domingo, 30 de diciembre de 2018

¿La deshabituación tabáquica es causa de diabetes tipo 2?

¿La deshabituación tabáquica es causa de diabetes tipo 2?

El tabaquismo es un factor de riesgo de diabetes tipo 2 (DM2), por ello se recomienda aplicar estrategias de deshabituación. Sin embargo, aunque parezca un contrasentido, uno de los principales inconvenientes de la deshabituación al tabaco, del abandono de este hábito, es el incremento de peso, que a su vez es causa de DM2. Las razones de este incremento ponderal son muchas, desde metabólicas hasta psicológicas, pero es conocido que el que deja el tabaquismo aumenta de peso; de ahí que para el abandono del hábito de fumar no solo se deba abordar esta adicción en sí, si no en actuar sobre los cambios de los estilos de vida; que sean más saludables (alimentación, ejercicio..) para que con ello se contrarreste  este efecto secundario y se aumente la adherencia al cambio a hábitos más saludables.
Este aumento de peso puede influir en la morbimortalidad del paciente exfumador, y podría anular los efectos beneficiosos del cese del tabaco, de ahí que sea importante su estudio.
Hoy traemos aquí un estudio americano publicado el agosto pasado en el New England Journal of Medicine. En este se hizo un seguimiento y evaluación de los cambios producidos en el peso y condición cardiovascular (CV) tras el cese tabáquico en pacientes de tres cohortes de EEUU. Así se siguieron a más de 150.000 individuos del Nurses' Health Study, del Nurses' Health Study II, y del  Health Professionals Follow-up Study, que habían cesado en su hábito tabáquico y que fueron comparados con aquellos que continuaron con esta adicción. 
En concreto se analizaron a 162.807 individuos sin DM2 ni enfermedad cardiovascular (ECV), cáncer al inicio del estudio que fueron seguidos durante una media de 19,6 años; en este tiempo 12.384 de éstos fueron diagnosticados de DM2. Así mismo, se produjeron 23.867 defunciones de las cuales 5.492 fueron de causa CV.
Estimaron el riesgo de DM2, muerte por enfermedad cardiovascular (MCV) y muerte por cualquier causa (MCC) entre aquellos que habían abandonado el hábito tabáquico según los cambios ponderales tras el cese del mismo.
Según éste, el riesgo de padecer DM2 fue mayor entre los que recientemente habían abandonado esta adicción (entre 2-6 años tras el cese) que entre los fumadores actuales, siendo la tasa de riesgo aleatorio según el hazard ratio (HR) de 1,22 (IC 95% 1,12 -1,32). Este riesgo aumentó hasta un pico entre los 5-7  años tras el abandono a partir del cual fue disminuyendo progresivamente.
El incremento temporal del riesgo de DM2 fue directamente proporcional con la ganancia ponderal, de modo que este riesgo no aumentó entre aquellos que tras el abandono no aumentaron de peso (HR 1,08, p inferior a 0,001 por la interacción), y no hubo significación estadística (HR 1,15) en aquellos que la ganancia estuvo entre 0,1-5 kg.
Sin embargo, si la ganancia ponderal se encontraba por encima de 5 kg existía un incremento del riesgo de presentar DM2 siendo el HR de 1,36 entre 5-10 kg y de 1,59 cuando era mayor de 10 kg.
En otro sentido, la mortalidad no se incrementó entre los que abandonaron el hábito tabáquico independientemente del peso ganado. 
Si se comparaba con los fumadores actuales las tasas de riesgo HR para MCV fue de 0,69 (IC 95% 0,54 a 0,88) en aquellos exfumadores sin ganancia ponderal; de 0,47 (IC 95% 0,35 a 0,63) en aquellos con ganancia entre 0,1 a 5,0 kg; de  0,25 (IC 95% 0,15 a 0,42) entre aquellos entre 5,1 a 10,0 kg; de  0,33 (IC 95% 0,18 a 0,60) en aquellos en incrementos ponderales superiores a 10 kg; y, por último, de 0,50 (IC 95% 0,46 a 0,55) entre los aquellos que dejaron el hábito más allá de 6 años.
Estos riesgos fueron parecidos cuando se calculó la MCC.
Concluyen que el abandono del hábito tabáquico se acompaña de un aumento sensible del peso corporal que está íntimamente relacionado con el aumento del riesgo de DM2, en concreto tras los 6 años tras el cese el peso corporal explicaría el 68,4% del incremento del riesgo de DM2,  pero ello no afecta sus beneficios en la MCV o la MCC.

Hu Y, Zong G, Liu G, Wang M, Rosner B, Pan A, Willett WC, et al. Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality. N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):623-632. doi: 10.1056/NEJMoa1803626.


domingo, 23 de diciembre de 2018

Los Standards of Medical Care in Diabetes—2019.

Los Standards of Medical Care in Diabetes—2019. 

Comentario* de Mateu Seguí Díaz, Joan Barrot de la Puente, Francisco Carramiñana Barrera y Enrique Carretero Anibarro

Como cada año el equipo de  la redGDPS intenta en el mínimo tiempo (habitualmente una semana) tener leídos, traducidos, y comentados al español los “Standards of Medical Care” (SMC) de la American Diabetes Association (ADA); obra de referencia, desde hace más de 25 años (1989)¸ para los clínicos que atendemos a los pacientes con diabetes (DM). Y documento en el que se miran o se comparan otras Guías de Práctica Clínica (GPC) a la hora de hacer sus recomendaciones. Y es que los SMC son una GPC con una actualización constante, con la ventaja que esto genera en cuanto a la actualidad de las recomendaciones, pero el inconveniente relativo de que los cambios suelen ser escasos. De ahí que se considere una obra de consulta y que la estructura del documento pueda cambiar en secciones y capítulos, recomendaciones, gráficos…lo que lo hace cada año totalmente novedoso.
Como GPC tiene una metodología basada en la evidencia (MBE), de ahí que clasifique desde el 2002 sus recomendaciones anualmente según el nivel de las evidencia. Existen cuatro grados de recomendación según las letras, de mayor a menor fuerza: A, B, C y E; siendo el A,  basado en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y metaanálisis de alta calidad, y el E,  basado en consenso de expertos. Este sistema de evaluación MBE se ha ido adaptando a las ECA publicados de tal  modo que en la actualidad (desde el 2014) el grado de las recomendaciones ha ido mejorando (mayoría de recomendaciones A o B) lo que aumenta la fuerza de éstas.
La estructura de los SMC está distribuida en 16 capítulos que ocupan 187 páginas lo que da idea de la extensión de la obra, con un sumario previo, que hemos señalado antes, de los cambios aparecidos en la última actualización (S4-Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes—2019) en el que se indican las más importantes modificaciones del último documento. La bibliografía desde hace algunos años figura al final de cada capítulo, lo que la hace más accesible.
Anualmente el equipo de la fundación de la redGDPS hace un esfuerzo para poder difundir lo más importante y novedoso en lengua española de este documento para que así pueda ser consultado y utilizado lo más rápidamente posible en nuestros pacientes con DM y con ello mejorar la calidad de la atención que les dispensamos.
Este resumen se publica en el blog inicialmente por su inmediatez y la posibilidad de comentarios y correcciones, y posteriormente en la web de la redGDPS y en ocasiones en la revista Diabetes Práctica (formato papel).
Hay que señalar que el formato del escrito es semejante al de años anteriores pero con la pretensión, aún su extensión, de hacerlo lo más escueto y manejable posible. Se han seguido los capítulos del actual documento introduciendo el número de página al inicio del comentario de cada sección, para así ser más fácil la consulta del documento original.
Siguiendo conceptos apuntados años anteriores y adaptándose a los nuevos tiempos, pero en sección aparte, los SMC han introducido la “Tecnología en la DM” con nuevas recomendaciones.
Se ha cambiado  la numeración de las recomendaciones dentro de cada una de las secciones que cuenta la obra, cambiando el orden de la sección dedicada a la prevención.
Se han actualizado los niveles de la evidencia de diversas recomendaciones adaptándose a las nuevas publicaciones.

1.- Clasificación (sección 2, s13): La clasificación es la tradicional en las cuatro grandes entidades, la diabetes tipo 1 (DM1), la diabetes tipo 2 (DM2), la diabetes gestacional (DG), y los tipos específicos de DM debidos a otras causa (S13).
Así, la DM1 se debería a la destrucción de las células beta produciendo una deficiencia absoluta de insulina (INS); la DM2 sería por un déficit progresivo de la secreción de INS iniciado tras un proceso de resistencia a la insulina (RI); la DG sería aquella que se diagnosticaría en el 2º o 3º trimestre del embarazo sin que haya antecedentes previos de DM; y los “otros tipos específicos de DM por otras causas” abarcarían desde la DM monogénica (diabetes neonatal, maturity-onset diabetes of the Young (MODY) ), las enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística…), a las DM producida por fármaco (glucocorticoides, tratamiento del virus de inmunodeficiencia humana -VIH-, trasplante de órganos).
Se mantiene la clasificación de la DM1 en tres estadios, 1.- autoinmunidad, normoglucemia, sin sintomatología, 2.- autoinmunidad, disglucemia, presintomático y 3.- criterios de DM clínica con hiperglucemia (ver tabla 2.1 en documento original).

2.-Criterios diagnósticos: (sección 2, s13), Se mantienen los mismos test, tanto para el cribado de la DM2 como para el diagnóstico,  sea con  la HbA1c (≥ 6,5%), la glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl), como con la glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa  (SOG) (≥  200  mg/dl), dejando claro (2017) que no existe una prueba superior a otra y que cada una de ellas no detecta la DM en los mismos individuos. Todas ellas deben ser repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar  ≥ 200 mg/dl, es suficiente.
La HbA1c se utilizará si el método está certificado por la National Glycohemoglobin Standardixation Program  (NGSP) y estandarizado por  el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (B).
En este año (2019) cambia el criterio,  así se incorpora el criterio de  llegar al diagnóstico cuando existan dos pruebas anormales en la misma muestra sanguínea (sea GB, HbA1c o SOG).
Se hace hincapié, como en años anteriores, en detectar las condiciones que distorsionan los resultados de la HbA1c y la GB, como la anemia de células falciformes, el embarazo (segundo y tercer trimestre, y postparto –nuevo 2019-), deficiencia de la 6-glucosa-fosfato-deshidrogenasa, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), hemodiálisis y terapia con eritropoyetina, en cuyo caso solo se utilizarán criterios glucémicos (B).
Los últimos estudios, avalan poder utilizar cualquier método (GB, HbA1c, o SOG) en el diagnóstico de la prediabetes o la DM2 en niños y adolescentes (nuevo 2019).
Las recomendaciones para el cribado del riesgo de DM2 y de prediabetes se mantienen incidiendo en practicar los test en cualquier edad cuando existe sobrepeso u obesidad  ( índice de masa corporal -IMC-  ≥ 25 Kg/m2 o ≥ 23 Kg/m2 en asiáticos) y algún factor de riesgo añadido para la DM (B) (ver tabla 2.3) y  en todos los adultos a partir de los 45 años (B).
Si el test es normal se ha de repetir cada 3 años (C), siendo cualquier test de los nombrados apropiado (B).
En niños y adolescentes se recomienda el cribado si presentan sobrepeso u obesidad con factores de riesgo de DM2.
Al margen de todos los factores que incrementan el riesgo de prediabetes o DM2, la edad, el IMC, la etnicidad, la medicación concomitante, que de por sí son factores para practicar el cribado, el hecho que la disglucemia esté asociada a la enfermedad periodontal hace que se valore la costeefectividad del cribado de la misma en la consulta del dentista.

