ser por que las pérdidas de datos en estudio n= 237 se contabilizaban como nivel subóptimo directamente.
El estudio del análisis de sensibilidad de las pérdidas de datos no se presenta, que era de 752 sobre una muestra de 2226 y no sabemos como fué.
O sea que tengo muchas dudas sobre la idea que traslada el artículo , por no hablar de las variables que no salen relacionadas con el nivel de Hba1c . Creo que el artículo tiene defectos importantes y creo que nuestro buen hacer está muy por encima de los comentarios de este artículo