ADA virtual 2020. Diferencias de sexo en la enfermedad cardiovascular y renal en la diabetes

ADA virtual 2020. Diferencias de sexo en la enfermedad cardiovascular y renal en la diabetes

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Desde mi sofá he visto el inicio del congreso americano como si de una “serie” se tratara. Puedo decir que no soy adicto, pero su comodidad y la cerveza fresca al lado del portátil son los ingredientes perfectos para iniciar el proyecto de resumen, “advertencia de spoiler”. Doy rienda suelta al Symposium del área de complicaciones agudas y crónicas de manera virtual, on line.
Comentamos la comunicación de  Maric-Bilkan de (EUA) que desgrana la fisiopatología de las diferencias en el sexo en las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes. El primer concepto es la distinción entre sexo (genético, molecular) y género (social, cultural, conducta). Existen diferencias a nivel de sexo en la prevalencia de la prediabetes (PREDM); la glucemia basal alterada (GBA) predomina en los hombres y la intolerancia a la glucosa (ITG) en mujeres independiente de la edad. La prevalencia de la Diabetes (DM) predomina en hombres y las diferencias desaparecen o se atenúan en edades avanzadas. 
En la Diabetes tipo 1 (DM1) existe un efecto acumulativo en los hombres. Si analizamos las complicaciones microvasculares (nefropatía , neuropatía y retinopatía diabética -RD-), predomina en los hombres, no así en las complicaciones crónicas (enfermedad coronaria, arteriopatía periférica y accidente cerebrovascular-AVC-).
La RD avanzada y el edema macular diabético (EMD) presenta mayor riesgo en los hombres (OR 1,19 ;1,05-1,34) y también un mayor riesgo de progresión de la RD odds ratio (OR) 1,30 ;1,11-1,54) . El riesgo de RD proliferativa en DM1 depende de la edad de inicio de la diabetes, multiplicándose por 2 a partir de los 15 años de edad. 
Si detallamos las complicaciones macrovasculares, el riego de enfermedad coronaria se multiplica de 3 a 5 veces en el hombre frente a la mujer premenopáusica. En la mujer la enfermedad coronaria se desarrolla una década mas tarde y el sexo femenino es un factor protector frente a la complicación vascular de la diabetes. El riesgo de enfermedad coronaria asociada a la DM es mayor en las mujeres , con factores que contribuyen tales como : la obesidad , la hipertensión arterial (HTA), el HDL-c bajo y la elevación de los triglicéridos. Otros factores específico del sexo son: el síndrome de ovariopoliquístico (SOP), la menopausia precoz, la historia de preeclampsia y diabetes gestacional (DG).  Las hormonas sexuales juegan un rol, al menos parcialmente.
El ACV asociado a la DM2 presenta un riesgo relativo (RR) 2,28 (IC 95% 1,93-2,69) en las mujeres y un RR 1,83 (1,60-2,08) en los hombres. La supervivencia después del primer evento se reduce en la DM2 y es mas pronunciado en las mujeres, especialmente las mas jóvenes. En la DM1 la mujer presenta más efectos adversos con un OR 1,37 (1,03-1,81) .

Seguidamente Joel Neugarten (EUA) presenta como influye el sexo en la progresión de la enfermedad renal crónica. La ERC (tasa de Filtración Glomerular estimada  (FGe) menor a 60 ml/min) es más común en la mujer, con un RR 1,12 ( 1,14-1,22), pero la prevalencia de presencia de albuminuria es mayor en los hombres RR 2,09 (2,02-2,15). Emplea la aparente contradicción en la paradoja de la ERC, siendo más común en las mujeres  pero una mayor incidencia de enfermedad renal terminal (ERT) en los hombres.
La mujeres progresan mas lentamente a ERT que los hombres. Esta progresión se atenua al ajustar por el tabaco, la actividad física, el índice de masa corporal (IMC), el perímetro abdominal. Las mujeres mueren en estadios 5 (FGe inferior a 15 mL/mg), antes de llegar a diálisis. El hombre presenta mayor riesgo de diálisis o transplante renal con un RR 1,34 (1,24-1,44) .
Finalmente, insiste, como otros autores, en el concepto de daño renal: índice albúmina/creatinina mayor de 30 mg/g aunque se han propuesto cortes sexo-específicos en mayor de 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres por una mayor excreción de creatinina en orina debido a la mayor masa muscular.