3.- Las categorías que incrementan el riesgo de DM2 (Prediabetes) (sección 2, s13). 
Las situaciones metabólicas que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes) no han sufrido variación, así son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l), la llamada glucemia basal alterada (GBA); o una SOG a las 2 horas entre 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l), la llamada intolerancia a la glucosa (ITG), o una HbA1c entre 5,7-6,4% (39-47 mmol/l). Entendiendo que todos los test son igual de apropiados y que el riesgo es continuo excediendo  los límites en las tres situaciones.

 4.- Diabetes gestacional (DG) (sección 2, s 11)
La DG, definida como algún grado de intolerancia a la glucosa primariamente detectado en el embarazo.
Se recomienda practicar algún test para detectar la DM (usando los criterios ad hoc)  en toda embarazada que acude a nuestra consulta (primera visita) si se identifica algún factor de riesgo de DM (B).
A su vez se recomienda practicar un test para descartar la DG a las 24-28 semanas en gestante sin DM previa (A). Este puede hacerse con una SOG de “un paso” mediante la SOG con 75 gr de glucosa, o en “dos pasos” mediante una SOG con 50 gr en ayunas seguidas de una  SOG con  100 gr a las 3 horas en las mujeres en las que el cribado salió positivo (A). (consultar tabla 2.6).
Las mujeres que han padecido una DG a las 4-12 semanas tras el parto precisarán una nueva SOG con 75 gr de glucosa para reevaluarlas con los criterios de mujer no gestante (B).
En mujeres con antecedente de DG el cribado de prediabetes o DM deberá repetirse cada 3 años (B).

5.- Diabetes monogénicas.- (sección 2, s11).  
Destacan que a todo lactante diagnosticado de DM antes de los 6 meses  debe realizarse un test genético (A).
Se debe considerar realizar pruebas genéticas para descartar MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) a aquellos  adolescentes o adultos jóvenes con una hiperglucemia estable sin características de DM1 o DM2 y antecedentes familiares de DM en diversas generaciones (sugestivo de autosómico dominante) (A) (Tabla 2.7)

6.-Prevención o retraso en la aparición de la DM2. (sección 3, s29, antes sección 5)
En esta sección sigue la anterior, en la que se habla de las categorías que incrementan el riesgo de DM2 (sección 2, s13) y nos remiten a las pautas relacionadas con la detección de la prediabetes. Los años anteriores estaba ubicada en la sección 5, pero se ha creído más interesante situarla antes de la sección del manejo de los estilos de vida (actualmente, sección 5, s46) reflejando mejor la progresión de la DM2 y habida cuenta de la nutrición y la importancia de la pérdida ponderal en pacientes con obesidad o sobrepeso en el riesgo de padecer la DM2.
Se ha añadido, a su vez la parte correspondiente al tabaquismo dado que éste incrementa el riesgo de DM2.
Se recomienda monitorizar la glucosa anualmente en las personas con prediabetes con la que detectar nuevas apariciones de casos de DM. (E)
Se debe proponer a los pacientes con prediabetes un programa de intervención sobre los estilos de vida del tipo Diabetes Prevention Program (DPP) con lo que lograr y mantener una pérdida de 7% del peso  al tiempo que realizar una actividad física de intensidad moderada  (como caminar a paso ligero) por lo menos 150 min /semana (A). En este aspecto se apunta la posibilidad de utilizar nuevas tecnologías que ayuden a implementar las actividades preventivas en la DM2 (B)
La terapia con metformina (MET) para la prevención de la DM2 es una alternativa en los pacientes con prediabetes, especialmente para aquellos con IMC ≥35 kg / m2, o con edad inferior a 60 años o en mujeres con antecedentes de DG (A).
Al igual que en el tratamiento se advierte que la MET puede asociarse con deficiencia de vitamina B12 por lo que se debe monitorizar esta especialmente si existe anemia o signos de neuropatía (B).
Se recomienda, a su vez,  la detección y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular (ECV) en las personas con prediabetes. (B)
Por último, la aplicación de programas de educación en el autocontrol puede ser útil en estos pacientes a la hora de fijar comportamientos saludables con los que prevenir o retrasar el desarrollo de la DM2.

7.- Evaluación médica integral y evaluación de las comorbilidades (sección 4, s34)
Debe aplicarse un estilo comunicativo centrado en el paciente, reforzando el lenguaje y la escucha activa, valorando las preferencias y las creencias del mismo, evaluando las posibles  barreras para el autocuidado que optimicen los resultados en salud y la calidad de vida relacionada con éstos (B).
Se recalca la importancia del lenguaje añadiendo una guía de cómo utilizarlo el profesional de una manera más informativa, educativa y capacitativa cuando se dirige al paciente, a otro profesional, a un foro …
Se incorpora el ciclo de cuidado de la DM (figura 4.1) del consenso del ADA-European Association for the Study of Diabetes (EASD) incidiendo sobre la necesidad de una evaluación continua con decisiones compartidas que permita alcanzar los objetivos de salud evitando la inercia clínica.
El listado de la evaluación médica del paciente con DM (ya aportada el año anterior) ha sido revisada, creando otra sobre la evaluación y planificación del mismo (tabla 4,1)
Una evaluación médica completa debe ser realizada en la visita inicial al confirmar el diagnóstico y la clasificación de la DM. (B)
Detectar complicaciones de la DM y condiciones comórbidas potenciales. (B)
Control y tratamiento de los factores de riesgo en pacientes con DM establecida. (B)
Desarrollar un plan para el cuidado continuo. (B)
Una nueva tabla en el que se destacan los factores que incrementan el riesgo del tratamiento asociado con la hipoglucemia (tabla 4.3).
Respecto a la inmunización, este año, se mantienen las recomendaciones de la vacunación antigripal anual desde los 6 meses de edad (C) y la hepatitis B (3 dosis) y se mantiene la recomendación de aplicar la vacuna antineumocócica (VN) conjugada 13 valente (PCV13) en niños antes de los dos años. Entre los 2 y 64 años recibirán además la VN de polisacáridos 23 valente (PPSV23). A partir de los 65 años e independientemente de la historia de vacunación se aplicará la PPSV23. (C)
Se ha revisado la sección del hígado graso, actualizando el texto con nuevas recomendaciones relativas a utilizar test para evaluar la enfermedad hepática. De tal modo que si el paciente con DM2 o prediabetes tiene elevación de las enzimas hepáticas o esteatosis hepática por ultrasonidos debe evaluarse la presencia de esteatohepatitis no alcohólica o fibrosis hepática

8.- Gestión de Estilo de Vida (sección 5, s 46)
La Tabla 5.1 da recomendaciones específicas de nutrición según niveles de evidencia (se recomienda consultarla). Se destaca este año que no existe un porcentaje ideal de calorías (sean de los hidratos de carbono, grasas o proteínas) en la población con DM, prescribiendo una dieta individualizada en cada paciente.
La actividad física de la mayoría de los adultos con DM deben comprometerse a realizar 150 minutos o más de actividad física de intensidad moderada a vigorosa por semana, repartidas en al menos 3 días / semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad, según evidencia en la  DM1 (C) y DM2 (B)  Duraciones más cortas (mínimo 75 min / semana) de intensidad vigorosa o entrenamiento a intervalos pueden ser suficientes para las personas jóvenes y con mejor aptitud física.
Se debe aconsejar a todos los pacientes que no deben fumar (A), tampoco cigarrillos electrónicos (C)
Se debe evaluar los síntomas de la DM como angustia, depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, y las capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas y validadas en la visita inicial, a intervalos periódicos, y cuando hay un cambio en la enfermedad o en el tratamiento. Se recomienda incluir a cuidadores y familiares en esta evaluación. (B)

9.- Los objetivos glucémicos (sección 6, s48): 
El autoanálisis es de gran ayuda a la hora de tomar decisiones terapéuticas y en el autocontrol de aquellos en tratamiento insulínico.
La monitorización continua de la glucosa es una herramienta complementaria en aquellos pacientes sin conciencia de hipoglucemia y/o con hipoglucemias frecuentes. Tanto uno como otro son tratado en un capítulo específico (siguiente sección) sobre Nuevas Tecnologías en la DM.
Se debe realizar la determinación de la  HbA1c al menos dos veces al año en individuos en buen control glucémico estable (E). O cada tres meses en aquellos que se hagan cambios en su tratamiento o no cumplan objetivos (E). 
En adultos no gestantes el objetivo metabólico razonable se encuentra por  debajo del 7% (53 mmol/mol) de HbA1c (A), siendo más estricto, inferior a 6,5% (48 mmol/mol) en individuos  seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y habitualmente con una DM de reciente aparición, en tratamiento con modificación de los estilos de vida o MET y sin riesgo cardiovascular (RCV) (C).
Y, objetivos menos estrictos, inferior a 8% (64 mmol/mol) en pacientes con historia de hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida, y alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, comorbilidad, o en aquellos en los que es difícil alcanzar a pesar de la educación sanitaria, monitorización glucémica adecuada o múltiples dosis de INS o u otros fármacos no insulínicos (ADNI) (B).
Para aplicar estos postulados se muestra gráficamente en la clásica figura 6.1 sobre los diferentes factores implicados en la individualización de los objetivos glucémicos.
Los objetivos glucémicos preprandiales se mantienen en 80-130 mg/dl (4,4-7,2 mmol/l) y postprandiales inferiores a 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
Modificado  en abril del 2018 tras el consenso en la definición de hipoglucemia.
En los individuos con riesgo de hipoglucemia se debe interrogar activamente sobre esta posibilidad en cada contacto clínico (C).
Se mantiene (tabla 6.3) la definición de hipoglucemia grave o clínicamente significativa cuando la glucemia (nivel 2) sea inferior a 54 mg/dl (3,0 mmol/l), al tiempo que se debe tomar en consideración como valores de alerta (nivel 1) cuando son ≤ 70 mg/dl (3,9 mmol/l). El nivel 3 sería la hipoglucemia grave cuando existe alteración mental y/o un estado físico que requiera la asistencia por otra persona.
En cuanto al tratamiento la glucosa (15-20 gr) es el tratamiento cuando el individuos está consciente y con glucemias inferiores a 70 mg/dL (3,9 mmol/l). Si tras 15 minutos la monitorización continua sigue mostrando hipoglucemia, debemos repetir el tratamiento. Tras llegar a la normalidad consumir una comida para prevenir la recurrencia (E).
El glucagón debe prescribirse con niveles 2 de hipoglucemia, inferior a 54 mg/dl (3,0 mmol/L).
Los cuidadores, familiares… deben conocer la utilización del glucagón (E).
El nivel 3 de hipoglucemia o episodios de falta de conciencia de la hipoglucemia exigen una reevaluación de la pauta de tratamiento (E)

10.- Tecnología y DM (sección 7, s 71)
Se trata de una nueva sección a partir del apartado de autocontrol de glucemia que se incluía en el capítulo 6 (objetivos glucémicos), en él se desarrollan los sistemas de administración de INS (jeringas, plumas, bombas de insulilna), monitores para autoanálisis glucémico, y sistemas de monitorización continua en tiempo real (flash) y sistemas de dispensación automática de INS.
Se ha modificado la recomendación sobre el autoautocontrol de la glucemia en pacientes que no utilizan INS habida cuenta que su utilización tiene un beneficio clínico limitado en éstos.
Se debe ser consciente que existen medicaciones y otros factores (tabla 7.2) pueden interferir en la fiabilidad de las mediciones (E), así por ejemplo con equipos con glucosa oxidasa se afectan por el ácido úrico, la galactosa, la xilosa, el paracetamol, el ácido ascórbico,…
Se recomienda impartir educación diabetológica, entrenamiento  y dar apoyo en el seguimiento cuando se prescriban equipos de monitorización continua (E).

