Factores asociados a la precocidad del fallo secundario a la metforminaQueda bastante claro que la metformina (MET)deber ser la primera medicación que debe introducirse en el diabético tipo 2 recién diagnosticado habida cuenta que por su particular mecanismo fisiopatológico es capaz de preservar al célula betapancreática.
Esto se ha comprobado en estudios de prevención como el The Diabetes Prevention Program y otros y ha hecho que la Guía del American Diabetes Association (ADA) / European Association for the Study of Diabetes (EASD) guidelines for the medical management of type 2 diabetes (siendo la única hoy por hoy) recomiende su prescripción al inicio al mismo tiempo que se hacen recomendaciones sobre los estilos de vida. La introducción de otros fármacos, habitualmente sulfonilureas (SU) se hace cuando falla la metformina, entendiendo por lo general que esto es así, cuando la HbA1c se situa alrededor del 8%.
Lo que no sabemos, y estudia en este trabajo, es si existe alguna diferencia en la evolución –fallo secundario a la metformina- si se introduce esta precozmente, en el diagnótico como indica el ADA/EASD o se hace mas tarde cuando fallan las medidas higiénico dietéticas al superar la frontera del 7% de HbA1c.
Para ello se estudió una cohorte de 3388 diabéticos tipo 2, identificados a partir de resgistros electrónicos del Kaiser Permanente Northwest (KPNW) del noroeste del estado de Oregon y suroeste de Washington, que iniciaron tratamiento con metformina en monoterapia entre el 2004 y 2006. Todos ellos tenían un registro electrónico anterior con de al menos un año anterior al inicio de la prescripción de la MET. Se consideró como “fallo secundario” al cambio o adicción de otro hipoglicemiante, o al hecho de mantener una HbA1c permanentemente > 7% o en 7.5%.
De los 1799 que alcanzaron el nivel > al 7%, 42% (748) experimentaron un fallo secundario a los 2-5 años de seguimiento, con unas tasas del 17% (15.8-18.2%) por año. Asociándose este hecho a la edad (en más jóvenes, ocurría antes, 57.7 frente a 59.2 años, p<> 7.5% > 7.5% y un 30% se les añadió un segundo hipoglicemiante a la MET. Encontrándose que el fallo secundario se produjo menos en aquellos pacientes que iniciaron el tratamiento con MET mas pronto.
Comparando los pacientes que iniciaron el tratamiento con MET dentro de los 3 meses del diagnóstico frente a aquellos que lo hicieron entre el 4-11 mes hubo un 56% de mayor probabilidad de fallo secundario en estos (OR 1.56, 95% CI, 1.12-2.18), y con aquellos que lo hicieron a los 36 o más meses hubo el doble de probabilidad de fallo secundario (OR 2.2, 1.68-2.87).
Con todo, señalan que las tasas de fallo secundario anual (17%) son más altas que las reportadas en el estudio ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial) que no pasaron del 4%, y que ello se debe a los distintos puntos corte en la definición de esta variable. Y que estas conclusiones van en la línea de las recomendaciones del ADA/EASD y del “efecto memoria” sugerido en el seguimiento del UKPDS
Concluyendo que la terapia con metformina dentro los 3 primeros meses del diagnóstico permite una reducción sustancial de la probabilidad de presentar un mal control metabólico precozmente y con ello el tiempo de tratamiento en monoterapia con metformina. Con todo, hay que tener en cuenta que se trata de un estudio observacional sobre una cohorte de pacientes determinada por un registro electrónico, con mediciones en intervalos irregulares de la HbA1c, y con los efectos inherentes a la misma bases de datos electrónica.
Personalmente considero que es un espaldarazo a todo lo publicado hasta ahora sobre la MET, sobre la precocidad del tratamiento con esta y sobre el hecho de fijar unos valores de HbA1c más estrictos sobre todo al diagnóstico.
Jonathan B. Brown,Christopher Conner, Gregory A. Nichols. Secondary Failure of Metformin Monotherapy in Clinical Practice. Diabetes Care 33:501–506, 2010