Sex Differences in Renal and Cardiovascular Disease in Diabetes. June 12, 2020
Susanne Nicholas, Christine Maric-Bilkan,Joel Neugarten

Sobre la “obesidad metabólicamente sana”

Sobre la “obesidad metabólicamente sana”

La obesidad (OB) ha sido relacionada con la diabetes tipo 2 (DM2), las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el cáncer. Se sabe que el exceso de peso está relacionado con una mortalidad más prematura, sea por cualquier causa (MCC), cardiovascular (MCV) o por cáncer. Sin embargo, no todos los pacientes con OB se comportan de la misma manera, y uno de cada tres no presenta aparentemente ninguna alteración metabólica por lo que se considera que  tienen una OB metabólicamente sana. Esta condición a priori se la considera protectora de complicaciones típicas de la OB, sin embargo también está demostrado la tendencia de éstos al incremento en la insulinorresistencia con el tiempo y con ello a llegar a presentar una “obesidad insana”, a  la DM2 y al incremento del riesgo cardiovascular (RCV), si se comparan con adultos de peso normal de la misma condición. De ahí que el exceso de riesgo pudiera estar relacionado con el paso del tiempo, con el envejecimiento de este tipo de personas.
La causas pudiera encontrarse, al margen de los factores de riesgo metabólicos y a la inflamación sistémica aumentada, en que el exceso de peso incrementaría el exceso de tensión sobre las articulaciones  y con ello limitaría la capacidad funcional. Así, se ha demostrado que tanto los obesos “sanos” como los “insanos” tendrían más problemas a la hora de caminar, subir escaleras… que los adultos sanos de peso normal, lo que empeoraría la función física de éstos.
El estudio Whitehall II, que es el primer estudio que comentamos, evalúa a largo plazo en una cohorte británica los cambios en dos  indicadores clave de la capacidad funcional: la función física, y el dolor corporal, entre adultos de edad media que presentaban  inicialmente una OB metabólicamente sana o personas con normopeso sanas. Así, se comparó el riesgo de presentar una limitación de la movilidad y la incapacidad entre ambos grupos, todo ello con la idea puesta en la potencial pérdida de independencia de estos individuos.
Se trata de un estudio de base poblacional en base a la evaluación de diversos datos recogidos durante dos décadas (base de datos de la cohorte Whitehall II).
El peso normal fue definido como un índice de masa corporal (IMC) entre 18,5-24,9 kg/m2, el sobrepeso entre 25-29,9 kg/m2, y la OB en un IMC ≥ 30 Kg/m2. Se consideraron adultos metabólicamente sanos cuando tenían como máximo uno de los 5 factores de riesgo, sea hipertensión arterial (HTA), HDL-colesterol bajo, triglicéridos altos, glucosa plasmática alta, e insulinorresistencia, entre el 1991 y el 1994.
El empeoramiento de la función física y del dolor corporal se basó en los datos provenientes de la encuesta del Short Form Health Survey, utilizando 8 medidas repetidas durante 18,8 años (1991-94 a 2012-13) que fueron comparadas entre los grupos metabólicos basados en el IMC utilizando un modelo logístico mixto. Se compararon las probabilidades en la limitación de la movilidad basadas en la velocidad objetiva en el caminar (terceptil más bajo) y en la incapacidad basado en las limitaciones en más de 1 de las 6 actividades de vida diarias. En cada una utilizando tres medidas repetidas durante 8,3 años (2002-3 y 2012-13).
Según un modelo ajustado mixto multivariante sobre 6.635 adultos (edad media inicial de 50 años, 70% varones), los adultos con normopeso sanos experimentaron un deterioro de su función física  con una puntuación de  – 3,68 (IC 95% − 4,19 a – 3,16) unidades por década frente a los – 3,48 (IC 95% −4,88 a – 2,08) adicionales de los adultos con OB sanos.
Y por otro lado, los adultos con  normopeso sanos experimentaron un empeoramiento en el dolor corporal de – 0,49 (IC 95% −1,11 a 0,12) unidades por década frente a un adicional – 2,23 (IC 95% − 3,78 a −0,69) unidades por década de los individuos con OB sanos.
Estos últimos frente a los individuos con normopeso experimentaron 3,39 (IC 95% 2,29-5,02) veces mayor probabilidad de limitaciones en la movilidad y en 3,75 (IC 95% 1,94-7,24) veces probabilidad de incapacidad. 
Estos datos les sugieren que la obesidad, aún metabólicamente sana, acelera el empeoramiento en la capacidad funcional debida a la edad y amenaza la independencia del las personas mayores.