11.- Manejo de la obesidad en el tratamiento de la DM2 (sección 8, s 81)
En esta edición el manejo de la obesidad adquiere un papel fundamental, de hecho es uno de los ejes sobre el que se vertebra el nuevo algoritmo. Existen diversos abordajes terapéuticos, nutricionales, farmacológicos o quirúrgicos. En cuanto al tratamiento farmacológico, los fármacos aprobados en EEUU (que no en España) se detallan en la tabla 8.2, siendo efectivos junto a la dieta, la actividad física y consejos sobre los estilos de vida en pacientes con DM2 e IMC ≥ 27. Se deben valorar los riesgos de estas medicaciones frente a los potenciales beneficios (A). Si en 3 meses no se llega a una pérdida ponderal de 5% o si existen problemas de seguridad o tolerabilidad deben ser retirados y cambiados por otra mediación (A).
A la hora de decantarse por un grupo terapéutico de ADNI habrá que tener en cuenta el comportamiento de los mismos respecto a la ganancia/ pérdida de peso. Así  por este motivo los antagonistas de los receptores del glucagon-like peptide-1 (aGLP-1) y los inhibidores de los cotransportadores sodio/glucosa 2 (iSGLT2) adquieren mayor protagonismo.
Las recomendaciones para cirugía metabólica se amplían contemplando no solo la DM sino también las comorbilidades. La cirugía metabólica debería ser recomendada para el tratamiento de la DM2 en los candidatos quirúrgicos adecuados con IMC ≥40 kg/m2 independientemente del nivel de control o complejidad de los regímenes para bajar la glucemia, y en adultos con IMC entre  35,0 a 39,9 kg/m2 cuando la hiperglucemia no se controla de forma adecuada a pesar del estilo de vida y la terapia médica óptima. (A)
La cirugía metabólica se debe considerar para los adultos con DM2 con un  IMC entre 30,0-34,9 kg/m2 si no se alcanza una pérdida de peso o mejoría de las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos (A)
Se precisa un seguimiento a largo plazo tras la cirugía metabólica en el  estilo de vida, el control rutinario de micronutrientes y del estado nutricional. (C)
Las personas que se someten a cirugía metabólica deben ser evaluados por salud mental para  ayudarles a adaptarse a los cambios médicos y psicosociales después de la cirugía.(C)
Respecto a las ediciones previas los cambios más significativos realizados en esta sección son:
Se reconoce los beneficios de otras estrategias para el control del peso (seguimiento de la ingesta, actividad física) con el objetivo de lograr y mantener un peso saludable.
Varios dispositivos médicos mínimamente invasivos han sido aprobados para la pérdida de peso a corto plazo. Dado el alto coste, la limitada cobertura y la escasez de datos actualmente no se recomiendan para el control de la obesidad en personas con DM2.
Con el perfeccionamiento de técnicas mínimamente invasivos la seguridad de la cirugía metabólica ha mejorado significativamente.

12.- Tratamiento farmacológico del control glucémico (sección 9, s90)
En cuanto a la DM1  muchos estudios han comparado múltiples dosis de INS frente a las infusiones continuas de INS sin embargo,  éstos son pequeños y de corta duración, algún metaanálisis  concluye que la bomba de INS tendría unas ventajas modestas en la reducción de la HbA1c de alrededor de un 0,3% y en la reducción de las tasas de hipoglucemia grave en niños y adultos. De ahí que aún hoy no haya un consenso al respecto sobre cuál de las dos es mejor para el paciente. Sí que es cierto que la introducción de los monitores continuos de glucosa en este colectivo ha mostrado beneficios en ciertas circunstancias. Recientemente la U.S. Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado la primera bomba en circuito cerrado híbrida.
Aparece en esta sección un nuevo apartado sobre la técnica de inyección de INS. Se enfatiza la importancia de la técnica para la dosificación adecuada de la INS y la prevención de complicaciones (lipodistrofia, etc.). Una técnica adecuada de inyección de INS puede llevar a un uso más efectivo de esta terapia y, como tal, tiene el potencial de mejorar los resultados clínicos.
La técnica adecuada incluye inyectarse en áreas corporales apropiadas (evitar la administración de INS intramuscular), rotación y cuidado apropiado de los sitios de inyección para evitar complicaciones, se apoya el uso de agujas cortas como efectivas y bien toleradas en comparación con las agujas más largas, así como la evaluación del uso de dispositivos de inyección.
La sección sobre tratamientos farmacológicos sin INS para la DM1 fue abreviada y no se recomiendan en general.
-La sección sobre el tratamiento farmacológico de la DM2 se modifica significativamente para alinearse, según la actualización de los estándares de octubre de 2018, con el informe de consenso de la ADA y la EASD. Esto incluye la consideración de factores clave del paciente: a) comorbilidades importantes como antecedentes de ECV establecida, enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia cardíaca (IC) b) riesgo de hipoglucemia c) efectos sobre el peso corporal d) efectos secundarios, e) costos y f) preferencias del paciente.
La MET si no está contraindicada y no presenta intolerancia continua sigue siendo la primera opción en el tratamiento (A), pero como hemos adelantado en el apartado 6 (sección 3), sobre la prevención de la DM, aumenta el riesgo de déficit de vitamina B12, lo que exige un control periódico y suplementación si es necesario, especialmente si existe neuropatía o anemia (B).
La insulinoterapia precoz estaría indicada en pacientes con síntomas catabólicos (pérdida de peso) y síntomas de hiperglucemia y /o cuando existe  una HbA1c ≥ 10% (86 mmol/mol) o glucemias ≥ 300mg/dL (16,7mmol/L) (E).
Considerar una terapia dual en pacientes recién diagnosticados de DM2 cuya HbA1c superior a 1,5% (12,5 mmol/mol) de los objetivos fijados (E). (nuevo  SMC 2019). La recomendación anterior era cuando HbA1c era ≥ 9% (75 mmol/mol). (E, 2018).
El enfoque en una terapia “centrada en el paciente” hace que se deban elegir los fármacos antidiabéticos según su eficacia, riesgo de hipoglucemia, antecedentes de ECV arteriosclerótica (ECVA), influencia en el peso, efectos a nivel renal, vía de administración, efectos secundarios, el coste y las preferencias del pacientes (E)
Los pacientes con DM2 con ECVA se recomiendan iSLGT2 o aGLP1 con beneficios demostrados para la ECV. (A)
Entre los pacientes con ECVA con alto riesgo de IC o en los que ésta coexiste, se prefieren iSLGT2. (C)
Para los pacientes con DM2 y ERC, considerar el uso de iSGLT2 o de aGLP1 que hayan demostrado reducir el riesgo de progresión de la ERC, eventos cardiovasculares (EvCV) o ambos. (C)
En la mayoría de los pacientes que necesitan mayor efecto hipoglucemiante y se decanten por un medicamento inyectable, se prefieren los aGLP1 a la INS. (B)
Se revisó el enfoque de la terapia con medicamentos inyectables alineándose con el consenso de la ADA-EASD, y en base a los resultados de los ECA de seguridad CV (estudio LEADER).
Se mantiene como muy útil la tabla 9.1 sobre familias farmacológicas y destacando la eficacia, riesgo de hipoglucemia, aumento ponderal, efectos CV, ERC, administración y costes y se introduce un nuevo gráfico-algoritmo terapéutico producto del consenso del EASD y ADA muy práctico con una doble entrada tras la iniciación con MET,
1.- Si existe una ECV arteriosclerótica o ERC; y éste a su vez dividido en ECV arteriosclerótica predominante o IC y/o ERC predominante,
2.- sin ECV arteriosclerótica  o ERC que a su vez se divide en a) necesidad de reducir la hipoglucemia, b) necesidad de reducir el peso y c) el coste del tratamiento como mayor problema.
Y otra, la figura 9.2 de intensificación de las terapias inyectables. Se mantiene la tabla 9.2 sobre las diferentes familias de ADNI, y 9.3 de INS en dosis y costes.
Un capítulo totalmente remozado, con cambios importantes en contenido y forma (figuras y tablas)

13.- Enfermedad cardiovascular y manejo del  riesgo CV . (sección 10, s103).
En la hipertensión arterial (HTA)  el umbral a partir del cual la presión arterial (PA) en el paciente con DM es considerado tributario de tratamiento farmacológico es de ≥ 140/90 mmHg (A), frente al que proponen otras sociedades como la American College of Cardiology o la American Heart Association (ACC/AHA ) que mantienen el ≥ 130/80 mmHg (1º nivel de HTA, incluso en la DM). Esto se basa en los resultados de ECA como el ACCORD-BP (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes- Blood Pressure), del ADVANCE BP (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation  Blood Pressure), del HOT (Hypertension Optimal Treatment) e incluso del SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), aunque en éste no incluyó pacientes con DM. En la pág S105, Tabla 10.1 se ilustran los estudios (ECA) con los objetivos conseguidos. En la pág S108, Figura 10.1, no se modifica el algoritmo de tratamiento en el que se proponen añadir los antagonistas de los receptores mineralcorticoides en los pacientes con HTA resistente (no se consigue el control con tres fármacos incluido un diurético) (B). Si la PA de inicio es ≥ 160/100 mmHg además de la modificación de los estilos de vida se puede iniciar el tratamiento con dos fármacos juntos en un mismo comprimido (A) .
Los objetivos de control deben individualizarse. Para las personas con DM y HTA con mayor riesgo cardiovascular (ECV previa o riesgo de ECVA a 10 años *, superior a 15%), un objetivo de PA inferior a 130/80 mmHg puede ser apropiado, si se consigue con seguridad (C). Para las personas con DM y HTA con menor riesgo de ECV (riesgo de ECVA a 10 años, inferior a 15%), un objetivo de PA inferior a 140/90 mmHg (A).
*Calculador (ACC/AHA)  para estimar riesgo de ECVA.(http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus)
Se aconseja nuevamente a todos los pacientes con DM2 y HTA controlar su PA en su propio domicilio  (automonitorización de la presión arterial -AMPA-) con la intención de desenmascarar la HTA de bata blanca, HTA enmascarada y mejorar la adherencia a la medicación (B).
* En cuanto al control lipídico, al margen de la modificación de los estilos de vida, focalizado en la pérdida de peso, recomiendan la Dieta Mediterránea, reduciendo las grasas saturadas y trans; incrementando la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega-3, fibra, ingesta de estanoles/esteroles  e incrementar la actividad física para mejorar el perfil lipídico en los pacientes con DM (A). Del mismo modo se debe optimizar el control glucémico si los niveles de triglicéridos están elevados (≥ 150 mg/dl [1,7 mmol/l]) y/o las lipoproteínas de alta densidad (HDL-c) bajas (inferior a 40 mg/dl [1,0 mmol/L] en varones e inferior a 50 mg/dl [1,3 mmol/L] en mujeres) (C).
Ante pacientes de cualquier edad con DM y antecedente de ECVA previa se debe añadir una estatina de alta intensidad a la modificación de los estilos de vida (A). En los pacientes con DM entre 40-75 años (A) y los mayores de 75 años sin ECVA previa (B) utilizar estatinas de moderada intensidad.  La Tabla 10.3 detalla la potencia de las diferentes estatinas.
La Tabla 10.2 describe las recomendaciones para la utilización de las estatinas o del tratamiento combinado en adultos con DM según una nueva estratificación del riesgo y grupos etarios.
Si existe una ECVA previa y el LDL-c es ≥ a 70 mg/dl  utilizando una dosis máxima de estatinas  se puede añadir otro fármaco hipolipemiante no estatínico como  ezetimibe o un inhibidor del Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) tras la evaluación de la reducción del RCV, los efectos adversos de estos fármacos y  las preferencias del paciente. El ezetimibe es preferible al ser más barato (A). Hay que recordar que las estatinas están contraindicadas en la gestación (B). Otras combinaciones como estatinas más fibratos no han demostrado reducir el RCV arteriosclerótico, y generalmente no se recomiendan (A) ni tampoco las estatinas más niacina (A).
 *La terapia antiagregante se mantiene como en años anteriores, con alguna puntualización. Se mantiene la aspirina (75–162 mg/d) en prevención secundaria en pacientes con DM y ECVA previa (A). Si alergia a la aspirina, utilizar clopidogrel (75 mg/d) (B). Doble terapia antiagregantes (bajas dosis de aspirina junto con inhibidores del receptor plaquetario P2Y12 durante un año tras un síndrome coronario agudo (A), y más allá de este período (B). En prevención primaria se puede utilizar la aspirina (75–162 mg/d) en las personas con DM que tienen un mayor riesgo cardiovascular, después de una discusión con el paciente sobre los beneficios versus un mayor riesgo de sangrado. (C) Con la evidencia actual (ARRIVE, ASPREE y ASCEND) en prevención primaria, el uso de la aspirina en general, puede no recomendarse.
* Enfermedad cardiovascular (ECV)
En pacientes con una ECV conocida, considerar la terapia con inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina para reducir el riesgo de EvCV (B). En pacientes con DM2 y insuficiencia cardíaca congestiva ICC) estable, se puede usar MET si la tasa de filtración glomerular estimada (eFG) es > 30 ml / min, pero debe evitarse en pacientes inestables o hospitalizados con ICC (B).
Entre los pacientes con DM2 que tienen ECV establecida, se recomiendan iSGLT2 o aGLP-1 con beneficio demostrado de ECV (A). Entre los pacientes con ECV con alto riesgo de IC o en quienes coexiste, se prefieren los iSGLT2 (C).
Se desarrollan con más profundidad las conclusiones de los grandes ensayos clínicos de no inferioridad CV (ENICV) a partir de los cuales se ha variado la recomendación de utilizar aquellos fármacos antidiabéticos con mayor impacto en la prevención CV.