*Este estudio enlaza con otro reciente de Hansen L  et al que estudia una de las complicaciones frecuentes de la OB , la cardiopatía isquémica (CI). Se trató de un estudio sobre 6.238 personas del estudio Danish prospective Inter99 seguidas durante 10,6 (DE 1,7) años. El seguimiento y las definiciones de IMC, y factores de riesgo fueron las mismas que el estudio anterior, lo que en este caso evaluaron los casos de CI.  En este tiempo se produjeron 323 casos de CI. Los individuos con OB metabólicamente sanos tuvieron un riesgo de CI incrementado en comparación con los individuos con normopeso y metabólicamente sanos de HR 3.1 (IC 95% 1,1-8,2). Algo que no fue tan pronunciado en las mujeres, HR 1,8 (IC 95% 0,7-4,8). En cuanto al sobrepeso metabólicamente sano no se asoció con un mayor riesgo de CI en varones HR 1,1(IC 95% 0,5-2,4), y ligeramente significativo en mujeres HR 1,5 (IC 95% 0,8-3,0).
Señalan que una importante proporción de los individuos metabólicamente sanos fueron insanos tras 5 años de seguimiento. 
Concluyen que la OB sea metabólicamente sana o insana se asocia con mayor incidencia de IC. 
Todo ello nos lleva a sugerir que la OB metabólicamente sana es un estado transitorio y que aun así su riesgo de incapacidad, dependencia y complicaciones (CI por ejemplo) es superior a las personas con peso normal e igual situación metabólica.

Bell JA, Sabia S, Singh-Manoux A, Hamer M, Kivimäki M. Healthy obesity and risk of accelerated functional decline and disability. Int J Obes (Lond). 2017 Mar 14. doi: 10.1038/ijo.2017.51. [Epub ahead of print]

Hansen L, Netterstrøm MK, Johansen NB, Rønn PF, Vistisen D, Husemoen LL, Jørgensen ME1,, Rod NH, Færch K. Metabolically healthy obesity and ischemic heart disease: a 10-year follow-up of the Inter99 study. J Clin Endocrinol Metab. 2017 Mar 7. doi: 10.1210/jc.2016-3346. [Epub ahead of print]

La aspirina no aporta beneficios al diabético tipo 2 sin enfermedad cardiovascular previa

La aspirina no aporta beneficios al diabético tipo 2 sin enfermedad cardiovascular previa