14. Complicaciones microvasculares y pie diabético. (sección 11, s124)
 En cuanto a la ERC se mantienen las recomendaciones anteriores aconsejando evaluar una vez al año la albuminuria urinaria (en forma de cociente albúmina/creatinina) y la eFG  en los pacientes con DM1, con una duración ≥ a 5 años, y en todos los pacientes con DM2, y en aquellos que a su vez padezcan HTA (B). La optimización de la glucemia y de la PA  reduce o atenúa el riesgo de progresión de  ERC (A para ambas). En los pacientes con DM2 y ERC, considerar el uso de los iSGLT2 (empagliflozina, canagliflozina)  o los aGLP-1 (liraglutida, semaglutida) que han demostrado reducir  la progresión de la ERC, EvCV, o ambos (C).
En esta sección se ha añadido una nueva Tabla (11.1) que combina la información de los estadios de la ERC y los cuidados precisos en cada estadio. Se añade una sección sobre la enfermedad renal aguda (ERA). Se abordan con detalle los principales estudios (EMPA-REG, CANVAS, LEADER, CREDENCE) en pacientes DM2 y la descripción de los beneficios renales y CV.
*En cuanto a la retinopatía diabética (RD) se insiste en la recomendación de que la optimización glucémica, los lípidos y de la PA reduce o atenúa la progresión de la RD (A). La evaluación de la retinografía se debe hacer dentro los 5 años del inicio del DM1 y al diagnóstico en la DM2 (B para ambas). Señalan si la glucemia está bien controlada y no existe RD el examen oftalmológico puede ser anual o bienal (B). La retinografía sirve como screening de retinopatía pero en la actualidad los programas de telemedicina con la lectura remota pueden ser una estrategia de detección adecuada para la RD (B).
Sigue la recomendación de no inferioridad en la pérdida de visión  en pacientes con RD proliferativa de los factores de inhibición del crecimiento vasculo-endotelial (VEGF) como el ranibizumab cuando se comparaba con el tratamiento tradicional habitual como la terapia de panfotocoagulación mediante láser (A).
*En cuanto a la neuropatía periférica se mantiene la evaluación de la misma al diagnóstico de la DM2 y a los 5 años de la DM1 y con un seguimiento anual (B). La optimización glucémica previene o retrasa el desarrollo de la neuropatía en los pacientes con DM1 (A) y atenúa la progresión en los pacientes con DM2 (B), Recomendación de pregabalina,  duloxetina o gabapentina para el tratamiento del dolor neuropático en la DM (A).
*En cuanto al pie diabético, se debe realizar una evaluación integral de los pies al menos una vez al año para identificar los factores de riesgo de úlceras y amputaciones. Los pacientes con síntomas de claudicación o con pulsos disminuidos o ausentes deben realizarse el índice tobillo-brazo para una evaluación vascular (B). Se recomienda un enfoque multidisciplinar para personas con úlceras en los pies y pies de alto riesgo (B). Se hace una referencia sobre la evidencia respecto al uso de la terapia con oxígeno hiperbárico en pacientes con DM2 y úlceras diabéticas en los pies.

15.-Adultos mayores (sección 12, s139)
En esta sección destacan:
Recomendación sobre el manejo del estilo de vida con consejos para la actividad física y nutricional en esta época de la vida.
Desintensificación de los regímenes de INS con un algoritmo (Fig. 12.1) que trata de simplificar la terapia insulínica adaptándola a las capacidades de autocontrol del individuo.
Una nueva tabla (Tabla 12.2 ) para simplificar el tratamiento de medicamentos y facilitar la desintensificación /deprescripción en adultos mayores con DM.
 Las principales recomendaciones respecto a la evaluación médica, psicológica, funcional y geriátrica cambia el nivel de recomendación a C, considerándose necesarias para conseguir individualizar los objetivos y el enfoque terapéutico en el manejo de la DM. Mientras que la detección de comorbilidades y síndromes geriátricos que pueden afectar al manejo del autocontrol y a la calidad de vida mantiene el nivel de recomendación C.
La detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia y depresión está indicada para adultos de 65 años de edad o más con DM, en la visita inicial y anualmente, según corresponda (B).
La hipoglucemia en adultos mayores con DM se debe evitar, evaluar y manejar ajustando los objetivos glucémicos y las intervenciones farmacológicas para adaptarse a las necesidades cambiantes del adulto mayor (B).
Para lograr el equilibrio adecuado entre el control glucémico y el riesgo de hipoglucemia, es importante evaluar y reevaluar cuidadosamente el riesgo de los pacientes de empeorar el control glucémico y el deterioro funcional.
Los objetivos glucémicos se mantienen en HbA1c menor de 7,5% para los adultos mayores saludables (pocas enfermedades crónicas coexistentes, estado cognitivo y funcional intacto) mientras que podrán ser menos estrictos (HbA1c menor de 8,0-8,5%) en paciente complejo y muy complejo cuando coexistan comorbilidades importantes, deterioro cognitivo o dependencia funcional (C). Se debe evitar la hiperglucemia sintomática y los riesgos agudos de glucosuria, deshidratación, síndrome hiperosmolar hiperglucémico y mala cicatrización de heridas.(C)
 La detección de las complicaciones de la DM debe ser individualizada en adultos mayores. Se debe prestar especial atención a las complicaciones que conducirían a un deterioro funcional. (B)
En la tabla 12.1 se establece la individualización de los objetivos glucémicos y el tratamiento de la HTA y la dislipemia en adultos mayores con DM.(C)
Otros FRCV se deben enmarcar considerando el beneficio que puede otorgar su tratamiento, como ocurre con la terapia hipolipemiante y con la aspirina en los que en función de la esperanza de vida es posible esperar beneficios similares al de la prevención primaria o los ensayos de intervención secundaria. (E)
La DM en el envejecimiento de la población se asocia con una reducción de la fuerza muscular, debido a la sarcopenia, un factor de riesgo independiente para la fragilidad.
El manejo de la fragilidad en la DM incluye una nutrición óptima con una ingesta adecuada de proteínas combinada con un programa de ejercicios que incluya entrenamiento aeróbico y de resistencia en todos los adultos mayores que puedan participar de manera segura en estas actividades. (B)
Respecto al tratamiento con fármacos, en los adultos mayores con mayor riesgo de hipoglucemia se recomiendan los medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia (B).
Se deben evitar los regímenes complejos y el tratamiento excesivo de la DM (B) mediante desintensificación (o simplificación) de pautas complejas para reducir el riesgo de hipoglucemia, sin perder el objetivo personalizado de HbA1c (B). Para ello los SMC en DM-2019 de la ADA proporcionan la figura 12.1 y la tabla 12.1, con un algoritmo y ejemplos razonados para simplificar el régimen de insulinas en adultos mayores.
En los diferentes ADNI  e INS establece las recomendaciones específicas en adultos mayores e incorpora las evidencias aparecidas sobre los estudios de seguridad CV.
En el plan de atención personalizada de los adultos mayores con DM es necesario considerar a sus cuidadores, redes de apoyo social, emocional e instrumental, así como si están institucionalizados contemplar el plan de cuidados y enfermería considerando la educación sobre la DM para los cuidadores y el personal de los centros de atención a largo plazo (LTC) (hogares de ancianos y centros especializados) para mejorar el tratamiento de los adultos mayores con DM (E).
Estos LTC deben establecer un plan de evaluación de objetivos glucémicos y plan terapéuticos según el estado clínico y funcional del adulto mayor, que incluya políticas y procedimientos propios para prevenir y tratar adecuadamente tanto la hipoglucemia como las complicaciones agudas de la hiperglucemia (E).
Cuando son necesarios cuidados paliativos en adultos mayores con DM, el control glucémico, lipídico y tensional no debe ser estricto y puede ser apropiado la retirada farmacológica (E).
Al final de la vida los objetivos principales para el tratamiento de la DM serán la comodidad general, la prevención de los síntomas angustiantes y la preservación de la calidad de vida y la dignidad de la persona. (E)
Se han propuesto diferentes categorías de pacientes para el tratamiento de la DM en pacientes con enfermedad avanzada: el paciente estable, el paciente con insuficiencia orgánica y el paciente moribundo. En cada uno de ellos se dan recomendaciones respecto al manejo de los objetivos y terapia de la DM.