Un estudio observacional más sobre la influencia de la aspirina (ácido acetil salicílíco-AAS) en los eventos cardiovasculares de los individuos diabéticos tipo 2 (DM2).
Sabemos que la utilización del AAS  en el individuo DM2 en prevención secundaria (individuos con enfermedad cardiovascular - ECV-previa) ha mostrado claramente sus bondades aún a riesgo de aumentar el riesgo de hemorragia. Sin embargo, en aquellos sin ECV previa el tema es más controvertido pues la reducción del riesgo absoluto de nuevos eventos es pequeño frente al riesgo de hemorragia.
En un metaanálisis, que ya comentamos, (9 ensayos clínicos, 102.621 individuos) al respecto, analizando las evidencias hasta el 2011, mostró lo ya conocido por los macro-estudios, Prevention of Progression of Arterial Disease And Diabetes Study (POPADAD) y el Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis With Aspirin for Diabetes Trial (JPAD), que la AAS en prevención primaria no influye en la mortalidad CV ni por cáncer en enfermos sin ECV previa. Sí que es cierto, sin embargo, que produce significativas reducciones de ECV e infartos de miocardio –IAM- no fatales, al tiempo que incrementan el riesgo de eventos por sangrado.
El objetivo de este estudio fue el de investigar los beneficios y daños asociados a la utilización de la AAS en prevención primaria de ECV en una gran cohorte de individuos con DM2 enmarcados en la  práctica habitual de Suecia, captados y seguidos anualmente por el Swedish National Diabetes Register (NDR) por médicos y enfermeras sobre registros de atención primaria y hospitalarios.
Se captaron a 18.646 individuos con DM2 con edades comprendidas entre 30-80 años, sin ningún ECV previo, que contaban con todas las variables para el análisis. Esta cohorte se dividió en dos grupos, uno de 4.608 con AAS y 14.038 sin ella, y que cumplían unos criterios claros de inclusión. Del Prescribed Drug Register se confronto la información de la prescripción entre el 1 de julio del 2005 y el 30 de junio del 2006, introduciendo aquellos individuos con al menos tres prescripciones de AAS durante los últimos 12 meses. Todos los pacientes fueron seguidos desde su inicio hasta el primer ECV o muerte, o hasta la finalización en el 31 de diciembre del 2009 (seguimiento medio de 3,9 años). El análisis se hizo sobre 69.743 personas/año que ingirieron AAS y 102.754 personas/año que no. Según esto, el tratamiento con AAS se asoció con incremento del riesgo de enfermedad coronaria (EC) fatal y no fatal, hazard ratio (HR) 1,19 (IC 95% 1,01-1,41, p=0,04). Si se analizaban otros objetivos, como enfermedad cardíaca fatal o no fatal, accidente vásculo-cerebral (AVC) o mortalidad total no hubo diferencias entre los grupos.
Por sexo, hubo un incremento de EC fatal y no fatal asociado a la AAS en las mujeres, HR 1,41 (IC 95% 1,07-1,87, p=0,02), pero no en los varones, HR 1,09 (IC 95% 0,89-1,35, p=0,4). Por otra parte, se constató un incremento del riesgo de sangrado asociado a la utilización de AAS, HR 1,41 (IC 95% 0,99-1,99).
Concluyen, que no existen evidencias de que la prescripción de AAS en individuos DM2 sin ECV previa mejore los resultados cardiovasculares o la muerte. Incluso su administración incrementa el riesgo de EC fatales y no fatales, pero no los AVC, algo que contrasta con estudios previos. Todo ello hace que tengamos que ser cautos con la utilización de la AAS en este tipo de pacientes.

Ekström N, Cederholm J, Zethelius B, Eliasson B, Fhärm E, Rolandsson O, Miftaraj M, Svensson AM, Gudbjörnsdottir S. Aspirin treatment and risk of first incident cardiovascular diseases in patients with type 2 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes Register.
BMJ Open. 2013 Apr 20;3(4). pii: e002688. doi: 10.1136/bmjopen-2013-002688. Print 2013.