16.- Niños y adolescentes.(Sección 13; s148-s162)
Se han añadido varias recomendaciones nuevas:
Una introducción para recordar las diferencias entre la DM del adulto y la DM de inicio en edad pediátrica tanto a nivel de epidemiología, fisiopatología como de su desarrollo, respuesta al tratamiento y necesidades de atención de la DM1 en la edad infantil y adolescente.
Se enfatiza la necesidad de realizar pruebas de autoinmunidad en jóvenes con DM1 a partir de los 10 a 12 años de edad.
Se desaconseja el uso de cigarrillos electrónicos en los jóvenes.
Se amplían las secciones/recomendaciones sobre la DM2 en niños y adolescentes respecto al manejo clínico terapéutico y diferentes situaciones clínicas o factores psicosociales que pueden estar presentes.
La Figura 13.1 sobre el manejo de la DM de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso.
La prevalencia de DM2 en niños y adolescentes en EEUU utilizando la base de datos SEARCH, supone un incremento anual del 2,3%, la prevalencia en los menores de 20 años se cuadruplicará en 40 años. La DM2 en niños y adolescentes tiene características únicas, tales como una disminución progresiva más rápida en la función de las células β y un desarrollo acelerado de las complicaciones de la DM.
La detección basada en el riesgo para la prediabetes y / o la DM2 se debe considerar en niños y adolescentes después del inicio de la pubertad o ≥10 años de edad; y antes  lo antes en aquellos que tengan sobrepeso (IMC ≥Percentil 85) u obesidad (IMC ≥ Percentil 95) y que tengan uno o más factores de riesgo adicionales para la DM. Si las pruebas son normales, repetir la prueba a intervalos de 3 años como mínimo (E), o más frecuentemente si el IMC está aumentando(C).
Los niños y adolescentes con sobrepeso/obesidad en los que se considera el diagnóstico de DM2 deben someterse a la determinación autoanticuerpos pancreáticos para excluir la posibilidad de DM1 autoinmune(B).
En la mayoría de los niños y adolescentes con DM2 tratados solo con ADNI  el objetivo será una HbA1c inferior a 7%.  Llegando a inferior a 6,5% en pacientes seleccionados si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento (E).
Iniciar la terapia farmacológica, además de la terapia de estilo de vida, en el diagnóstico de DM2 (A).Las opciones de tratamiento farmacológico actuales para la DM2 de inicio en la juventud están limitadas a dos medicamentos aprobados la MET(A) y  la INS (B).
El uso de medicamentos no aprobados por la FDA de EEUU, para jóvenes con DM2 no se recomienda fuera de los ensayos de investigación. (B)
Se puede considerar la cirugía metabólica para el tratamiento de adolescentes con DM2 que tienen obesidad marcada (IMC>35 kg/m2) y que tienen GB no controlada y/o comorbilidades graves a pesar del estilo de vida y la intervención farmacológica (A).
Evaluar el síndrome de ovario poliquístico (SOP) en mujeres adolescentes con DM2, incluidos los estudios de laboratorio cuando estén indicados (B).
La MET sería,  además de la modificación del estilo de vida,  el tratamiento que mejora el ciclo menstrual y el hiperandrogenismo en las niñas con SOP y DM2 (E).
No se recomienda la detección rutinaria para la enfermedad cardíaca con ECG, ecocardiograma o prueba de esfuerzo en jóvenes asintomáticos con DM2 (B).
Si el colesterol LDL permanece por encima del objetivo después de 6 meses de intervención dietética, inicie el tratamiento con estatinas, con un objetivo de LDL inferior a 100 mg /dl.

17. Manejo de la diabetes en el embarazo (DG ). (sección 14; s165)
El aumento de la DG y la DM2 en paralelo con la obesidad en todo el mundo es motivo de especial preocupación.
A las mujeres con DM preexistente se recomienda que su atención sea realizada en una clínica multidisciplinaria que incluya un endocrinólogo, un especialista en medicina materno-fetal, un dietista y un educador en diabetes, cuando esté disponible, para mejorar la DM y los resultados del embarazo.
Los niveles de  HbA1c disminuyen en el embarazo, su cinética es mayor, y posiblemente no capture bien la hiperglucemia postprandial, por lo que debe usarse como una medida secundaria del control glucémico en el embarazo,  después del autocontrol de la glucosa en sangre, y debe controlarse con mayor frecuencia (por ejemplo mensualmente).
Se sigue poniendo énfasis en los cambios de estilos de vida y el uso de la INS como el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la DG(A), ya que prácticamente no atraviesa la placenta. La MET y la gliburida (glibenclamida) no deben usarse como agentes de primera línea, ya que ambos atraviesan de la placenta, faltan datos sobre la seguridad de la descendencia. La MET, cuando se usa para tratar el SOP e inducir la ovulación, debe suspenderse una vez que se haya confirmado el embarazo (A).
La INS es el agente preferido para el tratamiento de la DM1 y la DM2 en el embarazo porque no atraviesa la placenta y porque los agentes orales generalmente son insuficientes para superar la resistencia a la insulina en la DM2  y son ineficaces en la DM1 (E).
En pacientes embarazadas con DM e HTA se sugieren objetivos de PA de 120-160/80-105 mmHg (E).
En la mujer con DG, la prueba de SOG se recomienda sobre HbA1c en el momento de la visita posparto de 4 a 12 semanas, pues se considera que es más sensible en la detección de ITG, y de la  DM. Si es normal se debe repetir cada 1-3 años ya que la DG se asocia con un mayor riesgo materno de por vida para debutar con DM (50-70% después de 15-25 años). Recomiendan una intervención intensiva sobre el estilo de vida, y si fuese preciso se debería recomendar MET, ya que con estas intervenciones se reduce entre un 35-40% el riesgo de desarrollar DM(A).
En mujeres con DM e HTA el objetivo de la PAS durante el embarazo es de 120-160 mmHg y de 80-105 mmHg el de PAD (E).
Durante el embarazo está contraindicado el uso de los IECA, ARAII y las estatinas, por lo que estos fármacos deberían ser sustituidos en mujeres con DM que desean quedarse embarazadas (B).
El embarazo incrementa el riesgo de desarrollo o progresión de RD, por lo que se aconseja la exploración del fondo de ojo al inicio y en cada trimestre del embarazo (B).Otra recomendación que se añade, según las nuevas evidencias, es la de prescribir, tanto en las mujeres con DM1 como con DM2 pequeñas dosis de aspirina al final del primer trimestre con el objetivo de reducir el riesgo de preeclampsia.

18. Atención de la DM en el hospital. (Sección 15, s173)
Los objetivos de los pacientes hospitalizados deben incluir la prevención tanto de la hiperglucemia como de la hipoglucemia, pues estas se asocian con peores resultados, incluida la muerte. Los hospitales deben promover la estancia en el hospital más corta y segura y proporcionar una transición efectiva fuera del hospital que evite las complicaciones agudas y la readmisión.
En la atención de la DM en el hospital, se recomienda consultar con un equipo especializado en el manejo de la DM o la glucosa cuando sea posible (E), estos pueden mejorar las tasas de reingresos y reducir los costes de atención.
Se dan recomendaciones sobre los cuidados perioperatorios de la DM aunque carecen de evidencia sólida.
Debe haber un plan estructurado de alta adaptado al paciente con DM(B), que incluya un mínimo de datos, según la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ), en el que se informe y asegure la medicación durante la hospitalización y al alta, se proporcione un documento de alta estructurado y se garantice la continuidad de la medicación hasta la asistencia por los profesionales de Atención Primaria.

19. Defensa de la diabetes. (sección16. s182-s183)
Estas recomendaciones ya fueron publicadas en 2018 siguiendo la declaración del grupo de trabajo de ADA "Grupo de trabajo sobre acceso y asequibilidad a la insulina: conclusiones y recomendaciones" , especialmente enfocada al coste de la INS y cómo puede afectar a la persona con DM bajo el prisma de que “las personas que viven con DM no deberían tener que enfrentar una discriminación adicional debido a la DM.”
Estas declaraciones de la ADA, basadas en la evidencia y revisadas por pares, versan sobre:
Acceso a la INS y su coste
DM y empleo
DM y la conducción
Manejo de la DM en el entorno escolar, guarderías infantiles e instituciones correccionales
Están enfocadas como herramientas para educar en la escuela, orientación a empleadores, agencias de empleo y permisos (de conducir,...), a los responsables políticos proporcionando recomendaciones legislativas y políticas con respaldo científico.

*Nota importante.- este resumen razonado de  cara a la práctica asistencial del profesional sanitario de primer nivel ha sido realizado en tiempo récord por el equipo de la redGDPS (Mateu Seguí Díaz, Joan Barrot de la Puente, Francisco Carramiñana Barrera y Enrique Carretero Anibarro) para con ello llegar lo más rápidamente posible al personal sanitario del primer nivel. Por esto mismo pudieran existir errores de traducción o del sentido original del artículo, que hace que no sustituya al mismo. Recomendamos su lectura atenta. El artículo es accesible libremente desde el enlace que adjuntamos.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019




jueves, 20 de diciembre de 2018

No existen diferencias sustanciales entre las sulfonilureas, glitazonas e inhibidores dipeptidil-peptidasa-4 en el segundo escalón

No existen diferencias sustanciales entre las sulfonilureas, glitazonas e inhibidores dipeptidil-peptidasa-4 en el segundo escalón

Todas las Guías de Práctica Clínica (GPC) plantean las asociaciones en el segundo- tercer escalón como algo natural, aún a pesar que las evidencias son limitadas. En post anteriores hemos comentado estudios al respecto, básicamente metaanálisis de estudios observacionales y de revisiones sistemáticas de la evidencia de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH)….
Aprovechando una reciente iniciativa internacional, la Observational Health Data Sciences and Informatics (OHDSI), con la que analizar datos clínicos de diferentes fuentes, se examinó la efectividad en el segundo escalón del tratamiento de la DM2, una vez que la metformina (MET) falla.
Se trata de un análisis retrospectivo de los datos de más de 246 millones de pacientes recogidos de 8 bases de datos médicas con diferentes sistemas de atención sanitaria de 3 países desarrollados entre 1975 y 2017, que fueron abordados como un modelo único de análisis. El análisis fue desarrollado entre el 2015-2018.
El objetivo fue identificar cuales fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) entre las sulfonilureas (SU), los inhibidores de las dipeptidil-peptidasa-4 (iDPP4), y glitazonas (GTZ)  asocian la reducción de la HbA1c con un menor riesgo de IAM, alteraciones renales y oculares en pacientes con DM2 en tratamiento con MET como tratamiento de primer nivel.
Los pacientes con DM2 incluidos tomaban la MET y tras al menos una determinación de HbA1c  les fue prescrito un ADNI del tipo SU, iDPP4 o GTZ.
Se analizaron un total de 246.558.805 pacientes (51.5% mujeres) resultando que la efectividad en forma de reducción de la HbA1c ≤ 7% fue indistinguible entre los distintos grupos, fueran iDPP4, SU o GTZ.
Sí que es cierto que antes de la calibración el análisis se sugirió que las SU generaban mayor reducción de la HbA1c, pero tras calibrar el valor de la “p” utilizando controles negativos, la diferencia no fue significativa (p 0,81). Así, las diferencias no fueron significativas en la reducción de la HbA1c ≤ 7% entre las SU y los iDPP4, tasa de riesgo aleatorio, hazard ratio (HR) 0,99.
Por otro lado, el tratamiento con SU en comparación con las iDPP4 tuvo un leve incremento de IAM en forma de HR de IAM 1,12 (IC 95% 1,02-1,24), de alteraciones oculares HR 1,15 (IC 95% 1,11-1,19) en el metaanálisis (análisis global) pero no en los lugares específicos (no significación estadística). 
Cuando se comparaban las SU y los iDPP4 frente a las GTZ no se encontraron diferencias para alcanzar los niveles de ≤7% de HbA1c, IAM o alteraciones renales u oculares tras la recalibración del valor de la “p” en el metaanálisis.
No hubo diferencias en el riesgo de enfermedades renales según se utilizara en el segundo escalón las SU, iDPP4 o GTZ.
Concluyen que tras el análisis de los diversos ADNI tras el inicio del tratamiento con MET no se encontraron diferencias apreciables entre la reducción del HbA1c y las alteraciones renales.
Existe una escasa elevación del riesgo en forma de HR de IAM y de alteraciones oculares de la utilización de las SU cuando se las compara con los iDPP-4. 
La reducción de la HbA1c sería indistinguible entre las SU y los IDPP4 en el segundo escalón del tratamiento, y aunque existirían diferencias en forma de riesgo de IAM o alteraciones oculares serían tan pequeñas, que en mi opinión podrían ser explicada por el distinto espacio temporal de los distintos fármacos y sobre todo por las distintas características de los pacientes (por ejemplo, en EEUU existiría una motivación económica a la hora de prescribir las SU, siendo las bases de datos de este país la que más pacientes aporta al estudio). 
No se introdujeron los antagonistas de los receptores del glucagon-like peptide-1 (aGLP-1) en el análisis al ser en número de pacientes insuficiente y se excluyeron a los inhibidores de los cotransportadores (iSGLT2) por problemas de análisis.

Rohit Vashisht ;Kenneth Jung; Alejandro Schuler;Juan M. Banda; Rae Woong Park; et al. Association of Hemoglobin A1c Levels With Use of Sulfonylureas, Dipeptidyl Peptidase 4 Inhibitors, and Thiazolidinediones in Patients With Type 2 Diabetes Treated With Metformin.
JAMA Network Open.2018;1(4):e181755.doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.1755


CADTH Optimal use report optimal Use Recommendations for Second- and Third-Line Therapy for Patients With Type 2 Diabetes. Volume 3, Issue 1D July 2013

domingo, 16 de diciembre de 2018

El consumo de productos lácteos no descremados reduce el riesgo de diabetes tipo 2

El consumo de productos lácteos no descremados reduce el riesgo de diabetes tipo 2

Antropológicamente  la evolución de animal humano ha hecho que los productos lácteos se hayan convertido en unos alimentos esenciales para este, algo que lo diferencia del resto de los mamíferos. Son una fuente importante de proteínas de alta calidad, de minerales (calcio, magnesio, potasio), de ácidos grasos saturados y de vitaminas (A, D, B12…).
A pesar de su contenido en ácidos grasos saturados existen  estudios epidemiológicos prospectivos  que muestran que la ingesta de estos productos está asociada con menor riesgo de debutar con diabetes tipo 2 (DM2). Incluso los productos lácteos fermentados, según el estudio  European Prospective Investigation of Cancer (EPIC), tendrían esta cualidad.
De la misma forma, al ser ricos en ácidos grasos saturados deberían aumentar el riesgo cardiovascular (RCV) sin embargo, este extremo no queda claro. Un estudio de Fumeron F et al y según datos de la cohorte del Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) con población francesa sugirió que la ingesta de productos lácteos  se asociaba  a una menor prevalencia de síndrome metabólico y de diabetes mellitus (DM). En el mismo sentido se manifestó el  el Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA). En estos se asoció los productos lácteos con la ingesta de calcio con los niveles de triglicéridos y de presión arterial (PA).
Sin embargo la mayoría de los estudios están realizados a partir de encuestas dietéticas retrospectivas de frecuencia alimentaria (EDRFA). Este sistema podría tener sesgos debidos a las  listas de alimentos utilizadas y a aquellos debidos a la memoria de los entrevistados, al recuerdo de lo ingerido tiempo atrás.
Existen estudios que reducen estos sesgos diarios de alimentos.
En el estudio de O'Connor LM et al sobre la cohorte del  EPIC-Norfolk study, una población inglesa de 25.639 individuos y 4000 sub-cohortes con una metodología de caso-control anidado y 892 casos incidentes de DM2 durante los 11 años de seguimiento, mostró como los productos lácteos con alto contenido en grasa no se relacionaban con mayor riesgo de generar DM2 incidente, no así aquellos con bajo contenido en grasas. En los productos lácteos fermentados la relación fue inversa a la cantidad de grasa.
Con todo, la totalidas de los estudios hechos mediante a encuestas dietéticas tiene sesgos debidos al mismo procedimiento y a que existen productos lácteos no identificables dentro de los mismos alimentos procesados (pizzas, pastelería, ...) que no son tenidos en cuenta, de ahí que sea interesante hacer estudios a partir de biomarcadores de estos alimentos y relacionarlos con la incidencia y/o prevalencia de la DM2. Así, el estudio Fatty Acids and Outcomes Research Consortium (FORCE) relaciona  la proporción de ácidos grasos circulatorios y en la grasa corporal de ácido pentadecanoico (ácido graso saturado en el carbono 15- 15:0), ácido heptadecanoico (17:0), y ácido  trans-palmitoleico (t16:1n7) con la incidencia de DM2.
Para ello se utilizaron a 16 cohortes poblacionales prospectivas de 12 países (7 de EEUU, 7 de Europa, 1 de Australia y 1 de Taiwan). En total 63.682 individuos de diversas edades e índices de masa corporal (IMC), y 15.180 casos incidentes de DM2 durante un seguimiento medio de 9 años.
Se procedió a hacer un metaanálisis ponderado de varianza inversa agrupando los datos. Para ello se predefinieron las posibles interacciones con la edad, sexo, IMC, y raza. También se evaluó la posible heterogeneidad según las características de las cohortes (zonas de extración y procesamiento de las muestras) según metaregresión.
Tras ajustar por posibles factores confusores (IMC, circunferencia de abdomen, niveles de triglicéridos, de palmitato), los niveles más altos de 15:0, 17:0, y de t16:1n-7 se asociaron con menor incidencia de DM2.
Aplicando un modelo ajustado de riesgo (hazard ratio-HR) para DM2 entre perceptiles de 10 y 90º de niveles de 15:0 el HR fue de  0,80 (IC 95% 073–0,87); para los de 17:0 de HR 0,65 (IC 95% 0,59–0,72); para los de 16:1n7 de HR 0,82 (IC 0,70–0,96) y para todos, el  HR 0,71 (IC 95% 0,63–0,79).
Asociaciones de dos ácidos grasos  15:0, 17:0 o la suma de los tres fueron parecidos en ambos sexos aunque con más fuerza en la mujer que en el hombre (p interaccion inferior a 0,001).
Este método es más fiable que el de encuesta dietética pero adolece de no distinguir sobre las fuentes de dichos ácidos grasos (queso, yogur, leche..), pudiendo existir factores analíticos confusores no identificables. 
Este metanálisis de los resultados globales en 16 cohortes prospectivas sugerirían que niveles más altos de 15:0, 17:0, y de t16:1n-7 estarían asociados con menor riesgo de DM2, lo que nos lleva a pensar que la leche entera sería mejor que la descremada. En comparación con el quintil más bajo niveles altos de estos ácidos grasos se asocian con un 30% menor riesgo de desarrollar la DM2.

Imamura F, Fretts A, Marklund M, Ardisson Korat AV, Yang WS, Lankinen M, ; Fatty Acids and Outcomes Research Consortium (FORCE). Fatty acid biomarkers of dairy fat consumption and incidence of type 2 diabetes: A pooled analysis of prospective cohort studies.PLoS Med. 2018 Oct 10;15(10):e1002670. doi: 10.1371/journal.pmed.1002670. eCollection 2018 Oct.

O'Connor LM, Lentjes MA, Luben RN, Khaw KT, Wareham NJ, Forouhi NG. Dietary dairy product intake and incident type 2 diabetes: a prospective study using dietary data from a 7-day food diary. Diabetologia. 2014 Feb 8. [Epub ahead of print]

Fumeron F, Lamri A, Abi Khalil C, Jaziri R, Porchay-Baldérelli I, Lantieri O, Vol S, Balkau B, Marre M; the Data from the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR) Study Group. Dairy Consumption and the Incidence of Hyperglycemia and theMetabolic Data from the Epidemiological Study on the Insulin Resistance Syndrome (DESIR)
Diabetes Care. 2011 Apr;34(4):813-817.

miércoles, 12 de diciembre de 2018

El índice tobillo-brazo debe realizarse de forma rutinaria en los DM2

Impacto pronóstico del índice tobillo-brazo en el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares en individuos con diabetes tipo 2: el estudio de la cohorte de diabetes tipo 2 de Río de Janeiro

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

El índice tobillo-brazo (ITB), definido como la relación entre presión arterial sistólica (PAS) medida en las arterias tibiales y braquiales, es el método más utilizado para detectar la enfermedad arterial periférica (EAP) asintomática, un valor de ITB de ≤0,90 es indicativo de EAP.
Se ha demostrado en estudios poblacionales que el ITB predice el pronóstico cardiovascular (CV) y puede ser capaz de mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) por encima de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) tradicionales.
Medir el ITB ha sido recomendado en individuos con un nivel moderado de diabetes tipo 2 (DM2) o alto RCV, como los ancianos o las personas con FRCV, aunque su utilidad general como método de cribado en individuos asintomáticos sigue siendo indeterminado.
La importancia pronostica del ITB para evaluar su relación con la aparición de complicaciones micro y macrovasculares en DM2 es polémica, porque las calcificaciones arterioscleróticas  podrían aumentar la rigidez arterial y falsear los valores ITB.
Actualmente, la American Diabetes Association (ADA) sólo recomienda la medición de ITB en personas con síntomas (claudicación intermitente) o signos de EAP (disminución del pulso pedio).
Ante estas preguntas se realizó un estudio con el objetivo de evaluar el valor pronóstico del ITB en la aparición de complicaciones microvasculares (retinopatía, microalbuminuria, deterioro de la función renal y neuropatía  periférica), complicaciones macrovasculares, eventos cardiovasculares (EvCV) totales, EvCV mayores (MACE), mortalidad cardiovascular (MCV)  y mortalidad por todas las causas (MCC). Finalmente se evaluó si el ITB es capaz de mejorar la estratificación del riesgo respecto a los FRCV tradicionales.
El estudio era de cohortes prospectivas con 668 personas DM2 con alto riesgo cardiovascular (RCV) captadas entre agosto de 2004 y diciembre de 2008 y a las que se les siguió regularmente al menos tres veces al año hasta diciembre de 2017 ( 10 años de seguimiento) realizado en la unidad hospitalaria de DM2 de Río de Janeiro(RIO-T2D). 
Durante el seguimiento, 168 individuos tuvieron un EvCV (140 MACE) y 191 individuos murieron (92 MCV ), 156 desarrollaron o empeoraron retinopatía diabética, 194 desarrollaron nefropatía diabética (122 microalbuminuria y 93 deterioraron su función renal) y en 95 empeoró la neuropatía periférica. 
El ITB se asocia significativamente con todas las enfermedades macrovasculares y la mortalidad excepto mortalidad no cardiovascular. El exceso de riesgo oscila entre el 14% (MCC) al 26% (MCV) para descensos de 0,1 en el ITB.
Individuos con un ITB de ≤0,90 tuvieron un riesgo 2,1 veces mayor de MCC (IC 95% 1,3-3,5; p = 0,004), un riesgo 2,7 veces mayor de MCV (IC 95% 1,4-5,4; p = 0,004) y un riesgo 2,5 veces mayor de MACE (IC 95% 1,5- 4,4; p = 0,001) en contraste con los que tienen un ITB >0,90.
En cuanto a los resultados microvasculares, un ITB de ≤0,90 se asoció con el desarrollo o empeoramiento de neuropatía periférica: 2,1 veces mayor riesgo (IC 95% 1,1-4,3; p = 0,033), pero no del desarrollo o empeoramiento de la retinopatía o de microalbuminuria.
Se evidenció una interacción (p inferior a 0,10) entre el ITB y la edad para EvCV y MCV. El ITB fue un marcador de riesgo más fuerte en individuos jóvenes (inferior a 65 años) que en los individuos mayores de 65 años. Por ejemplo, con un ITB de ≤0.90 los más jóvenes tenían un riesgo 2,5 veces mayor (IC 95% 1,4-4,6, p = 0.003) de tener un MACE, mientras que los individuos mayores de 65 años tenían un riesgo 1,1 veces mayor (IC 95% 0,6-2,1; p = 0,76).
No se detectó interacción por sexo, duración de la diabetes, presencia de complicaciones micro o macrovasculareso control glucémico.
Los tres principales hallazgos:
-Demostró que el ITB es un potente marcador de riesgo para la mortalidad y complicaciones macrovasculares en DM2 con alto RCV, especialmente en los más jóvenes ( menores de 65 años). 
-La ITB mejoró la discriminación de riesgo más allá de un modelo de FRCV estándar, aunque esta mejora fue bastante modesta. 
-La ITB también se asoció con el desarrollo o empeoramiento de la neuropatía periférica pero
no mejoró la discriminación por riesgo respecto al método estándar. 
Las limitaciones del estudio:
En primer lugar, al ser un estudio observacional no hay relaciones causales y no puede descartarse la confusión residual debido a factores desconocidos o no medidos.
En segundo lugar, reclutó principalmente a personas de mediana y tercera edad con DM2 de larga evolución. Por lo tanto, los resultados podrían no ser extrapolables a individuos más jóvenes con DM2 de reciente aparición.
Y finalmente, la neuropatía periférica no se evaluó anualmente afectando a los resultados y además,muchos de los participantes no sometidos al segundo examen habían fallecido: pudo aparecer el sesgo de supervivencia.
La principal fortaleza del estudio es su cohorte, bien documentada, sometida a una atención estandarizada y a evaluaciones anuales durante un largo seguimiento (10 años), lo que permitió un análisis exhaustivo de los riesgos excesivos asociados al ITB para complicaciones micro y macrovasculares separadas ypara la mortalidad en personas con DM2.
En conclusión, este estudio proporciona evidencia de que un ITB de ≤0,90 se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y EvCV,  desarrollo o  empeoramiento de neuropatía periférica y además el ITB mejora la estratificación del RCV. De hecho, en el análisis de los resultados el exceso de riesgo asociado con una reducción del ITB fue mayor que el riesgo asociado a la existencia de patología CV. Sin embargo, en la práctica clínica los DM2 con EAP asintomática generalmente son mal tratados y mal controlados en comparación con los que tienen enfermedad coronaria o cerebrovascular. Esta por estudiar si con un tratamiento más agresivo mejoraríamos el pronóstico de estos individuos DM2 de alto riesgo con una ITB reducido.
En conjunto, estos hallazgos apoyan la recomendación de que el ITB debería ser ampliamente utilizado en el manejo clínico rutinario de los individuos DM2 y no sólo como se recomienda
actualmente, en aquellos con signos o síntomas de EAP.