La diabetes y el síndrome coronario agudo. Una mesa del EASD

La diabetes y el síndrome coronario agudo. Una mesa del EASD

En la Virchow Hall se celebró, el miércoles pasado, la mesa sobre la diabetes y el síndrome coronario. Una complicación final frecuente en el diabético (DM), y, por tanto un tema importante que fue tratado desde diferentes ángulos.
Primero, el papel del cardiólogo, que retrató el  Dr N Marx,  tuvo que ver con el manejo de esta entidad, desde la sospecha (sintomatología en muchas ocasiones no sugestiva) hasta la confirmación, en donde la agresividad en el tratamiento tiene que ser, cuando menos, igual al no diabético. Se plantearon las indicaciones y plazos de la coronariografía  (urgente, menos de 24 horas, menos de 72 horas), la conveniencia del tratamiento invasivo en el DM, pues reduce la mortalidad en los síndrome coronarios agudos (SCA); y por último, las opciones terapéuticas según la evaluación clínica, evaluación diagnóstica y la coronariografía, según lo mostrado por la guía de práctica clínica (GPC) ESC 2011. Aplicando estos postulados, según los datos aportados por Schnell et al sobre datos del  registro del infarto agudo de miocardio (IAM) de Munich entre 1999 y 2001, se produjo una reducción de la mortalidad hospitalaria por esta entidad tanto en DM como en no DM.
El Dr Peter Gaede, por su parte, planteó la cuestión desde la visión de si la glucemia podía ser un  marcador de mayor o menor severidad en el SCA. Valoró a nivel fisiopatológico los factores que generan la hiperglucemia en el DM y su relación con las lesiones tisulares en nuestra economía, y  con ello con las complicaciones del DM. Los estudios observacionales muestran como la hiperglucemia está relacionada con un incremento de infección en heridas quirúrgicas, de hasta dos veces, y que la normoglucemia mediante  la utilización de la  insulina disminuye la mortalidad  y las heridas quirúrgicas en hospitalizados. En este sentido, los niveles de glucosa en individuos hospitalizados (DM o no DM) están relacionados con el IAM según estudio de Kosiborod et al en el 2008. Siendo, por tanto, la glucemia un predictor de mortalidad  por IAM. Esto plantea la pregunta: ¿Cuándo debemos empezar a utilizar la insulina y de qué manera utilizarla en este tipo de pacientes hospitalizados?. Por un lado, los datos del NICER-SUGAR del 2009 mostraron que glucemias entre 144-180 mg/dl generaban menor mortalidad que aquellas entre  81- 108 mg/dl. Por otro lado, si bien es cierto que el clásico DIGAMI  en el 1995, mostró que multidosis de insulina mejoraban a  largo plazo el pronóstico del IAM, el DIGAMI 2 del 2005, por su parte, no apoyó  que el tratamiento a largo plazo con insulina mejorara la supervivencia de los DM2 con IAM, cuando se comparaban con tratamiento convencional y similares niveles de glucemia. Por último, la última entrega del NICE-SUGAR, del mes pasado, mostró que el control intensivo generaba hipoglucemias que eran responsables del incremento del riesgo de muerte, existiendo una potente relación dosis/respuesta con la mortalidad, aunque ello no significara relación de causalidad. Concluyó que los pacientes ingresados con SCA deben ser controlados estrechamente y tratar la hiperglucemia cuando esta supera los 10 mmol/l, sean o no DM. En principio el rango propuesto sería entre 7.8-10 mmol/l, y la mejor pauta terapéutica la insulina basal/bolus, evitando siempre las hipoglucemias.
En la última intervención, el Dr Gut Rutten, desarrolló el tema de que hacer una vez que se da el alta al DM con SCA y mostró, que según el estudio de Donahoe SM et al, que la mortalidad a los 30 días era más alta entre los DM que en los no DM y distinta según tuvieran  elevación del segmento ST o angina acompañante. El estudio de Cubbon RM, sobre 2499 pacientes con SCA en 11 hospitales en UK en el 2003, mostró que la DM con SCA se asoció a peor pronóstico si existía historia de enfermedad cardiovascular previa (ECV), sugiriendo que a estos pacientes se les debería prescribir un tratamiento más agresivo. Se propone por tanto, la individualización del tratamiento según la morbilidad, la trasferencia adecuada de información hacia la AP (médicos y enfermeras), la medicación adecuada, la rehabilitación cardíaca, en ciertos casos, y el seguimiento con la programación de visitas. Sea como fuere, es importante fijar objetivos pues los resultados intermedios son predictores de la morbi-mortalidad en este tipo de pacientes.


-Schnell O, Schäfer O, Kleybrink S, Doering W, Standl E, Otter W; Munich registry Intensification of therapeutic approaches reduces mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction: the Munich registry. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):455-60.

- Gholap NN, Mehta RL, Ng L, Davies MJ, Khunti K, Squire IB. Is admission blood glucose concentration a more powerful predictor of mortality after myocardial infarction than diabetes diagnosis? A retrospective cohort study. BMJ Open. 2012 Sep 25;2(5). pii: e001596. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001596. Print 2012. 

-NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Liu B, Chittock DR, Norton R, Myburgh JA, McArthur C, Mitchell I, Foster D, Dhingra V, Henderson WR, Ronco JJ, Bellomo R, Cook D, McDonald E, Dodek P, Hébert PC, Heyland DK, Robinson BG. Hypoglycemia and risk of death in critically ill patients. N Engl J Med. 2012 Sep 20;367(12):1108-18.

-Cubbon RM, Abbas A, Wheatcroft SB, Kilcullen N, Das R, Morrell C, Barth JH, Kearney MT, Hall AS; EMMACE-2 investigators. Diabetes mellitus and mortality after acute coronary syndrome as a first or recurrent cardiovascular event. PLoS One. 2008;3(10):e3483. Epub 2008 Oct 22