Cardoso CRL, Melo JV, Salles GC, Leite NC, Salles GF4.Prognostic impact of the ankle-brachial index on the development of micro- and macrovascular complications in individuals with type 2 diabetes: the Rio de Janeiro Type 2 Diabetes Cohort Study. Diabetologia. 2018 Nov;61(11):2266-2276. doi: 10.1007/s00125-018-4709-9. Epub 2018 Aug 15.


domingo, 9 de diciembre de 2018

GUÍA DE DIABETES TIPO 2 PARA CLÍNICOS: Recomendaciones de la redGDPS

GUÍA DE DIABETES TIPO 2 PARA CLÍNICOS: Recomendaciones de la redGDPS

Comentario de Javier Gª Soidán. Coordinador de la Guía

El pasado 29 de noviembre se ha presentado la nueva Guía de Diabetes de la redGDPS, la cual pretende contribuir a la mejora en la Atención a las personas con diabetes tipo2 (DM2), mediante el aprendizaje de las recomendaciones más recientes, por parte de los profesionales que los atienden, teniendo en cuenta las evidencias disponibles en el momento actual.

La guía cuenta con la colaboración de 42 expertos y está dividida en 40 capítulos y 6 anexos, estando incluidos todos los temas de interés para el clínico en su práctica clínica habitual. Entre los temas más novedosos se encuentran el abordaje de complicaciones como la insuficiencia cardíaca, sexualidad, hígado graso o metabolismo óseo entre otras muchas. También se han incorporado un capítulo sobre nuevas tecnologías, atención a inmigrantes o influencia de factores psicológicos y socioeconómicos.

En cuanto a su formato en papel se han incorporado unas pestañas separadoras que nos facilitan la rápida búsqueda de los distintos temas; y también se han incluido un gran número de gráficos y tablas que resumen los contenidos, así como un cuadro con los mensajes más importantes al final de la mayoría de los capítulos.

En cuanto a los contenidos resumiremos algunos de ellos a continuación:

DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN: Se recomienda el cribado oportunístico de los pacientes mayores de 45 años o con factores de riesgo mediante la determinación de la glucemia plasmática  en ayunas. En personas de alto riesgo de desarrollar diabetes se proponen los cambios en el estilo de vida como intervención más eficiente.

EDUCACIÓN TERAPÉUTICA: En este sentido nos parece que lo primordial es formar a los pacientes en todo lo relativo a su enfermedad con el fin de que sean lo más autónomos posibles, por ello figura en el anexo un completo programa de Educación Terapéutica, que junto con la recomendación para la realización de autocontroles, del consumo de alimentos, ejercicio, glucemia, presión arterial, peso y cuidado de los pies permitirán al paciente tomar decisiones dependiendo de los resultados obtenidos.

DETERMINANTES PSICOLÓGICOS Y SOCIALES: Los factores socio-económicos y psicológicos son de vital importancia en el desarrollo y control de la diabetes, por lo que es importante detectar precozmente alteraciones en este campo con la finalidad de determinar su influencia y para poner en marcha posibles medidas correctoras.

DETERMINACIÓN DE OBJETIVOS Y SEGUIMIENTO: Además de un objetivo de control glucémico individualizado se recomienda un control estricto del resto de factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Para conseguirlo es necesaria la realización de múltiples actividades en las visitas de control, trimestrales, semestrales y anuales, que deben ser realizados coordinadamente entre el paciente, enfermera y médico.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA: En relación a la alimentación se recomienda la dieta mediterránea como la más recomendable, junto con la reducción calórica moderada en aquellos casos en que existe sobrepeso u obesidad; conjuntamente con la realización rutinaria de ejercicio  físico aeróbico y/o de resistencia, siempre que no esté contraindicado.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO: Recomendamos la utilización de los Algoritmos terapéutico y de manejo de insulina de la redGDPS, los cuales tienen en cuenta el grado de control del paciente y la presencia de condicionantes clínicos que pueden hacer necesario un tratamiento diferenciado. También se ha incluido un capítulo acerca de la detección y manejo de la falta de adherencia terapéutica, ya que es la principal causa del mal control de los pacientes.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: Se recomienda estratificar el riesgo cardiovascular (RCV) en las personas con diabetes utilizando el REGICOR, excepto en aquellos con enfermedad cardiovascular (ECV) subclínica o establecida, en los que el riesgo ya es muy elevado. Se recomienda la detección de la hipertensión arterial (HTA) mediante dispositivos de 24 horas como monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) o automonitorización de la presión arterial (AMPA), debido a la crucial importancia de la hipertensión nocturna. Es importante un buen control lipídico y el abandono del tabaquismo. La antiagregación solamente se recomienda en prevención secundaria, acompañada de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) en mayores de 65 años.

COMPLICACIONES AGUDAS: Se recomienda el manejo en Atención Primaria de las descompensaciones hiperglucémicas leves y moderadas, y conocer los criterios de derivación hospitalaria. Del mismo modo se determina la actuación a seguir en el caso de hipoglucemias, dependiendo del nivel de consciencia del paciente.

COMPLICACIONES CRÓNICAS: Se ha incluido un capítulo acerca del manejo de la insuficiencia cardíaca en personas con diabetes, ya que se ha visto su gran prevalencia y consecuencias. También se han incluido dos capítulos acerca de otras complicaciones que por su gran relevancia merecen un manejo especial como son: problemas sexuales, hígado graso, enfermedad periodontal, dermopatías, metabolismo óseo, demencia, depresión, infecciones y apnea obstructiva del sueño.

POBLACIONES ESPECIALES: Debido a su manejo diferenciado se han incluido los capítulos acerca de diabetes y embarazo, ancianos y población inmigrante.

ORGANIZACIÓN Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD: Para conseguir una buena atención a las personas con diabetes es crucial el trabajo multidisciplinar y coordinado; así como la evaluación de los principales indicadores de calidad asistencial, con el fin de conocer si la asistencia prestada es eficiente en calidad de vida y resultados de salud; y para poner en marcha las medidas correctoras oportunas.

NUEVAS TECNOLOGÍAS: Hoy en día contamos con redes sociales, aplicaciones para dispositivos móviles o sistemas de alerta que han demostrado conseguir mejoras en la adherencia terapéutica, grado de control y satisfacción de las personas con diabetes, por lo que se ha incorporado un capítulo y un anexo en el que figuran múltiples recursos en este sentido.

La GUIA DE DIABETES TIPO 2 PARA CLINICOS DE LA redGDPS se puede consultar de manera íntegra en la web www.redgdps.org .

Desde aquí quiero agradecer a los autores, editorial y a la Fundación redGDPS por su colaboración y por la confianza puesta en mi para coordinar este proyecto.


http://www.redgdps.org/guia-de-diabetes-tipo-2-para-clinicos/

jueves, 6 de diciembre de 2018

El mal control metabólico se relaciona con la enfermedad coronaria y la mortalidad, según la cohorte de ESCARVAL


El mal control metabólico se relaciona con la enfermedad coronaria y la mortalidad, según la cohorte de ESCARVAL


En alguna ocasión hemos hablado de la mortalidad por diabetes (DM) en España a raíz de los trabajos de Orozco-Beltrán D et al, en los que nos mostraron que según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) correspondientes a 1981-86 nos mostró una mayor concentración de la mortalidad por esta causa en las provincias del sur-sureste de la península, y que según una tendencia temporal entre los años 1998 y 2013 este exceso de mortalidad fue atenuándose en el tiempo con la excepción de las Islas Canarias y de Ceuta y Melilla, observándose en general una reducción de la tasa de mortalidad estandarizada por DM del 25,3% en los varones y del 41,1% en las mujeres en dicho período.
Es interesante evaluar, por tanto, la fracción de mortalidad y la enfermedad cardiovascular (ECV) potencialmente evitable según los niveles de HbA1c alcanzados en pacientes con DM2 en el mundo real utilizando para ello una base de datos medica electrónica española. Así los objetivos fueron estimar el riesgo atribuible de mortalidad por cualquier causa (MCC), hospitalización con por causa cardiovascular (CV) asociado a los niveles de HbA1c de  la cohorte del ESCARVAL-RISK study, pacientes con factores de riesgo cardiovascular (FRCV), incluida la DM2, pertenecientes al Sistema Nacional de Salud de la Comunidad Valenciana (España). La extracción se realizó a partir del registro sanitario informatizado ABUCASIS entre enero del 2008 y diciembre del 2012, sobre individuos con DM pero sín ECV conocida.
Al final se introdujeron los datos de 19.140 individuos del total de la base de datos, de ambos sexos mayores de 30 años que cumplieron criterios de inclusión: 11.003 (57%) con DM2 mal controlada (HbA1c ≥6,5%) de los cuales 5.325 tenían la HbA1c ≥7,5%.
Durante un seguimiento medio de 3,3 años se produjeron 499 defunciones, 912 ingresos por enfermedad coronaria y 786 ingresos por accidente vásculo-cerebral (AVC).
Tras análisis se encontró que los niveles de HbA1c presentaban una dosis-respuesta positiva y lineal con la hospitalización por enfermedad coronaria.
Así el riesgo relativo (RR) de MCC de comparar pacientes con DM2 con mal o buen control metabólico fue de 1,29 (IC 95% 1,08-1,55), para enfermedad coronaria RR 1,38 (IC 95% 1,20-1,59) y para hospitalización por AVC RR 1,05 (IC 95% 0,91-1,21).
El riesgo poblacional atribuible (RPA) a estas causas de tener un mal o buen control metabólico fue de 13,6% (IC 95% 4,0–23,9)para la MCC, de 17,9% (IC 95% 10,5–25,2) para enfermedad coronaria y de 2,7% (IC 95% −5,5 a -10,8) para hospitalización por AVC.
Tanto para la MCC como para la hospitalización por AVC el RPA fue estadísticamente significativo si la HbA1c fue superior a 7,5%.
Concluyen que los niveles mal controlados de glucosa en pacientes del primer nivel con DM se asociarían con un aumento del riesgo relativo de MCC y de enfermedad coronaria (incremento progresivo). Siendo la fracción potencialmente evitable de muerte manteniendo una HbA1c inferior a 6,5% del 14% y de hospitalización por enfermedad coronaria del 18%.
Todo ello nos reafirma que es importante el control metabólico también en la prevención de la morbimortalidad CV.
Con todo, como señalan, faltaría conocer la información sobre la evolución de la HbA1c y  sobre la progresión del resto de FRCV para afianzar los resultados



miércoles, 5 de diciembre de 2018

Presentación de la nueva Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS.


Presentación de la nueva Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS.

Hacía 8 años (abril del 2011) que no se publicaba la que fuera la Guía de la Diabetes tipo 2 (DM2) del los Grupos de la redGDPS de España, una  Guía coordinada por aquel entonces, por los Dr J F Cano-Pérez y el Dr J Franch y que tuvo 5 ediciones-actualizaciones-, iniciada su andadura desde el año 1993. Desde el 2004 se habían incorporado  niveles de evidencia. Su formato en forma de manual (espiral con pestañas por capítulos) junto con su contenido supuso posicionarse como un manual de consulta habitual para el sanitario que atiende al paciente con DM2.
Siguiendo este clásico de la redGDPS y en formato manual-espiral se presentó el jueves pasado en el Colegio de Médicos de Madrid la nueva “Guía de diabetes tipo 2 para clínicos”. Esta presentación se hizo a cargo de su Coordinador y Presidente de la Fundacion redGDPS el Dr Javier Garcia Soidan,  y estuvo acompañado por miembros de la Junta de Gobierno de la redGDPS (Dr Javier Diez,  Josep Franch y Dra Sara Artola). La “Guía de diabetes tipo 2 para clínicos” rememora a las anteriores en su formato externo (manual/espiral) e interno con  40 capítulos;  pero se renueva totalmente en su forma (más reducida de tamaño y por tanto más manejable, manteniendo las pestañas por capítulos) como en su contenido y autores.
A su vez, no está de más recordar que la fundación de la redGDPS tiene en su haber en formato electrónico una Guía de Actualización en Diabetes que en su segunda edición (2016)  fue coordinada por el Dr. Patxi Ezkurra Loiola, con un formato distinto, en forma de pregunta-respuesta, niveles de evidencia y de recomendación. Consta de 61 preguntas básicas sobre Diabetes. Puede consultarse desde este blog o desde la web.
La Guía de diabetes tipo 2 para clínicos será próximamente repartida entre los socios y será accesible en formato pdf desde este blog y la web de la redGDPS.

-Garcia Soidan J. Guía de diabetes tipo2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS. Fundación redGDPS 2018

-Cano-Perez JF, Franch J. Guía de la Diabetes tipo 2. Recomendaciones Clínicas con Niveles de Evidencia. Ed Elsevier Masson 2011

- Patxi Ezkurra Loiola. La Guía de Actualización en Diabetes tipo 2 de la Fundación redGDPS.  


domingo, 2 de diciembre de 2018

Las estatinas son útiles en prevención primaria en ancianos entre 75-84 años con diabetes

Las estatinas son útiles en prevención primaria en ancianos entre 75-84 años con diabetes

La arteriosclerosis es un proceso lento en el que intervienen ciertos procesos no del todo claros pero que presisan una latencia temporal para producirse. En éstos, los lípidos son parte fundamental del proceso. La utilización de fármacos que reducen éstos (la parte aterogénica de éstos) es fundamental a la hora de plantear estrategias preventivas a nivel cardiovascular (CV). De ahí que las estatinas sean fundamentales en pacientes que han sufrido eventos cardiovasculares (EvCV) previos (prevención secundaria) habida cuenta las evidencias en forma de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicadas y que en prevención primaria (solo con factores de riesgo cardiovascular –FRCV-, o con riesgo cardiovascular (RCV) moderado o alto) estas sean menos contundentes.
En los ancianos las evidencias son limitadas. Hemos hablado de ello en diversas ocasiones. El clásico estudio PROSPER sobre personas mayores de 82 años en las que el 44%  tenían enfermedad cardiovascular (ECV) no mostró reducciones en EvCV  en el grupo de la pravastatina frente al placebo hazard ratio (HR) 0,94 (IC 95% 0,77–1,15), en el subgrupo en prevención primaria. Tampoco hubo una reducción significativa en la mortalidad por cualquier causa (MCC) HR 0,97 (IC 95% 0,83–1,14, p  0,74), en dicho subgrupo. En el subgrupo de mayores de 70  años (5.695) del JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating rosuvastatin) sí que se demostraron beneficios en los accidentes vásculocerebrales (AVC) pero no en la mortalidad por cualquier causa (MCC) en los que utilizaban estatinas. De la misma forma, Alperovitch A et al sobre una cohorte prospectiva de 7.484 individuos con un edad media de 74 años y seguimiento de  9 años demostró que la medicación hipolipemiante (estatinas y fibratos) reducía el riesgo de AVC, HR 0,66 (IC 95% 0,49–0,90). Sin embargo, un reanálisis de la rama lipidica del Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT) no se encontró beneficios de la pravastatina en prevención primaria en personas mayores de 75 años.
Un metaanálisis de Savarese G, et al de  8 ECA y 24.674 individuos mayores de 65 años (media de 73 años) en prevención primaria no mostró beneficios en la mortalidad a los 3,5 años de seguimiento, RR 0,94 (IC, 95% 0,86–1,04, p  0,21) pero sí reducción en el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) RR 0,61 (IC 95% 0,43–0,85, p 0,003) y del AVC RR 0,76 (IC 95% 0,63–0,93, p  0,006).
En un post anterior evaluamos el estudio prospectivo de  Orkaby AR  et al que sobre 7.213 individuos de ≥70 años sin historia de ECV del Physicians’ Health Study y durante un seguimiento de 7 años que mostró como aquellos que estaban tratados con estatinas tuvieron un 18% menor riesgo de MCC  HR 0,82 (IC 95% 0,69–0,98) y un menor riesgo pero no significativo de EvCV HR 0,86 (IC 95% 0,70–1,06) y de AVC HR 0,70 (IC 95% 0,45–1,09). Apuntamos que en este estudio, se dio el efecto paradójico (ya conocido) de que los tratados con estatinas pero que tenían un colesterol total mayor tuvieron menos EvCV.
Todo ello nos deja un panorama algo complicado.
El estudio que traemos hoy está realizado en nuestro país e intenta evaluar de manera retrospectiva si la utilización de estatinas se asociaría con una reducción en la incidencia de ECV arteriosclerótica y de mortalidad en pacientes mayores sin ECV previa (prevención primaria) pero con DM2 diagnosticada.
Para ello se utilizaron los datos provenientes de un registro español entre los años 2006-15 de pacientes el Spanish Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP) que incluye los datos sanitarios de más de 6 millones de personas (80% de la población de Cataluña) correspondientes a 274 Centros de Salud (“practices”) y 3414 médicos del primer nivel.
Se incluyeron a los pacientes mayores de 75 años con al menos una visita registrada en el sistema informático durante 1,5 años antes de la fecha de inicio del estudio. Se excluyeron a aquellos con ECV previa definida, fuera sintomática o asintomática y otras situaciones como cáncer, demencia, parálisis, diálisis, residencias asistidas, trasplantes.. En total se analizaron a 46.864 pacientes de ≥ 75 años, que fueron estratificados según tenían DM2 y si tenían prescrito estatinas o no. A su vez se estratificó la población según fueran “mayores” (75-84 años) o ancianos (≥ 85 años).
El objetivo fue determinar si el tratamiento con estatinas se asocia con reducciones de ECV y de mortalidad en personas ancianas con y sin DM. 
Se evaluó la incidencia de EvCV y de la MCC según un sistema estadístico de riesgos aleatorios Cox ajustado según puntuación de utilización de estatinas (“propensity score”)
La edad media de la cohorte de los 46.864 pacientes fue de 77 años de los que 63% fueron mujeres, con un seguimiento medio de 5,6 años. De éstos 7.502 (16%) tomaban estatinas y 7.880 (16,8%) presentaban DM2.
Las tasas de riesgo según el HR calculado de padecer una ECV arteriosclerótica en pacientes con 75-84 años fue de 0,94 (IC 95% 0,86-1,04) y de MCC de 0,98 (IC 95% 0,91- 1,05) y en aquellos mayores de 85 años el HR fue de 0,93 (IC 95% 0,82-1,06) y de 0,97 (IC 95% 0,90- 1,05), respectivamente. 
De la misma forma,  pero en pacientes afectos de DM, el HR de ECV arteriosclerótica en pacientes entre 75-84 años fue de 0,76 (IC 95% 0,65- 0,89) y para la MCC de 0,84 (IC 95% 0,75 -0,94) en los ancianos (mayores de 85 años) el HR fue de 0,82 (IC 95% 0,53-1,26) y de  1,05 (IC 95% 0,86-1,28) respectivamente. 
En este registro no se demostró un incremento de riesgo de miopatía, toxicidad hepática o de DM2 en aquellos que ingerían estatinas.
Ello muestra una falta de efecto de las estatinas en la ECV arteriosclerótica y en la MCC en pacientes mayores de 74 años pero sin DM; sin embargo en pacientes con DM las estatinas producen un efecto protector contra la ECV arteriosclerótica (24%) y la MCC (16%), un efecto que se reduce más allá de los 85 años y desaparece a los 90 años. 
Sorprende, con todo, y tratándose de un registro poblacional, tanto la escasa cantidad de pacientes mayores que tomaban estatinas (16%) como la proporción de pacientes ancianos que presentaban DM2 (16,8%).
Esperamos la publicación en el 2022 del estudio Statins for Reducing Events in the Elderly (STAREE study) que en prevención primaria comparará la atorvastatina 40 mg frente a placebo en mayores de 70 años.

Ramos R, Comas-Cufí M, Martí-Lluch R, Balló E, Ponjoan A, Alves-Cabratosa L, Blanch J, Marrugat J, Elosua R, Grau M, Elosua-Bayes M, García-Ortiz L, Garcia-Gil M.Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ. 2018 Sep 5;362:k3359. doi: 10.1136/bmj.k3359.

Orkaby AR, Gaziano JM, Djousse L, Driver JA.  Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Events and Mortality in Older Men. J Am Geriatr Soc. 2017 Nov;65(11):2362-2368. doi: 10.1111/jgs.14993. Epub 2017 Sep 11.

Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9346): 1623–30.

Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. New Engl J Med 2008;359:2195–2207.

Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013;62:2090–2099.

Alperovitch A, Kurth T, Bertrand M et al. Primary prevention with lipid lowering drugs and long term risk of vascular events in older people: Population based cohort study. BMJ 2015;350:h2335.